56:00 Gastro-intestinaux

56:04.00 ANTIACIDES ET ADSORBANTS

BISMUTH (SUBSALICYLATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

La couverture sera limitée à 8 tablettes par jour pour 14 jours avec une période de non couverture pour les 28 jours suivants; ou

La couverture sera limitée à 120mL par jour pour 14 jours avec une période de non couverture pour les 28 jours suivants.

Tableau : BISMUTH (SUBSALICYLATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
262MG Caplet 00245730 BISMUTH JMP
262MG Comprimé 02326582 BISMUTH SUBSALICYLATE UNK
262MG Comprimé 02177994 PEPTO BISMOL PGI
17,6MG/ML Suspension 02097079 PEPTO-BISMOL PGI

MAGNÉSIUM (OXYDE DE)

Tableau : MAGNÉSIUM (OXYDE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
420MG Comprimé 80082915 MAGNESIUM (OXYDE DE) CO JMP
420MG Comprimé 00299448 MAGNESIUM OXIDE VAE
835MG Comprimé 00689785 HI POTENCY MAGNESIUM OXIDE SWS
835MG Comprimé 80082435 MAGNESIUM (OXYDE DE) CO JMP

SODIUM (BICARBONATE DE)

Tableau : SODIUM (BICARBONATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
325MG Comprimé 80072247 SODIUM BICARBONATE MDS

56:08.00 ANTIDIARRHÉIQUES

LOPÉRAMIDE (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : LOPÉRAMIDE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST2MG Comprimé 02212005 APO-LOPERAMIDE APX
ST2MG Comprimé 02248994 DIARRHEA RELIEF PMS
ST2MG Comprimé 02256452 DIARRHEA RELIEF VTH
ST2MG Comprimé 02225182 LOPERAMIDE PDL
ST2MG Comprimé 02228351 PMS-LOPERAMIDE PMS
ST2MG Comprimé 02238211 RIVA-LOPERAMIDE RIV
ST2MG Comprimé 02132591 TEVA-LOPERAMIDE TEV
0,2MG/ML Solution 02016095 PMS-LOPERAMIDE PMS
ST2MG/15ML Solution 02291800 IMODIUM CALMING MCL

56:12.00 CATHARTIQUES ET LAXATIFS

BISACODYL

Tableau : BISACODYL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5MG Comprimé 00254142 DULCOLAX BOE
ST5MG Comprimé 02246039 JAMP-BISACODYL JMP
ST5MG Comprimé 00587273 PMS-BISACODYL PMS
ST5MG Comprimé (Libération Retardée) 00545023 APO-BISACODYL APX
ST5MG Comprimé (Libération Retardée) 02273411 BISACODYL-ODAN ODN
5MG Suppositoire 02410893 BISACODYL JMP
5MG Suppositoire 02458845 BISACODYL UNK
10MG Suppositoire 02361450 BISACODYL JMP
10MG Suppositoire 00003875 DULCOLAX BOE
10MG Suppositoire 00582883 PMS-BISACODYL PMS
10MG Suppositoire 02241091 THE MAGIC BULLET DCM

CITRIQUE (ACIDE), MAGNÉSIUM (OXYDE DE), SODIQUE (PICOSULFATE DE)

Tableau : CITRIQUE (ACIDE), MAGNÉSIUM (OXYDE DE), SODIQUE (PICOSULFATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST12G & 3,5G & 10MG Poudre Pour Solution 02254794 PICO-SALAX FEI
ST12G & 3,5G & 10MG Poudre Pour Solution 02317966 PURG-ODAN ODN

GLYCÉRINE

Tableau : GLYCÉRINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ADULT Suppositoire 00873462 GLYCERINE TEV
ADULT Suppositoire 01926039 GLYCERINE WPC
ADULT Suppositoire 02020394 GLYCERINE ADULTE TEV
ADULT Suppositoire 80029765 JAMP GLYCERIN JMP
PEDIATRIC Suppositoire 02020815 GLYCERINE TEV
PEDIATRIC Suppositoire 01926047 GLYCERINE POUR ENFANT WPC

HUILE MINÉRALE

Tableau : HUILE MINÉRALE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST78 % Gel 00608734 LANSOYL AUP
ST78 % Gel 02186926 LANSOYL SANS SUCRE AUP
ST100 % Liquide 01935348 HUILE MINÉRALE LOURDE RBW

MACROGOL, POTASSIUM (CHLORURE DE), SODIUM (BICARBONATE DE), SODIUM (CHLORURE DE), SODIQUE (SULFATE DE)

Tableau : MACROGOL, POTASSIUM (CHLORURE DE), SODIUM (BICARBONATE DE), SODIUM (CHLORURE DE), SODIQUE (SULFATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST60G & 750MG & 1,68G & 1,46G & 5,68G/L Solution 00652512 GOLYTELY BTU
ST60G & 750MG & 1,68G & 1,46G & 5,68G/L Solution 00777838 PEGLYTE PED

MAGNÉSIUM (CITRATE DE)

Tableau : MAGNÉSIUM (CITRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5,40 % Solution 00262609 CITRO MAG TEV
ST50MG/ML Solution 80001809 CITRODAN ODN

MAGNÉSIUM (HYDROXIDE DE)

Tableau : MAGNÉSIUM (HYDROXIDE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST311MG Comprimé (Croquable) 02150638 PHILLIPS MAGNESIUM BAY
ST80MG/ML Liquide 02245289 LAIT DE MAGNESIE PMS
ST80MG/ML Liquide 02150646 PHILLIPS LAIT DE MAGNESIE BAY

POLYÉTHYLÈNE GLYCOL 3350

Tableau : POLYÉTHYLÈNE GLYCOL 3350
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Poudre 09991007 POLYETHYLENE GLYCOL MDS
Poudre 09991054 POLYETHYLENE GLYCOL 3350 MDS
ST100 % Poudre Pour Solution 02324989 CLEARLAX PER
100 % Poudre Pour Solution 02460297 COMFILAX UNK
100 % Poudre Pour Solution 02374137 EMOLAX JMP
ST100 % Poudre Pour Solution 02450070 M-PEG 3350 MAN
ST1G Poudre Pour Solution 02317680 LAX-A-DAY PED
1G Poudre Pour Solution 02453193 LAX-A-DAY PHARMA PMS
ST1G Poudre Pour Solution 02358034 PEG 3350 MDS
ST1G Poudre Pour Solution 02346672 RELAXA RLI
ST1G Poudre Pour Solution 02318164 RESTORALAX BAY

POLYÉTHYLÈNE GLYCOL 3350, SODIQUE (SULFATE DE), SODIUM (BICARBONATE DE), SODIUM (CHLORURE DE), POTASSIUM (CHLORURE DE)

Tableau : POLYÉTHYLÈNE GLYCOL 3350, SODIQUE (SULFATE DE), SODIUM (BICARBONATE DE), SODIUM (CHLORURE DE), POTASSIUM (CHLORURE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST60G & 750MG & 1,68G & 1,46G & 5,68G/L Poudre 00677442 COLYTE PED

POLYÉTHYLÈNE GLYCOL 3350, SODIQUE (SULFATE DE), SODIUM (BICARBONATE DE), SODIUM (CHLORURE DE), POTASSIUM (CHLORURE DE), BISACODYL

Tableau : POLYÉTHYLÈNE GLYCOL 3350, SODIQUE (SULFATE DE), SODIUM (BICARBONATE DE), SODIUM (CHLORURE DE), POTASSIUM (CHLORURE DE), BISACODYL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST59,55G & 5,74G & 1,69G & 1,46G & 0,76G & 5MG Liquide 02326302 BI-PEGLYTE PED

PSYLLIUM (MUCILAGE DE)

Tableau : PSYLLIUM (MUCILAGE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST50 % Poudre 00599875 MUCILLIUM PMS
ST680MG/G Poudre 02174804 METAMUCIL FIBRE THERAPIE PGI
ST680MG/G Poudre 02174812 METAMUCIL ORIGINAL PGI
ST680MG/G Poudre 02174790 METAMUCIL T/L ORANGE PGI
ST680MG/G Poudre 02174782 METAMUCIL T/L ORANGE (SANS SUCRE) PGI

SÉNNOSIDES

Tableau : SÉNNOSIDES
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST8,6MG Comprimé 80043280 M SENNOSIDES MAN
8,6MG Comprimé 80047592 OPUS SENNOSIDES OPU
ST8,6MG Comprimé 01949292 RIVA SENNA RIV
ST9MG Comprimé 80019511 BIOSENNOSIDES BMI
ST9MG Comprimé 02247389 EURO SENNA EUR
ST9MG Comprimé 80054498 M SENNOSIDES MAN
ST9MG Comprimé 00896411 PMS-SENNOSIDES PMS
ST9MG Comprimé 80009595 SENNA JMP
ST9MG Comprimé 02237105 SENNA LAXATIVE VTH
ST9MG Comprimé 02068109 SENNA SENNOSIDES PMS
ST9MG Comprimé 80009182 SENNOSIDES JMP
ST9MG Comprimé 00026158 SENOKOT PFR
ST12MG Comprimé 80055641 M-SENNOSIDES MAN
ST12MG Comprimé 00896403 PMS-SENNOSIDES PMS
ST12MG Comprimé 80009183 SENNOSIDES JMP
ST15MG Comprimé 02226030 EXLAX CHOCOLATED NVC
43MG Comprimé 80061813 SENNACE VAN
8,6MG Comprimé (Enrobé Par Pellicule) 80064362 SENNA SENNOSIDES NATURALS UNK
15MG Comprimé (Enrobé Par Pellicule) 80054167 SENNOSIDES UNK
ST1,7MG/ML Liquide 80024394 JAMP SENNAQUIL JMP
ST1,7MG/ML Liquide 02144379 SENNALAX PMS
ST1,7MG/ML Liquide 02084651 SENNAPREP PMS
ST1,7MG/ML Liquide 00367729 SENOKOT PFR

SODIQUE PHOSPHATE

Tableau : SODIQUE PHOSPHATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
123MG Comprimé (Effervescent) 80047562 JAMP-SODIUM PHOSPHATE JMP
ST60MG & 160MG/ML Liquid Rectal 02096900 ENEMOL PHOSPHATE DE SODIUM DPC
ST60MG & 160MG/ML Liquid Rectal 00009911 FLEET LAVEMENT KIM
ST60MG & 160MG/ML Liquid Rectal 00108065 FLEET LAVEMENT PÉDIATRIQUE KIM
ST180MG & 480MG/ML Solution 02230399 PHOSPHATES PMS
ST2,4G Solution 80034416 JAMP-SODIUM PHOSPHATE JMP
ST7G Solution 02231170 ENEMA HJS
ST0,9G Solution Orale 80000689 PHOSLAX ODN

SORBITOL, SODIQUE (CITRATE DE), SODIQUE LAURYL SULFOACETATE

Tableau : SORBITOL, SODIQUE (CITRATE DE), SODIQUE LAURYL SULFOACETATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST90MG & 9MG & 625MG Lavement 02063905 MICROLAX MCL

56:14.00 CHOLÉLITHOLYTIQUES

URSODIOL

Tableau : URSODIOL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST250MG Comprimé 02472392 JAMP-URSODIOL JMP
ST250MG Comprimé 02273497 PMS-URSODIOL PMS
ST250MG Comprimé 02238984 URSO APC
ST250MG Comprimé 02426900 URSODIOL GLK
ST500MG Comprimé 02472406 JAMP-URSODIOL JMP
ST500MG Comprimé 02273500 PMS-URSODIOL PMS
ST500MG Comprimé 02245894 URSO DS APC
ST500MG Comprimé 02426919 URSODIOL GLK
ST pDIN Pour Préparations Magistrales 99503024 UROSODIOL LIQUIDE ORALE UNK

56:16.00 DIGESTIFS

LACTASE

Tableau : LACTASE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST3 000U Caplet 02239139 DAIRY DIGESTIVE VTH
ST4 500U Caplet 02239140 DAIRY DIGESTIVE VTH
ST300MG Comprimé 80070358 JAMPLACTASE ENZYME JMP
ST3 000U Comprimé 01951637 DAIRYAID TAN
ST3 000U Comprimé 02230653 LACTAID KIM
ST3 000U Comprimé 02017512 LACTOMAX STE
ST4 500U Comprimé 02230654 LACTAID EXTRA STRENGTH KIM
ST4 500U Comprimé 02224909 LACTOMAX EXTRA STE
ST9 000U Comprimé 02231507 LACTAID ULTRA KIM
ST Liquide Orale 99100157 LACTEEZE GOUTTE AUP

LIPASE, AMYLASE, PROTEASE

Tableau : LIPASE, AMYLASE, PROTEASE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST8 000U & 30 000U & 30 000U Capsule 00263818 COTAZYM FRS
ST8 000U & 30 000U & 30 000U Capsule 00502790 COTAZYM ECS 8 FRS
ST20 000U & 55 000U & 55 000U Capsule 00821373 COTAZYM ECS 20 FRS
ST10000U & 11200U & 730U Capsule (Libération Retardée) 02200104 CREON MINIMICROSPHERES 10 ABB
ST25000U & 25500U & 1600U Capsule (Libération Retardée) 01985205 CREON MINIMICROSPHERES 25 ABB
ST5000U & 5100U & 320U Granules Pour Suspension (Libération Retardée) 02445158 CREON MINIMICROSPHERES MICRO BGP

56:20.00 ÉMÉTIQUES

IPÉCA

Tableau : IPÉCA
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
14MG/ML Liquide 00378801 XENEX IPECAC XEN

56:22.00 ANTI-ÉMÉTIQUES

NETUPITANT, PALONOSETRON (PALONOSETRON HYDROCHLORIDE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Akynzeo est utilisé avec la dexaméthasone pour la prévention de nausées immédiates et retardées et pour les vomissements consécutifs à la chimiothérapie hautement émétisante (ex. cisplatine > 70mg/m2).

Tableau : NETUPITANT, PALONOSETRON (PALONOSETRON HYDROCHLORIDE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST300MG & 0,5MG Capsule 02468735 AKYNZEO PFR

56:22.08 ANTIHISTAMINIQUES

DIMÉNHYDRINATE

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour le dimenhydrinate en juin 2017 dans le cadre de la stratégie visant la sécurité des clients et l'usage abusif.

La dose limite pour le dimenhydrinate est actuellement de 400 mg par jour pour un total de 12 000 mg par période de 30 jours.

Cette limite de dose concerne uniquement les comprimées de 15 mg et de 50 mg. Les produits de dimenhydrinate sous formes de liquide, de suppositoire et d'injection ne sont pas visés par cette limite.

Tableau : DIMÉNHYDRINATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Comprimé 02241532 ANTI-NAUSEANT VTH
ST50MG Comprimé 00363766 APO DIMENHYDRINATE APX
ST50MG Comprimé 00013803 GRAVOL CHU
ST50MG Comprimé 02245416 JAMP-DIMENHYDRINATE JMP
ST50MG Comprimé 02377179 MOTION SICKNESS APX
ST50MG Comprimé 00586331 PMS-DIMENHYDRINATE PMS
ST50MG Comprimé 00021423 TEVA-DIMENATE TEV
ST50MG Comprimé 00605786 TRAVEL VTH
50MG/ML Injection 00392537 DIMENHYDRINATE SDZ
50MG/ML Injection 00013579 GRAVOL CHU
10MG Liquide 00392731 DIMENHYDRINATE SDZ
ST3MG/ML Sirop 00230197 GRAVOL CHU
25MG Suppositoire 00783595 GRAVOL CHU
50MG Suppositoire 00392553 SANDOZ DIMENHYDRINATE SDZ
100MG Suppositoire 00013609 GRAVOL CHU

DOXYLAMINE (SUCCINATE DE), PYRIDOXINE (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : DOXYLAMINE (SUCCINATE DE), PYRIDOXINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG & 10MG Comprimé (Libération Retardée) 00609129 DICLECTIN DUI

56:22.20 ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS 5-HT3

GRANISETRON (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : GRANISETRON (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST1MG Comprimé 02308894 APO-GRANISETRON APX
ST1MG Comprimé 02452359 NAT-GRANISETRON NPH

ONDANSETRON (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : ONDANSETRON (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST4MG Comprimé 02478927 ACCEL-ONDANSETRON ACP
ST4MG Comprimé 02296349 ACT ONDANSETRON TEV
ST4MG Comprimé 02288184 APO-ONDANSETRON APX
ST4MG Comprimé 02313685 JAMP-ONDANSETRON JMP
ST4MG Comprimé 02371731 MAR-ONDANSETRON MAR
ST4MG Comprimé 02305259 MINT-ONDANSETRON MIN
ST4MG Comprimé 02297868 MYLAN-ONDANSETRON MYL
ST4MG Comprimé 02417839 NAT-ONDANSETRON NPH
ST4MG Comprimé 02421402 ONDANSETRON SAN
ST4MG Comprimé 02258188 PMS-ONDANSETRON PMS
ST4MG Comprimé 02312247 RAN-ONDANSETRON RBY
ST4MG Comprimé 02274310 SANDOZ ONDANSETRON SDZ
ST4MG Comprimé 02376091 SEPTA-ONDANSETRON SPT
ST4MG Comprimé 02213567 ZOFRAN NVR
ST8MG Comprimé 02478935 ACCEL-ONDANSETRON ACP
ST8MG Comprimé 02296357 ACT ONDANSETRON TEV
ST8MG Comprimé 02288192 APO-ONDANSETRON APX
ST8MG Comprimé 02313693 JAMP-ONDANSETRON JMP
ST8MG Comprimé 02371758 MAR-ONDANSETRON MAR
ST8MG Comprimé 02305267 MINT-ONDANSETRON MIN
ST8MG Comprimé 02297876 MYLAN-ONDANSETRON MYL
ST8MG Comprimé 02417847 NAT-ONDANSETRON NPH
ST8MG Comprimé 02325160 ONDANSETRON PDL
ST8MG Comprimé 02421410 ONDANSETRON SAN
ST8MG Comprimé 02258196 PMS-ONDANSETRON PMS
ST8MG Comprimé 02312255 RAN-ONDANSETRON RBY
ST8MG Comprimé 02274329 SANDOZ ONDANSETRON SDZ
ST8MG Comprimé 02376105 SEPTA-ONDANSETRON SPT
ST8MG Comprimé 02213575 ZOFRAN NVR
ST4MG Comprimé (Dissolution Orale) 02487330 MINT-ONDANSETRON ODT MIN
ST4MG Comprimé (Dissolution Orale) 02481723 ONDANSETRON ODT SDZ
ST4MG Comprimé (Dissolution Orale) 02444674 VPI-ONDANSETRON ODT UNK
ST4MG Comprimé (Dissolution Orale) 02239372 ZOFRAN ODT NVR
ST8MG Comprimé (Dissolution Orale) 02481731 ONDANSETRON ODT SDZ
ST8MG Comprimé (Dissolution Orale) 02444682 VPI-ONDANSETRON ODT UNK
ST8MG Comprimé (Dissolution Orale) 02239373 ZOFRAN ODT NVR
ST4MG Pellicule 02389983 ONDISSOLVE ODF TAK
ST8MG Pellicule 02389991 ONDISSOLVE ODF TAK
ST0,8MG/ML Solution 02291967 ONDANSETRON AAP
ST0,8MG/ML Solution 02229639 ZOFRAN NVR
4MG Solution 02490617 JAMP ONDANSETRON JMP

56:22.32 DIVERS ANTIÉMÉTIQUES

APRÉPITANT

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le prévention des nausées aigües et retardées et des vomissements en association avec un antagoniste 5-HT3 et la dexamthasone chez les patients qui ont reçu de la chimiothérapie hautement émétisante (ex. Cisplatine > 70mg/m2).

Tableau : APRÉPITANT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST80MG Capsule 02298791 EMEND FRS
ST125MG & 80MG Capsule 02298813 EMEND TRI-PACK FRS
ST125MG Capsule 02298805 EMEND FRS

56:22.92 DIVERS ANTIÉMÉTIQUES

DOXYLAMINE (SUCCINATE DE), PYRIDOXINE (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : DOXYLAMINE (SUCCINATE DE), PYRIDOXINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG & 10MG Comprimé (Libération Retardée) 02413248 APO-DOXYLAMINE/B6 APX
ST10MG & 10MG Comprimé (Libération Retardée) 02406187 PMS-DOXYLAMINE-PYRIDOXINE PMS

NABILONE

Tableau : NABILONE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,25MG Capsule 02312263 CESAMET UNK
0,25MG Capsule 02358077 RAN-NABILONE RBY
0,25MG Capsule 02392925 TEVA-NABILONE TEV
0,5MG Capsule 02393581 ACT NABILONE TEV
0,5MG Capsule 02256193 CESAMET UNK
0,5MG Capsule 02380900 PMS-NABILONE PMS
0,5MG Capsule 02358085 RAN-NABILONE RBY
0,5MG Capsule 02384884 TEVA-NABILONE TEV
1MG Capsule 02393603 ACT NABILONE TEV
1MG Capsule 00548375 CESAMET UNK
1MG Capsule 02380919 PMS-NABILONE PMS
1MG Capsule 02358093 RAN-NABILONE RBY
1MG Capsule 02384892 TEVA-NABILONE TEV

56:28.12 ANTAGONISTES DY RÉCEPTEUR H2 DE L'HISTAMINE

CIMÉTIDINE

Tableau : CIMÉTIDINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST200MG Comprimé 00584215 CIMETIDINE AAP
ST300MG Comprimé 00487872 CIMETIDINE AAP
ST300MG Comprimé 02227444 MYLAN-CIMETIDINE MYL
ST400MG Comprimé 00600059 CIMETIDINE AAP
ST600MG Comprimé 00600067 CIMETIDINE AAP
ST800MG Comprimé 00749494 CIMETIDINE AAP

FAMOTIDINE

Tableau : FAMOTIDINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG Capsule 99113721 FAMOTIDINE (QC) UNK
20MG Capsule 99113722 FAMOTIDINE (QC) UNK
ST20MG Comprimé 01953842 APO-FAMOTIDINE APX
ST20MG Comprimé 02351102 FAMOTIDINE SAN
ST20MG Comprimé 02273357 MAXIMUM STRENGTH PEPCID AC MCL
ST20MG Comprimé 02022133 TEVA-FAMOTIDINE TEV
ST40MG Comprimé 01953834 APO-FAMOTIDINE APX
ST40MG Comprimé 02351110 FAMOTIDINE SAN
ST40MG Comprimé 02022141 TEVA-FAMOTIDINE TEV

NIZATIDINE

Tableau : NIZATIDINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST150MG Capsule 00778338 AXID PED
ST150MG Capsule 02177714 PMS-NIZATIDINE PMS
ST300MG Capsule 00778346 AXID PED
ST300MG Capsule 02177722 PMS-NIZATIDINE PMS

RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST150MG Comprimé 02248570 ACT RANITIDINE TEV
ST150MG Comprimé 00733059 APO-RANITIDINE APX
ST150MG Comprimé 02463717 JAMP-RANITIDINE JMP
ST150MG Comprimé 02443708 MAR-RANITIDINE MAR
ST150MG Comprimé 02293471 MAXIMUM STRENGTH ACID REDUCER PMS
150MG Comprimé 02473534 M-RANITIDINE MAN
ST150MG Comprimé 02242453 PMS-RANITIDINE PMS
ST150MG Comprimé 00740748 RANITIDINE PDL
ST150MG Comprimé 02353016 RANITIDINE SAN
ST150MG Comprimé 02385953 RANITIDINE SIV
ST150MG Comprimé 02336480 RAN-RANITIDINE RBY
ST150MG Comprimé 02247814 RIVA-RANITIDINE RIV
ST150MG Comprimé 02243229 SANDOZ RANITIDINE SDZ
ST300MG Comprimé 02248571 ACT RANITIDINE TEV
ST300MG Comprimé 00733067 APO-RANITIDINE APX
ST300MG Comprimé 02463725 JAMP-RANITIDINE JMP
ST300MG Comprimé 02443716 MAR-RANITIDINE MAR
300MG Comprimé 02473542 M-RANITIDINE MAN
ST300MG Comprimé 02242454 PMS-RANITIDINE PMS
ST300MG Comprimé 00740756 RANITIDINE PDL
ST300MG Comprimé 02353024 RANITIDINE SAN
ST300MG Comprimé 02385961 RANITIDINE SIV
ST300MG Comprimé 02336502 RAN-RANITIDINE RBY
ST300MG Comprimé 02247815 RIVA-RANITIDINE RIV
ST300MG Comprimé 02243230 SANDOZ RANITIDINE SDZ
ST15MG/ML Solution 02280833 APO-RANITIDINE APX

RANITIDINE HCL

Tableau : RANITIDINE HCL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
150MG Capsule 99113708 RANITIDINE (QC) UNK

56:28.28 PROSTAGLANDINES

MISOPROSTOL

Tableau : MISOPROSTOL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST100MCG Comprimé 02244022 MISOPROSTOL AAP
ST200MCG Comprimé 02244023 MISOPROSTOL AAP

56:28.32 PROTECTEURS

SUCRALFATE

Tableau : SUCRALFATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST1G Comprimé 02125250 APO-SUCRALFATE APX
ST1G Comprimé 02100622 SULCRATE APC
ST1G Comprimé 02045702 TEVA-SUCRALFATE TEV
ST200MG/ML Suspension 02103567 SULCRATE PLUS APC

56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS

AMOXICILLINE, CLARITHROMYCINE, LANSOPRAZOLE

Tableau : AMOXICILLINE, CLARITHROMYCINE, LANSOPRAZOLE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST500MG & 500MG & 30MG Kit 02470780 APO-LANSOPRAZOLE-AMOXICILLIN-CLARITHROMYCIN APX
ST500MG & 500MG & 30MG Kit 02238525 HP-PAC TAK

LANSOPRAZOLE

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.

(Veuillez-vous référer à l'annexe A).

Tableau : LANSOPRAZOLE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02293811 APO-LANSOPRAZOLE APX
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02357682 LANSOPRAZOLE SAN
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02385767 LANSOPRAZOLE SIV
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02433001 LANSOPRAZOLE PMS
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02353830 MYLAN-LANSOPRAZOLE MYL
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02395258 PMS-LANSOPRAZOLE PMS
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02165503 PREVACID TAK
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02422808 RIVA-LANSOPRAZOLE RIV
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02385643 SANDOZ LANSOPRAZOLE SDZ
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02402610 TARO-LANSOPRAZOLE SUN
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02280515 TEVA-LANSOPRAZOLE TEV
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02293838 APO-LANSOPRAZOLE APX
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02414775 DOM-LANSOPRAZOLE DPC
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02357690 LANSOPRAZOLE SAN
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02366282 LANSOPRAZOLE PDL
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02410389 LANSOPRAZOLE SIV
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02433028 LANSOPRAZOLE PMS
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02353849 MYLAN-LANSOPRAZOLE MYL
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02395266 PMS-LANSOPRAZOLE PMS
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02165511 PREVACID TAK
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02422816 RIVA-LANSOPRAZOLE RIV
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02402629 TARO-LANSOPRAZOLE SUN
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02280523 TEVA-LANSOPRAZOLE TEV
ST30MG Comprimé (Libération Retardée) 02385651 SANDOZ LANSOPRAZOLE SDZ
pDIN Pour Préparations Magistrales 99503010 LANSOPRAZOLE LIQUIDE ORALE UNK

LANSOPRAZOLE ODT

Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.

Pour les enfants de 12 ans et moins qui sont incapables d'avaler des capsules; ou

Pour les patients qui souffrent de dysphagie ou qui nécessitent un tube d'alimentation et qui sont incapables d'utiliser des capsules.

(Veuillez-vous référer à l'annexe A).

Tableau : LANSOPRAZOLE ODT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST15MG Comprimé (Libération Retardée) 02249464 PREVACID FASTAB TAK
ST30MG Comprimé (Libération Retardée) 02249472 PREVACID FASTAB TAK

OMEPRAZOLE MAGNESIUM

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.

(Veuillez-vous référer à l'annexe A).

Tableau : OMEPRAZOLE MAGNESIUM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST20MG Capsule (Libération Retardée) 02245058 APO-OMEPRAZOLE APX
ST20MG Capsule (Libération Retardée) 00846503 LOSEC AZC
ST20MG Capsule (Libération Retardée) 02339927 OMEPRAZOLE PDL
ST20MG Capsule (Libération Retardée) 02348691 OMEPRAZOLE SAN
ST20MG Capsule (Libération Retardée) 02411857 OMEPRAZOLE-20 SIV
ST20MG Capsule (Libération Retardée) 02320851 PMS-OMEPRAZOLE PMS
ST20MG Capsule (Libération Retardée) 02403617 RAN-OMEPRAZOLE RBY
ST20MG Capsule (Libération Retardée) 02296446 SANDOZ OMEPRAZOLE SDZ
20MG Comprimé (Libération Retardée) 02449927 BIO-OMEPRAZOLE BMI
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) 02420198 JAMP-OMEPRAZOLE DR JMP
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) 02190915 LOSEC AZC
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) 02439549 NAT-OMEPRAZOLE DR NPH
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) 02416549 OMEPRAZOLE ACC
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) 02374870 RAN-OMEPRAZOLE RBY
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) 02402416 RIVA-OMEPRAZOLE DR RIV
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) 02295415 TEVA-OMEPRAZOLE TEV
pDIN Pour Préparations Magistrales 99503002 OMEPRAZOLE LIQUIDE ORALE UNK

PANTOPRAZOLE MAGNESIUM

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.

(Veuillez-vous référer à l'annexe A).

Tableau : PANTOPRAZOLE MAGNESIUM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST40MG Comprimé (Entérosoluble) 02408570 MYLAN-PANTOPRAZOLE T MYL
ST40MG Comprimé (Entérosoluble) 02441853 PANTOPRAZOLE MAGNESIUM UNK
ST40MG Comprimé (Entérosoluble) 02267233 TECTA TAK
ST40MG Comprimé (Entérosoluble) 02440628 TEVA-PANTOPRAZOLE MAGNESIUM TEV
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02466147 PANTOPRAZOLE T SAN

PANTOPRAZOLE SODIQUE

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.

(Veuillez-vous référer à l'annexe A).

Tableau : PANTOPRAZOLE SODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
40MG Comprimé (Libération Retardée) 02478781 AG-PANTOPRAZOLE ANG
40MG Comprimé (Libération Retardée) 02481588 AG-PANTOPRAZOLE SODIUM ANG
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02292920 APO-PANTOPRAZOLE APX
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02415208 AURO-PANTOPRAZOLE AUR
40MG Comprimé (Libération Retardée) 02445867 BIO-PANTOPRAZOLE BMI
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02357054 JAMP-PANTOPRAZOLE JMP
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02416565 MAR-PANTOPRAZOLE MAR
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02417448 MINT-PANTOPRAZOLE MIN
40MG Comprimé (Libération Retardée) 02467372 M-PANTOPRAZOLE MAN
40MG Comprimé (Libération Retardée) 02471825 NRA-PANTOPRAZOLE UNK
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02229453 PANTOLOC TAK
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02318695 PANTOPRAZOLE PDL
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02370808 PANTOPRAZOLE SAN
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02431327 PANTOPRAZOLE RIV
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02437945 PANTOPRAZOLE PMS
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02439107 PANTOPRAZOLE DPC
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02428180 PANTOPRAZOLE-40 SIV
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02307871 PMS-PANTOPRAZOLE PMS
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02425378 PRIVA-PANTOPRAZOLE PHA
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02305046 RAN-PANTOPRAZOLE RBY
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02316463 RIVA-PANTOPRAZOLE RIV
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02301083 SANDOZ PANTOPRAZOLE SDZ
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02285487 TEVA-PANTOPRAZOLE TEV

RABÉPRAZOLE SODIQUE

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.

(Veuillez-vous référer à l'annexe A).

Tableau : RABÉPRAZOLE SODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) 02345579 APO-RABEPRAZOLE APX
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) 02243796 PARIET JSO
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) 02310805 PMS-RABEPRAZOLE PMS
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) 02315181 PRO-RABEPRAZOLE PDL
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) 02385449 RABEPRAZOLE SIV
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) 02356511 RABEPRAZOLE EC SAN
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) 02298074 RAN-RABEPRAZOLE RBY
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) 02314177 SANDOZ RABEPRAZOLE SDZ
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) 02296632 TEVA-RABEPRAZOLE TEV
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) 02320460 DOM-RABEPRAZOLE EC DPC
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) 02243797 PARIET JSO
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) 02310813 PMS-RABEPRAZOLE PMS
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) 02315203 PRO-RABEPRAZOLE PDL
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) 02385457 RABEPRAZOLE SIV
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) 02356538 RABEPRAZOLE EC SAN
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) 02298082 RAN-RABEPRAZOLE RBY
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) 02314185 SANDOZ RABEPRAZOLE SDZ
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) 02296640 TEVA-RABEPRAZOLE TEV

56:32.00 AGENTS PROKINÉTIQUES

DOMPÉRIDONE (MALÉATE DE)

Tableau : DOMPÉRIDONE (MALÉATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Comprimé 02103613 APO-DOMPERIDONE APX
10MG Comprimé 02445034 BIO-DOMPERIDONE BMI
ST10MG Comprimé 02238315 DOM-DOMPERIDONE DPC
ST10MG Comprimé 02236857 DOMPERIDONE PDL
ST10MG Comprimé 02238341 DOMPERIDONE SIV
ST10MG Comprimé 02350440 DOMPERIDONE SAN
ST10MG Comprimé 02369206 JAMP-DOMPERIDONE JMP
ST10MG Comprimé 02403870 MAR-DOMPERIDONE MAR
ST10MG Comprimé 02236466 PMS-DOMPERIDONE PMS
10MG Comprimé 02445328 PRIVA-DOMPERIDONE PHA
ST10MG Comprimé 02268078 RAN-DOMPERIDONE RBY
ST10MG Comprimé 01912070 TEVA-DOMPERIDONE TEV
pDIN Pour Préparations Magistrales 99503005 DOMPERIDONE LIQUIDE ORALE UNK

MÉTOCLOPRAMIDE (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : MÉTOCLOPRAMIDE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5MG Comprimé 00842826 APO-METOCLOP APX
ST5MG Comprimé 02230431 METONIA PED
ST10MG Comprimé 00842834 APO-METOCLOP APX
ST10MG Comprimé 02230432 METONIA PED
ST1MG/ML Solution 02230433 METONIA PED

56:36.00 AGENTS ANTI-INFLAMMATOIRES

BÉTAMÉTHASONE (PHOSPHATE SODIQUE DE)

Tableau : BÉTAMÉTHASONE (PHOSPHATE SODIQUE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,05MG/ML Lavement 02060884 BETNESOL PAL

HYDROCORTISONE (ACÉTATE D')

Tableau : HYDROCORTISONE (ACÉTATE D')
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG/60ML Lavement 02112736 CORTENEMA APC

MÉSALAZINE

Tableau : MÉSALAZINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST400MG Comprimé (Entérosoluble) 01997580 ASACOL ALL
ST400MG Comprimé (Entérosoluble) 02171929 TEVA-5 ASA TEV
ST500MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02099683 PENTASA FEI
ST1G Comprimé (Libération Prolongeé) 02399466 PENTASA FEI
ST1,2G Comprimé (Libération Prolongeé) 02297558 MEZAVANT SHI
ST500MG Comprimé (Libération Retardée) 02112787 SALOFALK APC
ST800MG Comprimé (Libération Retardée) 02267217 ASACOL ALL
500MG Suppositoire 02112760 SALOFALK APC
1G Suppositoire 02474018 MEZERA UNK
1G Suppositoire 02153564 PENTASA FEI
1G Suppositoire 02242146 SALOFALK APC
1G/100ML Suspension 02153521 PENTASA FEI
2G/60G Suspension 02112795 SALOFALK APC
4G/100ML Suspension 02153556 PENTASA FEI
4G/60G Suspension 02112809 SALOFALK APC

OLSALAZINE SODIQUE

Tableau : OLSALAZINE SODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST250MG Capsule 02063808 DIPENTUM APU

56:92.00 DIVERS GASTRO-INTESTINAUX

OBETICHOLIC ACID

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

  • Le patient a reçu un diagnostic confirmé de cholangite biliaire primaire (CBP), définie par:
  • la présence d'anticorps antimitochondriaux (AMA); ou
  • les résultats de biopsie hépatique correspondant à une CBP.
  • et

Le patient est suivi par un gastro entérologue, un hépatologue ou un spécialiste en médecine ayant de l'expérience dans le traitement de la CBP.

  • et

Le patient a reçu de l'acide ursodésoxycholique (UDCA) pendant au moins 12 mois, et il a présenté une réponse inadéquate à l'UDCA et pourrait bénéficier de l'acide obéticholique. Une réponse inadéquate est définie par:

  • une phosphatase alcaline (PAL) ≥ 1,67 x la limite supérieure de la normale (LSN); et/ou
  • une bilirubine > LSN et < 2 x la LSN; et/ou
  • des signes de cirrhose compensée révélés par Fibroscan ou biopsie.
  • ou

Le patient a présenté une intolérance insurmontable documentée à l'UDCA.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Le patient continue de bénéficier du traitement par l'acide obéticholique, comme en témoigne:

  • son taux de PAL inférieur à 1,67 x la LSN; ou
  • une réduction du taux de PAL de l'ordre de 15 % par rapport à la valeur enregistrée avant la mise en route du traitement par l'acide obéticholique.
Tableau : OBETICHOLIC ACID
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MG Comprimé 02463121 OCALIVA UNK
10MG Comprimé 02463148 OCALIVA UNK

PINAVERIUM (BROMURE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement et pour le soulagement des symptômes reliés au trouble fonctionnel gastro-intestinal incluant le syndrome du côlon irritable, le côlon spastique, la colite spasmodique et la colite muqueuse; ou

Lors d'un iléus paralytique postopératoire, en vue d'accélérer la reprise du transit intestinale suivant une chirurgie abdominale.

Tableau : PINAVERIUM (BROMURE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Capsule 00465240 DICETEL SPH
50MG Comprimé 02469677 APO-PINAVERIUM APX
50MG Comprimé 01950592 DICETEL BGP
100MG Comprimé 02469685 APO-PINAVERIUM APX
100MG Comprimé 02230684 DICETEL BGP

VÉDOLIZUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de:

  • la maladie de Crohn en accord avec les critères établis.
  • la colite ulcérative en accord avec les critères établis.

(Veuillez-vous référer à l'annexe A).

Tableau : VÉDOLIZUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
300MG Poudre Pour Solution 02436841 ENTYVIO TAK
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