12:00 Médicaments du système nerveux autonome

12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES

BÉTHANÉCOL (CHLORURE DE)

Tableau : BÉTHANÉCOL (CHLORURE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG Comprimé 01947958 DUVOID PAL
25MG Comprimé 01947931 DUVOID PAL
50MG Comprimé 01947923 DUVOID PAL

DONÉPÉZIL (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une couverture initiale de 12 mois pour les inhibiteurs de la cholinestérase:

  • un diagnostic de la maladie d'Alzheimer d'intensité légère à modérée; et
  • le test: Le Mini examen de l'état mental (Mini Mental State Exam (MMSE) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours; ou
  • le test: Montréal Cognitive Assessment (MoCA) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours; ou
  • le test: L'Échelle de détérioration globale (Global Détérioration Scale (GDS) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours.

Une couverture au-delà de 12 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement.

Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de 12 mois:

  • une réponse cliniquement significative, déterminée par une stabilisation ou une amélioration lors de la thérapie; et
  • la maladie d'Alzheimer n'a pas progressé au stade 7 du GDS ou moins que 10 pour le MMSE ou pour le MoCA.
Tableau : DONÉPÉZIL (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5MG Comprimé 02362260 APO-DONEPEZIL APX
ST5MG Comprimé 02232043 ARICEPT PFI
ST5MG Comprimé 02400561 AURO-DONEPEZIL AUR
ST5MG Comprimé 02412853 BIO-DONEPEZIL BMI
ST5MG Comprimé 02402645 DONEPEZIL ACC
ST5MG Comprimé 02416417 DONEPEZIL PDL
ST5MG Comprimé 02420597 DONEPEZIL SIV
ST5MG Comprimé 02426846 DONEPEZIL SAN
5MG Comprimé 02475278 DONEPEZIL RIV
ST5MG Comprimé 02416948 JAMP-DONEPEZIL JMP
ST5MG Comprimé 02402092 MAR-DONEPEZIL MAR
5MG Comprimé 02467453 M-DONEPEZIL MAN
5MG Comprimé 02408600 MINT-DONEPEZIL MIN
ST5MG Comprimé 02439557 NAT-DONEPEZIL NPH
ST5MG Comprimé 02322331 PMS-DONEPEZIL PMS
ST5MG Comprimé 02328666 SANDOZ DONEPEZIL SDZ
ST5MG Comprimé 02428482 SEPTA DONEPEZIL SPT
ST5MG Comprimé 02381508 TARO-DONEPEZIL SUN
ST5MG Comprimé 02340607 TEVA-DONEPEZIL TEV
ST10MG Comprimé 02362279 APO-DONEPEZIL APX
ST10MG Comprimé 02232044 ARICEPT PFI
ST10MG Comprimé 02400588 AURO-DONEPEZIL AUR
ST10MG Comprimé 02412861 BIO-DONEPEZIL BMI
ST10MG Comprimé 02402653 DONEPEZIL ACC
ST10MG Comprimé 02416425 DONEPEZIL PDL
ST10MG Comprimé 02420600 DONEPEZIL SIV
ST10MG Comprimé 02426854 DONEPEZIL SAN
10MG Comprimé 02475286 DONEPEZIL RIV
ST10MG Comprimé 02416956 JAMP-DONEPEZIL JMP
ST10MG Comprimé 02402106 MAR-DONEPEZIL MAR
10MG Comprimé 02467461 M-DONEPEZIL MAN
10MG Comprimé 02408619 MINT-DONEPEZIL MIN
ST10MG Comprimé 02439565 NAT-DONEPEZIL NPH
ST10MG Comprimé 02322358 PMS-DONEPEZIL PMS
ST10MG Comprimé 02328682 SANDOZ DONEPEZIL SDZ
ST10MG Comprimé 02428490 SEPTA DONEPEZIL SPT
ST10MG Comprimé 02381516 TARO-DONEPEZIL SUN
ST10MG Comprimé 02340615 TEVA-DONEPEZIL TEV

GALANTAMINE (BROMHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une couverture initiale de 12 mois pour les inhibiteurs de la cholinestérase:

  • un diagnostic de la maladie d'Alzheimer d'intensité légère à modérée; et
  • le test: Le Mini examen de l'état mental (Mini Mental State Exam (MMSE) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours; ou
  • le test: Montréal Cognitive Assessment (MoCA) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours; ou
  • le test: L'Échelle de détérioration globale (Global Détérioration Scale (GDS) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours.

Une couverture au-delà de 12 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement.

Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de 12 mois:

  • une réponse cliniquement significative, déterminée par une stabilisation ou une amélioration lors de la thérapie; et
  • la maladie d'Alzheimer n'a pas progressé au stade 7 du GDS ou moins que 10 pour le MMSE ou pour le MoCA.
Tableau : GALANTAMINE (BROMHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) 02425157 AURO-GALANTAMINE ER AUR
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) 02443015 GALANTAMINE SAN
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) 02416573 GALANTAMINE ER PDL
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) 02420821 MAR-GALANTAMINE ER MAR
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) 02339439 MYLAN-GALANTAMINE ER MYL
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) 02316943 PAT-GALANTAMINE ER JSO
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) 02398370 PMS-GALANTAMINE ER PMS
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) 02425165 AURO-GALANTAMINE ER AUR
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) 02443023 GALANTAMINE SAN
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) 02416581 GALANTAMINE ER PDL
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) 02420848 MAR-GALANTAMINE ER MAR
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) 02339447 MYLAN-GALANTAMINE ER MYL
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) 02316951 PAT-GALANTAMINE ER JSO
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) 02398389 PMS-GALANTAMINE ER PMS
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) 02425173 AURO-GALANTAMINE ER AUR
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) 02443031 GALANTAMINE SAN
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) 02416603 GALANTAMINE ER PDL
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) 02420856 MAR-GALANTAMINE ER MAR
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) 02339455 MYLAN-GALANTAMINE ER MYL
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) 02316978 PAT-GALANTAMINE ER JSO
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) 02398397 PMS-GALANTAMINE ER PMS

NÉOSTIGMINE (BROMURE DE)

Tableau : NÉOSTIGMINE (BROMURE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST15MG Comprimé 00869945 PROSTIGMIN VAE

PILOCARPINE (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : PILOCARPINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5MG Comprimé 02402483 PILOCARPINE HYDROCHLORIDE RAX
ST5MG Comprimé 02216345 SALAGEN AMD

PYRIDOSTIGMINE (BROMURE DE)

Tableau : PYRIDOSTIGMINE (BROMURE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST60MG Comprimé 00869961 MESTINON BSH
ST180MG Comprimé (Libération Prolongeé) 00869953 MESTINON-SR BSH

RIVASTIGMINE (TARTRATE HYDRO DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une couverture initiale de 12 mois pour les inhibiteurs de la cholinestérase:

  • un diagnostic de la maladie d'Alzheimer d'intensité légère à modérée; et
  • le test: Le Mini examen de l'état mental (Mini Mental State Exam (MMSE) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours; ou
  • le test: Montréal Cognitive Assessment (MoCA) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours; ou
  • le test: L'Échelle de détérioration globale (Global Détérioration Scale (GDS) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours.

Une couverture au-delà de 12 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement.

Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de 12 mois:

  • une réponse cliniquement significative, déterminée par une stabilisation ou une amélioration lors de la thérapie; et
  • la maladie d'Alzheimer n'a pas progressé au stade 7 du GDS ou moins que 10 pour le MMSE ou pour le MoCA.
Tableau : RIVASTIGMINE (TARTRATE HYDRO DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST1,5MG Capsule 02336715 APO-RIVASTIGMINE APX
ST1,5MG Capsule 02242115 EXELON NVR
ST1,5MG Capsule 02485362 JAMP RIVASTIGMINE JMP
ST1,5MG Capsule 02401614 MED-RIVASTIGMINE GMP
ST1,5MG Capsule 02306034 PMS-RIVASTIGMINE PMS
ST1,5MG Capsule 02416999 RIVASTIGMINE PDL
ST1,5MG Capsule 02324563 SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ
ST3MG Capsule 02336723 APO-RIVASTIGMINE APX
ST3MG Capsule 02242116 EXELON NVR
ST3MG Capsule 02485370 JAMP RIVASTIGMINE JMP
ST3MG Capsule 02401622 MED-RIVASTIGMINE GMP
ST3MG Capsule 02306042 PMS-RIVASTIGMINE PMS
ST3MG Capsule 02417006 RIVASTIGMINE PDL
ST3MG Capsule 02324571 SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ
ST4,5MG Capsule 02336731 APO-RIVASTIGMINE APX
ST4,5MG Capsule 02242117 EXELON NVR
ST4,5MG Capsule 02485389 JAMP RIVASTIGMINE JMP
ST4,5MG Capsule 02401630 MED-RIVASTIGMINE GMP
ST4,5MG Capsule 02306050 PMS-RIVASTIGMINE PMS
ST4,5MG Capsule 02417014 RIVASTIGMINE PDL
ST4,5MG Capsule 02324598 SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ
ST6MG Capsule 02336758 APO-RIVASTIGMINE APX
ST6MG Capsule 02242118 EXELON NVR
ST6MG Capsule 02485397 JAMP RIVASTIGMINE JMP
ST6MG Capsule 02401649 MED-RIVASTIGMINE GMP
ST6MG Capsule 02306069 PMS-RIVASTIGMINE PMS
ST6MG Capsule 02417022 RIVASTIGMINE PDL
ST6MG Capsule 02324601 SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ
ST2MG/ML Solution 02245240 EXELON NVR

12:08.08 ANTISPASMODIQUES / ANTIMUSCARINIQUES

ACLIDINIUM BROMIDE

Tableau : ACLIDINIUM BROMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
400MCG Poudre 02409720 TUDORZA GENUAIR AZC

GLYCOPYRRONIUM (BROMURE DE)

Tableau : GLYCOPYRRONIUM (BROMURE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MCG Capsule 02394936 SEEBRI BREEZHALER NVR

HYOSCINE BUTYLBROMIDE

Tableau : HYOSCINE BUTYLBROMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Comprimé 00363812 BUSCOPAN SAC

INDACATÉROL MALÉATE, GLYCOPYRRONIUM (BROMURE DE)

Médicament couvert sans restriction (une autorisation préalable n'est pas requise)

Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez les patients qui ont:

  • une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie; et
  • une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue durée (LAMA)

*Classification des MPOC par la Société canadienne de thoracologie. Atteinte modérée: dyspnée associée à la MPOC obligeant le patient à s'arrêter après avoir parcouru une distance d'environ 100 mètres (ou avoir marché quelques minutes) sur une surface plane. Atteinte grave: dyspnée causée par la MPOC qui rend le patient trop essoufflé pour quitter la maison ou après s'être dévêtu, ou présence d'une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite.

Tableau : INDACATÉROL MALÉATE, GLYCOPYRRONIUM (BROMURE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
110MCG & 50MCG Capsule 02418282 ULTIBRO BREEZHALER NVR

IPRATROPIUM (BROMURE D')

Tableau : IPRATROPIUM (BROMURE D')
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
20MCG/INHALATION Aérosol 02247686 ATROVENT HFA BOE
125MCG/ML Solution 02231135 PMS-IPRATROPIUM PMS
250MCG/ML Solution 02126222 APO-IPRAVENT APX
250MCG/ML Solution 02231136 PMS-IPRATROPIUM PMS
250MCG/ML Solution 02231244 PMS-IPRATROPIUM PMS
250MCG/ML Solution 02231245 PMS-IPRATROPIUM PMS
250MCG/ML Solution 99001446 RATIO-IPRATROPIUM RPH
250MCG/ML Solution 02216221 TEVA-IPRATROPIUM STERINEBS TEV
0,03 % Vaporisateur Nasal 02240508 DOM-IPRATROPIUM DPC
0,03 % Vaporisateur Nasal 02239627 PMS-IPRATROPIUM PMS
21MCG Vaporisateur Nasal 02246083 IPRAVENT AAP
42MCG Vaporisateur Nasal 02246084 IPRAVENT AAP

IPRATROPIUM (BROMURE D'), SALBUTAMOL SULFATE

Tableau : IPRATROPIUM (BROMURE D'), SALBUTAMOL SULFATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,2MG & 1MG/ML Solution 02272695 TEVA-COMBO STERINEBS TEV
100MCG & 20MCG Solution 02419106 COMBIVENT RESPIMAT BOE

TIOTROPIUM MONOHYDRATÉ (BROMURE DE)

Tableau : TIOTROPIUM MONOHYDRATÉ (BROMURE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
18MCG Capsule 02246793 SPIRIVA BOE
2,5MCG Solution 02435381 SPIRIVA RESPIMAT BOE

TRIMEBUTINE (MALEATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement et pour le soulagement des symptômes reliés au trouble fonctionnel gastro-intestinal incluant le syndrome du côlon irritable, le côlon spastique, la colite spasmodique et la colite muqueuse; ou

Lors d'un iléus paralytique postopératoire, en vue d'accélérer la reprise du transit intestinale suivant une chirurgie abdominale.

Tableau : TRIMEBUTINE (MALEATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Comprimé 02349027 AA-TRIMEBUTINE AAP
100MG Comprimé 02245663 TRIMEBUTINE AAP
200MG Comprimé 02349035 AA-TRIMEBUTINE AAP
200MG Comprimé 02245664 TRIMEBUTINE AAP

UMECLIDINIUM (BROMURE D')

Tableau : UMECLIDINIUM (BROMURE D')
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
62,5MCG Poudre 02423596 INCRUSE ELLIPTA GSK

UMECLIDINIUM (BROMURE D'), VILANTEROL

Médicament couvert sans restriction (une autorisation préalable n'est pas requise)

Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez les patients qui ont:

  • une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie; et
  • une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue durée (LAMA)

*Classification des MPOC par la Société canadienne de thoracologie. Atteinte modérée: dyspnée associée à la MPOC obligeant le patient à s'arrêter après avoir parcouru une distance d'environ 100 mètres (ou avoir marché quelques minutes) sur une surface plane. Atteinte grave: dyspnée causée par la MPOC qui rend le patient trop essoufflé pour quitter la maison ou après s'être dévêtu, ou présence d'une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite.

Tableau : UMECLIDINIUM (BROMURE D'), VILANTEROL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
62,5MCG/25MCG Poudre 02418401 ANORO ELLIPTA GSK

12:12.04 AGONISTES ALPHA ADRÉNERGIQUES

MIDODRINE (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : MIDODRINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2,5MG Comprimé 02278677 APO-MIDODRINE APX
2,5MG Comprimé 02473984 MAR-MIDODRINE MAR
5MG Comprimé 02278685 APO-MIDODRINE APX
5MG Comprimé 02473992 MAR-MIDODRINE MAR

12:12.08 AGONISTES BÊTA ADRÉNERGIQUES

ACLIDINIUM BROMIDE, FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ)

Médicament couvert sans restriction (une autorisation préalable n'est pas requise)

Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez les patients qui ont:

  • une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie; et
  • une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue durée (LAMA)

*Classification des MPOC par la Société canadienne de thoracologie. Atteinte modérée: dyspnée associée à la MPOC obligeant le patient à s'arrêter après avoir parcouru une distance d'environ 100 mètres (ou avoir marché quelques minutes) sur une surface plane. Atteinte grave: dyspnée causée par la MPOC qui rend le patient trop essoufflé pour quitter la maison ou après s'être dévêtu, ou présence d'une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite.

Tableau : ACLIDINIUM BROMIDE, FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
400MCG & 12MCG Poudre 02439530 DUAKLIR GENUAIR AZC

FLUTICASONE (FUROATE DE), VILANTEROL

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme.

ou

Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez les patients qui ont:

  • une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie; ou
  • une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue durée (LAMA).
Tableau : FLUTICASONE (FUROATE DE), VILANTEROL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MCG & 25MCG Poudre 02408872 BREO ELLIPTA GSK

FLUTICASONE (FUROATE DE), VILANTEROL TRIFENATATE (ASTHMA)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme.

Tableau : FLUTICASONE (FUROATE DE), VILANTEROL TRIFENATATE (ASTHMA)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
200MCG & 25MCG Poudre 02444186 BREO ELLIPTA GSK

FORMOTÉROL (FUMARATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroïde inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur de début d'action rapide et de courte durée; ou

Pour le traitement de la MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique) chez les patients dont les symptômes ne sont pas adéquatement maitrisés avec l'ipratropium, le tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d'action.

Tableau : FORMOTÉROL (FUMARATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
12MCG/CAPSULE Capsule 02230898 FORADIL NVR

FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroïde inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur à action rapide et de courte durée.

Tableau : FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
6MCG/DOSE Poudre 02237225 OXEZE TURBUHALER AZC
12MCG/DOSE Poudre 02237224 OXEZE TURBUHALER AZC

FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), BUDÉSONIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme; ou

Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez les patients qui ont:

  • une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie; ou
  • une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue durée (LAMA).
Tableau : FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), BUDÉSONIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
6MCG & 100MCG/INHALATION Poudre 02245385 SYMBICORT 100 TURBUHALER AZC
6MCG & 200MCG/INHALATION Poudre 02245386 SYMBICORT 200 TURBUHALER AZC

FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), MOMÉTASONE (FUROATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroïde inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur à action rapide et de courte durée.

Tableau : FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), MOMÉTASONE (FUROATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MCG & 100MCG/INHALATION Aérosol 02361752 ZENHALE FRS
5MCG & 200MCG/INHALATION Aérosol 02361760 ZENHALE FRS
5MCG & 50MCG/INHALATION Aérosol 02361744 ZENHALE FRS

INDACATÉROL MALÉATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez les patients qui:

  • dont les symptômes ne sont pas adéquatement maitrisés avec l'ipratropium, le tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d'action; ou
  • une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie.
Tableau : INDACATÉROL MALÉATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
75MCG Capsule 02376938 ONBREZ BREEZHALER NVR

OLODATEROL (CHLORHYDRATE DE), TIOTROPIUM MONOHYDRATÉ (BROMURE DE)

Tableau : OLODATEROL (CHLORHYDRATE DE), TIOTROPIUM MONOHYDRATÉ (BROMURE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2,5MCG & 2,5MCG Solution 02441888 INSPIOLTO RESPIMAT BOE

ORCIPRÉNALINE (SULFATE D')

Tableau : ORCIPRÉNALINE (SULFATE D')
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2MG/ML Sirop 02236783 ORCIPRENALINE AAP

SALBUTAMOL SULFATE

Tableau : SALBUTAMOL SULFATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MCG/INHALATION Aérosol 02232570 AIROMIR VAE
100MCG/INHALATION Aérosol 02245669 APO-SALBUTAMOL HFA APX
100MCG/INHALATION Aérosol 02419858 SALBUTAMOL HFA SAN
100MCG/INHALATION Aérosol 02326450 TEVA-SALBUTAMOL HFA TEV
100MCG/INHALATION Aérosol 02241497 VENTOLIN HFA GSK
2MG Capsule 99111294 SALBUTAMOL (QC) UNK
100MCG Inhalateur 09858115 SALAMOL CFC-FREE UNK
100MCG Inhalateur 09991688 SALAMOL CFC-FREE UNK
100MCG Inhalateur 09858116 SALBUTAMOL ALDO-UNION (ON) JMP
200MCG Poudre 02243115 VENTOLIN DISKUS GSK
0,5MG/ML Solution 02208245 PMS-SALBUTAMOL PMS
1MG/ML Solution 02216949 DOM-SALBUTAMOL DPC
1MG/ML Solution 02208229 PMS-SALBUTAMOL PMS
1MG/ML Solution 01926934 TEVA-SALBUTAMOL TEV
1MG/ML Solution 02213419 VENTOLIN P.F GSK
2MG/ML Solution 02208237 PMS-SALBUTAMOL PMS
2MG/ML Solution 02173360 TEVA-SALBUTAMOL TEV
2MG/ML Solution 02213427 VENTOLIN P.F GSK
5MG/ML Solution 02139324 DOM-SALBUTAMOL INH DPC
5MG/ML Solution 02213486 VENTOLIN RESPIRATOR GSK

SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroïde inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur de début d'action rapide et de courte durée; ou

Pour le traitement de la MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique) chez les patients dont les symptômes ne sont pas adéquatement maitrisés avec l'ipratropium, le tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d'action.

Tableau : SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MCG/INHALATION Poudre 02231129 SEREVENT DISKUS GSK

SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE (PROPIONATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme; ou

Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez les patients qui ont:

  • une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie; et
  • une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue durée (LAMA).
Tableau : SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE (PROPIONATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MCG & 125MCG Aérosol 02245126 ADVAIR 125 GSK
25MCG & 250MCG Aérosol 02245127 ADVAIR 250 GSK
50MCG & 100MCG Poudre 02240835 ADVAIR 100 DISKUS GSK
50MCG & 100MCG Poudre 02494507 PMS-FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL DPI PMS
50MCG & 100MCG Poudre 02495597 WIXELA INHUB MYL
50MCG & 250MCG Poudre 02240836 ADVAIR 250 DISKUS GSK
50MCG & 250MCG Poudre 02494515 PMS-FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL DPI PMS
50MCG & 250MCG Poudre 02495600 WIXELA INHUB MYL
50MCG & 500MCG Poudre 02240837 ADVAIR 500 DISKUS GSK
50MCG & 500MCG Poudre 02494523 PMS-FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL DPI PMS
50MCG & 500MCG Poudre 02495619 WIXELA INHUB MYL

TERBUTALINE (SULFATE DE)

Tableau : TERBUTALINE (SULFATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
500MCG/INHALATION Poudre 00786616 BRICANYL TURBUHALER AZC

12:12.12 AGONISTES ALPHA ET BÊTA ADRÉNERGIQUES

ÉPINÉPHRINE

Tableau : ÉPINÉPHRINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,15MG Solution 02382059 ALLERJECT KAL
0,3MG Solution 02382067 ALLERJECT KAL
0,5MG/ML Solution 00578657 EPIPEN JR MYL
1MG/ML Solution 00155357 ADRENALIN ERF
1MG/ML Solution 00721891 EPINEPHRINE PFI
1MG/ML Solution 00509558 EPIPEN MYL

12:16.00 SYMPATHOLYTIQUES

DIHYDROERGOTAMINE (MÉSILATE DE)

Tableau : DIHYDROERGOTAMINE (MÉSILATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1MG/ML Liquide 00027243 DIHYDROERGOTAMINE RAX
4MG/ML Liquide 02228947 MIGRANAL RAX

12:16.04 ALPHA BLOQUANTS

ALFUZOSINE (CHLORHYDRATE D')

Tableau : ALFUZOSINE (CHLORHYDRATE D')
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02447576 ALFUZOSIN SIV
ST10MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02315866 APO-ALFUZOSIN APX
ST10MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02443201 AURO-ALFUZOSIN AUR
ST10MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02304678 SANDOZ ALFUZOSIN SDZ
ST10MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02245565 XATRAL SAC

TAMSULOSINE (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : TAMSULOSINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST0,4MG Capsule (Libération Progressive) 02294265 RATIO-TAMSULOSIN TEV
ST0,4MG Capsule (Libération Progressive) 09857334 RATIO-TAMSULOSIN ER RPH
ST0,4MG Capsule (Libération Progressive) 02319217 SANDOZ TAMSULOSIN SDZ
ST0,4MG Capsule (Libération Progressive) 02281392 TEVA-TAMSULOSIN TEV
ST0,4MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02362406 APO-TAMSULOSIN APX
ST0,4MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02270102 FLOMAX BOE
ST0,4MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02340208 SANDOZ TAMSULOSIN SDZ
ST0,4MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02413612 TAMSULOSIN PDL
ST0,4MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02427117 TAMSULOSIN SAN
ST0,4MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02429667 TAMSULOSIN SIV
ST0,4MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02368242 TEVA-TAMSULOSIN TEV

12:20.04 RELAXANTS DES MUSCLES SQUELETTIQUES À ACTION CENTRALE

CYCLOBENZAPRINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Ce médicament est indiqué pour le soulagement de la douleur, en traitement aigu, des spasmes musculaires de l'appareil locomoteur.

Le médicament sera couvert pour une dose totale de 60mg par jour, pour une période maximale de trois (3) semaines renouvelable aux deux (2) mois.

Tableau : CYCLOBENZAPRINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Comprimé 02177145 APO-CYCLOBENZAPRINE APX
ST10MG Comprimé 02348853 AURO-CYCLOBENZAPRINE AUR
ST10MG Comprimé 02220644 CYCLOBENZAPRINE PDL
ST10MG Comprimé 02287064 CYCLOBENZAPRINE SAN
ST10MG Comprimé 02424584 CYCLOBENZAPRINE SIV
ST10MG Comprimé 02238633 DOM-CYCLOBENZAPRINE DPC
ST10MG Comprimé 02357127 JAMP-CYCLOBENZAPRINE JMP
ST10MG Comprimé 02212048 PMS-CYCLOBENZAPRINE PMS
ST10MG Comprimé 02242079 RIVA-CYCLOBENZAPRINE RIV
ST10MG Comprimé 02080052 TEVA-CYCLOBENZAPRINE TEV

TIZANIDINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la spasticité chez les patients souffrant de sclérose en plaques qui n'ont pas obtenu de bons résultats avec le baclofen ou qui sont incapables de tolérer ce produit.

Tableau : TIZANIDINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
4MG Comprimé 02239170 PAL-TIZANIDINE PAL
4MG Comprimé 02259893 TIZANIDINE AAP

12:20.08 RELAXANTS DES MUSCLES SQUELETTIQUES À ACTION DIRECTE

DANTROLÈNE SODIQUE

Tableau : DANTROLÈNE SODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MG Capsule 01997602 DANTRIUM PPH

12:20.12 RELAXANTS DES MUSCLES SQUELETTIQUES À ACTION DIRECTE

BACLOFÈNE

Tableau : BACLOFÈNE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Comprimé 02139332 APO-BACLOFEN APX
ST10MG Comprimé 02152584 BACLOFEN PDL
ST10MG Comprimé 02287021 BACLOFEN SAN
ST10MG Comprimé 02138271 DOM-BACLOFEN DPC
ST10MG Comprimé 00455881 LIORESAL NVR
ST10MG Comprimé 02088398 MYLAN-BACLOFEN MYL
ST10MG Comprimé 02063735 PMS-BACLOFEN PMS
ST10MG Comprimé 02242150 RIVA-BACLOFEN RIV
ST20MG Comprimé 02139391 APO-BACLOFEN APX
ST20MG Comprimé 02152592 BACLOFEN PDL
ST20MG Comprimé 02287048 BACLOFEN SAN
ST20MG Comprimé 02138298 DOM-BACLOFEN DPC
ST20MG Comprimé 02088401 MYLAN-BACLOFEN MYL
ST20MG Comprimé 02063743 PMS-BACLOFEN PMS
ST20MG Comprimé 02242151 RIVA-BACLOFEN RIV
pDIN Pour Préparations Magistrales 99503011 BACLOFÈNE LIQUIDE ORALE UNK

12:92.00 DIVERS MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME

NICOTINE (GOMME À MÂCHER)

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Auxiliaire temporaire au tabagisme:

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 945 gommes à mâcher ou pastilles sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme ou les pastilles à la nicotine lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.

Tableau : NICOTINE (GOMME À MÂCHER)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST2MG Gomme À Mâcher 80015240 GOMME NICOTINE POLACRILEX RUGBY ACG
2MG Gomme À Mâcher 80000396 GOMME THRIVE GSK
ST2MG Gomme À Mâcher 02091933 NICORETTE GOMME KIM
ST4MG Gomme À Mâcher 80000118 GOMME NICOTINE PER
4MG Gomme À Mâcher 80000402 GOMME THRIVE NVC
ST4MG Gomme À Mâcher 02091941 NICORETTE GOMME KIM

NICOTINE (INHALATEUR)

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Auxiliaire temporaire au tabagisme:

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 945 sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme ou les pastilles à la nicotine lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.

Tableau : NICOTINE (INHALATEUR)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Vaporisateur 02241742 INHALATEUR NICORETTE KIM

NICOTINE (PASTILLE)

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Auxiliaire temporaire au tabagisme:

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 945 gommes à mâcher ou pastilles sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme ou les pastilles à la nicotine lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.

Tableau : NICOTINE (PASTILLE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST1MG Pastille 80007461 PASTILLES NICOTINE THRIVE NVC
ST2MG Pastille 02247347 PASTILLES NICORETTE KIM
ST2MG Pastille 80007464 PASTILLES NICOTINE THRIVE NVC
ST4MG Pastille 02247348 PASTILLES NICORETTE KIM

NICOTINE (TIMBRE CUTANÉ)

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Auxiliaire temporaire au tabagisme:

Les timbres à la nicotine seront fournis en quantité pouvant aller jusqu'au nombre spécifié plus bas selon le produit, sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance.

  • Les clients du Programme des SSNA peuvent recevoir:
  • jusqu'à 252 timbres de nicotine par période de 12 mois de n'importe quelles marques qui figurent à la liste de médicaments; et
  • un traitement au moyen d'un produit de remplacement de la nicotine prit selon les besoins (gomme à mâcher, pastilles ou inhalateur) par période de 12 mois; et
  • jusqu'à 180 comprimés de Zyban par période de 12 mois; et
  • jusqu'à 165 comprimés de Champix par période de 12 mois.

Lorsque cette quantité sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour les timbres à la nicotine lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.

Tableau : NICOTINE (TIMBRE CUTANÉ)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST2MG Gomme À Mâcher 80025660 CHU NICOTINE ANTI SMOKING AID UNK
2MG Gomme À Mâcher 94799974 THRIVE NS GOM NVC
ST1MG Pastille 80061161 NICHIT EUR
ST2MG Pastille 80059877 NICHIT EUR
ST7MG Timbre Cutané 01943057 HABITROL NVC
ST7MG Timbre Cutané 80051602 NICOTINE TRANSDERMAL APX
ST7MG Timbre Cutané 80044393 TIMBRE NICOTINE ACG
ST14MG Timbre Cutané 01943065 HABITROL NVC
ST14MG Timbre Cutané 80051600 NICOTINE TRANSDERMAL APX
ST14MG Timbre Cutané 80013549 TIMBRE NICOTINE ADD
ST14MG Timbre Cutané 80044392 TIMBRE NICOTINE ACG
ST16MG Timbre Cutané 80014321 NICOTINE TRANSDERMAL SYSTEM ADD
ST18MG Timbre Cutané 02241227 TRANSDERMAL NICOTINE PATCHDAY NVC
ST21MG Timbre Cutané 01943073 HABITROL NVC
ST21MG Timbre Cutané 80051603 NICOTINE TRANSDERMAL APX
ST21MG Timbre Cutané 80014250 TIMBRE NICOTINE ADD
ST21MG Timbre Cutané 80044389 TIMBRE NICOTINE ACG
ST36MG Timbre Cutané 02093111 NICODERM TIMBRE KIM
ST53MG Timbre Cutané 02241228 TRANSDERMAL NICOTINE PATCHDAY NVC
ST78MG Timbre Cutané 02093138 NICODERM TIMBRE KIM
ST114MG Timbre Cutané 02093146 NICODERM TIMBRE KIM

NICOTINE (VAPORISATEUR)

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Auxiliaire temporaire au tabagisme:

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 3450 vaporisateur sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour le vaporisateur à la nicotine lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.

Tableau : NICOTINE (VAPORISATEUR)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1MG Spray Orale 80038858 NICORETTE QUICKMIST KIM

VARENICLINE (TARTRATE DE)

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 165 comprimés sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 165 comprimés sera atteinte, le bénéficiaire sera de nouveau admissible au traitement au varénicline (Champix(r)) lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.

Tableau : VARENICLINE (TARTRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST0,5MG & 1MG Comprimé 02435675 APO-VARENICLINE APX
ST0,5MG & 1MG Comprimé 02298309 CHAMPIX TROUSSE DE DÉPART PFI
0,5MG & 1MG Comprimé 02426781 TEVA-VARENICLINE TEV
ST0,5MG Comprimé 02419882 APO-VARENICLINE APX
ST0,5MG Comprimé 02291177 CHAMPIX PFI
0,5MG Comprimé 02426226 TEVA-VARENICLINE TEV
ST1MG Comprimé 02419890 APO-VARENICLINE APX
ST1MG Comprimé 02291185 CHAMPIX PFI
1MG Comprimé 02426234 TEVA-VARENICLINE TEV
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