48:00 Antitussifs, expectorants et mucolytiques

48:02.00 ANTIFIBROTIQUES

NINTEDANIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une première demande

La couverture est fournie pour une période de 7 mois (6 mois plus 4 semaines de plus pour permettre de répéter la mesure de la fonction respiratoire):

Pour le traitement de patients adultes ayant un diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) de niveau léger à modéré qui répondent aux critères suivants:

  • le diagnostic est confirmé par un pneumologue et d'un CT-scan à haute résolution, effectué dans les 24 derniers mois; et
  • toutes autres causes de maladies pulmonaires (i.e. une collagénose avec manifestations vasculaires ou une pneumonie d'hypersensibilité) doivent être exclues; et
  • la FPI de niveau léger à modéré est définie par la capacité vitale forcée (CVF) étant égale ou supérieure à 50 % de la valeur prédite; et
  • le patient doit être soigné par un médecin ayant de l'expérience avec la FPI.

Pour un renouvellement de couverture à 6 mois

La couverture est fournie pour une période de 6 mois:

  • les patients ne doivent pas souffrir d'une progression de la maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur prédite de la CVF égale ou supérieur à 10 %, en se fondant sur la valeur du début de la thérapie jusqu'à la demande de renouvellement soit 6 mois plus tard. S'il y a eu progression de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après les 6 mois de thérapie.

Pour des renouvellements subséquents de couverture à 12 mois

La couverture est fournie pour une période de 12 mois:

  • les patients ne doivent pas souffrir d'une progression de la maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur prédite de la CVF égale ou supérieur à 10 %, en se fondant sur la valeur du début de la thérapie jusqu'à la demande de renouvellement soit 12 mois plus tard. S'il y a eu progression de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après 12 mois de thérapie.

Une utilisation en association d'Ofev (nintedanib) avec Esbriet (pirfenidone) ne sera pas acceptée.

Tableau : NINTEDANIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Capsule 02443066 OFEV BOE
150MG Capsule 02443074 OFEV BOE

PIRFENIDONE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une première demande

La couverture est fournie pour une période de 7 mois (6 mois plus 4 semaines de plus pour permettre de répéter la mesure de la fonction respiratoire):

Pour le traitement de patients adultes ayant un diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) de niveau léger à modéré qui répondent aux critères suivants:

  • le diagnostic est confirmé par un pneumologue et d'un CT-scan à haute résolution, effectué dans les 24 derniers mois; et
  • toutes autres causes de maladies pulmonaires (i.e. une collagénose avec manifestations vasculaires ou une pneumonie d'hypersensibilité) doivent être exclues; et
  • la FPI de niveau léger à modéré est définie par la capacité vitale forcée (CVF) étant égale ou supérieure à 50 % de la valeur prédite; et
  • le patient doit être soigné par un médecin ayant de l'expérience avec la FPI.

Pour un renouvellement de couverture à 6 mois

La couverture est fournie pour une période de 6 mois:

  • les patients ne doivent pas souffrir d'une progression de la maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur prédite de la CVF égale ou supérieur à 10 %, en se fondant sur la valeur du début de la thérapie jusqu'à la demande de renouvellement soit 6 mois plus tard. S'il y a eu progression de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après les 6 mois de thérapie.

Pour des renouvellements subséquents de couverture à 12 mois

La couverture est fournie pour une période de 12 mois:

  • les patients ne doivent pas souffrir d'une progression de la maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur prédite de la CVF égale ou supérieur à 10 %, en se fondant sur la valeur du début de la thérapie jusqu'à la demande de renouvellement soit 12 mois plus tard. S'il y a eu progression de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après 12 mois de thérapie.

Une utilisation en association d'Ofev (nintedanib) avec Esbriet (pirfenidone) ne sera pas acceptée.

Tableau : PIRFENIDONE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
267MG Capsule 02393751 ESBRIET HLR
267MG Comprimé 02464489 ESBRIET HLR
801MG Comprimé 02464500 ESBRIET HLR

48:10.24 MODIFICATEUR DES RÉCEPTEURS DES LEUCOTRIÈNES

MONTELUKAST SODIQUE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme:

  • en association avec les corticostéroïdes; ou
  • chez les patients asthmatiques qui ne sont pas bien contrôlés avec les corticostéroïdes en inhalation ou qui ne peuvent les tolérer.

Montelukast est un médicament couvert sans restriction pour l'enfant de 17 ans et moins.

Tableau : MONTELUKAST SODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Comprimé 02374609 APO-MONTELUKAST APX
ST10MG Comprimé 02401274 AURO-MONTELUKAST AUR
10MG Comprimé 02445735 BIO-MONTELUKAST UNK
ST10MG Comprimé 02376695 DOM-MONTELUKAST DPC
ST10MG Comprimé 02391422 JAMP-MONTELUKAST JMP
ST10MG Comprimé 02399997 MAR-MONTELUKAST MAR
ST10MG Comprimé 02408643 MINT-MONTELUKAST MIN
ST10MG Comprimé 02379333 MONTELUKAST SAN
ST10MG Comprimé 02379856 MONTELUKAST PDL
ST10MG Comprimé 02382474 MONTELUKAST SIV
ST10MG Comprimé 02379236 MONTELUKAST SODIUM ACC
10MG Comprimé 02489821 NRA-MONTELUKAST UNK
ST10MG Comprimé 02373947 PMS-MONTELUKAST PMS
10MG Comprimé 02440350 PRIVA-MONTELUKAST PHA
ST10MG Comprimé 02389517 RAN-MONTELUKAST RBY
ST10MG Comprimé 02398826 RIVA-MONTELUKAST RIV
ST10MG Comprimé 02328593 SANDOZ MONTELUKAST SDZ
ST10MG Comprimé 02238217 SINGULAIR FRS
ST10MG Comprimé 02355523 TEVA-MONTELUKAST TEV
4MG Comprimé (Croquable) 02377608 APO-MONTELUKAST APX
ST4MG Comprimé (Croquable) 02422867 AURO-MONTELUKAST AUR
ST4MG Comprimé (Croquable) 02442353 JAMP-MONTELUKAST JMP
ST4MG Comprimé (Croquable) 02399865 MAR-MONTELUKAST MAR
ST4MG Comprimé (Croquable) 02408627 MINT-MONTELUKAST MIN
ST4MG Comprimé (Croquable) 02379821 MONTELUKAST PDL
ST4MG Comprimé (Croquable) 02382458 MONTELUKAST SIV
ST4MG Comprimé (Croquable) 02354977 PMS-MONTELUKAST PMS
ST4MG Comprimé (Croquable) 02402793 RAN-MONTELUKAST RBY
ST4MG Comprimé (Croquable) 02330385 SANDOZ MONTELUKAST SDZ
ST4MG Comprimé (Croquable) 02243602 SINGULAIR FRS
ST4MG Comprimé (Croquable) 02355507 TEVA-MONTELUKAST TEV
ST5MG Comprimé (Croquable) 02377616 APO-MONTELUKAST APX
ST5MG Comprimé (Croquable) 02422875 AURO-MONTELUKAST AUR
ST5MG Comprimé (Croquable) 02442361 JAMP-MONTELUKAST JMP
ST5MG Comprimé (Croquable) 02399873 MAR-MONTELUKAST MAR
ST5MG Comprimé (Croquable) 02408635 MINT-MONTELUKAST MIN
ST5MG Comprimé (Croquable) 02379848 MONTELUKAST PDL
ST5MG Comprimé (Croquable) 02382466 MONTELUKAST SIV
ST5MG Comprimé (Croquable) 02354985 PMS-MONTELUKAST PMS
ST5MG Comprimé (Croquable) 02402807 RAN-MONTELUKAST RBY
ST5MG Comprimé (Croquable) 02330393 SANDOZ MONTELUKAST SDZ
ST5MG Comprimé (Croquable) 02238216 SINGULAIR FRS
ST5MG Comprimé (Croquable) 02355515 TEVA-MONTELUKAST TEV
ST4MG Granules 02358611 SANDOZ MONTELUKAST SDZ
ST4MG Granules 02247997 SINGULAIR FRS

48:10.32 STABILISATEURS DE MASTOCYTES

CROMOLYN SODIQUE

Tableau : CROMOLYN SODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Capsule 00500895 NALCROM SAC
10MG/ML Solution 02046113 PMS-SODIUM CROMOGLYCATE PMS
2 % Vaporisateur Nasal 02231390 APO-CROMOLYN APX
2 % Vaporisateur Nasal 01950541 RHINARIS-CS PED

48:48.00 AGENTS VASODILATATEURS

AMBRISENTAN

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

La dose maximale approuvée est 10mg par jour.

Patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c'est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit; et

  • dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil ou le tadalafil; ou
  • pour lequel le sildénafil ou le tadalafil est contre-indiqué.
Tableau : AMBRISENTAN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5MG Comprimé 02475375 APO-AMBRISENTAN APX
ST10MG Comprimé 02475383 APO-AMBRISENTAN APX

BOSENTAN MONOHYDRATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

La dose maximale approuvée est 125mg deux fois par jour.

Patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c'est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit; et

  • dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil ou le tadalafil ou;
  • pour lequel le sildénafil ou le tadalafil est contre-indiqué.
Tableau : BOSENTAN MONOHYDRATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST125MG Comprimé 02399210 APO-BOSENTAN APX

RIOCIGUAT

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients âgés de 18 ans ou plus atteints d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HPTEC) et selon l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) correspondant à l'hypertension pulmonaire en classe fonctionnelle 2 ou 3 avec:

  • HPTEC inopérable, Groupe 4 de l'Organisation mondiale de la santé (OMS);
  • ou
  • HPTEC persistante ou récurrente après un traitement chirurgical; et
  • prescripteur expérimenté dans le diagnostic et le traitement de l'HPTEC.
Tableau : RIOCIGUAT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,5MG Comprimé 02412764 ADEMPAS BAY
1MG Comprimé 02412772 ADEMPAS BAY
1,5MG Comprimé 02412799 ADEMPAS BAY
2MG Comprimé 02412802 ADEMPAS BAY
2,5MG Comprimé 02412810 ADEMPAS BAY

SELEXIPAG

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) chez les patients adultes en classe fonctionnelle (CF) II ou III de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), de l'hypertension artérielle pulmonaire idiopathique (HTAPI), de l'hypertension artérielle pulmonaire héritable (HTAPH), de l'HTAP associée à une affection du tissu conjonctif et de l'HTAP associée à une cardiopathie congénitale:

  • le patient est traité par un prescripteur qui a de l'expérience dans le diagnostic et le traitement de l'HTAP; et
  • le patient a échoué aux thérapies de première et seconde lignes; ou
  • le patient a une contre-indication ou une intolérance aux thérapies de première et seconde lignes.
Tableau : SELEXIPAG
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
200MCG Comprimé 02451158 UPTRAVI JSO
400MCG Comprimé 02451166 UPTRAVI JSO
600MCG Comprimé 02451174 UPTRAVI JSO
800MCG Comprimé 02451182 UPTRAVI JSO
1000MCG Comprimé 02451190 UPTRAVI JSO
1200MCG Comprimé 02451204 UPTRAVI JSO
1400MCG Comprimé 02451212 UPTRAVI JSO
1600MCG Comprimé 02451220 UPTRAVI JSO

48:92.00 AGENTS DES VOIES RESPIRATOIRES DIVERS

OMALIZUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale de 24 semaines à un dosage maximum de 300 mg aux 4 semaines (6 injections sur une période de 24 semaines).

1. Pour le traitement des adultes et des adolescents (de 12 ans et plus) présentant une urticaire chronique idiopathique (UCI) modérée à grave chez qui les symptômes (présence d'urticaire et /ou de démangeaison) persistent malgré la prise optimale d'antihistaminiques H1: et

Le prescripteur est qualifié dans le traitement de l'UCI (Allergologue, Dermatologue, Immunologue, autre prescripteur qualifié dans le traitement l'UCI).

L'abandon du traitement à l'omalizumab pourrait être envisagé chez les patients qui ont obtenu un contrôle complet de leurs symptômes (UAS-7=0) durant au moins 12 semaines consécutives à la fin de la période de traitement de 24 semaines.

Critères pour un renouvellement de couverture.

2. Pour le traitement des adultes et des adolescents (de 12 ans et plus) présentant une urticaire chronique idiopathique (UCI) modérée à grave; et

  • le patient a arrêté le traitement d'omalizumab après avoir obtenu un contrôle complet des symptômes (UAS-7=0). pour au moins 12 semaines durant la thérapie, mais a subit une récidive des symptômes; ou
  • le patient a obtenu un contrôle complet des symptômes pour moins de 12 semaines consécutives; ou
  • le patient a obtenu une réponse partielle au traitement, défini par une réduction d'au moins 9,5 ou plus du score d'activité de l'urticaire sur 7 jours avant le traitement (UAS-7).

Dans l'éventualité de l'arrêt du traitement avec l'omalizumab, parce qu'il y a eu un contrôle des symptômes chez le patient, un traitement à l'omalizumab pourrait être envisagé de nouveau s'il y a une réapparition des symptômes de l'UCI.

Tableau : OMALIZUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
150MG Poudre Pour Solution 02260565 XOLAIR NVR
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