92:00 Autres médicaments
92:00.00 AUTRES MÉDICAMENTS
EXTEMPORANEOUS MIXTURE (GENDER AFFIRMING)
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour une thérapie en vue de l'affirmation du genre.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Injection | 00915312 | THERAPIE L'AFFIRMATION DU GENRE | UNK |
Liquide | 00915311 | THERAPIE L'AFFIRMATION DU GENRE TOPIQUE | UNK |
EXTEMPORANEOUS MIXTURE (NSAID)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).
La couverture sera limitée à 100 grammes pour 30 jours.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Gel | 99501007 | NSAID DANS TRANSDERMAL BASE | UNK |
Onguent | 99501009 | TRANSDERMAL LIDOCAINE W/NSAID | UNK |
GOSÉRÉLINE (ACÉTATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
10,8MG/DEPOT Implant | 02225905 | ZOLADEX LA | UNK |
OCTREOTIDE (ACÉTATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
10MG/VIAL Poudre Pour Suspension (Libération Progressive) | 02239323 | SANDOSTATIN LAR | NVR |
20MG/VIAL Poudre Pour Suspension (Libération Progressive) | 02239324 | SANDOSTATIN LAR | NVR |
30MG/VIAL Poudre Pour Suspension (Libération Progressive) | 02239325 | SANDOSTATIN LAR | NVR |
50MCG/ML Solution | 02248639 | OCTREOTIDE ACETATE OMEGA | OMG |
50MCG/ML Solution | 00839191 | SANDOSTATIN | NVR |
100MCG/ML Solution | 02248640 | OCTREOTIDE ACETATE OMEGA | OMG |
100MCG/ML Solution | 00839205 | SANDOSTATIN | NVR |
200MCG/ML Solution | 02248642 | OCTREOTIDE ACETATE OMEGA | OMG |
200MCG/ML Solution | 02049392 | SANDOSTATINE | NVR |
500MCG/ML Solution | 02248641 | OCTREOTIDE ACETATE OMEGA | OMG |
PENTOSAN SODIQUE (POLYSULFATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG Capsule | 02029448 | ELMIRON | JSO |
PRÉPARATIONS MAGISTRALES
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Capsule | 99505003 | PHENAZOPYRIDINE COMPOUNDED | UNK |
Crème | 99500004 | COMPOSÉS DIVERS CRÈME TOPIQUE | UNK |
Crème | 99500000 | HYDROCORTISONE POUDRE ET CLOTRIMADERM CRÈME | UNK |
Crème | 99500010 | LCD DANS CRÈME CORTICOSTÉROIDE | UNK |
Crème | 99500009 | LCD DANS CRÈME NON-MÉDICINAL | UNK |
Crème | 99500002 | MENTHOL&/OU CAMPHRE DANS CRÈME DE CORTICOSTÉROIDE | UNK |
Crème | 99500006 | SOUFRE DANS NON-MÉDICAMENTEUX | UNK |
Crème | 99500001 | STÉROIDE ET ANTIFONGIQUE | UNK |
Divers | 99505005 | H2RA SOLIDE BUCCAL | UNK |
Divers | 00915000 | PRÉPARATION MAGISTRALE STÉRILE | UNK |
Liquide Orale | 99503028 | ANTIACIDE ET LIDOCAINE EN LIQUIDE ORALE | UNK |
Liquide Orale | 99503025 | COMPOSÉS DIVERS DE LIQUIDE INTERNE | UNK |
Liquide Orale | 99503029 | MAGIC MOUTHWASH GARGARISME | UNK |
Lotion | 99502002 | COMPOSÉS DIVERS DE LOTION EXTERNE | UNK |
Lotion | 99502001 | MENTHOL&CAMPHRE DANS LOTION DE CORTICOSTÉROIDE | UNK |
Onguent | 99501003 | ANTAGONISTES DU CALCIUM DANS ONGUENT | UNK |
Onguent | 99501004 | COMPOSES DIVERS D'ONGUENT TOPIQUE | UNK |
Onguent | 99501008 | DILTIAZEM DANS ONGUENT | UNK |
Onguent | 99501000 | LCD DANS ONGENT CORTICOSTÉROIDE | UNK |
Onguent | 99501005 | LCD DANS ONGENT NON-MÉDICINAL | UNK |
Onguent | 99501006 | ONGUENT TOUT USAGE POUR TTÉINES | UNK |
Onguent | 99501002 | SOUFRE DANS ONGENT NON-MÉDICAMENTEUX | UNK |
Poudre | 99505004 | BACKORDER POUDRE INTERNE | UNK |
Poudre | 99505000 | COMPOSÉS DIVERS DE POUDRE INTERNE | UNK |
Solution Ophtalmique | 99507002 | GOUTTES OPHTHALMIQUE ANTIBIOTIQUE | UNK |
Solution Ophtalmique | 99507001 | GOUTTES OPHTHALMIQUE ANTIFONGIQUE | UNK |
Solution Ophtalmique | 99507003 | GOUTTES OPHTHALMIQUE ANTIVIRAUX | UNK |
PRÉPARATIONS MAGISTRALES (LU)
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Divers | 99504001 | AUTRE D'USAGE RESTREINT MELANGE EXTERNE | UNK |
Injection | 99506021 | COMPOSES DIVERS/INFUSION | UNK |
Liquide Orale | 99503033 | AUTRE D'USAGE RESTREINT MELANGE INTERNE | UNK |
Liquide Orale | 99503032 | OPIOIDE LIQUIDE ORALE | UNK |
Poudre | 99504000 | COMPOSÉS DIVERS POUDRE EXTERNE | UNK |
Solution Ophtalmique Et Otique | 99507000 | COMPOSÉS DIVERS GTTE YEUX/OREILLES | UNK |
Suppositoire | 99508000 | COMPOSES DIVERS SUPPOSITOIRES | UNK |
QUINAGOLIDE (QUINAGOLIDE HYDROCHLORIDE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
0,075MG Comprimé | 02223767 | NORPROLAC | FEI |
USTEKINUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de:
- pour la psoriasis modéré à grave en accord avec les critères établis.
(Veuillez-vous référer à l'annexe A).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
45MG/0,5ML Solution | 02320673 | STELARA | JSO |
90MG/ML Solution | 02320681 | STELARA | JSO |
92:01.00 PRODUITS DE SANTÉ NATURELS
ALCOOL ISOPROPYLIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
70 % | 80074942 | MEDISURE ALCOHOL WIPES | MDS |
CANTHARIDINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
1 %(W/V) Liquide | 80023975 | CANTHARONE 07 | DOR |
LACTASE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST150MG Comprimé | 80018706 | LACTASE 4500 FCCLU | JAM |
NATURAL HEALTH PRODUCT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
1 % Crème | 80066699 | CORTIVERA H | VAN |
PSYLLIUM (MUCILAGE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST3G Poudre | 80013276 | METAMUCIL FIBRE THERAPY SMOOTH TEXTURE | PGI |
ST3G Poudre | 80013287 | METAMUCIL FIBRE THERAPY SMOOTH TEXTURE SUGAR FREE | PGI |
ST3G Poudre | 80015505 | METAMUCIL SMOOTH TEXTURE UNFLAVOURED UNSWEETENED | PGI |
92:01.28
MULTIVITAMINES PRÉNATALES
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Les multivitaminés prénatales ou postnatales ne sont fournies qu'aux clients âgées de 12 à 50 ans en âge d'avoir des enfants.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST Capsule | 80081007 | MATERNA PRENATAL DHA | NES |
92:01.88 VITAMINE B
CALCIUM, VITAMIN D
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
500-400MGU Comprimé | 80090977 | BIO CAL-D3 CO | BMI |
VITAMINE C
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST500MG Comprimé | 80092665 | VITAMINE C CO | JAM |
VITAMINE D
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
1000UI Capsule | 80089250 | BIO-VITAMINE D3 | BMI |
92:05.00 SERUMS
ALLERGENIC EXTRACTS POLLENS
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
40000U Liquide | 02247755 | OMEGA ALLERGENIC EXTRACTS POLLENS (SUSPAL) | OMG |
EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN D'APIS MELLIFERA
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
1,1MG Poudre Pour Solution | 01948903 | VENIN D'ABEILLE PHARMALGEN | ALK |
120MCG Poudre Pour Solution | 01948911 | VENIN D'ABEILLE PHARMALGEN | ALK |
EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE DOLICHOVESPULA ARÉNARIA
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
120MCG Poudre Pour Solution | 01948946 | VENIN FRELON JAUNE PHARMALGEN | ALK |
EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE DOLICHOVESPULA MACULATA
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
120MCG Poudre Pour Solution | 01949004 | FRELON A TETE BLANCHE PHARMALGEN | ALK |
EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE L'ESPÈCE DES VESPIDÉS
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
1,1MG Poudre Pour Solution | 01948954 | VENIN GUEPE JAUNE PHARMALGEN | ALK |
120MCG Poudre Pour Solution | 01948962 | VENIN GUEPE JAUNE PHARMALGEN | ALK |
EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE L'ESPÈCE POLISTES
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
1,1MG Poudre Pour Solution | 01948970 | VENIN GUEPE (VENIN) PROTEINE PHARMALGEN | ALK |
EXTRAIT PROTÉINIQUE DE VENIN D'ABEILLE MELLIFÈRE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
120MCG Poudre Pour Solution | 02226197 | VENIN D'ABEILLE VENOMIL | JUB |
550MCG Poudre Pour Solution | 02220075 | VENIN D'ABEILLE HYMENOPTERA | JUB |
POLLEN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
4 300U/ML Liquide | 00464988 | POLLINEX R | BEN |
100 000U Liquide | 00299987 | EXTRAIT D'ALLERGENES POLLENS | ALK |
POLLEN ET SANS POLLEN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
20 000U Liquide | 00648922 | CENTER-AL | ALK |
PROTÉINES DE VENIN DE FRELON À TÊTE BLANCHE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
120MCG Poudre Pour Solution | 02226235 | VENIN FRELON À TÈTE BLANCHE VENOMIL | JUB |
PROTÉINES DE VENIN DE FRELON À TÊTE BLANCHE, PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE JAUNE, PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE JAUNE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
120MCG Poudre Pour Solution | 01948881 | VENIN VESPIDES COMBINES PHARMALGEN | ALK |
120MCG Poudre Pour Solution | 02226294 | VVENIN ESPIDES COMBINES VENOMIL | JUB |
550MCG Poudre Pour Solution | 02221314 | VENIN VESPIDES COMBINES HYMENOPTERA | JUB |
PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
120MCG Poudre Pour Solution | 02226219 | VENIN VENOMIL GUEPE VENOMIL | JUB |
550MCG Poudre Pour Solution | 02220091 | VENIN GUEPE (VENIN) HYMENOPTERA | JUB |
PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE JAUNE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
120MCG Poudre Pour Solution | 02226286 | VENIN FRELON JAUNE VENOMIL | JUB |
120MCG/ML Poudre Pour Solution | 02226251 | VENIN FRELON JAUNE VENOMIL | JUB |
550MCG Poudre Pour Solution | 02220083 | VENIN FRELON JAUNE HYMENOPTERA | JUB |
550MCG Poudre Pour Solution | 02220113 | VENIN GUEPE JAUNE HYMENOPTERA | JUB |
SANS POLLEN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100 000U Liquide | 00299979 | EXTRAIT D'ALLERGENES NON POLLENS | ALK |
VENIN (PROTEINES DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
3 300MCG Poudre Pour Solution | 01948873 | VENIN VESPIDES COMBINES PHARMALGEN | ALK |
92:08.00 INHIBITEURS 5 ALPHA-RÉDUCTASE
DUTASTÉRIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST0,5MG Capsule | 02412691 | ACT DUTASTERIDE | TEV |
ST0,5MG Capsule | 02404206 | APO-DUTASTERIDE | APX |
ST0,5MG Capsule | 02469308 | AURO-DUTASTERIDE | AUR |
ST0,5MG Capsule | 02247813 | AVODART | GSK |
ST0,5MG Capsule | 02421712 | DUTASTERIDE | PDL |
ST0,5MG Capsule | 02429012 | DUTASTERIDE | SIV |
ST0,5MG Capsule | 02443058 | DUTASTERIDE | SAN |
ST0,5MG Capsule | 02484870 | JAMP DUTASTERIDE | JMP |
ST0,5MG Capsule | 02416298 | MED-DUTASTERIDE | GMP |
ST0,5MG Capsule | 02428873 | MINT-DUTASTERIDE | MIN |
ST0,5MG Capsule | 02393220 | PMS-DUTASTERIDE | PMS |
ST0,5MG Capsule | 02427753 | RIVA-DUTASTERIDE | RIV |
ST0,5MG Capsule | 02424444 | SANDOZ DUTASTERIDE | SDZ |
ST0,5MG Capsule | 02408287 | TEVA-DUTASTERIDE | TEV |
FINASTÉRIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST5MG Comprimé | 02355043 | ACH-FINASTERIDE | ACC |
ST5MG Comprimé | 02365383 | APO-FINASTERIDE | APX |
ST5MG Comprimé | 02405814 | AURO-FINASTERIDE | AUR |
ST5MG Comprimé | 02376709 | DOM-FINASTERIDE | DPC |
ST5MG Comprimé | 02350270 | FINASTERIDE | PDL |
ST5MG Comprimé | 02445077 | FINASTERIDE | SAN |
ST5MG Comprimé | 02447541 | FINASTERIDE | SIV |
ST5MG Comprimé | 02357224 | JAMP-FINASTERIDE | JMP |
ST5MG Comprimé | 02389878 | MINT-FINASTERIDE | MIN |
ST5MG Comprimé | 02310112 | PMS-FINASTERIDE | PMS |
ST5MG Comprimé | 02010909 | PROSCAR | FRS |
ST5MG Comprimé | 02371820 | RAN-FINASTERIDE | RBY |
5MG Comprimé | 02455013 | RIVA-FINASTERIDE | RIV |
ST5MG Comprimé | 02322579 | SANDOZ FINASTERIDE | SDZ |
ST5MG Comprimé | 02348500 | TEVA-FINASTERIDE | TEV |
92:12.00 ANTIDOTES
LEUCOVORINE CALCIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
5MG Comprimé | 02170493 | LEDERLE LEUCOVORIN | PFI |
92:16.00 ANTIGOUTTEUX
ALLOPURINOL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG Comprimé | 02481863 | AG-ALLOPURINOL | ANG |
ST100MG Comprimé | 00555681 | ALLOPURINOL | PDL |
ST100MG Comprimé | 02402769 | APO-ALLOPURINOL | APX |
ST100MG Comprimé | 02421593 | JAMP-ALLOPURINOL | JMP |
ST100MG Comprimé | 02396327 | MAR-ALLOPURINOL | MAR |
ST100MG Comprimé | 00402818 | ZYLOPRIM | AAP |
200MG Comprimé | 02481871 | AG-ALLOPURINOL | ANG |
ST200MG Comprimé | 02130157 | ALLOPURINOL | PDL |
ST200MG Comprimé | 02402777 | APO-ALLOPURINOL | APX |
ST200MG Comprimé | 02421607 | JAMP-ALLOPURINOL | JMP |
ST200MG Comprimé | 02396335 | MAR-ALLOPURINOL | MAR |
ST200MG Comprimé | 00479799 | ZYLOPRIM | AAP |
300MG Comprimé | 02481898 | AG-ALLOPURINOL | ANG |
ST300MG Comprimé | 00294322 | ALLOPURINOL | APX |
ST300MG Comprimé | 00555703 | ALLOPURINOL | PDL |
ST300MG Comprimé | 02402785 | APO-ALLOPURINOL | APX |
ST300MG Comprimé | 02421615 | JAMP-ALLOPURINOL | JMP |
ST300MG Comprimé | 02396343 | MAR-ALLOPURINOL | MAR |
ST300MG Comprimé | 00402796 | ZYLOPRIM | AAP |
ST pDIN Pour Préparations Magistrales | 99503018 | ALLOPURINOL LIQUIDE ORALE | UNK |
COLCHICINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST0,6MG Comprimé | 00572349 | COLCHICINE | ODN |
ST0,6MG Comprimé | 02373823 | JAMP-COLCHICINE | JMP |
ST0,6MG Comprimé | 02402181 | PMS-COLCHICINE | PMS |
0,6MG Comprimé | 00287873 | SANDOZ COLCHICINE | SDZ |
FÉBUXOSTAT
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour les patients atteints de goutte symptomatique qui présentent une hypersensibilité documentée à l'allopurinol.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST80MG Comprimé | 02490870 | JAMP FEBUXOSTAT | JMP |
ST80MG Comprimé | 02473607 | MAR-FEBUXOSTAT | MAR |
ST80MG Comprimé | 02466198 | TEVA-FEBUXOSTAT | TEV |
ST80MG Comprimé | 02357380 | ULORIC | TAK |
92:20.00 IMMUNOMODULATEURS
FINGOLIMOD (FINGOLIMOD HYDROCHLORIDE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Couverture de départ pour un an:
Pour le traitement de la forme rémittente ou cyclique de la sclérose en plaques (SEP) qui répondent à tous les critères suivants:
- le patient n'a pas répondu à un traitement adéquat et complet à l'un des agents modificateurs de la maladie (l'interféron, l'acétate de glatiramère, le fumarate de diméthyle, l'ocrelizumab ou le tériflunomide) ou le patient a eu une intolérance documentée à au moins 2 agents modificateurs de la maladie; et
- au moins une poussée invalidante au cours de la dernière année; et
- une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 en comparaison avec une imagerie par résonnance magnétique (IRM) précédente ou au moins une lésion rehaussée par le gadolinium; et
- le cas est suivi et la demande doit être faite par un neurologue expérimenté dans la prise en charge de la forme rémittente ou cyclique de la SEP; et
- le score récent à l'échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale).
Renouvellement de la couverture pour une période de deux ans:
- veuillez fournir le score à l'échelle EDSS (l'examen neurologique doit avoir eu lieu dans les 90 derniers jours).
- le patient doit être stabilisé ou ne pas avoir eu d'attaque ou de récurrence invalidante dans l'année précédente.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
0,5MG Capsule | 02475669 | ACH-FINGOLIMOD | ACC |
0,5MG Capsule | 02469936 | APO-FINGOLIMOD | APX |
0,5MG Capsule | 02365480 | GILENYA | NVR |
0,5MG Capsule | 02487772 | JAMP FINGOLIMOD | JMP |
0,5MG Capsule | 02474743 | MAR-FINGOLIMOD | MAR |
0,5MG Capsule | 02469715 | MYLAN-FINGOLIMOD | MYL |
0,5MG Capsule | 02469782 | PMS-FINGOLIMOD | PMS |
0,5MG Capsule | 02482606 | SANDOZ FINGOLIMOD | SDZ |
0,5MG Capsule | 02469618 | TARO-FINGOLIMOD | TAR |
0,5MG Capsule | 02469561 | TEVA-FINGOLIMOD | TEV |
GLATIRAMER ACETATE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.
Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:
- le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; et
- le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; et
- le patient est âgé de 18 ans et plus.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
20MG Solution | 02245619 | COPAXONE | TEV |
20MG Solution | 02460661 | GLATECT | PMS |
INTERFERON BETA-1A
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.
Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:
- le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; et
- le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; et
- le patient est âgé de 18 ans et plus.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
30MCG Injection | 09857395 | AVONEX PEN | UNK |
30MCG Injection | 99100763 | AVONEX PEN | UNK |
60MCG Poudre Pour Solution | 02267594 | AVONEX | UNK |
22MCG Solution | 02237319 | REBIF | SRO |
30MCG Solution | 02269201 | AVONEX | UNK |
44MCG Solution | 02237318 | REBIF | SRO |
44MCG Solution | 02237320 | REBIF | SRO |
66MCG Solution | 02318253 | REBIF | SRO |
132MCG Solution | 02318261 | REBIF | SRO |
132MCG Solution | 02318288 | REBIF | SRO |
INTERFERON BETA-1B
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.
Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:
- le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; et
- le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; et
- le patient est âgé de 18 ans et plus.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
0,3MG Injection | 99100555 | BETASERON TROUSSE | BAY |
0,3MG Poudre Pour Solution | 02169649 | BETASERON | BAY |
0,3MG Poudre Pour Solution | 02337819 | EXTAVIA | NVR |
OCRELIZUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement de la sclérose en plaques récurrente rémittente (SEP RR) dont le diagnostic repose sur les critères cliniques de McDonald (2017) et sur les signes obtenus à l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et qui répondent à tous les critères suivants:
- le médicament est prescrit par un neurologue qui possède de l'expérience dans le traitement de la SEP RR; et
- le patient a eu une récidive clinique* et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR** dans les deux dernières années; et
- le patient est complètement mobile et peut se déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide. Score à l'échelle étendue du statut d'invalidité (EDSS) de 5,5 ou moins; et
- le patient est âgé de 18 ans et plus.
*. Une récidive clinique est définie par l'apparition de nouveaux symptômes ou de l'aggravation de symptômes antérieurs sans fièvre durant au moins 24 heures; cette récidive doit être précédée d'une période de stabilité d'au moins un mois.
**.L'activité de la maladie à l'IRM est définie par de nouvelles lésions, des lésions qui s'étendent et/ou en croissance.
ou
2. Pour le traitement de la sclérose en plaques progressive primaire (SPPP) dont le diagnostic repose sur les critères cliniques de McDonald (2017) et sur les signes obtenus à l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et qui répondent à tous les critères suivants:
Couverture initiale (un an)
- le médicament est prescrit par un neurologue qui possède de l'expérience dans le traitement de la SPPP; et
- score à l'échelle étendue du statut d'invalidité (EDSS) entre 3,0 et 6,5; et
- score fonctionnel pyramidal d'au moins 2,0 en raison des résultats relatifs aux membres inférieurs; et
- durée de la maladie de moins de 15 ans chez les patients dont le score à l'EDSS est supérieur à 5,0 ou de moins de 10 ans chez les patients dont le score à l'EDSS est égal ou inférieur à 5,0; et
- le patient a 18 ans ou plus.
Renouvellement de la couverture pour la SPPP (un an)
- score à l'EDSS de moins de 7,0.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
30MG Solution | 02467224 | OCREVUS | HLR |
TERIFLUNOMIDE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.
Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:
- le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; et
- le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; et
- le patient est âgé de 18 ans et plus.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
14MG Comprimé | 02416328 | AUBAGIO | GEE |
92:24.00 INHIBITEUR RÉSORPTION OSSEUSE
ALENDRONATE SODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST5MG Comprimé | 02381478 | ACH-ALENDRONATE | ACC |
ST5MG Comprimé | 02248727 | APO-ALENDRONATE | APX |
ST5MG Comprimé | 02384698 | RAN-ALENDRONATE | RBY |
ST5MG Comprimé | 02248251 | TEVA-ALENDRONATE | TEV |
ST10MG Comprimé | 02381486 | ACH-ALENDRONATE | ACC |
ST10MG Comprimé | 02248728 | APO-ALENDRONATE | APX |
ST10MG Comprimé | 02388545 | AURO-ALENDRONATE | AUR |
ST10MG Comprimé | 02384701 | RAN-ALENDRONATE | RBY |
ST10MG Comprimé | 02288087 | SANDOZ ALENDRONATE | SDZ |
ST10MG Comprimé | 02247373 | TEVA-ALENDRONATE | TEV |
ST70MG Comprimé | 02381494 | ACH-ALENDRONATE | ACC |
ST70MG Comprimé | 02299712 | ALENDRONATE | SIV |
ST70MG Comprimé | 02352966 | ALENDRONATE | SAN |
ST70MG Comprimé | 02303078 | ALENDRONATE-70 | PDL |
ST70MG Comprimé | 02248730 | APO-ALENDRONATE | APX |
ST70MG Comprimé | 02388553 | AURO-ALENDRONATE | AUR |
ST70MG Comprimé | 02282763 | DOM-ALENDRONATE | DPC |
ST70MG Comprimé | 02245329 | FOSAMAX | FRS |
ST70MG Comprimé | 02385031 | JAMP-ALENDRONATE | JMP |
ST70MG Comprimé | 02394871 | MINT-ALENDRONATE | MIN |
ST70MG Comprimé | 02273179 | PMS-ALENDRONATE | PMS |
ST70MG Comprimé | 02284006 | PMS-ALENDRONATE | PMS |
ST70MG Comprimé | 02384728 | RAN-ALENDRONATE | RBY |
ST70MG Comprimé | 02270889 | RIVA-ALENDRONATE | RIV |
ST70MG Comprimé | 02288109 | SANDOZ ALENDRONATE | SDZ |
ST70MG Comprimé | 02261715 | TEVA-ALENDRONATE | TEV |
ALENDRONATE SODIQUE, CHOLÉCALCIFÉROL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST70MG & 2 800U Comprimé | 02454467 | APO-ALENDRONATE/VITAMIN D3 | APX |
ST70MG & 2 800U Comprimé | 02276429 | FOSAVANCE | FRS |
ST70MG & 2 800U Comprimé | 02403633 | TEVA-ALENDRONATE/CHOLECALCIFEROL | TEV |
ST70MG & 5 600U Comprimé | 02454475 | APO-ALENDRONATE/VITAMIN D3 | APX |
ST70MG & 5 600U Comprimé | 02314940 | FOSAVANCE | FRS |
ST70MG & 5 600U Comprimé | 02429160 | SANDOZ ALENDRONATE/CHOLECALCIFEROL | SDZ |
ST70MG & 5 600U Comprimé | 02403641 | TEVA-ALENDRONATE/CHOLECALCIFEROL | TEV |
DENOSUMAB (PROLIA)
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de l'ostéoporose chez les patients qui ont un risque important de fracture tel que défini par:
- un risque moyen de fracture sur 10 ans (10 % à 20 %) et qui a eu déjà subi une fracture de fragilité; ou
- un risque élevé de fracture sur 10 ans (égale ou supérieur à 20 %);
- et
- le patient a une contre-indication aux bisphosphonates orales (c.a.d. hypersensibilité, anomalie de l'oesophage, insuffisance rénale); ou
- le patient a échoué ou a eu une intolérance aux bisphosphonates orales(c.a.d. hypersensibilité, anomalie de l'oesophage, insuffisance rénale).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
60MG/ML Solution | 02343541 | PROLIA | AMG |
DENOSUMAB (XGEVA)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
En préventions de complications osseuses, chez les patients qui sont atteints d'un cancer de la prostate résistant à la castration:
- accompagné d'au moins une métastase osseuse confirmée; et
- l'état général est bon selon l'échelle de performance (ECOG et s'exprime par un score de zéro, un ou deux).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
120MG/1,7ML Solution | 02368153 | XGEVA | AMG |
ÉTIDRONATE DISODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST200MG Comprimé | 02248686 | ACT ETIDRONATE | TEV |
PAMIDRONATE DISODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
6MG Solution | 02249677 | PAMIDRONATE | OMG |
9MG Solution | 02246599 | PAMIDRONATE | FKD |
9MG Solution | 02249685 | PAMIDRONATE DISODIUM OMEGA | OMG |
30MG Solution | 02244550 | PAMIDRONATE DISODIUM | PFI |
60MG Solution | 02244551 | PAMIDRONATE DISODIUM | PFI |
90MG Solution | 02244552 | PAMIDRONATE DISODIUM | PFI |
90MG Solution | 02245999 | PMS-PAMIDRONATE | PMS |
RISÉDRONATE SODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST5MG Comprimé | 02298376 | TEVA-RISEDRONATE | TEV |
ST30MG Comprimé | 02298384 | TEVA-RISEDRONATE | TEV |
ST35MG Comprimé | 02370255 | RISEDRONATE | SAN |
ST35MG Comprimé | 02411407 | RISEDRONATE-35 | SIV |
ST35MG Comprimé | 02298392 | TEVA-RISEDRONATE | TEV |
ST150MG Comprimé | 02413809 | TEVA-RISEDRONATE | TEV |
RISEDRONATE SODIUM (RISEDRONATE SODIUM HEMIPENTAHYDRATE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST35MG Comprimé | 02246896 | ACTONEL | ALL |
ST35MG Comprimé | 02353687 | APO-RISEDRONATE | APX |
ST35MG Comprimé | 02406306 | AURO-RISEDRONATE | AUR |
ST35MG Comprimé | 02309831 | DOM-RISEDRONATE | DPC |
ST35MG Comprimé | 02368552 | JAMP-RISEDRONATE | JMP |
ST35MG Comprimé | 02302209 | PMS-RISEDRONATE | PMS |
ST35MG Comprimé | 02347474 | RISEDRONATE | PDL |
ST35MG Comprimé | 02341077 | RIVA-RISEDRONATE | RIV |
ST35MG Comprimé | 02327295 | SANDOZ RISEDRONATE | SDZ |
ST150MG Comprimé | 02316838 | ACTONEL | ALL |
ST150MG Comprimé | 02377721 | APO-RISEDRONATE | APX |
ST150MG Comprimé | 02424177 | PMS-RISEDRONATE | PMS |
ZOLÉDRONIQUE (ACIDE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
La dose maximale approuvée est de 5 mg par période de 12 mois.
Pour le traitement de la maladie osseuse de Paget; ou
Pour le traitement de l'ostéoporose chez les patients qui ont un risque important de fracture tel que défini par:
- un risque moyen de fracture sur 10 ans (10 % à 20 %) et qui a eu déjà subi une fracture de fragilité; ou
- un risque élevé de fracture sur 10 ans (égale ou supérieur à 20 %); et
- le patient a une contre-indication aux bisphosphonates orales (c.a.d. hypersensibilité , anomalie de l'oesophage, insuffisance rénale); ou
- le patient a échoué ou a eu une intolérance aux bisphosphonates orales (c.a.d. hypersensibilité , anomalie de l'oesophage, insuffisance rénale).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
5MG/100ML Solution | 02269198 | ACLASTA | NVR |
5MG/100ML Solution | 02415100 | TARO-ZOLEDRONIC ACID | TAR |
5MG/100ML Solution | 02422433 | ZOLEDRONIC ACID | REC |
92:32.00
ICATIBANT
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement d'attaques aiguës de l'angio-oedème héréditaire chez les adultes qui ont reçu la confirmation par une analyse de laboratoire d'une déficience de l'inhibiteur de la C1 estérase de type I ou de type II; et
- pour le traitement d'attaques aiguës autre que des attaques laryngées et étant au minimum de gravité moyenne; ou
- pour le traitement d'attaques aiguës laryngées; et
- firazyr est prescrit par un médecin ayant de l'expérience dans le traitement de l'angio-oedème héréditaire
Remarque: Un maximum de deux (2) seringues préremplies pourra être fourni par approvisionnement.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
10MG Solution | 02425696 | FIRAZYR | UNK |
92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE LA MALADIE
ABATACEPT
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de:
- polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
- arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (pJIA) en accord avec les critères établis.
(Veuillez-vous référer à l'annexe A).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
250MG Poudre Pour Solution | 02282097 | ORENCIA | BMS |
125MG Solution | 02402475 | ORENCIA | BMS |
ADALIMUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de:
- la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
- la polyarthrite psoriasique en accord avec les critères établis.
- la spondylarthrite ankylosante en accord avec les critères établis.
- le psoriasis en accord avec les critères établis.
- la maladie de Crohn en accord avec les critères établis.
- arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (pJIA) en accord avec les critères établis.
- la colite ulcérative en accord avec les critères établis.
- la hidradénite suppurée en accord avec les critères établis
(Veuillez-vous référer à l'annexe A).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
40MG/VIAL Solution | 02258595 | HUMIRA | ABV |
CERTOLIZUMAB PEGOL
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de:
- la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
- arthrite psoriasique en accord avec les critères établis.
- spondylite ankylosante en accord avec les critères établis.
(Veuillez-vous référer à l'annexe A).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
200MG Solution | 02465574 | CIMZIA | UCB |
200MG/ML Solution | 02331675 | CIMZIA | UCB |
ÉTANERCEPT
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de:
- la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
- la polyarthrite psoriasique en accord avec les critères établis.
- la spondylarthrite ankylosante en accord avec les critères établis.
- arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (pJIA) en accord avec les critères établis.
(Veuillez-vous référer à l'annexe A).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
25MG/VIAL Injection | 02242903 | ENBREL | PED |
50MG/ML Injection | 02274728 | ENBREL | PED |
50MG/ML Injection | 99100373 | ENBREL SURECLICK SERINGUE | AMG |
ÉTANERCEPT (BRENZYS)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de:
- la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
- la spondylarthrite ankylosante en accord avec les critères établis.
(Veuillez-vous référer à l'annexe A).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
50MG Solution | 02455323 | BRENZYS | UNK |
50MG Solution | 02455331 | BRENZYS | UNK |
ETANERCEPT (ERELZI)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de:
- la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
- la polyarthrite psoriasique en accord avec les critères établis.
- la spondylarthrite ankylosante en accord avec les critères établis.
- arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (pJIA) en accord avec les critères établis.
(Veuillez-vous référer à l'annexe A).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
25MG Solution | 02462877 | ERELZI | SDZ |
50MG Solution | 02462850 | ERELZI | SDZ |
50MG Solution | 02462869 | ERELZI | SDZ |
GOLIMUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de:
- la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
- la polyarthrite psoriasique en accord avec les critères établis.
- la spondylarthrite ankylosante en accord avec les critères établis.
- la colite ulcérative en accord avec les critères établis.
(Veuillez-vous référer à l'annexe A).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
50MG/0,5ML Solution | 02324776 | SIMPONI | JSO |
50MG/0,5ML Solution | 02324784 | SIMPONI | JSO |
100MG/ML Solution | 02413175 | SIMPONI | JSO |
100MG/ML Solution | 02413183 | SIMPONI | JSO |
INFLIXIMAB (INFLECTRA)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de:
- la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
- la polyarthrite psoriasique en accord avec les critères établis.
- la spondylarthrite ankylosante en accord avec les critères établis.
- le psoriasis modéré à grave en accord avec les critères établis.
- la maladie de Crohn en accord avec les critères établis.
- la maladie de Crohn fistulisante en accord avec les critères établis.
- la colite ulcérative en accord avec les critères établis.
(Veuillez-vous référer à l'annexe A).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG Poudre Pour Solution | 02419475 | INFLECTRA | HOS |
100MG Poudre Pour Solution | 02470373 | RENFLEXIS | UNK |
INFLIXIMAB (REMICADE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de:
- la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
- la maladie de Crohn en accord avec les critères établis.
- la maladie de Crohn fistulisante en accord avec les critères établis.
(Veuillez-vous référer à l'annexe A).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG/VIAL Poudre Pour Solution | 02244016 | REMICADE | JSO |
LÉFLUNOMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST10MG Comprimé | 02478862 | ACCEL-LEFLUNOMIDE | ACP |
ST10MG Comprimé | 02256495 | APO-LEFLUNOMIDE | APX |
ST10MG Comprimé | 02241888 | ARAVA | SAC |
10MG Comprimé | 02351668 | LEFLUNOMIDE | SAN |
ST10MG Comprimé | 02415828 | LEFLUNOMIDE | PDL |
10MG Comprimé | 02288265 | PMS-LEFLUNOMIDE | PMS |
ST10MG Comprimé | 02283964 | SANDOZ LEFLUNOMIDE | SDZ |
ST10MG Comprimé | 02261251 | TEVA-LEFLUNOMIDE | TEV |
ST20MG Comprimé | 02478870 | ACCEL-LEFLUNOMIDE | ACP |
ST20MG Comprimé | 02256509 | APO-LEFLUNOMIDE | APX |
ST20MG Comprimé | 02241889 | ARAVA | SAC |
ST20MG Comprimé | 02351676 | LEFLUNOMIDE | SAN |
ST20MG Comprimé | 02415836 | LEFLUNOMIDE | PDL |
ST20MG Comprimé | 02288273 | PMS-LEFLUNOMIDE | PMS |
ST20MG Comprimé | 02283972 | SANDOZ LEFLUNOMIDE | SDZ |
ST20MG Comprimé | 02261278 | TEVA-LEFLUNOMIDE | TEV |
SARILUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de:
- la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
(Veuillez-vous référer à l'annexe A).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
150MG Solution | 02460521 | KEVZARA | SAC |
150MG Solution | 02472961 | KEVZARA | SAC |
200MG Solution | 02460548 | KEVZARA | SAC |
200MG Solution | 02472988 | KEVZARA | SAC |
TOCILIZUMAB (IV)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de:
- polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
- arthrite juvénile idiopathique systémique (AJIS) en accord avec les critères établis.
- arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (pJIA) en accord avec les critères établis.
(Veuillez-vous référer à l'annexe A).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
80MG/4ML Solution | 02350092 | ACTEMRA | HLR |
200MG/10ML Solution | 02350106 | ACTEMRA | HLR |
400MG/20ML Solution | 02350114 | ACTEMRA | HLR |
TOCILIZUMAB (SC)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de:
- la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
- l'artérite à cellules géantes en accord avec les critères établis.
(Veuillez-vous référer à l'annexe A).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
162MG Solution | 02424770 | ACTEMRA | HLR |
162MG Solution | 02483327 | ACTEMRA | HLR |
TOFACITINIB (CITRATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de:
- la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
(Veuillez-vous référer à l'annexe A).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
5MG Comprimé | 02423898 | XELJANZ | PFI |
11MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02470608 | XELJANZ XR | PFI |
92:44.00 IMMUNODEPRESSEURS
ALEMTUZUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Une couverture est fournie pour deux ans, c.-à-d. deux séries de traitement pour un total de huit doses, chez les patients adultes qui satisfont à tous les critères suivant:
Pour le traitement des patients adultes atteints de sclérose en plaques (SP) cyclique, à périodes progressives et rémittentes, ayant reçu un diagnostic selon critères de la SP de McDonald de 2017 et avec preuve du diagnostic à l'aide de l'imagerie par résonnance magnétique (IRM); et
- l'alemtuzumab est prescrit par un spécialiste qui a de l'expérience dans le traitement de la sclérose en plaques; et
- le patient souffre d'une maladie évolutive définie par des signes cliniques et des caractéristiques à l'imagerie (c.a.d. une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 par rapport à une IRM précédente ou au moins une lésion prenant le contraste au gadolinium) - Le rapport de l'IRM n'a pas à être fourni avec la demande couverture; et
- le patient n'a pas répondu à au moins deux essais cliniques adéquats d'agents modificateurs de la maladie pour au moins six mois de chacun des deux ou les autres agents modificateurs de la maladie sont inappropriés ou sont contre-indiqués; et
- il y a eu au moins une rechute pendant un traitement de six mois avec les agents modificateurs de la maladie à l'intérieur des dix dernières années; et
- le patient a subi au moins deux crises (premier épisode ou récidives) dans les deux dernières années incluant au moins une crise dans l'année précédente; et
- la note de l'échelle étendue du statut d'invalidité (EDSS) doit se situer à cinq (5) ou moins.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
12MG Solution | 02418320 | LEMTRADA | GEE |
AZATHIOPRINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST50MG Comprimé | 02242907 | APO-AZATHIOPRINE | APX |
ST50MG Comprimé | 02243371 | AZATHIOPRINE-50 | PDL |
ST50MG Comprimé | 00004596 | IMURAN | ASP |
ST50MG Comprimé | 02236819 | TEVA-AZATHIOPRINE | TEV |
ST pDIN Pour Préparations Magistrales | 99503019 | AZATHIOPRINE LIQUIDE ORALE | UNK |
CLADRIBINE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Couverture initiale de deux ans:
Pour le traitement de la forme rémittente ou cyclique de la sclérose en plaques (SEP) qui répondent à TOUS les critères suivants:
- le patient n'a pas répondu à un traitement adéquat et complet* à l'un des agents modificateurs de la maladie (AMM) (l'interféron de glatiramère, le fumarate de diméthyle, ocrelizumab ou le tériflunomide) OU le patient a eu une intolérance** documentée à au moins 2 AMM; et
- au moins une poussée invalidante au cours de la dernière année; et
- une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 en comparaison avec une imagerie par résonnance magnétique (IRM) précédente ou au moins une lésion rehaussée par le gadolinium; et
- le cas est suivi et la demande doit être faite par un neurologue expérimenté dans la prise en charge de la forme rémittente ou cyclique de la SEP; et
- le score récent à l'échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale) ***
* l'absence de réponse est définie comme suit: un essai d'au moins 6 mois et la survenue d'au moins une rechute invalidante (attaque) pendant un traitement initial par un AMM.
** l'intolérance est définie comme suit : graves effets indésirables ou contre indications documentés incompatibles avec l'utilisation de cette classe de médicament.
*** le score récent à l'échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale) doit être inférieur ou égal à 5,5 (c. à d. que les patients doivent être en mesure de se déplacer sur une distance d'au moins 100 mètres sans aide).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
10MG Comprimé | 02470179 | MAVENCLAD | SRO |
CYCLOSPORINE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des greffés.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST10MG Capsule | 02237671 | NEORAL | NVR |
ST25MG Capsule | 02150689 | NEORAL | NVR |
ST25MG Capsule | 02247073 | SANDOZ CYCLOSPORINE | SDZ |
ST50MG Capsule | 02150662 | NEORAL | NVR |
ST50MG Capsule | 02247074 | SANDOZ CYCLOSPORINE | SDZ |
ST100MG Capsule | 02150670 | NEORAL | NVR |
ST100MG Capsule | 02242821 | SANDOZ CYCLOSPORINE | SDZ |
ST100MG/ML Solution | 02244324 | APO-CYCLOSPORINE | APX |
ST100MG/ML Solution | 02150697 | NEORAL | NVR |
MEPOLIZUMAB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour la couverture initiale de 12 mois:
Pour le traitement d'appoint de l'asthme éosinophilique sévère chez les adultes qui sont mal contrôlés par des corticostéroïdes inhalés à forte dose plus un ou plusieurs autres contrôleurs de l'asthme (p. Ex. Un bêta-agoniste à action prolongée); et
- nombre d'éosinophiles dans la circulation sanguine d'au moins 0,15 x 109/L avant d'amorcer le traitement par Nucala (le dosage doit avoir été établi dans les 3 mois suivant le début du traitement); ou
- nombre d'éosinophiles dans la circulation sanguine d'au moins 0,3 x 109/L au cours des 12 mois précédant le début du traitement par Nucala;
- et
- réversibilité à la spirométrie (augmentation du VEMS d'au moins 12 % et d'au moins 200 mL);
- et
- au moins deux exacerbations de l'asthme d'importance clinique* au cours des 12 mois précédant le début du traitement par Nucala; ou
- traitement d'entretien quotidien par des corticostéroïdes oraux pendant au moins 3 mois avant le début du traitement par Nucala.
Pour une couverture de renouvellement de 12 mois:
- le traitement par Nucala a permis de réduire la fréquence des exacerbations de l'asthme d'importance clinique* chez le patient; ou
- la dose d'entretien par des corticostéroïdes oraux administrée au patient a diminué d'au moins 25 % par rapport à la dose de prétraitement.
La couverture pour Nucala est accordée pour une dose maximale de 100 mg toutes les quatre semaines.
- * Une exacerbation de l'asthme d'importance clinique est définie comme étant une aggravation de l'asthme nécessitant l'administration de glucocorticoïdes à action systémique prescrits par le médecin traitant pendant au moins trois jours ou une consultation aux urgences ou une hospitalisation.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG Poudre Pour Solution | 02449781 | NUCALA | GSK |
100MG Solution | 02492989 | NUCALA | GSK |
100MG Solution | 02492997 | NUCALA | GSK |
MOFÉTIL MYCOPHÉNOLATE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des greffés.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST250MG Capsule | 02383780 | ACH-MYCOPHENOLATE | ACC |
ST250MG Capsule | 02352559 | APO-MYCOPHENOLATE | APX |
ST250MG Capsule | 02192748 | CELLCEPT | HLR |
ST250MG Capsule | 02386399 | JAMP-MYCOPHENOLATE | JMP |
ST250MG Capsule | 02457369 | MYCOPHENOLATE MOFETIL | SAN |
ST250MG Capsule | 02371154 | MYLAN-MYCOPHENOLATE | MYL |
ST250MG Capsule | 02320630 | SANDOZ MYCOPHENOLATE | SDZ |
ST250MG Capsule | 02364883 | TEVA-MYCOPHENOLATE | TEV |
ST500MG Comprimé | 02352567 | APO-MYCOPHENOLATE | APX |
ST500MG Comprimé | 02237484 | CELLCEPT | HLR |
ST500MG Comprimé | 02380382 | JAMP-MYCOPHENOLATE | JMP |
ST500MG Comprimé | 02378574 | MYCOPHENOLATE | ACC |
ST500MG Comprimé | 02457377 | MYCOPHENOLATE MOFETIL | SAN |
ST500MG Comprimé | 02370549 | MYLAN-MYCOPHENOLATE | MYL |
ST500MG Comprimé | 02313855 | SANDOZ MYCOPHENOLATE | SDZ |
ST500MG Comprimé | 02348675 | TEVA-MYCOPHENOLATE | TEV |
ST200MG Poudre Pour Suspension | 02242145 | CELLCEPT | HLR |
MYCOPHÉNOLATE SODIQUE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des greffés.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST180MG Comprimé (Entérosoluble) | 02372738 | APO-MYCOPHENOLIC ACID | APX |
ST180MG Comprimé (Entérosoluble) | 02264560 | MYFORTIC | NVR |
ST360MG Comprimé (Entérosoluble) | 02372746 | APO-MYCOPHENOLIC ACID | APX |
ST360MG Comprimé (Entérosoluble) | 02264579 | MYFORTIC | NVR |
SIROLIMUS
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de deuxième intention chez les patients qui n'ont pas obtenu un résultat adéquat avec le mofétilmycophénolate.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
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ST1MG Comprimé | 02247111 | RAPAMUNE | PFI |
ST1MG/ML Solution | 02243237 | RAPAMUNE | PFI |
TACROLIMUS MONOHYDRATE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des greffés.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST0,5MG Capsule | 02243144 | PROGRAF | AST |
ST0,5MG Capsule | 02416816 | SANDOZ TACROLIMUS | SDZ |
ST1MG Capsule | 02175991 | PROGRAF | AST |
ST1MG Capsule | 02416824 | SANDOZ TACROLIMUS | SDZ |
ST5MG Capsule | 02175983 | PROGRAF | AST |
ST5MG Capsule (Libération Immédiate) | 02416832 | SANDOZ TACROLIMUS | SDZ |
ST0,5MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02296462 | ADVAGRAF | AST |
ST1MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02296470 | ADVAGRAF | AST |
ST3MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02331667 | ADVAGRAF | AST |
ST5MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02296489 | ADVAGRAF | AST |
5MG/ML Solution | 02176009 | PROGRAF | AST |
92:92.00 AUTRES AGENTS TÉRAPEUTIQUES
ABOBOTULINUMTOXINA
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique); ou
Pour le traitement symptomatique de la spasticité focale touchant les membres supérieurs chez les adultes; or
Une spasticité des membres inférieures chez les patients de 2 ans ou plus.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
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300U Poudre Pour Solution | 02460203 | DYSPORT THERAPEUTIC | IPS |
500U Poudre Pour Solution | 02456117 | DYSPORT THERAPEUTIC | IPS |
CINACALCET (CINACALCET HYDROCHLORIDE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
30MG Comprimé | 02452693 | APO-CINACALCET | APX |
30MG Comprimé | 02478900 | AURO-CINACALCET | AUR |
30MG Comprimé | 02463814 | CINACALCET | UNK |
30MG Comprimé | 02485028 | JAMP CINACALCET | JMP |
30MG Comprimé | 02480298 | MAR-CINACALCET | MAR |
30MG Comprimé | 02481987 | M-CINACALCET | MAN |
30MG Comprimé | 02434539 | MYLAN-CINACALCET | MYL |
30MG Comprimé | 02472538 | REDDY-CINACALCET | REC |
30MG Comprimé | 02456729 | SANDOZ CINACALCET | SDZ |
30MG Comprimé | 02257130 | SENSIPAR | AMG |
30MG Comprimé | 02441624 | TEVA-CINACALCET | TEV |
60MG Comprimé | 02452707 | APO-CINACALCET | APX |
60MG Comprimé | 02478919 | AURO-CINACALCET | AUR |
60MG Comprimé | 02463822 | CINACALCET | UNK |
60MG Comprimé | 02485036 | JAMP CINACALCET | JMP |
60MG Comprimé | 02480301 | MAR-CINACALCET | MAR |
60MG Comprimé | 02481995 | M-CINACALCET | MAN |
60MG Comprimé | 02434547 | MYLAN-CINACALCET | MYL |
60MG Comprimé | 02472546 | REDDY-CINACALCET | REC |
60MG Comprimé | 02456737 | SANDOZ CINACALCET | SDZ |
60MG Comprimé | 02257149 | SENSIPAR | AMG |
60MG Comprimé | 02441632 | TEVA-CINACALCET | TEV |
90MG Comprimé | 02452715 | APO-CINACALCET | APX |
90MG Comprimé | 02478943 | AURO-CINACALCET | AUR |
90MG Comprimé | 02463830 | CINACALCET | UNK |
90MG Comprimé | 02485044 | JAMP CINACALCET | JMP |
90MG Comprimé | 02480328 | MAR-CINACALCET | MAR |
90MG Comprimé | 02482002 | M-CINACALCET | MAN |
90MG Comprimé | 02434555 | MYLAN-CINACALCET | MYL |
90MG Comprimé | 02472554 | REDDY-CINACALCET | REC |
90MG Comprimé | 02456745 | SANDOZ CINACALCET | SDZ |
90MG Comprimé | 02257157 | SENSIPAR | AMG |
90MG Comprimé | 02441640 | TEVA-CINACALCET | TEV |
CYPROTÉRONE (ACÉTATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
50MG Comprimé | 00704431 | ANDROCUR | BAY |
50MG Comprimé | 02245898 | CYPROTERONE | AAP |
50MG Comprimé | 02390760 | MED-CYPROTERONE | GMP |
50MG Comprimé | 02395797 | RIVA-CYPROTERONE | RIV |
CYPROTÉRONE (ACÉTATE DE), ÉTHINYLESTRADIOL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
2MG & 35MCG Comprimé | 02290308 | CYESTRA-35 | PAL |
2MG & 35MCG Comprimé | 02233542 | DIANE-35 | BAY |
2MG & 35MCG Comprimé | 02425017 | RAN-CYPROTERONE/ETHINYL ESTRADIOL | RBY |
2MG & 35MCG Comprimé | 02309556 | TEVA-CYPROTERONE / ETHINYL ESTRADIOL | TEV |
INCOBOTULINUMTOXIN A
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement du:
- strabisme et du blépharospasme associés à la dystonie, notamment le blépharospasme essential bénin ou les troubles du nerf facial VII chez les patients de 12 ans et plus; ou
- de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
50UNIT/VIAL Poudre Pour Solution | 02371081 | XEOMIN | MEZ |
100U/VIAL Poudre Pour Solution | 02324032 | XEOMIN | MEZ |
LANRÉOTIDE (ACÉTATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
60MG/0,3ML Solution (Libération Prolongeé) | 02283395 | SOMATULINE AUTOGEL | IPS |
90MG/0,3ML Solution (Libération Prolongeé) | 02283409 | SOMATULINE AUTOGEL | IPS |
120MG/0,5ML Solution (Libération Prolongeé) | 02283417 | SOMATULINE AUTOGEL | IPS |
ONABOTULINUMTOXIN A
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement:
- du strabisme et le blépharospasme associés à la dystonie, y compris le blépharospasme essentiel bénin ou les troubles du nerf VII chez les patients âgés de 12 ans et plus; ou
- de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique); ou
- de l'incontinence urinaire causée par l'hyperactivité neurogène du détrusor attribuable à une vessie neurogène associée à la sclérose en plaques ou à une lésion du rachis cervical inférieur; ou
- d'une hyperactivité vésicale.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
50IU Injection | 09857386 | BOTOX FIOLE (ON) | ALL |
200IU Injection | 09857387 | BOTOX FIOLE (ON) | ALL |
100IU Poudre Pour Solution | 01981501 | BOTOX | ALL |