Évaluation du Programme des soins cliniques et aux clients de 2012-2013 à 2016-2017

Résultat immédiat 1 : les membres, les familles et les communautés des Premières Nations ont accès à des soins cliniques et aux clients (y compris les hôpitaux fédéraux).

La plupart des professionnels de la santé sondés étaient d'accord pour dire que les membres, les familles et les communautés des Premières Nations ont accès aux soins cliniques et aux clients dont ils ont besoin dans les communautés. Selon les inventaires du personnel infirmier effectué en 2016, toutes les CEI ont accès aux soins cliniques et aux clients essentiels pendant les heures normales en semaine (de 8 h 30 à 17 h du lundi au vendredi) et aux services urgents fournis sur appel par des professionnels de la santé après les heures normales. Les heures normales d'activités peuvent varier légèrement d'un poste de soins infirmiers à un autre. Certains postes ferment occasionnellement, n'offrant que des services d'urgence pendant la rotation des effectifs ou les jours où ils manquent de personnel.

En 2015-2016^{Note de bas de page 11}, les postes de soins infirmiers et les centres de santé offrant des traitements ont déclaré avoir effectué 368 374 consultations dans le cadre des services du PSCC gérés par Santé Canada dans les quatre régions : 63 % de ces consultations ont été effectuées pendant les heures normales et 37 % en dehors de ces heures. Les services après les heures normales sont offerts pour s'assurer que les CEI ont accès à des soins urgents. Toutefois, les données sur l'utilisation du programme révèlent que seulement 15 % des consultations après les heures normales étaient urgentes (le caractère urgent des services après les heures normales variait selon les régions, passant de 95 % en Alberta à 33 % en Ontario et à 10 % au Québec et au Manitoba)^{Note de bas de page 12}.

Selon les données fournies par environ 19 communautés dont les services du PSCC sont gérés par les Premières Nations, la gravité des cas observés en 2013-2014 a diminué par rapport à 2014-2015. En 2013-2014, le tiers des 156 000 consultations nécessitaient des services de soins d'urgence, alors que moins du cinquième des 130 000 consultations effectuées en 2014-2015 nécessitaient des soins d'urgence^{Note de bas de page 13}. 

Les données sur la fréquentation des deux hôpitaux fédéraux indiquent que près de 7 900 clients se sont rendus à l'hôpital Percy E. Moore (PEMH) au cours des deux dernières années (2015-2016 et 2016-2017), tandis que l'hôpital Norway House a admis en moyenne 500 patients par année, soit un taux d'occupation de près de 50 %^{Note de bas de page 14}. Les soins non urgents comptent pour plus de 60 % des consultations au PEMH. Selon les représentants de l'hôpital, la demande est liée en grande partie au manque de médecins dans les cliniques de santé environnantes et dans les hôpitaux ruraux (p. ex., les clients des communautés environnantes préfèrent avoir accès à un médecin à l'hôpital en raison du délai d'attente à la clinique). Selon les représentants de l'hôpital, le délai d'attente à l'hôpital dépend de la gravité de l'état des patients et, pour le moment, ils le jugent raisonnable. Dans un sondage mené par le PEMH en février 2017, 42 % des 49 patients qui se sont présentés au service d'urgence ont déclaré qu'ils étaient toujours ou généralement examinés par un médecin dans l'heure qui suivait leur arrivée à l'urgence, 34 % ont indiqué que c'était parfois le cas et 16 % jamais. Le délai moyen d'attente à l'hôpital Norway House entre l'arrivée au service d'urgence et l'admission était de 3,3 heures en 2015-2016. Ce délai est faussé par le grand nombre de cas non urgents. Une étude sur les délais d'attente aux services d'urgence des hôpitaux de Winnipeg révèle que les délais d'attente aux services d'urgence pour un petit nombre de patients (10 % de consultations non urgentes) sont longs (au moins 4,7 heures), alors qu'il est d'environ 42 minutes pour les cas les plus urgents^{Note de bas de page 15}.

En réponse aux questions à savoir si les CEI des Premières Nations avaient accès à des services comparables à ceux d'autres communautés similaires, la plupart des informateurs clés ont affirmé qu'il n'existait pas de communautés similaires. Les communautés desservies par le PSCC ont des difficultés à surmonter qui leur sont propres, particulièrement en ce qui a trait au degré d'isolement géographique et aux problèmes de transport qui y sont associés (65 % des professionnels de la santé sondés ont indiqué que les problèmes de transport limitent l'accès aux services)^{Note de bas de page 16}, au modèle de soins (dirigé par les infirmières plutôt que par les médecins), à l'accès aux outils de diagnostic (p. ex., les points d'intervention), à la participation de plusieurs ordres de gouvernement dans la prestation des services (p. ex., le gouvernement fédéral, le gouvernement provincial et la Première Nation), aux déterminants sociaux de la santé, à l'infrastructure et aux circonstances historiques. Certains informateurs clés ont fait valoir que les efforts pour évaluer la comparabilité devraient être axés sur l'égalité des résultats plutôt que sur la correspondance des ressources avec celles des systèmes provinciaux. Compte tenu des différentes difficultés auxquelles se heurtent les CEI des Premières Nations, il a été indiqué que l'égalité des ressources ne se traduira pas par l'égalité des résultats.

L'étude sur la comparabilité d'accès qui a été menée par Santé Canada en utilisant un échantillon de trois communautés répondant à des critères semblables, dans trois régions, a révélé que l'accès aux services dans les communautés éloignées des Premières Nations était comparable, pour la plupart des variables mesurées, à l'accès aux services fournis dans les communautés rurales provinciales. Selon l'étude, le ratio d'infirmières par rapport à la population est généralement plus élevé dans les établissements de Santé Canada. Toutefois, le ratio de médecins par rapport à la population et le nombre d'heures de médecins itinérants étaient moins élevés dans les communautés des Premières Nations^{Note de bas de page 17}. L'accès à un médecin varie en fonction des besoins et de l'éloignement des communautés et se négocie avec les partenaires provinciaux. La plupart des professionnels de la santé sondés dans le cadre de l'évaluation ont déclaré que les longs délais d'attente pour avoir accès à d'autres professionnels de la santé ou spécialistes (82 %) ou à des médecins (65 %) limitent l'accès aux soins dans les communautés. Dans l'une des communautés évaluées dans le cadre de l'évaluation sur place de l'amélioration de la qualité, on a constaté que les résidants devaient attendre deux mois avant de consulter un médecin. Presque tous les membres de la communauté et les professionnels de la santé sondés dans le cadre des études de cas ont exprimé leurs inquiétudes quant à l'accès à des médecins et à d'autres spécialistes de la santé, en particulier à des professionnels de la santé mentale. La plupart des informateurs clés, y compris presque tous les directeurs des services de santé sondés, ont souligné les difficultés liées à l'accès aux professionnels de la santé mentale et aux services provinciaux de santé mentale, notamment la difficulté de fixer un rendez-vous. Des préoccupations similaires ont été soulevées dans les documents régionaux « Principaux enjeux et lacunes » (2016), qui font état des difficultés liées à l'accès aux ressources nécessaires pour traiter les problèmes de santé mentale actifs (p. ex. chagrin, anxiété sévère, violence familiale, idées suicidaires sans plan, toxicomanie).

Selon l'étude sur la comparabilité d'accès de Santé Canada, le ratio d'infirmières par rapport à la population est plus élevé dans les communautés dans lesquelles le PSCC est offert. Or, la majorité des informateurs clés ont indiqué qu'une pénurie d'infirmières continue de sévir étant donné la forte demande de services. Près des deux tiers des professionnels de la santé sondés ont indiqué que la pénurie d'infirmières constituait un facteur limitant l'accès aux services. Ce point a été particulièrement souligné par les professionnels de la santé de l'Ontario où environ 80 % des personnes sondées ont déclaré des pénuries d'infirmières. Quelques directeurs des services de santé ont fait remarquer que l'accès aux services du PSCC n'est pas le même dans toutes les communautés et ils ont fait part d'écarts importants en ce qui a trait aux charges de travail et à l'accès aux soins provinciaux. 

Résultat immédiat 2 : Un personnel infirmier qualifié est en place pour fournir les services du PSCC.

Santé Canada a pris de nombreuses mesures au cours de dernières années pour élaborer des lignes directrices et améliorer la conformité aux exigences de formation du personnel infirmier à l'emploi de Santé Canada. La politique nationale sur la formation obligatoire révisée en 2015 précise les rôles et responsabilités des infirmières à l'emploi de Santé Canada relativement à l'obtention et au renouvellement des accréditations pour les cinq cours obligatoires suivants : soins avancés en réanimation cardiorespiratoire (SARC), formation internationale en traumatologie (ITLS), soins avancés en réanimation pédiatrique (SARP) et médicaments réglementés et immunisation.   Un renouvellement d'accréditation est requis tous les deux (SARP, SARC) ou trois ans pour les cours de formation obligatoires. 

La plupart des informateurs clés ont souligné que la politique nationale sur la formation obligatoire (qui définit les responsabilités en matière de vérification de la conformité et de l'accroissement des ressources) a permis d'améliorer le taux de conformité. En mars 2017, 60 % des 337 infirmières de Santé Canada dans quatre régions respectaient toutes les exigences en matière de formation obligatoire. Il s'agit d'une hausse par rapport au taux de 46 % en mars 2016 et de 27 % en juin 2015. Le tableau 4 présente les différents niveaux de conformité dans chaque région selon le type de formation. Afin de se conformer pleinement, les régions doivent s'assurer que les accréditations des infirmières sont à jour pour les cinq cours de formation obligatoires. Comme l'illustre le tableau qui suit, le fait de ne pas respecter les exigences d'un des cours (comme ce fut récemment le cas pour le renouvellement de l'accréditation SARP au Québec) pourrait faire en sorte qu'aucune des infirmières ne respecte pleinement les exigences en matière de formation obligatoire. En conséquence, ce critère a une incidence négative sur les taux de conformité globaux.

Selon l'analyse documentaire et les informateurs clés, les fluctuations des taux de conformité aux exigences de formation obligatoire au fil du temps et dans les régions sont fonction du roulement du personnel (les nouvelles infirmières doivent obtenir les accréditations obligatoires) et de la disponibilité d'infirmières de relève pour suppléer les infirmières qui doivent renouveler leurs accréditations. Au moins trois cours de formation obligatoire (SARC, ITLS, SARP) sont donnés en classe, ce qui oblige les infirmières à se déplacer en dehors de la communauté et à prévoir du personnel de relève pour les remplacer. Le programme estime qu'un maximum de 40 heures par an est requis pour la formation des infirmières à temps plein et à temps partiel. Compte tenu du nombre d'infirmières à l'emploi de Santé Canada au 31 mars 2017 (n=337), cela signifie qu'il faudrait avoir recours à des infirmières de relève environ 1 800 jours par année pour atteindre un taux de conformité de 100 %. 

La plupart des représentants régionaux de la DGSPNI, ainsi que certains directeurs des services de santé, ont soulevé le manque de ressources disponibles pour couvrir les coûts de remplacement, de formation et déplacement. L'accessibilité des cours de formation obligatoire peut également poser problème. Près de la moitié des professionnels de la santé sondés ont souligné qu'il est difficile d'accéder à la formation. Selon la région, les cours peuvent être offerts seulement une fois par mois, les fins de semaine, ou lorsque suffisamment d'infirmières se sont inscrites au cours. Les infirmières préfèrent de beaucoup ne pas suivre de formation pendant leurs périodes de repos. Lors des visites dans les communautés, les infirmières de Santé Canada ont exprimé une certaine frustration d'avoir à chercher, à planifier et à payer elles-mêmes les cours de formation. Certaines ont déclaré avoir reçu un remboursement plusieurs mois après avoir terminé leur formation. 

Afin de régler certains de ces problèmes et réduire les déplacements pour recevoir une formation, près de la moitié des informateurs clés ont suggéré que Santé Canada travaille plus étroitement avec les établissements universitaires ou autres pour mettre en œuvre une des combinaisons suivantes : rendre disponible en ligne certaines parties de la formation obligatoire, accroître le recours à la télésanté pour la formation^{Note de bas de page 18} et offrir un enseignement sur place pour les aspects de la formation qui exigent une expérience pratique. En Colombie-Britannique, les représentants de la RSPN ont souligné que les initiatives en cybersanté constituaient une pratique prometteuse pour donner de la formation. Ces initiatives ont permis une formation clinique et en santé par vidéoconférence bidirectionnelle en direct dans près de 150 communautés des Premières Nations de la Colombie-Britannique.

En plus de la formation nationale obligatoire, chaque région offre un certain nombre d'activités de formation essentielle aux infirmières qui sont conformes aux exigences provinciales, comme la réanimation cardiorespiratoire, le transport de marchandises dangereuses, la formation de sensibilisation à la sécurité dans la pratique infirmière, le système d'information sur les matières dangereuses utilisées au travail et d'autres formations de développement des compétences pertinentes. Les régions sont également responsables d'offrir une orientation aux nouvelles infirmières. Les régions ont recours aux paramédicaux pour offrir de la formation sur place, ainsi qu'à différentes stratégies, comme la télésanté, la formation des formateurs pour les cours de vaccination ou de Réanimation cardiorespiratoire.

Quelques informateurs clés ont indiqué que la Liste de vérification nationale pour l'intégration (2017) avait été élaborée pour normaliser le processus d'intégration, fournir de l'information sur divers rôles et responsabilités, ainsi que sur les clients et suggérer des liens vers d'autres ressources. Dans le cadre du processus d'intégration, durant leurs premières semaines de travail, les nouvelles infirmières reçoivent une orientation et un encadrement au bureau régional et au sein de la communauté. Plus de la moitié des infirmières sondées ont affirmé que les nouvelles infirmières recevaient l'orientation et l'encadrement dont elles ont besoin. Toutefois, près du tiers estimaient que l'orientation était inadéquate. Les études de cas révèlent qu'il peut exister de grands écarts entre les différentes communautés sur le plan de la qualité et de la durée de l'orientation, ainsi que sur l'importance accordée à l'encadrement. Par exemple, une des communautés visitées offrait une orientation sur place bien structurée donnée par une infirmières praticiennes pendant les deux premières semaines. L'orientation comprenait un aperçu des politiques du poste de soins infirmiers, de la structure organisationnelle et de gestion, ainsi qu'une introduction à la communauté sur le plan de la culture, de la langue et de la structure politique. Dans d'autres communautés, moins d'accent était mis sur l'orientation formelle (« les infirmières apprenaient sur le tas »), particulièrement en présence de roulement du personnel au niveau de la direction (p. ex. l'infirmière gestionnaire ou l'infirmière responsable). La plupart des directeurs des services de santé ont indiqué qu'un processus plus complet d'intégration, d'orientation et d'encadrement était nécessaire pour les nouveaux employés afin de les préparer adéquatement à la pratique dans un environnement éloigné (p. ex. une orientation de plus longue durée avec davantage de formation pratique sur les compétences professionnelles requises en région éloignée, la normalisation des processus et la compréhension des « façons de travailler »).

Dans les communautés éloignées et isolées des Premières Nations, le personnel infirmier est confronté à des situations d'urgence qui nécessitent une formation qui sort du cadre des programmes de formation de base en soins infirmiers. Le Ministère précise la formation obligatoire que doit suivre le personnel infirmier, notamment les cours portant sur l'immunisation, la réanimation cardiorespiratoire et la manipulation de substances réglementées dans les établissements de santé des Premières Nations. Les exigences particulières en matière de formation obligatoire et essentielle, de même que les lignes directrices sur la pratique clinique, visent à préparer le personnel infirmier à travailler dans cet environnement plein de défis, à lui permettre d'exercer sa profession en exploitant pleinement les connaissances et les compétences acquises durant sa formation, et à favoriser la collaboration interprofessionnelle.

Selon 54 % des professionnels de la santé, le problème le plus souvent rencontré par rapport à la formation est qu'elle ne reflète pas l'éventail de compétences requises pour travailler dans les CEI des Premières Nations. Différentes lacunes et divers problèmes ont été relevés dans le sondage mené auprès des professionnels de la santé, dans les études de cas et dans l'analyse documentaire. Ils peuvent être divisés en trois catégories :

• Le peu de pertinence de certains éléments des cours de formation relativement à la prestation de services de santé essentiels dans les CEI. Par exemple, la formation SARC/SARP aborde des thèmes qui supposent un accès à un médecin, alors que la situation nécessite des interventions qui n'entrent pas dans le champ d'activité d'une infirmière, et on estime que la formation ITLS cible les paramédicaux plutôt que les infirmières. Plus de 10 % des infirmières sondées ont déclaré que la formation qu'elles ont reçue ne correspond pas entièrement aux besoins de la communauté, comme la formation en santé mentale ou en toxicomanie, le counselling prénatal, la nutrition, la gestion des maladies chroniques, la gestion de cas et la prescription abusive d'antibiotiques. Les documents internes du PSCC (2016) soulignaient que les infirmières n'avaient pas reçu de formation adéquate sur l'échelle canadienne de triage et de gravité pour les services d'urgence, qui constitue la norme de classification pour le triage des patients.
• Un accès limité à la formation en gestion sur les questions de fonctionnement, de gestion et de ressources humaines pour les infirmières responsables ou les infirmières gestionnaires (lacune soulignée par les infirmières responsables dans les études de cas). Compte tenu de la charge de travail et d'autres exigences de formation, une telle formation, dans la mesure où elle est disponible, ne constitue pas une priorité pour les infirmières ayant des postes de direction. Plus de la moitié des professionnels de la santé sondés ont indiqué que le manque de temps les empêchait de recevoir la formation requise.
• Le manque de formation en matière de collecte et de gestion de données, ainsi que d'utilisation de la technologie. Par exemple, toutes les infirmières gestionnaires ont parlé de l'importance de l'établissement systématique et uniforme de fiches d'informations dans les dossiers de patients pour garantir une gestion efficace des cas. Le degré d'utilisation de la technologie (p. ex., l'équipement de télésanté) dépend des compétences du personnel et du roulement du personnel, ce qui souligne la nécessité d'une formation technique continue^{Note de bas de page 19}.

La plupart des informateurs clés, près de la moitié des directeurs des services de santé et presque tout le personnel de santé qui ont participé aux entrevues dans le cadre des études de cas ont souligné la nécessité d'une formation plus structurée sur la sensibilité culturelle. Quelques représentants régionaux de la DGSPNI estiment qu'il s'agit de la lacune la plus importante de la formation. Près de la moitié des infirmières interviewées, dont la plupart sont à l'emploi de Santé Canada depuis moins de deux ans, ont indiqué qu'elles ont reçu à leur embauche une formation sur la sensibilité culturelle. Il est toutefois difficile pour elles de retenir cette partie de leur formation en raison du volume global de matière à couvrir dans le cadre de leur orientation.

L'examen des pratiques en Colombie-Britannique révèle que la RSPN met en œuvre un programme d'encadrement structuré pour les nouvelles infirmières qui comprend une composante sur la sécurité culturelle. Les représentants régionaux de la RSPN interviewés ont souligné leur détermination à offrir une formation culturelle à tous les fournisseurs de services de santé et à mettre en œuvre d'autres initiatives qui intègrent des pratiques adaptées à la culture pour satisfaire aux besoins des Premières Nations. En vue d'améliorer la formation culturelle, la RSPN a établi une formation obligatoire en matière de compétence culturelle pour tous ses employés (module en ligne). Elle a également intégré la sécurité et l'humilité culturelles des Premières Nations dans les services de santé en obtenant que chaque autorité régionale de la santé de la Colombie-Britannique et le sous-ministre de la Santé signent la première Déclaration sur la sécurité et l'humilité culturelles. Elle a élaboré et offre une série de webinaires sur la sensibilité et l'humilité culturelles (donné par le président-directeur général) et elle a créé un cadre d'évaluation en vue de mesurer l'incidence des interventions en matière de sécurité et d'humilité culturelles^{Note de bas de page 20}.

Résultat immédiat 3 : Des services de soins cliniques et aux clients de qualité sont fournis (comprend les hôpitaux)^{Note de bas de page 21}

La plupart des représentants du programme (DGSPNI et directeurs des services de santé) ont indiqué que des normes et des politiques pertinentes étaient en place pour assurer des services de santé de grande qualité. Les politiques sont le plus souvent élaborées par le bureau national et adaptées par les régions afin d'en assurer l'harmonisation avec les normes provinciales. Les politiques et les outils créés et mis à jour en vue d'assurer des services de grande qualité comprennent la Politique nationale en matière d'éducation, les mises à jour de la Politique sur la sécurité dans les établissements de santé de la DGSPNI (mars 2016), l'Infrastructure-Related Health and Safety Risks (Risques pour la santé et la sécurité liés à l'infrastructure) et la Gestion des incidents liés à la sécurité des patients. Les informateurs clés ont également indiqué que de nouveaux processus et outils avaient également été élaborés afin d'assurer la qualité des services, comme les « modèles de services essentiels » qui servent d'outils pour s'assurer que les ressources minimales requises par les postes de soins infirmiers sont en place. En septembre 2016, la DGSPNI a mis à l'essai un processus d'évaluation in situ de l'amélioration de la qualité dans deux postes de soins infirmiers de CEI permettant à l'infirmière responsable et aux infirmières gestionnaires de relever les lacunes en vue d'élaborer un plan pour régler les problèmes.

La plupart des infirmières étaient tout à fait ou plutôt d'accord avec le fait que les infirmières font bon usage des politiques et des normes pertinentes dans l'exercice de leurs fonctions. Elles ont déclaré que les Guides de pratique clinique étaient les documents de politique le plus souvent consultés (91 % des professionnels de la santé sondés ont indiqué qu'ils s'en servaient tous les jours). Les autres politiques couramment consultées par les professionnels de la santé sondés étaient la Liste de médicaments des postes de soins infirmiers et le Système de classification des médicaments (75 % les utilisent régulièrement), la politique et les procédures relatives aux substances réglementées de la DGSPNI (58 %) et, dans une moindre mesure, les Lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète (39 %). En outre, les infirmières ont déclaré consulter fréquemment des directives pour la prévention des infections, des lignes directrices en matière d'hypertension, des documents sur la santé publique et la vaccination et divers guides spécialisés (dépistage du cancer du col de l'utérus, guides de pédiatrie, etc.).

Les professionnels interviewés ont indiqué que les politiques présentaient certaines lacunes. Les plus fréquemment citées étaient des lacunes et des normes désuètes dans les Guides de pratique clinique (mentionné par 71 % des infirmières) dans des domaines comme la santé mentale, les infections transmises sexuellement et par le sang, le virus de l'immuno-déficience humaine, l'utilisation d'antibiotiques, les soins aux personnes diabétiques, etc. Près du tiers des professionnels de la santé interviewés dans le cadre des études de cas ont souligné qu'ils consultaient les normes provinciales pour se renseigner sur les pratiques exemplaires afin de combler certaines des lacunes observées. La plupart des participants aux études de cas ont également mentionné des lacunes ou des problèmes liés aux procédures ou aux protocoles (p. ex. des questions de gouvernance, comme la communication et l'échange d'informations entre les programmes, les politiques de fonctionnement, les procédures et le traitement des plaintes).

Le roulement du personnel nuit à la qualité des soins^{Note de bas de page 22}. Les membres des communautés interviewés dans le cadre des études de cas définissaient le plus souvent la qualité des soins comme la relation et la confiance qu'ils avaient établies avec leurs fournisseurs de soins de santé. En fait, la littérature montre que la perception d'un patient de la qualité des soins de santé et des résultats des traitements est étroitement liée au niveau de confiance qui a été établi, à une communication efficace et à une perception de la compétence professionnelle^{Note de bas de page 23}. Dans une communauté, le personnel de la santé a mentionné un médecin qui avait réussi à établir une relation étroite avec les membres de la communauté au fil du temps, ce qui s'était traduit par une augmentation du nombre de consultations, une diminution des annulations de rendez-vous et avait amené un plus grand nombre de personnes (particulièrement d'hommes plus âgés) à révéler leur état de santé mentale. De même, les directeurs des services de santé ont indiqué qu'un personnel infirmier stable constituait un facteur déterminant de la qualité des soins. Cette stabilité permet aux infirmières de prendre davantage conscience des problèmes de santé locaux, de se familiariser avec la communauté et de tisser des liens avec les clients au fil du temps. Une analyse documentaire effectuée en Ontario (2017) a révélé que quatre principes (le respect, la confiance, l'autodétermination et l'engagement) sous-tendent les démarches réussies et les moyens efficaces d'établir des relations avec les communautés des Premières Nations. L'engagement est perçu comme faisant partie du processus de participation qui prend du temps et exige une présence communautaire, entre autres choses^{Note de bas de page 24}. 

Une évaluation adéquate et un bon diagnostic de l'état ou des symptômes des clients constituent un facteur déterminant de la qualité des services. Cependant, plus de la moitié des professionnels de la santé sondés ont fait part d'importantes lacunes dans les services de diagnostic (p. ex. les radiographies, les ECG, les prélèvements de sang). Les modèles de rapports régionaux, particulièrement les modèles de soins essentiels, ont également permis de cerner que les outils de diagnostic posaient problème dans certaines communautés (manque de systèmes d'analyse hors laboratoire^{Note de bas de page 25}, des appareils de radiographie brisés, etc.). Dans toutes les communautés^{Note de bas de page 26} visitées sauf une, les membres se sont dits préoccupés de savoir si l'évaluation de leur état de santé aux postes de soins infirmiers était correcte (p. ex. certains membres de la communauté croient que leurs problèmes de santé n'ont pas été correctement évalués ou diagnostiqués par les professionnels de la santé sur place). En l'absence des outils de diagnostic requis et devant l'accès limité à d'autres professionnels de la santé, les infirmières interviewées se sentaient souvent confrontées à un dilemme entre les demandes des membres de la communauté d'être transférés pour recevoir un diagnostic et un traitement plus poussé et les pressions exercées sur elles pour minimiser les transferts médicaux. Certaines infirmières ont indiqué que, sans diagnostic convaincant, leur décision de procéder à une évacuation médicale du patient pouvait être remise en question par le médecin qui prenait le patient en charge. Les paramédicaux interviewés dans le cadre de l'étude de cas ont parlé de la nécessité du système d'analyse hors laboratoire i-STAT^{Note de bas de page 27} qui les aiderait à poser des diagnostics plus précis et améliorerait les processus de prise de décisions, comme celui de procéder à l'évacuation médicale d'un client.

L'étude de cas du PEMH illustre bien certains des facteurs qui contribuent à une grande qualité des services de santé. L'analyse documentaire et les entrevues révèlent que l'hôpital est bien géré et qu'il dispose d'un personnel infirmier stable possédant beaucoup d'expérience. Une grande attention a été portée aux activités de développement de l'esprit d'équipe, aux améliorations en matière de sécurité et à la normalisation des politiques, des procédures et des formulaires. Un certain nombre de comités ont été mis sur pied pour planifier et élaborer des politiques et procédures, comme les améliorations apportées à la planification des congés, et pour fournir une assurance de la qualité. Les familles, les patients et certains membres des communautés sont invités à donner leurs commentaires lors de réunions individuelles ou de groupes de discussion. Ces activités et ces démarches se sont traduites par un taux élevé de satisfaction de la clientèle à l'égard des services. Les membres de la communauté interviewés dans le cadre de l'étude de cas étaient généralement satisfaits des services. Un sondage auprès des clients des services d'urgence mené par l'hôpital révèle que 63 % des personnes sondées ont attribué une note de 7 ou plus à leur expérience au PEMH (sur une échelle de 0 à 10 où 10 est la meilleure expérience possible). En revanche, une étude de marché a publié que seulement 19 % des Manitobains sont satisfaits des hôpitaux de leur province^{Note de bas de page 28}. Lorsqu'on leur a demandé quels étaient les facteurs qui limitaient la qualité des soins, les représentants des hôpitaux interviewés ont déclaré que les infrastructures demeuraient le principal problème, particulièrement à l'hôpital Norway House (p. ex. ils ne peuvent pas faire de demande d'agrément en raison de l'infrastructure vieillissante).

Selon le document de la DGSPNI, intitulé « FNIHB Approach to Accreditation » (Vision de la DGSPNI relative à l'agrément) (automne 2016), la Direction générale s'engage à accroître le nombre de services de santé agréés, tout particulièrement les postes de soins infirmiers, en invitant les nouveaux organismes et les communautés à entamer et à poursuivre le processus d'agrément, en apportant une aide constante aux établissements déjà engagés dans le processus et en établissant l'agrément comme une priorité constante à tous les niveaux de la DGSPNI. L'intérêt porté au processus d'agrément des services de santé a augmenté en raison de la reconnaissance de ses bénéfices. Un sondage^{Note de bas de page 29} publié dans le Tableau de bord – Agrément (2016) révèle que l'agrément se traduit par des soins plus appropriés aux patients/clients (100 % des représentants de la santé sont d'accord), une meilleure sécurité du personnel (100 %), une amélioration de la sécurité des patients/clients (97 %) et une plus grande fierté relativement aux soins de santé des établissements (97 %). 

Des visites à un centre de santé agréé du Québec et au PEMH, un hôpital agréé, ont confirmé certaines de ces constatations. Le PEMH participe au processus d'agrément depuis les années 1970. Il détient actuellement un statut d'agrément avec mention d'excellence. Les représentants de l'hôpital interviewés ont souligné l'utilité du processus d'agrément. Ce dernier permet de s'assurer que les politiques et procédures appropriées sont en place (p. ex. : politique de conciliation travail-famille, politique sur la sécurité des patients, outils culturels, normes et politiques organisationnelles, centre familial, plans pour les familles des patients hospitalisés et travailleurs sociaux). Les représentants du poste de soins infirmiers agréé du Québec ont indiqué que l'agrément les avait aidés à normaliser et à renforcer les processus. Il a également été utilisé comme outil de marketing pour recruter des infirmières (p. ex. les infirmières sont assurées d'un fonctionnement et d'une gestion efficaces du centre qui respectent les normes).

Certains informateurs clés (des représentants de la DGSPNI et quelques autres) ont souligné l'importance de l'agrément pour assurer la normalisation des pratiques et la qualité des soins dans toutes les régions et communautés. L'agrément est un processus continu. Il peut s'agir d'un processus long et coûteux qui requiert la participation d'acteurs à différents niveaux, ce qui peut compliquer beaucoup les choses compte tenu du nombre d'intervenants dans la prestation des services de santé dans les communautés des Premières Nations. Selon les documents du programme et les entrevues menées auprès des représentants des établissements agréés, pour réussir à obtenir un agrément il faut que l'établissement en fasse une priorité et qu'il investisse des fonds et des ressources humaines dans l'amélioration de la qualité. Par exemple, le PEMH dispose d'un coordonnateur d'agrément qui doit veiller à ce que les normes de l'agrément soient respectées.

Selon les documents fournis par le programme, deux postes de soins infirmiers du Québec gérés dans le cadre d'une entente de transfert ont été agréés et deux postes de soins infirmiers de la Saskatchewan également gérés dans le cadre d'une entente de transfert ont été agréés comme établissements de l'Athabasca Health Authority. De plus, trois postes de soins infirmiers de l'Alberta gérés par Santé Canada (John D'Or, Garden River et Fox Lake) ont commencé le processus d'agrément. 

Résultat intermédiaire 1 : Les services de soins cliniques et aux clients sont durables

La durabilité d'un programme repose, entre autres, sur la durabilité de son effectif. Autrement dit, il faut trouver un juste équilibre entre les infirmières autorisées nécessaires pour exécuter le programme et l'effectif d'infirmières (c.-à-d. la capacité du programme à mettre ces ressources en place de manière durable)^{Note de bas de page 30}. 

En mars 2017, il y avait 221,5 postes d'infirmière ETP dans les communautés dont les services sont gérés par Santé Canada, la plupart au Manitoba (107 ETP) et en Ontario (88). Les autres postes étaient en Alberta (18,5) et au Québec (8).

Ces postes d'infirmières du PSCC sont pourvus par un contingent d'infirmières qui sont :

1. rattachées à un poste de soins infirmiers ou à un centre de santé et qui travaillent à temps plein ou partiel pour Santé Canada (infirmières régulières);
2. membres de l'équipe de ressources de Santé Canada, qui ne sont pas rattachées en permanence à un poste de soins infirmiers ou à un centre de santé offrant des traitements (infirmières de l'équipe de ressources); ou
3. employées d'une agence liée par contrat à la DGSPNI (infirmières d'agences). Les infirmières de l'équipe de ressources et les infirmières d'agences peuvent pourvoir les postes vacants et les postes laissés temporairement vacants par des infirmières qui doivent suivre une formation ou qui sont en vacances.

La profession d'infirmière dans son ensemble fait face à des défis de dotation. Récemment, l'Institut canadien d'information sur la santé a publié des données indiquant que « depuis 2013, le nombre de nouveaux diplômés ayant obtenu un permis d'exercice au Canada a baissé, de sorte que le taux annuel moyen de croissance est de -3,2 %, par rapport à ce qu'il était (2,8 %) depuis 2007^{Note de bas de page 31} ». Toutefois, en plus de cette incidence globale sur l'ensemble de la profession, il est important de tenir compte du fait que les établissements de soins de santé en milieu rural et éloigné disposent d'un bassin encore plus restreint d'infirmières^{Note de bas de page 32}, car peu d'infirmières sont disposées à s'installer dans ces régions^{Note de bas de page 33}. L'examen de la documentation a révélé qu'en 2010, près de 11 % des infirmières autorisées (y compris les infirmières praticiennes) et 18 % des infirmières auxiliaires autorisées travaillaient en milieu rural et dans les petites villes, ce qui représente une diminution globale du pourcentage d'infirmières travaillant en milieu rural entre 2003 et 2010^{Note de bas de page 34},^{Note de bas de page 35}.  En ce qui concerne les postes de soins infirmiers éloignés, les exigences particulières du contexte dans lequel le personnel infirmier prodigue des soins imposent des critères encore plus restrictifs pour déterminer les qualités requises pour le poste. Selon la documentation, les qualités personnelles constituent un facteur clé pour le personnel infirmier qui doit composer avec la complexité et les défis créés par l'isolement, la géographie et la culture propres aux régions éloignées du Nord^{Note de bas de page 36}. La revue de la littérature a souligné que pour que le personnel infirmier exerce adéquatement ses fonctions dans les communautés du Nord, il devait « être calme et habile pour faire face aux situations difficiles de soins aux patients et s'adapter facilement à tout type de changement, ce qui comprend la stabilité de l'état de santé des clients, la disponibilité des ressources et du matériel, et les conditions météorologiques »^{Note de bas de page 37}. De plus, les infirmières interviewées dans le cadre de l'étude de Misener ont indiqué que, en général, le travail en milieu éloigné nuisait davantage à leur qualité de vie, car elles étaient souvent appelées à travailler en dehors des heures de travail normales^{Note de bas de page 38}.

En raison de la pénurie d'infirmières au Canada et, plus particulièrement, de la pénurie d'infirmières qui veulent travailler dans des endroits éloignés et isolés, la DGSPNI a longtemps éprouvé des difficultés à pourvoir des postes d'infirmières. L'analyse documentaire révèle que les taux de postes à pourvoir s'établissaient en moyenne entre 30 % et 40 % au cours de la période précédant celle concernée par la présente évaluation. Ces taux élevés de postes à pourvoir ont contribué à un recours massif aux agences de soins infirmiers pour remédier à la pénurie d'infirmières. Ce recours aux agences accroît le coût du programme pour Santé Canada, puisque le coût d'une infirmière d'agence est de plus du double de celui d'une infirmière régulière dont le coût est pleinement établi. Ainsi, les efforts déployés par le programme pour améliorer sa durabilité se sont essentiellement concentrés sur l'effectif d'infirmières régulières et, dans une moindre mesure, l'effectif d'infirmières de l'équipe de ressources.

Afin de réduire le taux de postes à pourvoir et d'améliorer la durabilité du programme, Santé Canada a mis en œuvre la SRMPPI. Les principaux éléments de la SRMPPI consistaient en une simplification du processus de demande d'emploi, une campagne de marketing, un centre de recrutement d'infirmières, un site Web, la création de bassins d'infirmières et l'optimisation de la composition du personnel (p. ex., recruter davantage d'infirmières praticiennes). Comme le montre le tableau 5, au cours de la période de trois ans allant du 1er avril 2014 au 31 mars 2017, Santé Canada a embauché des infirmières autorisées à temps partiel et à temps plein pour pourvoir des postes représentant 116,4 ETP. Le taux de recrutement (défini par le nombre total de postes d'infirmière ETP financés) s'élevait en moyenne à environ 18 %.

Comme l'indique le tableau 6 ci-dessous, le programme de recrutement a réussi à réduire le taux de postes ETP à pourvoir, qui est passé de 26 % en décembre 2014 à environ 16 % en mars 2017.

Malgré les progrès accomplis, les bénéfices de la SRMPPI ont toutefois été réduits, dans une certaine mesure, par le roulement continu du personnel infirmier. Bien que Santé Canada ait réussi à recruter 116,4 infirmières ETP (un total de 198 infirmières à temps plein et à temps partiel) pour son personnel infirmier régulier et ses équipes de ressources au cours des trois dernières années, 93,3 infirmières ETP ont quitté leur emploi (un total de 157 infirmières à temps plein et à temps partiel). Par conséquent, l'augmentation nette s'est établie à 23,1 ETP. Le taux de roulement du personnel des trois dernières années s'est élevé en moyenne à 17,1 %. Il a atteint 19,8 % en 2016-2017.

En 2016-2017, le taux de recrutement pour les postes ETP (38,1), comme le montre le tableau 5, était presque le même que le taux de départ (36, 8 ETP) indiqué dans le tableau 7. 

Deux facteurs ayant possiblement contribué à la hausse du taux de roulement en 2016-2017 par rapport à l'année précédente ont été cernés par les informateurs clés. Ils ont trait aux problèmes liés au système de paye Phénix et à la tendance à recruter des infirmières récemment diplômées. Ces dernières sont plus susceptibles de travailler dans les communautés pour deux ou trois ans jusqu'à ce qu'elles possèdent suffisamment d'expérience pour obtenir un emploi ailleurs.

Plus des trois quarts des professionnels de la santé sondés ont indiqué que le taux de roulement des infirmières offrant des soins cliniques et aux patients est élevé dans la ou les communautés dans lesquelles ils travaillent. Trois facteurs à l’origine de cette situation ont été le plus souvent mentionnés : le stress au travail (87 %), les salaires et les avantages sociaux sont supérieurs ailleurs (66 %), ainsi que l’éloignement et l’isolement de la communauté (54 %).

Les conditions de travail englobent des préoccupations liées à différents problèmes, comme les installations, le manque de soutien de la direction, le harcèlement, un traumatisme indirect et un conflit en milieu de travail. « Autres » difficultés incluent des problèmes liés à la dotation en personnel (p. ex., des centres en sous-effectif), aux heures et à la charge de travail, et au système de paye Phénix.

Au cours des visites dans les communautés, les infirmières ont souvent parlé de stress au travail et d'épuisement professionnel. Notons parmi les facteurs contributifs les longues heures de travail, notamment les heures de garde prolongées (les cinq communautés ont indiqué qu'elles manquaient d'effectifs pour répondre à la demande de services), le stress associé au fait de s'assurer que les cas urgents sont évacués de la communauté en temps opportun et le fait d'être la cible de violence verbale et de blâmes. Selon les documents internes du programme, la violence envers les infirmières, notamment les menaces verbales et physiques, est en hausse. Le problème de la violence envers les infirmières ne touche pas uniquement les infirmières de Santé Canada. Un récent document de travail publié par la Fédération canadienne des syndicats d'infirmières et d'infirmiers souligne la hausse des taux de violence envers les infirmières au Canada et dans le monde^{Note de bas de page 39}.

Afin d'accroître le recrutement et le maintien en poste, les infirmières ont suggéré que l'effectif soit augmenté et que Santé Canada et les dirigeants des communautés collaborent afin de s'assurer que les infirmières soient acceptées et respectées et que leurs besoins essentiels soient comblés lorsqu'elles travaillent dans la communauté (sécurité, logement approprié qui satisfait aux exigences de base, comme des casseroles et des poêles)^{Note de bas de page 40}. Les facteurs contributifs au maintien en poste le plus souvent mentionnés sont un bon soutien de la direction, une équipe solidaire sur place et un horaire flexible. Certains intervenants (p. ex. les autorités de la santé et les associations régionales) ont indiqué qu'il faudrait mettre davantage l'accent sur le recrutement directement dans les communautés et véhiculer un message positif dans les écoles élémentaires et les camps d'été sur les avantages d'entreprendre une carrière dans le domaine de la santé. Les représentants de la Saskatchewan ont souligné que même s'ils continuaient d'éprouver des problèmes de recrutement, les taux de roulements dans la province ont baissé parce que certaines communautés ont réussi à recruter des infirmières autochtones et offrent un meilleur régime salarial.

Lorsqu'on leur a demandé quelles étaient les pratiques prometteuses en matière de recrutement et de maintien en poste du personnel infirmier, les représentants de la RSPN de la Colombie-Britannique interviewés ont souligné les investissements qu'ils ont consentis en vue de promouvoir les carrières en santé (particulièrement les bourses et le soutien à l'éducation en santé et bien-être offerts pour recruter et maintenir en poste des autochtones et des membres des Premières Nations dans le système de santé). Santé Canada a consenti des investissements similaires au moyen de l'Initiative sur les ressources humaines en santé autochtone (IRHSA), qui a été lancée pour financer des activités de formation et d'éducation liées aux programmes et services en santé. Lorsqu'on leur a demandé s'ils avaient eu recours à l'Initiative, la plupart des représentants régionaux et environ la moitié des directeurs des services de santé ont déclaré la connaître, mais peu y ont eu recours (p. ex., les montants étaient trop modestes ou elle ne s'appliquait pas à leur communauté). Quelques personnes sondées ont reçu des fonds de l'IRHSA pour la formation de travailleurs en santé mentale et en toxicomanie, ainsi que de gestionnaires en santé. Environ les trois quarts des professionnels de la santé sondés ne connaissaient pas l'IRHSA.

Résultat intermédiaire 2 : Les services de soins cliniques et aux clients (incluant les hôpitaux) répondent aux besoins des Premières Nations des communautés éloignées et isolées.

Presque tous les membres de la communauté interviewés dans le cadre des études de cas ont indiqué qu'ils étaient généralement satisfaits des services reçus aux postes de soins infirmiers. Les préoccupations qu'ils ont soulevées avaient essentiellement trait aux problèmes de communication (p. ex. incapacité à soulever des préoccupations relativement à une infirmière ou à un traitement particulier) ou l'accès limité à d'autres services (comme les services en santé mentale, les médecins, les pédiatres et le transport vers les hôpitaux), ce qui dépasse largement le cadre du PSCC. Les opinions des professionnels de la santé sondés étaient quelque peu partagées quant à la satisfaction des membres de la communauté à l'égard de la qualité des services cliniques et aux clients (40 % étaient d'accord avec l'énoncé selon lequel les membres de la communauté sont satisfaits, 29 % n'étaient ni d'accord ni en désaccord, et 20 % étaient en désaccord).

Selon les résultats des études de cas, des sondages et des entrevues, deux facteurs clés influent sur la réactivité du programme : la mise en place des moyens clairs permettant aux membres de la communauté d'intervenir et d'exprimer leurs préoccupations, et la continuité des soins. Les communautés ayant conclu une entente de transfert bénéficient parfois de certains avantages inhérents en ce qui concerne la communication avec les membres de la communauté et la coordination des services. Les professionnels de la santé qui ne travaillent que dans les postes de soins infirmiers gérés par les Premières Nations avaient plus tendance à déclarer que les membres de la communauté étaient satisfaits des services de soins cliniques et aux clients que les professionnels interrogés qui ne travaillent que dans les postes de soins infirmiers gérés par Santé Canada. Soixante-quatre pour cent des professionnels de la santé qui ne travaillent que dans les communautés gérées par les Premières Nations étaient d'accord ou plutôt d'accord pour dire que les membres de la communauté étaient satisfaits, comparativement à 38 % de ceux qui ne travaillent que dans les postes de soins infirmiers gérés par Santé Canada. Ces deux facteurs sont examinés ci-après :

• Des moyens clairs permettant aux membres de la communauté d'exprimer leurs préoccupations. La réactivité exige une compréhension des besoins et des préoccupations de la communauté. Certains informateurs clés (des représentants régionaux de la DGSPNI et des directeurs des services de santé) ont souligné l'importance d'un mécanisme formel de rétroaction et d'un processus par lequel la communauté peut contribuer de manière significative à l'amélioration des services et peut exprimer ses opinions et préoccupations (détermination des heures d'ouverture de la clinique, le nombre d'employés, les préoccupations en matière de sécurité, etc.). Dans les deux communautés ayant conclu une entente de transfert visitées dans le cadre des études de cas, les directeurs des services de santé servent de canal de communication entre les clients et la clinique et répondent aux préoccupations des clients. Dans les communautés visitées dont les services sont gérés par Santé Canada, il n'existait pas de moyen formel de soulever des problèmes ou des préoccupations auprès de la direction (p. ex. les membres de la communauté ne savaient pas où, comment ou à qui s'adresser relativement aux préoccupations liées aux traitements reçus au poste de soins infirmiers). Convenant de la nécessité d'améliorer la communication, les régions de la DGSPNI ont élaboré une stratégie de communication pour chaque communauté. Elle précise les processus et les outils mis en place pour communiquer les services et mobiliser les membres de la communauté. Les évaluateurs n'ont pas pu vérifier l'efficacité de ces stratégies ni dans quelle mesure elles ont été mises en œuvre. L'examen de la RSPN de la Colombie-Britannique dévoile une autre approche visant à améliorer la communication et la réactivité. Elle a mis sur pied huit comités d'amélioration de la santé des Autochtones dans le but de cerner les problèmes liés aux services de soins de santé dans les communautés éloignées, de créer des ressources particulières pour ces communautés et de collaborer pour trouver des solutions aux problèmes (p. ex., développer des ressources culturelles locales et favoriser la sécurité culturelle dans le cadre des soins de santé).
• Continuité des soins. La continuité des soins dépend de la coordination des services entre les divers fournisseurs de services du continuum de soins. À l'échelle communautaire, un facteur important contribue à l'obtention de services intégrés et coordonnés, soit des infirmières gestionnaires et des directeurs des services de santé qui jouissent du respect et de la confiance des membres de la communauté et qui servent de catalyseurs dans l'échange d'informations et dans la collaboration. Par exemple, dans une communauté du Québec ayant conclu une entente de transfert, le conseil de bande se réunit régulièrement avec le directeur de santé. Ce dernier travaille en étroite collaboration avec l'infirmière responsable pour communiquer les besoins et partager les responsabilités. À l'échelle provinciale, un poste de conseiller de liaison autochtone a été créé il y a quelques années en vue d'améliorer la coordination des services entre la province et la communauté. Dans certaines communautés dont les services sont gérés par Santé Canada, par exemple, les infirmières travaillent en étroite collaboration avec les travailleurs en soins communautaires en vue d'échanger les informations et de discuter des rendez-vous fixés, des médicaments administrés et du suivi des patients.
  
  Bien qu'il existe des exemples de coordination efficace, les informateurs clés et les professionnels de la santé ont exprimé des préoccupations relativement au niveau global de coordination. La plupart des informateurs clés ont souligné le peu de coordination avec les gouvernements provinciaux et certains ont fait part de difficultés liées au cloisonnement des programmes de santé offerts par divers fournisseurs (p. ex., le manque d'échange d'informations qui crée des problèmes de gestion des cas). De même, seulement 19 % des professionnels de la santé sondés étaient d'accord pour dire qu'il existait une bonne coordination entre les gouvernements fédéral et provinciaux relativement à la prestation de service de soins cliniques et aux clients.
  
  Certains mécanismes formels de collaboration ont été établis pour résoudre ces problèmes. L'Alberta a mis sur pied un comité de cogestion en santé qui réunit la DGSPNI, ainsi que les partenaires provinciaux et les Premières Nations. Ils ont travaillé ensemble à l'élaboration d'un plan d'action commun en matière de santé, ce qui s'est traduit par une meilleure planification des politiques, ainsi que de l'intégration et de la coordination des services. Une initiative qui a regroupé plusieurs partenaires (associations d'infirmières et infirmiers, universités, syndicats) dans le but de favoriser le recrutement d'infirmières par la mise en œuvre de stratégies de marketing, l'élaboration de programmes pour la pratique en milieux ruraux et éloignés et d'activités de formation (p. ex., le « Health Canada Sustainability Report » [Rapport de santé Canada sur la durabilité] du troisième trimestre de 2016-2017, mentionne qu'un partenariat de formation a été établi avec le ministère de la Défense nationale) constitue un autre exemple de collaboration efficace aux échelons national et régional. Toutefois, la plupart des informateurs clés n'ont pas été en mesure de nommer de mécanismes formels de collaboration pour résoudre les questions intergouvernementales relativement à l'échange des données, à la législation relative à la protection des renseignements personnels ou à un accès élargi aux soins (accès aux professionnels en santé mentale).

Une bonne capacité de gestion (particulièrement en ce qui concerne un personnel expérimenté et stable) et une participation efficace de la communauté sont considérées par les directeurs des services de santé comme des éléments clés pour renforcer la capacité communautaire et favoriser les processus de transfert de la gestion des services (à ce jour, 34 % des postes de soins infirmiers et des centres de santé offrant des traitements ont été transférés). Quelques directeurs des services de santé ont mentionné que la méfiance à l'égard des institutions du gouvernement et de ses intentions reste un obstacle à la mobilisation de la communauté, à la communication et ultimement à un transfert efficace des services. Cette méfiance continue d'ériger des barrières empêchant une collecte de données et un échange d'informations efficaces.

La politique d'amélioration de la qualité de Santé Canada définit la sécurité culturelle et les compétences culturelles comme une « intégration des connaissances sur les individus, les familles et les communautés des Premières nations et des Inuits dans les normes, les politiques, les pratiques et les comportements relatifs aux programmes et aux services de santé qui leur sont destinés ». Une évaluation in situ effectuée par Santé Canada dans deux postes de soins infirmiers en 2016 a évalué les compétences culturelles en se basant sur deux critères à savoir si des traducteurs et une formation culturelle étaient disponibles. Les évaluations ont conclu que des traducteurs étaient disponibles, mais que la formation culturelle n'était pas systématiquement donnée.

Dans le cadre de la présente évaluation, lorsqu'ils ont été interrogés sur les services culturellement sécuritaires, la plupart des informateurs clés ont parlé de la mesure dans laquelle la formation culturelle est donnée aux professionnels de la santé. Une majorité a indiqué qu'une certaine formation culturelle était donnée dans le cadre de l'orientation, mais qu'elle n'était pas systématiquement offerte dans les communautés. Soixante-dix pour cent des professionnels de la santé sondés étaient d'accord pour dire que les services étaient offerts aux Premières Nations d'une manière culturellement sécuritaire. Toutefois, certains professionnels de la santé ont indiqué que tout le personnel de la santé devrait tenir davantage compte des différences culturelles et être conscient des conséquences du colonialisme, des répercussions des stéréotypes négatifs sur la prestation des services et de l'importance d'établir des relations et de comprendre les pratiques traditionnelles. La plupart des directeurs des services de santé ont souligné un manque de sensibilisation aux réalités culturelles dans la prestation des soins (p. ex., le manque de compréhension de l'histoire et de la culture des Premières Nations, des déterminants sociaux de la santé, des stéréotypes dans les diagnostics et les soins).

Les entrevues menées auprès des professionnels de la santé au cours des études de cas ont révélé l'absence d'une compréhension des pratiques ou des services considérés comme culturellement sécuritaires. Les exemples variaient considérablement :

• Simplement reconnaître la médecine traditionnelle (p. ex. inviter les clients à faire part des problèmes de santé qu'ils soignent à l'aide de la médecine traditionnelle afin de s'assurer que le principal dispensateur de soins a une idée plus précise de l'état de santé de ses patients).
• Fournir des conseils relativement à la médecine traditionnelle (p. ex. conseiller les patients qui sont diabétiques quant à leur participation à des activités ou à des traitements traditionnels, comme une façon de jeûner sans compromettre leur santé).
• Faire en sorte que des traducteurs soient disponibles (particulièrement pour les résidants âgés et pour les soins après les heures normales alors que les agents de santé communautaires ne sont pas disponibles).
• Utiliser un langage adapté à la culture (p. ex., dans une étude, les représentants des Premières Nations ont parlé de la différence entre la vision traditionnelle et occidentale de la santé et des soins de santé, indiquant l'accent relatif sur le bien-être plutôt que sur le traitement de la maladie^{Note de bas de page 41}).
• Disposer d'espaces physiques appropriés dans lesquels fournir les services (p. ex. avoir des pièces spacieuses qui peuvent accueillir de grandes familles et des chambres pour les patients hospitalisés qui offrent de l'espace pour que les membres de la famille puissent y passer la nuit. Le PEMH a également construit un pavillon à l'arrière de l'hôpital pour que les membres des familles puissent se rassembler). 

Résultat à long terme : Le PSCC contribue à améliorer l'état de santé des communautés éloignées et isolées des Premières Nations.

Les professionnels de la santé ont fourni des exemples des différentes façons dont les services du PSCC contribuent à l'amélioration des résultats en matière de santé, notamment des vies sauvées en stabilisant les patients et en les transférant à des hôpitaux, des taux plus élevés de vaccination et une meilleure gestion des maladies chroniques qui permet aux gens de vivre plus longtemps et d'avoir une meilleure qualité de vie. Certaines infirmières ont déclaré que le fait d'avoir affecté des ressources à des programmes prénataux a amélioré la santé des mères et des bébés. Des membres des communautés ont souligné l'incidence positive des services sur leur vie parce qu'ils n'ont plus à quitter la communauté pour recevoir des soins essentiels.

Toutefois, les avis des informateurs clés et des professionnels de la santé relativement à l'incidence du PSCC sur l'état de santé des Premières Nations des CEI sont nuancés par les disparités persistantes dans les résultats en matière de santé des résidants par rapport à la population canadienne, ainsi que par le manque de données sur les résultats des services. Même si plus de la moitié des professionnels de la santé sondés affirment que les services du PSCC ont contribué à la santé des membres des Premières Nations, cette contribution ne se traduit pas nécessairement par une amélioration des résultats en matière de santé. Une majorité d'informateurs clés, environ 15 % des infirmières sondées et certains représentants provinciaux ont déclaré que les résultats en matière de santé des communautés des Premières Nations ne se sont pas améliorés. Certains informateurs clés ont soutenu que la santé des autochtones dans les réserves s'est détériorée au cours des dernières années (p. ex. obésité, diabète, problèmes de traumatismes complexes, toxicomanies). Ils ont attribué le peu d'amélioration obtenue relativement aux résultats en matière de santé aux difficultés constantes à fournir des soins de santé mieux coordonnés et intégrés dans l'éventail complet de programmes et à l'incapacité de s'attaquer aux déterminants sociaux de la santé.

Afin d'améliorer les résultats, certains informateurs clés ont souligné la nécessité de tendre davantage vers une approche axée sur la santé de la population qui est mieux adaptée aux caractéristiques particulières des populations des Premières Nations et de trouver des solutions systémiques pour régler les problèmes de soins de santé, plutôt qu'une série d'initiatives axée chacune sur un aspect des soins de santé. Ils ont indiqué que pour améliorer les résultats en matière de santé, il va falloir repenser l'éventail complet des interventions du système de santé, de la prévention et de la promotion au diagnostic, au traitement et à la gestion des soins. Des informateurs clés ont également suggéré d'améliorer l'accès aux données sur les résultats en matière de santé à des fins de planification et d'évaluation de l'incidence des services sur les résultats en matière de santé. En outre, ils ont exprimé le besoin de se concentrer davantage sur la prévention en santé. Par exemple, la plupart des directeurs des services de santé et certaines infirmières ont indiqué que les services sont trop axés sur le traitement des symptômes et non sur les causes des problèmes de santé. D'autres suggestions ont également été formulées par les informateurs clés pour améliorer les résultats en matière de santé, soit être plus attentif aux problèmes de santé mentale, accroître le degré d'intégration avec le système provincial, accroître l'accès précoce au diagnostic et traiter plus efficacement les maladies dont le taux d'incidence augmente (p. ex. le diabète, les problèmes respiratoires, l'obésité).