10:00 Antinéoplasiques

10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES

ABIRATERONE (ACETATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour le traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration, qui sont asymptomatiques ou légèrement symptomatiques suivant un échec avec les anti-androgènes et qui n'ont pas reçu de la chimiothérapie. Les patients doivent aussi répondre aux critères suivants:

  • un traitement de prednisone est associé au traitement Zytiga; et
  • patient a un statut de rendement ECOG de 0 ou 1.

Pour le traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration qui ont progressé malgré une chimiothérapie à base de docetaxel et qui répondent aux critères suivants:

  • un traitement de prednisone est associé au traitement Zytiga et
  • le patient a un statut de rendement ECOG égal ou plus petit que 2; et
  • l'abiraterone n'est pas ajouté au traitement de l'enzalutamide (Xtandi); et
  • l'abiraterone n'a pas été utilisé avant une chimiothérapie à base de docetaxel.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie

Tableau : ABIRATERONE (ACETATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
250MG Comprimé 02371065 ZYTIGA JSO
500MG Comprimé 02457113 ZYTIGA JSO

AFATINIB DIMALEATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

Pour le traitement des patients atteints d'un cancer du poumon à petites cellules (NSCLC) au stade avancé et qui répondent aux critères suivants:

  • afatinib est un traitement de première intention pour le patient; et
  • le patient présente une mutation EGFR; et
  • pour un adénocarcinome avancé du poumon ou devenu métastatique; et
  • le patient présente un statut de rendement ECOG de 0 ou 1.

Critère pour le renouvellement (6 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

L'utilisation d'afatinib empêche l'utilisation des autres inhibiteurs de l'EGFR comme thérapie ultérieure.

Tableau : AFATINIB DIMALEATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
20MG Comprimé 02415666 GIOTRIF BOE
30MG Comprimé 02415674 GIOTRIF BOE
40MG Comprimé 02415682 GIOTRIF BOE

ALECTINIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Traitement de première intention des patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) à un stade avancé ou métastatique; ou

Traitement de deuxième intention des patients atteints d'un CPNPC à un stade avancé et incurable à l'aide de thérapie ou d'un cancer métastatique, dont la maladie a progressé lors du traitement par le crizotinib ou qui ne tolèrent pas le crizotinib.

et

  • traitement est indiqué en monothérapie; et
  • maladie exprimant la kinase du lymphome anaplasique (ALK-positif); et
  • le patient a un bon statut de performance selon l'ECOG.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

Tableau : ALECTINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
150MG Capsule 02458136 ALECENSARO HLR

ANASTROZOLE

Tableau : ANASTROZOLE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1MG Comprimé 02351218 ACH-ANASTROZOLE ACC
1MG Comprimé 02395649 ANASTROZOLE PDL
1MG Comprimé 02442736 ANASTROZOLE SAN
1MG Comprimé 02374420 APO-ANASTROZOLE APX
1MG Comprimé 02224135 ARIMIDEX AZC
1MG Comprimé 02392488 BIO-ANASTROZOLE BMI
1MG Comprimé 02339080 JAMP-ANASTROZOLE JMP
1MG Comprimé 02379562 MAR-ANASTROZOLE MAR
1MG Comprimé 02379104 MED-ANASTROZOLE GMP
1MG Comprimé 02393573 MINT-ANASTROZOLE MIN
1MG Comprimé 02417855 NAT-ANASTROZOLE NPH
1MG Comprimé 02320738 PMS-ANASTROZOLE PMS
1MG Comprimé 02328690 RAN-ANASTROZOLE RBY
1MG Comprimé 02392259 RIVA-ANASTROZOLE RIV
1MG Comprimé 02338467 SANDOZ ANASTROZOLE SDZ
1MG Comprimé 02365650 TARO-ANASTROZOLE TAR
1MG Comprimé 02394898 TEVA-ANASTROZOLE TEV

APALUTAMIDE

Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour le traitement du cancer de la prostate non métastatique résistant à la castration, chez les patients qui satisfont à tous les critères suivant:

  • l'apalutamide est administré avec un traitement de privation androgénique; et
  • le patient n'a pas de métastases à distance détectées soit par la tomodensitométrie (CT), l'IRM ou par scintigraphie osseuse au technétium-99m; et
  • le patient est à risque élevé* de développer des métastases; et
  • le patient n'a pas de facteurs de risque menant à des convulsions; et
  • le patient a un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1.

* Le risque élevé est défini par un temps de doublement de l'antigène prostatique spécifique inférieur ou égal à 10 mois durant un traitement de privation androgénique.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas d'évidence de progression de la maladie ou de toxicité inacceptable.

Tableau : APALUTAMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
60MG Comprimé 02478374 ERLEADA JSO

AXITINIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

En traitement de deuxième ligne pour les patients atteints de cancer avancé du poumon non à petites cellules qui ont déjà reçu un traitement de première ligne.

Les patients sont admissibles à recevoir everolimus ou axitinib seulement à titre de traitement de seconde ligne. Ces agents ne peuvent pas être utilisés de façon séquentielle excepté lors d'intolérance.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

Tableau : AXITINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1MG Comprimé 02389630 INLYTA PFI
5MG Comprimé 02389649 INLYTA PFI

BICALUTAMIDE

Tableau : BICALUTAMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Comprimé 02325985 ACH-BICALUTAMIDE ACC
50MG Comprimé 02296063 APO-BICALUTAMIDE APX
50MG Comprimé 02184478 CASODEX AZC
50MG Comprimé 02357216 JAMP-BICALUTAMIDE JMP
50MG Comprimé 02275589 PMS-BICALUTAMIDE PMS
50MG Comprimé 02311038 PRO-BICALUTAMIDE PDL
50MG Comprimé 02371324 RAN-BICALUTAMIDE RBY
50MG Comprimé 02270226 TEVA-BICALUTAMIDE TEV

BOSUTINIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Le patient est atteint d'une leucémie myéloïde chronique à chromosome Philadelphie positif (LMC Ph+); et

  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2;
  • et
  • résistance/progression de la maladie documentée après au moins un traitement antérieur par voie orale avec un inhibiteur de la tyrosine kinase (TKI) (imatinib, dasatinib ou nilotinib); ou
  • intolérance documentée à un traitement antérieur par voie orale avec un TKI (imatinib, dasatinib ou nilotinib), et un traitement subséquent par voie orale avec un autre TKI n'est pas approprié du point de vue clinique.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Confirmation du clinicien que le patient a présenté une réponse hématologique et/ou cytogénétique et devrait continuer de le faire, et qu'il n'a subi aucun effet toxique inacceptable.

Tableau : BOSUTINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Comprimé 02419149 BOSULIF PFI
500MG Comprimé 02419157 BOSULIF PFI

BUSÉRÉLINE (ACÉTATE DE)

Tableau : BUSÉRÉLINE (ACÉTATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
6,3MG/IMPLANT Implant 02228955 SUPREFACT DEPOT 2 MONTHS CHE
9,45MG/IMPLANT Implant 02240749 SUPREFACT DEPOT 3 MONTHS CHE
1MG/ML Solution 02225166 SUPREFACT CHE
1MG/ML Solution 02225158 SUPREFACT (NASAL) CHE

BUSULFAN

Tableau : BUSULFAN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2MG Comprimé 00004618 MYLERAN ASP

CABOZANTINIB (CABOZANTINIB MALATE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (4 mois):

Pour le traitement de patients présentant un cancer à cellules rénales à un stade avancé ayant reçu au moins un traitement antérieur par un inhibiteur de la tyrosine kinase (ITK) du récepteur du facteur de croissance vasculaire endothélial (VEGFR).

  • le patient a un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.

Critère pour le renouvellement (4 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

*Le Programme des SSNA couvre soit l'axitinib (Inlyta) soit le cabozantinib (Cabometyx) à titre de traitement de troisième intention chez les patients des catégories de risque intermédiaire ou défavorable ayant été traités par nivolumab (Opdivo) et ipilimumab (Yervoy) en première intention puis par un ITK du VEGFR en deuxième intention.

Tableau : CABOZANTINIB (CABOZANTINIB MALATE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
20MG Comprimé 02480824 CABOMETYX IPS
40MG Comprimé 02480832 CABOMETYX IPS
60MG Comprimé 02480840 CABOMETYX IPS

CAPÉCITABINE

Tableau : CAPÉCITABINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
150MG Comprimé 02426757 ACH-CAPECITABINE ACC
150MG Comprimé 02421917 SANDOZ CAPECITABINE SDZ
150MG Comprimé 02457490 TARO-CAPECITABINE TAR
150MG Comprimé 02400022 TEVA-CAPECITABINE TEV
150MG Comprimé 02238453 XELODA HLR
500MG Comprimé 02426765 ACH-CAPECITABINE ACC
500MG Comprimé 02421925 SANDOZ CAPECITABINE SDZ
500MG Comprimé 02457504 TARO-CAPECITABINE TAR
500MG Comprimé 02400030 TEVA-CAPECITABINE TEV
500MG Comprimé 02238454 XELODA HLR

CERITINIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour le traitement de deuxième intention chez les patients atteints d'un cancer localement avancé (impossible à guérir par un traitement curatif) ou d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) métastatique qui présentent une évolution de la maladie ou une intolérance au crizotinib; et

  • sera utiliser en monothérapie; et
  • la tumeur doit tester positive pour la kinase du lymphome anaplasique (ALK); et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

Tableau : CERITINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
150MG Capsule 02436779 ZYKADIA NVR

CHLORAMBUCIL

Tableau : CHLORAMBUCIL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2MG Comprimé 00004626 LEUKERAN ASP

COBIMETINIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

En traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en association avec le vemurafenib (Zelboraf).

Et pour les patients qui répondent aux critères suivants:

  • une mutation positive en BRAF V600 des mélanomes qui sont inopérables ou qui sont métastatiques a été documentée chez le patient; et
  • le patient n'a pas de métastases au cerveau ou les métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1.

Critère pour le renouvellement (6 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

Tableau : COBIMETINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
20MG Comprimé 02452340 COTELLIC HLR

CRIZOTINIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Les critères pour une couverture initiale de 12 mois sont:

En traitement de première ligne pour les patients atteints de cancer avancé du poumon non à petites cellules (NSCLC); ou

En traitement de deuxième ligne pour les patients atteints de cancer avancé du poumon non à petites cellules qui ont déjà reçu un traitement de chimiothérapie.*; et

  • le patient a eu un résultat positif à un essai de la kinase (ALK) lymphome anaplastique, et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2;

*Les patients qui ont vu leurs conditions se détériorer durant ou suivant un traitement de première ligne avec le crizotinib, ne seront pas admissibles pour recevoir le crizotinib en deuxième ligne de traitement.

Le critère pour une couverture initiale de 12 mois est:

Le patient a eu une réponse hématologique et/ou cytologique au crizotinib et il est attendu que cette réponse du patient se poursuivre.

Tableau : CRIZOTINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
200MG Capsule 02384256 XALKORI PFI

CYCLOPHOSPHAMIDE

Tableau : CYCLOPHOSPHAMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MG Comprimé 02241795 PROCYTOX BAX
50MG Comprimé 02241796 PROCYTOX BAX

DABRAFENIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. En traitement de première intention chez les patients atteints d'un mélanome non résécable ou métastasique.

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

en traitement de première ligne et en monothérapie pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en monothérapie; ou

en traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en association avec le trametinib (Mekinist).

Et pour les patients qui répondent aux critères suivants:

  • une mutation positive en BRAF V600 des mélanomes qui sont inopérables ou qui sont métastatiques a été documentée chez le patient; et
  • le patient n'a pas de métastase au cerveau ou les métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1;et
  • le patient n'a reçu aucun traitement au préalable.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

2. En traitement adjuvant chez les patients atteints d'un mélanome cutané

Critères pour une couverture maximale de 12 mois:

  • en association avec le trametinib, pour le traitement adjuvant d'un mélanome cutané du stade IIIA (limitée aux métastases des ganglions lymphatiques de 1 mm et plus) au stade IIID. (de la 8ième édition de l'American Joint Committee on Cancer Staging System);et
  • le patient a une mutation documentée d'un mélanome cutané exprimant une mutation V600 du gène BRAF; et
  • la maladie a été endiguée et inclus le retrait des métastases en transit*; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1.

* Seule la présence de ganglions lymphatiques régionaux avec des micrométastases suivant une biopsie des ganglions lymphatiques satellites sera autorisée.

Tableau : DABRAFENIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Capsule 02409607 TAFINLAR NVR
75MG Capsule 02409615 TAFINLAR NVR

ENZALUTAMIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour le traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration et qui répondent aux critères suivants:

  • patients asymptomatiques ou légèrement symptomatiques suivant un échec avec les anti-androgènes; et
  • patients qui n'ont pas reçu de chimiothérapie et qui présentent un statut de rendement ECOG de 0 ou 1 sans facteur de risque de convulsions; ou
  • patients ont progressé malgré une chimiothérapie à base de docetaxel et avec un statut de rendement ECOG égal ou plus petit que 2 et sans facteurs de risque de convulsions; et
  • l'enzalutamide serait une solution de rechange à l'abiraterone pour les patients après une chimiothérapie à base de docetaxel sans être une thérapie d'appoint au traitement avec l'abiraterone.

Les patients qui ont déjà été traités avec l'abiraterone ne seront pas admissibles à l'enzalutamide à moins d'une intolérance à l'abiraterone.

L'enzalutamide utilisé après une chimiothérapie à base de docetaxel ne sera pas couvert si l'enzalutamide a été utilisé avant toute cancérothérapie.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

ou

Critères pour une couverture initiale de 12 mois :

Pour le traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate non métastatique résistant à la castration (CPRCnm) quand tous les critères suivants sont respectés:

  • en association avec un traitement antiandrogénique; et
  • patient ayant un risque élevé* de métastases; et
  • aucun facteur de risque prédisposant aux convulsions; et
  • indice de performance ECOG** favorable (0 ou 1).

* le risque élevé correspond à un temps de doublement de l'antigène prostatique spécifique ≤ 10 mois au cours d'un traitement antiandrogénique continu.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

Tableau : ENZALUTAMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
40MG Capsule 02407329 XTANDI AST

ERLOTINIB (CHLORHYDRATE D')

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Traitement d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) après l'échec d'au moins une chimiothérapie et dont le statut EGFR est positif ou inconnu.

Tableau : ERLOTINIB (CHLORHYDRATE D')
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MG Comprimé 02461862 APO-ERLOTINIB APX
25MG Comprimé 02483912 NAT-ERLOTINIB NPH
25MG Comprimé 02269007 TARCEVA HLR
25MG Comprimé 02377691 TEVA-ERLOTINIB TEV
100MG Comprimé 02461870 APO-ERLOTINIB APX
100MG Comprimé 02454386 PMS-ERLOTINIB PMS
100MG Comprimé 02269015 TARCEVA HLR
100MG Comprimé 02377705 TEVA-ERLOTINIB TEV
150MG Comprimé 02461889 APO-ERLOTINIB APX
150MG Comprimé 02454394 PMS-ERLOTINIB PMS
150MG Comprimé 02269023 TARCEVA HLR
150MG Comprimé 02377713 TEVA-ERLOTINIB TEV

ÉTOPOSIDE

Tableau : ÉTOPOSIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Capsule 00616192 VEPESID CHE

EVEROLIMUS

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

  • Pour le traitement de:
  • un cancer du sein au stade avancé en accord avec les critères établis.
  • un néphrocarcinome avec métastases ou à un stade avancé en accord avec les critères établis.
  • les tumeurs neuroendocrines pancréatiques (TNEp) bien ou modérément différenciées, non résécables, en progression et localement avancées ou métastatiques en accord avec les critères établis.
  • les tumeurs neuroendocrines (TNE) non fonctionnelles du tube digestif ou du poumon en accord avec les critères établis.

(Veuillez-vous référer à l'annexe A).

Tableau : EVEROLIMUS
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2,5MG Comprimé 02369257 AFINITOR NVR
2,5MG Comprimé 02463229 TEVA-EVEROLIMUS TEV
5MG Comprimé 02339501 AFINITOR NVR
5MG Comprimé 02463237 TEVA-EVEROLIMUS TEV
10MG Comprimé 02339528 AFINITOR NVR
10MG Comprimé 02463253 TEVA-EVEROLIMUS TEV
2MG Tablet Pour Suspension 02425645 AFINITOR DISPERZ NVR
3MG Tablet Pour Suspension 02425653 AFINITOR DISPERZ NVR
5MG Tablet Pour Suspension 02425661 AFINITOR DISPERZ NVR

EXÉMESTANE

Tableau : EXÉMESTANE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MG Comprimé 02390183 ACT EXEMESTANE TEV
25MG Comprimé 02419726 APO-EXEMESTANE APX
25MG Comprimé 02242705 AROMASIN PFI
25MG Comprimé 02407841 MED-EXEMESTANE GMP
25MG Comprimé 02408473 TEVA-EXEMESTANE TEV

FLUDARABINE (PHOSPAHTE DE)

Tableau : FLUDARABINE (PHOSPAHTE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG Comprimé 02246226 FLUDARA SAC

FLUTAMIDE

Tableau : FLUTAMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
250MG Comprimé 02238560 FLUTAMIDE AAP
250MG Comprimé 02230104 PMS-FLUTAMIDE PMS

GEFITINIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

Pour le traitement de patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules localement avancé ou métastasique et qui répondent à tous les critères suivants:

  • gefitinib est un traitement de première intention pour le patient; et
  • le patient présente une mutation EGFR; et
  • le patient présente un statut de rendement ECOG de 0 ou 2.

Critère pour le renouvellement (6 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

Tableau : GEFITINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
250MG Comprimé 02468050 APO-GEFITINIB APX
250MG Comprimé 02248676 IRESSA AZC
250MG Comprimé 02487748 SANDOZ GEFITINIB SDZ

HYDROXYURÉE

Tableau : HYDROXYURÉE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
500MG Capsule 02247937 APO-HYDROXYUREA APX
500MG Capsule 00465283 HYDREA BMS
500MG Capsule 02242920 MYLAN-HYDROXYUREA MYL

IBRUTINIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

  • Pour le traitement de:
  • première intention des patients atteints d'une leucémie lymphoïde chronique (LLC)/d'un lymphome à petits lymphocytes (LPL) qui n'ont reçu aucun traitement en accord avec les critères établis.
  • deuxième intention des patients atteints d'une leucémie lymphoïde chronique (LLC)/d'un lymphome à petits lymphocytes (LPL) en accord avec les critères établis.
  • lymphome à cellules du manteau (LCM) lorsque la maladie récidive ou n'a pas répondu au traitement en accord avec les critères établis.

(Veuillez-vous référer à l'annexe A).

Tableau : IBRUTINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
140MG Capsule 02434407 IMBRUVICA JSO

IDELALISIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

  • pour le traitement des patients atteints de récidive de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) en association avec le rituximab. Le traitement doit se poursuive jusqu'à ce qu'il y ait une progression de la maladie ou une toxicité du médicament inacceptable.

Critère pour le renouvellement (6 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

Tableau : IDELALISIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Comprimé 02438798 ZYDELIG GIL
150MG Comprimé 02438801 ZYDELIG GIL

IMATINIB (MÉSYLATE D')

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique (LMC) qui présentent une concentration critique de cellules blastiques ou, encore, qui sont en phase d'accélération ou en phase chronique.

Pour le traitement de patients souffrant d'une tumeur gastro-intestinale au niveau du stroma.

Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer une (LMC) et qui sont porteurs du chromosome de Philadelphie (PH+).

Pour les patients atteints de la leucémie aiguë à chromosome et qui sont porteurs de chromosome de Philadelphie (LLA à Ph+).

Tableau : IMATINIB (MÉSYLATE D')
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Comprimé 02355337 APO-IMATINIB APX
100MG Comprimé 02253275 GLEEVEC NVR
100MG Comprimé 02397285 NAT-IMATINIB NPH
100MG Comprimé 02431114 PMS-IMATINIB PMS
100MG Comprimé 02399806 TEVA-IMATINIB TEV
400MG Comprimé 02355345 APO-IMATINIB APX
400MG Comprimé 02253283 GLEEVEC NVR
400MG Comprimé 02397293 NAT-IMATINIB NPH
400MG Comprimé 02431122 PMS-IMATINIB PMS
400MG Comprimé 02399814 TEVA-IMATINIB TEV

LÉNALIDOMIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement du:

  • syndrome myélodysplasique (SMD)
  • patients atteints de myélome multiple réfractaire et récidivant qui ont déjà reçu au moins un traitement antérieur
  • patients nouvellement diagnostiqués de myélome multiple qui ne sont pas candidats à une greffe autologue de cellules souches
  • d'entretien des patients nouvellement diagnostiqués de myélome multiple à la suite d'une greffe autologue de cellules souches

(Veuillez-vous référer à l'annexe A).

Tableau : LÉNALIDOMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2,5MG Capsule 02459418 REVLIMID UNK
5MG Capsule 02304899 REVLIMID UNK
10MG Capsule 02304902 REVLIMID UNK
15MG Capsule 02317699 REVLIMID UNK
20MG Capsule 02440601 REVLIMID UNK
25MG Capsule 02317710 REVLIMID UNK

LENVATINIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Carcinome hépatocellulaire (CHC)

Critères pour une couverture initiale (4 mois):

Pour le traitement de première intention des patients adultes atteints d'un carcinome hépatocellulaire non résécable; et

  • la fonction hépatique du patient correspond à la catégorie A de la classification de Child Pugh; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1; et
  • le patient répond aux critères d'inclusion de l'essai REFLECT:
  • l'ensemble des tumeurs occupe moins de 50 % du foie;
  • il n'y a pas de signe manifeste d'invasion au niveau du conduit cholédoque ou de la branche principale de la veine porte;
  • le patient n'a pas d'antécédents ou ne présente actuellement pas de métastases cérébrales ou sous durales.

Critère pour le renouvellement (4 mois):

Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.

2. Cancer de la thyroïde différencié

Critères pour une couverture initiale (4 mois):

Pour être utilisé en monothérapie pour le traitement de patients souffrant d'un cancer de la thyroïde différencié et en progression, qui est récurant localement ou avec métastase; et

  • le cancer de la thyroïde différencié est réfractaire au traitement de l'iode radioactif; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2; et
  • le patient répond aux critères d'admissibilité de l'essai clinique SELECT qui sont les suivants:
  • le cancer de la thyroïde différencié a été confirmé en pathologie (les patients qui ont un cancer anaplastique ou médullaire ne sont pas admissibles)
  • preuve d'une maladie réfractaire au traitement à l'iode-131 selon à au moins d'un des critères suivants:
  • une lésion mesurable sans apport d'iode sur aucune scintigraphie à iode-131
  • une lésion mesurable qui a progressé selon les critères RECIST à l'intérieur de 12 mois après une thérapie à l'iode-131 en dépit d'une avidité pour l'iode-131 au moment du traitement.
  • la dose radioactive d'iode totale pour la durée de vie est plus élevée que 600 mCi (millicurie)
  • les radiologies montrent des preuves de progression dans les 13 derniers mois.
  • le patient n'a pas reçu d'inhibiteur de la tyrosine-kinase ou a reçu seulement un traitement d'inhibiteur de la tyrosine-kinase.

Critère pour le renouvellement (4 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

Tableau : LENVATINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
4MG Capsule 02484056 LENVIMA EIS
8MG Capsule 02468220 LENVIMA EIS
10MG Capsule 02450321 LENVIMA EIS
12MG Capsule 02484129 LENVIMA EIS
14MG Capsule 02450313 LENVIMA EIS
20MG Capsule 02450305 LENVIMA EIS
24MG Capsule 02450291 LENVIMA EIS

LÉTROZOLE

Tableau : LÉTROZOLE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST2,5MG Comprimé 02338459 ACH-LETROZOLE ACC
2,5MG Comprimé 02358514 APO-LETROZOLE APX
2,5MG Comprimé 02392496 BIO-LETROZOLE BMI
2,5MG Comprimé 02231384 FEMARA NVR
ST2,5MG Comprimé 02373009 JAMP-LETROZOLE JMP
ST2,5MG Comprimé 02402025 LETROZOLE PDL
2,5MG Comprimé 02373424 MAR-LETROZOLE MAR
2,5MG Comprimé 02322315 MED-LETROZOLE GMP
ST2,5MG Comprimé 02421585 NAT-LETROZOLE NPH
2,5MG Comprimé 02309114 PMS-LETROZOLE PMS
ST2,5MG Comprimé 02372282 RAN-LETROZOLE RBY
2,5MG Comprimé 02398656 RIVA-LETROZOLE RIV
2,5MG Comprimé 02344815 SANDOZ LETROZOLE SDZ
ST2,5MG Comprimé 02343657 TEVA-LETROZOLE TEV
2,5MG Comprimé 02378213 ZINDA-LETROZOLE UNK

LEUPROLIDE (ACÉTATE DE)

Tableau : LEUPROLIDE (ACÉTATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10,5MG/VIAL Poudre Pour Suspension 02248239 ELIGARD SAC
22,5MG/VIAL Poudre Pour Suspension 02248240 ELIGARD SAC
30MG/VIAL Poudre Pour Suspension 02248999 ELIGARD SAC
45MG/VIAL Poudre Pour Suspension 02268892 ELIGARD SAC

LOMUSTINE

Tableau : LOMUSTINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG Capsule 00360430 CEENU BMS
40MG Capsule 00360422 CEENU BMS

MÉGESTROL (ACÉTATE DE)

Tableau : MÉGESTROL (ACÉTATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
40MG Comprimé 02195917 MEGESTROL AAP
160MG Comprimé 02195925 MEGESTROL AAP

MELPHALAN

Tableau : MELPHALAN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2MG Comprimé 00004715 ALKERAN ASP

MERCAPTOPURINE

Tableau : MERCAPTOPURINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Comprimé 02415275 MERCAPTOPURINE RAX
50MG Comprimé 00004723 PURINETHOL TEV

MÉTHOTREXATE SODIQUE

Tableau : MÉTHOTREXATE SODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2,5MG Comprimé 02182963 APO-METHOTREXATE APX
2,5MG Comprimé 02170698 PMS-METHOTREXATE PMS
10MG Comprimé 02182750 METHOTREXATE PFI
7,5MG Solution 02320029 METOJECT UNK
7,5MG Solution 02454823 METOJECT SUBCUTANEOUS UNK
10MG Solution 02454831 METOJECT SUBCUTANEOUS UNK
10MG/0,4ML Solution 02422174 METHOTREXATE PMS
10MG/ML Solution 02182947 METHOTREXATE PFI
12,5MG Solution 02454750 METOJECT SUBCUTANEOUS UNK
15MG Solution 02454858 METOJECT SUBCUTANEOUS UNK
15MG/0,6ML Solution 02422182 METHOTREXATE PMS
17,5MG Solution 02454769 METOJECT SUBCUTANEOUS UNK
20MG Solution 02454866 METOJECT SUBCUTANEOUS UNK
20MG/0,8ML Solution 02422190 METHOTREXATE PMS
22,5MG Solution 02454777 METOJECT SUBCUTANEOUS UNK
25MG Solution 02454874 METOJECT SUBCUTANEOUS UNK
25MG/ML Solution 02419173 JAMP-METHOTREXATE JMP
25MG/ML Solution 02099705 METHOTREXATE TEV
25MG/ML Solution 02182777 METHOTREXATE PFI
25MG/ML Solution 02182955 METHOTREXATE PFI
25MG/ML Solution 02398427 METHOTREXATE SDZ
25MG/ML Solution 02417626 METHOTREXATE MYL
25MG/ML Solution 02422166 METHOTREXATE PMS
25MG/ML Solution 02422204 METHOTREXATE PMS

MIDOSTAURIN

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture (12 mois):

  • le patient a reçu un diagnostic récent de leucémie aiguë myéloblastique (LAM) avec mutation du gène de la tyrosine kinase 3 apparenté à FMS (FLT3); et
  • la présence de la mutation du gène FLT3 a été confirmée; et
  • la midostaurine est utilisée en association avec la chimiothérapie d'induction (cytarabine et daunorubicine ou idarubicine) et de consolidation (cytarabine) et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.
Tableau : MIDOSTAURIN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MG Capsule 02466236 RYDAPT NVR

MITOTANE

Tableau : MITOTANE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
500MG Comprimé 00463221 LYSODREN HRA

NILOTINIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer une leucémie myéloïde chronique (LMC) et qui sont porteurs de chromosome de Philadelphie (Ph+); ou

Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique (Ph+) qui sont en phase d'accélération ou en phase chronique; et

  • patient démontre une progression de la maladie / résistance à l'imatinib; ou
  • intolérance documentée à un ITK antérieur par voie orale (imatinib, dasatinib ou bosutinib.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Confirmation par le clinicien que le patient a présenté une réponse hématologique et / ou cytogénétique et devrait continuer à le faire et n'a pas développé de toxicités inacceptables.

Tableau : NILOTINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
150MG Capsule 02368250 TASIGNA NVR
200MG Capsule 02315874 TASIGNA NVR

NILUTAMIDE

Tableau : NILUTAMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Comprimé 02221861 ANANDRON CHE

OLAPARIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

  • traitement d'entretien des patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial séreux de haut grade de l'ovaire, des trompes de Fallope; ou
  • cancer péritonéal primaire;
  • et
  • maladie sensible au platine; et
  • maladie récidivante avec mutation d'un gène BRCA (germinale ou somatique détectée par des tests approuvés)
  • avoir complété au moins deux lignes précédentes de chimiothérapie à base de sels de platine; et
  • réponse radiologique (réponse complète ou partielle) à leur traitement de chimiothérapie à base de sels de platine le plus récent, conformément à l'étude SOLO-2; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2;
  • et
  • olaparib est utilisé en monothérapie

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.

Tableau : OLAPARIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Capsule 02454408 LYNPARZA AZC
100MG Comprimé 02475200 LYNPARZA AZC
150MG Comprimé 02475219 LYNPARZA AZC

OSIMERTINIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Traitement de première intention d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Patient atteint d'un cancer du poumon non à petites cellules localement avancé (ne se prêtant pas à un traitement curatif) ou métastatique dont les tumeurs présentent des mutations dans le gène codant le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) (mutation par délétion dans l'exon 19 [dél. exon 19] ou mutation dans l'exon 21 [L858R]); et

  • le patient n'a jamais été traité dans un contexte "localement avancé" ou "métastatique"; et
  • le patient a un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Aucun signe objectif de la progression de la maladie ou de toxicité inacceptable n'a été observé.

2. Traitement subséquent d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Le patient est atteint d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé, dont la maladie a progressé pendant un traitement par un inhibiteur de la tyrosine kinase de l' EGFR (récepteur du facteur de croissance épidermique); et

  • le patient est porteur de la mutation T790M de l'EGFR; et
  • le patient a un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

Tableau : OSIMERTINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
40MG Comprimé 02456214 TAGRISSO AZC
80MG Comprimé 02456222 TAGRISSO AZC

PALBOCICLIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Destiné au traitement des clients ménopausées atteintes d'un cancer du sein à un stade avancé, avec présence de récepteurs d'estrogènes et absence du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (RE+/HER2-); et

  • le patient n'a reçu aucun traitement contre la maladie métastatique (traitement de première intention); et
  • le palbociclib sera utilisé en association avec un inhibiteur de l'aromatase; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2; et
  • le patient n'a pas manifesté de résistance à un traitement néoadjuvant par inhibiteur de l'aromatase reçu antérieurement; et
  • le patient ne présente pas de métastases actives ou non contrôlées au système nerveux central.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.

ou

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour utilisé en association avec le fulvestrant, pour le traitement du cancer du sein avancé ou métastatique, positif pour les récepteurs hormonaux et ne surexprimant pas le récepteur HER2 et chez les patientes dont la maladie a progressé durant un traitement endocrinien

  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.

Tableau : PALBOCICLIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
75MG Capsule 02453150 IBRANCE PFI
100MG Capsule 02453169 IBRANCE PFI
125MG Capsule 02453177 IBRANCE PFI

PAZOPANIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Couverture initiale de 12 mois

Pour le traitement en première ligne d'un patient atteint d'un carcinome avancé ou avec des métastases à cellules claires; et

  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.

Critères de renouvellement de couverture pour 12 mois.

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

Tableau : PAZOPANIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
200MG Comprimé 02352303 VOTRIENT NVR

POMALIDOMIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour le traitement de myélome multiple récidivant ou réfractaire et qui répondent à tous les critères suivants:

  • traitement utilisé en association avec la dexaméthasone; et
  • rechute du patient ou maladie réfractaire à au moins deux régimes de traitement, dont un traitement par le bortézomib et un traitement par la lénalidomide; et
  • progression de la maladie lors du dernier traitement.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Aucun signe objectif de progression de la maladie ou de l'apparition d'une toxicité inacceptable causée par la pomalidomide nécessitant l'arrêt du traitement.

Tableau : POMALIDOMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1MG Capsule 02419580 POMALYST UNK
2MG Capsule 02419599 POMALYST UNK
3MG Capsule 02419602 POMALYST UNK
4MG Capsule 02419610 POMALYST UNK

PONATINIB (HYDROCHLORURE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

Pour le traitement des patients qui sont porteurs de la mutation T315i, indépendamment de l'administration d'une thérapie avec les inhibiteurs de la tyrosinekinase (TKI); ou

Pour le traitement de dernier recours pour les patients qui sont intolérants ou qui ont des contre-indications à l'imatinib et aux autres TKI de seconde génération (dasatinib, nilotinib, bosutinib); ou

Pour le traitement des patients qui sont dans une phase chronique d'une leucémie myéloïde et qui font face à l'échec d'au moins deux différents TKI se traduisant par une progression de la maladie. Iclusig serait une troisième option dans ces situations; ou

Pour le traitement des patients qui sont dans une phase d'accélération ou en crise blastique d'une leucémie myéloïde chronique ou d'une leucémie lymphoblastique Ph+ qui ont eu un échec ou qui ont eu une progression de la maladie suite à au moins une thérapie avec un TKI de seconde génération;

et

  • le patient présente un statut de rendement ECOG de 0 à 2.

Remarque: Les agents de seconde génération des TKI (dasatinib, dilotinib, bosutinib) ne sont pas couverts par le Programme après l'utilisation du ponatinib.

Critère pour le renouvellement (6 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

Tableau : PONATINIB (HYDROCHLORURE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
15MG Comprimé 02437333 ICLUSIG ARI
45MG Comprimé 02437341 ICLUSIG ARI

PROCARBAZINE (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : PROCARBAZINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Capsule 00012750 MATULANE UNK

REGORAFENIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)

Critères pour une couverture initiale (approbation pour 6 mois):

Destiné aux patients atteints d'une tumeur stromale gastro-intestinale (TSGI) qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement à l'imatinib et au sunitinib; et

  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1.

Remarque: Le regorafenib ne sera pas couvert en même temps que l'imatinib ou le sunitinib.

Critère pour un renouvellement de couverture (renouvellement pour 12 mois):

Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.

2. Pour le traitement de Carcinome hépatocellulaire (CHC)

Critères pour une couverture initiale (approbation pour 6 mois):

Le patient a reçu un diagnostic d'un CHC inopérable; et

  • le patient a déjà été traité avec le sorafenib ou le lenvatinib; et
  • le patient a été capable de tolérer le sorafenib tel que décrit dans les critères de l'essai clinique RESorCE (≥400mg/day pour ≥20 jours du dernier 28 jours de traitement); et
  • le patient a un statut de classe A à l'évaluation du Child-Pugh; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1;

Critère pour un renouvellement de couverture (renouvellement pour 12 mois):

Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.

Tableau : REGORAFENIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
40MG Comprimé 02403390 STIVARGA BAY

RIBOCICLIB (RIBOCICLIB SUCCINATE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale de 12 mois

Pour le traitement des clients ménopausées atteintes d'un cancer du sein avancé ou métastatique exprimant des récepteurs hormonaux (RH+), mais n'exprimant pas le récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2-):

  • la patiente n'a reçu aucun traitement antérieur pour une maladie métastatique (traitement de première intention); et
  • le ribociclib sera utilisé en association avec le létrozole; et
  • le patient a un indice de performance ECOG entre 0 et 2; et
  • la patiente n'est pas résistante* à un traitement (néo)adjuvant antérieur par un inhibiteur non stéroïdien de l'aromatase; et
  • la patiente n'a pas de métastases actives ou non contrôlées dans le système nerveux central.

Critère pour le renouvellement de 12 mois:

Aucun signe objectif de la progression de la maladie ou de toxicité inacceptable n'a été observé.

* La résistance est définie comme une progression de la maladie se produisant au cours des 12 mois suivants le traitement par un inhibiteur de l'aromatase.

Tableau : RIBOCICLIB (RIBOCICLIB SUCCINATE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
200MG Comprimé 02473569 KISQALI NVR

RITUXIMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de:

  • la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
  • la granulomatose avec polyangéite en accord avec les critères établis.
  • la polyangéite microscopique en accord avec les critères établis.

(Veuillez-vous référer à l'annexe A).

Tableau : RITUXIMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG/ML Solution 02241927 RITUXAN HLR

RUXOLITINIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de myélofibrose:

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

  • pour les symptômes présentants des risque intermédiaires à élevés de la myélofibrose tel que définis par le Dynamic International Prognostic scoring System (DIPSS) Plus; ou
  • le patient souffre d'une splénomégalie symptomatique;
  • et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 3; et
  • le patient n'a pas déjà été traité ou est réfractaire à d'autres traitements.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

  • diminution du volume de la rate; ou
  • amélioration des symptômes de la maladie.

2. Pour le traitement de polycythémie vrai:

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

La maladie est résistante à l'hydroxyurée (HU) selon les critères de l'European LeukemiaNet, définis comme suit:

Après 3 mois d'un traitement d'au moins 2g/jour avec l'HU ou à la dose maximum tolérée, le patient a démontré:

  • le besoin d'une phlébotomie afin de garder l'hématocrite < 45 %; ou
  • une myéloprolifération incontrôlée (plaquettes > 400x109/L et les globules blancs > 10x109/L); ou
  • il n'a pas été possible de diminuer l'importante splénomégalie > 50 % mesurée à la palpation.
  • ou
  • Le patient est intolérant à l'HU selon les critères de l'European LeukemiaNet, définis comme suit:

Après l'administration de toutes doses d'HU, le patient a démontré:

  • un nombre absolu de neutrophiles < 1,0 x 109/L, ou de plaquettes < 100x109/L; ou
  • l'hémoglobine < 100 g/L lorsque que la plus faible dose d'HU est donnée pour atteindre une réponse (la réponse est définie par un hématocrite < 45 % sans phlébotomie, et/ou tous les indicateurs suivants: plaquettes ≤ 400x109/L, les globules blancs ≤ 10 x 109/L, et la rate est non palpable); ou
  • la présence d'ulcères à la jambe ou autres toxicités non hématologiques reliées à l'HU qui ne sont pas acceptables tels que: manifestations mucocutanées, symptômes gastro-intestinaux, pneumonie ou fièvre, tel que définis dans la version 3.0 du Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) de niveau 3 ou 4 ou tel que définis dans la version 3.0 du CTCAE de niveau 2 de plus d'une semaine, ou par un arrêt définitif de l'HU ou par une interruption de l'HU jusqu'à ce que la toxicité soit résolue ou le patient est hospitalisé à cause de cette toxicité de l'HU.
  • et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 3.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

  • une réduction du volume de la rate; ou
  • une amélioration des symptômes de la maladie.
Tableau : RUXOLITINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MG Comprimé 02388006 JAKAVI NVR
10MG Comprimé 02434814 JAKAVI NVR
15MG Comprimé 02388014 JAKAVI NVR
20MG Comprimé 02388022 JAKAVI NVR

SUNITINIB (MALATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

  • Pour les patients avec tumeurs stromales gastro-intestinales métastasique/récurentes qui ont été prouvées histologiquement inopérables et qui n'ont pas répondu ou ne pouvaient tolérer un traitement avec imatinib. Sunitinib ne sera pas couvert en même temps que l'imatinib;

ou

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

  • Pour les tumeurs neuroendocrines pancréatiques bien ou modérément différenciées, non résécables, en progression et localement avancées ou métastatiques; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.
  • Critère pour le renouvellement (12 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

Tableau : SUNITINIB (MALATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
12,5MG Capsule 02280795 SUTENT PFI
25MG Capsule 02280809 SUTENT PFI
50MG Capsule 02280817 SUTENT PFI

TAMOXIFÈNE (CITRATE DE)

Tableau : TAMOXIFÈNE (CITRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG Comprimé 00812404 APO-TAMOX APX
10MG Comprimé 00851965 TEVA-TAMOXIFEN TEV
20MG Comprimé 00812390 APO-TAMOX APX
20MG Comprimé 02048485 NOLVADEX-D AZC
20MG Comprimé 00851973 TEVA-TAMOXIFEN TEV

TÉMOZOLOMIDE

Tableau : TÉMOZOLOMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MG Capsule 02441160 ACT TEMOZOLOMIDE ACG
5MG Capsule 02443473 TARO-TEMOZOLOMIDE TAR
5MG Capsule 02241093 TEMODAL FRS
20MG Capsule 02395274 ACT TEMOZOLOMIDE ACG
20MG Capsule 02443481 TARO-TEMOZOLOMIDE TAR
20MG Capsule 02241094 TEMODAL FRS
100MG Capsule 02395282 ACT TEMOZOLOMIDE ACG
100MG Capsule 02443511 TARO-TEMOZOLOMIDE TAR
100MG Capsule 02241095 TEMODAL FRS
140MG Capsule 02395290 ACT TEMOZOLOMIDE ACG
140MG Capsule 02413116 APO-TEMOZOLOMIDE APX
140MG Capsule 02443538 TARO-TEMOZOLOMIDE TAR
140MG Capsule 02312794 TEMODAL FRS
250MG Capsule 02395312 ACT TEMOZOLOMIDE ACG
250MG Capsule 02443554 TARO-TEMOZOLOMIDE TAR
250MG Capsule 02241096 TEMODAL FRS

THIOGUANINE

Tableau : THIOGUANINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
40MG Comprimé 00282081 LANVIS ASP

TRAMETINIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. En traitement de première intention chez les patients atteints d'un mélanome non résécable ou métastasique.

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

En traitement de première ligne et en monothérapie pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en monothérapie; ou

En traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou ont des mélanomes inopérables et en association avec le dabrafenib (Tafinlar)

Et pour les patients qui répondent aux critères suivants:

  • une mutation positive en BRAF V600 des mélanomes qui sont inopérables ou qui sont métastatiques a été documentée chez le patient; et
  • le patient n'a pas de métastase au cerveau ou les métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1; et
  • le patient n'a reçu aucun traitement au préalable.

Critère pour le renouvellement (6 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

2. En traitement adjuvant chez les patients atteints d'un mélanome cutané

Critères pour une couverture maximale de 12 mois:

  • en association avec le trametinib, pour le traitement adjuvant d'un mélanome cutané du stade IIIA (limitée aux métastases des ganglions lymphatiques de 1 mm et plus) au stade IIID. (de la 8ième édition de l'American Joint Committee on Cancer Staging System); et
  • le patient a une mutation documentée d'un mélanome cutané exprimant une mutation V600 du gène BRAF; et
  • la maladie a été endiguée et inclus le retrait des métastases en transit*; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1.

* Seule la présence de ganglions lymphatiques régionaux avec des micrométastases suivant une biopsie des ganglions lymphatiques satellites sera autorisée.

Tableau : TRAMETINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,5MG Comprimé 02409623 MEKINIST NVR
2MG Comprimé 02409658 MEKINIST NVR

TRÉTINOÏNE

Tableau : TRÉTINOÏNE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG Capsule 02145839 VESANOID CHE

TRIPTORELIN PAMOATE

Tableau : TRIPTORELIN PAMOATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
3,75MG/VIAL Poudre Pour Suspension 02240000 TRELSTAR UNK
11,25MG/VIAL Poudre Pour Suspension 02243856 TRELSTAR UNK
22,5MG Poudre Pour Suspension 02412322 TRELSTAR UNK

VANDETANIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour les patients atteints d'un cancer médullaire de la thyroïde symptomatique et / ou évolutif localement non résécable avec une maladie avancée ou métastatique; et

  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

Tableau : VANDETANIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Comprimé 02378582 CAPRELSA SAC
300MG Comprimé 02378590 CAPRELSA SAC

VÉMURAFÉNIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

En traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en monothérapie; ou

En traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en association avec le cobimetinib (Cotellic).

Et pour les patients qui répondent aux critères suivants:

  • une mutation positive en BRAF V600 des mélanomes qui sont inopérables ou qui sont métastatiques a été documentée chez le patient; et
  • le patient n'a pas de métastases au cerveau ou les métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1.

Critère pour le renouvellement (6 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

Tableau : VÉMURAFÉNIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST240MG Comprimé 02380242 ZELBORAF HLR

VENETOCLAX

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) en monothérapie

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour le traitement de la LLC et qui répondent à tous les critères suivants:

  • Venclexta sera utilisé en monothérapie; et
  • le patient a déjà reçu au moins un traitement antérieur; et
  • le traitement par inhibiteur du récepteur des lymphocytes B a été inefficace chez le patient ou le patient est intolérant au traitement antérieur par l'ibrutinib; et
  • le patient a un indice de performance ECOG entre 0 et 2.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Aucun signe objectif de la progression de la maladie ou de toxicité inacceptable n'a été observé.

2. En association avec le rituximab pour le traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC)

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour le traitement de la LLC; et

  • pour une utilisation en association avec le rituximab; et
  • le patient a déjà reçu au moins un traitement antérieur; et
  • le patient a un indice de performance ECOG entre 0 et 2.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Aucun signe objectif de la progression de la maladie ou de toxicité inacceptable n'a été observé.

La couverture pour Venclexta est accordée pour une période maximale de deux ans.

Tableau : VENETOCLAX
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG Comprimé 02458039 VENCLEXTA ABV
50MG Comprimé 02458047 VENCLEXTA ABV
100MG Comprimé 02458055 VENCLEXTA ABV
100MG Comprimé 02458063 VENCLEXTA ABV
Date de modification :