96:00 Spécialités pharmaceutiques

96:00.00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES

ADULTE

Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères de couverture de suppléments nutritionnels pour adultes

  • la seule source de nutrition (plus de 75 % de l'apport nutritionnel vient d'un supplément)
  • perte de poids non intentionnelle
  • avant ou après la chirurgie du patient (6 mois avant ou après la date de la chirurgie)
  • patient en soins de plaies
  • autres raisons que celles qui précèdent
Tableau : ADULTE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Liquide Orale 95900061 BOOST DIABETIQUE 237ML LIQ NES
Liquide Orale 95999963 BOOST ORIGINAL 237ML LIQ NES
Liquide Orale 95900050 ENSURE 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900139 ENSURE FIBRE 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900140 GLUCERNA 237ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900076 ISOSOURCE 1,0 HP 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900072 ISOSOURCE 1,2 CAL 1500ML LIQ NES
Liquide Orale 95900071 ISOSOURCE 1,2 CAL 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900073 ISOSOURCE 1,5 CAL 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900209 ISOSOURCE FIBRE 1,2 CAL 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900075 ISOSOURCE FIBRE 1,5 CAL 1500ML LIQ NES
Liquide Orale 95900074 ISOSOURCE FIBRE 1,5 CAL 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900077 ISOSOURCE HN AVEC FIBRE 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900082 JEVITY 1,5 CAL 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900217 JEVITY 1,5 CAL OR ABB
Liquide Orale 95900078 JEVITY 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900220 NUTREN 1,5 NES
Liquide Orale 95900088 PEPTAMEN 1,5 1 000ML LIQ NES
Liquide Orale 95900087 PEPTAMEN 1,5 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900086 PEPTAMEN 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900091 PEPTAMEN AVEC PREBIO 1000ML LIQ NES
Liquide Orale 95900090 PEPTAMEN AVEC PREBIO 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900058 RESOURCE 2,0 237ML LIQ NES
Liquide Orale 95900207 RESOURCE DIABETIQUE 1,5L NES
Liquide Orale 95900062 RESOURCE DIABÉTIQUE 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900130 VITAL 1,5 CAL 1000ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900128 VITAL PEPTIDE 1 CAL 220ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900129 VITAL PEPTIDE 1,5 CAL 220ML LIQ ABB

AGENT ÉPAISSISSANT

Tableau : AGENT ÉPAISSISSANT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Agent Épaississant (Kit) 95900118 SIMPLY THICK 64OZ BOUTPOMPE UNK
Agent Épaississant (Poudre) 95900190 GELMIX JAR 125G PD UNK
Agent Épaississant (Poudre) 95900113 RESOURCE THICKEN CLEAR 125G NES
Agent Épaississant (Poudre) 95900114 RESOURCE THICKEN UP 6,4G NES
Agent Épaississant (Poudre) 95900185 SIMPLY THICK HONEY 12G PD UNK
Agent Épaississant (Poudre) 95900186 SIMPLY THICK NECTAR 6G PD UNK
Kit 09991194 SIMPLY THICK 64OZ BOUTPOMPE UNK
Poudre 95900213 PURATHICK 125G PDR UNK
Poudre 09991163 RESOURCE THICKEN UP 6,4G NVC
Poudre 12137029 RESOURCE THICKEN UP CLEAR NVC

BASES-EMULSIONS

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la dermatite atopique chez les enfants de 0 à 18 ans.

La couverture se limite à 450 grammes de crème par mois.

Tableau : BASES-EMULSIONS
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Crème 09991668 EMOLLIENT CREME FOR ADULTE GSK
ST Crème 99000385 EMOLLIENT FOR ENFANTS WPC

DEVICE (METHADONE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Couverture accordée pour un 1 stérilet.

Tableau : DEVICE (METHADONE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Divers 91500016 METHADONE BOITE UNK

DIN ADMINISTRATIF

Tableau : DIN ADMINISTRATIF
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Divers 00903725 REFUS D'EXECUTION UNK

EAU

Tableau : EAU
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Seringue 09991563 EAU STERILE PF SERINGUE UNK
Solution 00905178 EAU STÉRILE UNK
Solution 99002264 EAU STÉRILE UNK

ENFANTS ET JEUNESSE

Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères de couverture de suppléments nutritionnels pour enfants/adolescents (19 ans et moins)

  • la seule source de nutrition (plus de 75 % de l'apport nutritionnel vient d'un supplément)
  • retard ou ralentissement de croissance
  • avant ou après la chirurgie du patient (6 mois avant ou après la date de la chirurgie)
  • autres raisons que celles qui précèdent
Tableau : ENFANTS ET JEUNESSE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Liquide Orale 95900131 COMPLEAT PEDIATRIC 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900133 NUTREN JR. 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900177 PEDIASURE 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900142 PEDIASURE COM. GROW&GAIN 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900178 PEDIASURE FIBRE 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900179 PEDIASURE PLUS AVEC FIBRE 235 ABB
Liquide Orale 95900135 PEPTAMEN JUNIOR 1,0 CAL 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900136 PEPTAMEN JUNIOR 1,5 CAL 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900137 RESOURCE JEUNESSE 1,5 CAL 237ML LIQ NES
Poudre 95900132 NEOCATE JR FIBER&IRON 400G PDR UNK
Poudre 95900143 PEDIASURE GROW&GAIN 400G PDR ABB

FRUCTOSE

Tableau : FRUCTOSE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Poudre 00905631 FRUCTOSE UNK

PREPARATIONS POUR LES NOURRISSONS

Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères de couverture de préparations pour nourrissons de moins de 1 an (âge gestationnel corrigé pour la prématurité)

  • contre-indications pour l'allaitement, le VIH, l'hépatite C, la tuberculose active, les lésions herpétiques sur les seins. Veuillez prendre note que ces contre-indications sont conformes aux lignes directrices de Santé Canada et l'Organisation mondiale de la santé.
  • prématurité ou faible poids de naissance
  • retard ou ralentissement de croissance
  • allergie aux protéines de lait de vache
  • autres raisons que celles qui précèdent
Tableau : PREPARATIONS POUR LES NOURRISSONS
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Liquide Orale 95900007 ENFAMIL A+ 237ML LIQ MJO
Liquide Orale 95900003 ENFAMIL A+ 385ML LIQ MJO
Liquide Orale 95900152 ENFAMIL A+ ENFACARE 385ML LIQ MJO
Liquide Orale 95900012 ENFAMIL PLUS FAIBLE EN FER 385 LIQ MJO
Liquide Orale 95900026 NUTRAMIGEN A+ 945ML LIQ MJO
Liquide Orale 95900000 SIMILAC ALIMENTUM 237ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900001 SIMILAC ALIMENTUM 945ML LIQ ABB
Poudre 95900164 ENFAMIL A+ 663G PDR MJO
Poudre 95900009 ENFAMIL A+ ENFACARE 363G PDR MJO
Poudre 95900155 ENFAMIL FAIBLE EN FER 900G MJO
Poudre 95900023 NEOCATE 400G PD UNK
Poudre 95900021 NEOCATE JUNIOR 400G PDR UNK
Poudre 95900022 NEOCATE ONE 400G UNK
Poudre 95900025 NEOCATE W/ DHA & ARA 400G PDR UNK
Poudre 95900027 NUTRAMIGEN A+ LGG 561G PDR MJO
Poudre 95900035 PURAMINO A+ 400G PDR MJO
Poudre 95900112 PURAMINO A+ JUNIOR 400G PDR MJO
Poudre 95900047 SIMILAC ALIMENTUM 400G PDR ABB
Poudre 95900036 SIMILAC NEOSURE 363G PD ABB
Poudre 95900184 SIMILAC PLUS FAIBLE FER 850G PDR ABB
Poudre 95900044 SIMILAC PM 60/40 450G PDR ABB

SUPPLEMENT NUTRITIONNEL

Tableau : SUPPLEMENT NUTRITIONNEL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Agent Épaississant (Poudre) 95900123 SOURCE THICKEN UP 227G PDR NES

THICKENING GEL

Tableau : THICKENING GEL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Agent Épaississant (Poudre) 95900119 SIMPLY THICK MIEL 200G UNK
Agent Épaississant (Poudre) 95900120 SIMPLY THICK NECTAR 200G UNK
Liquide Orale 09991164 SIMPLY THICK MIEL UNK
Liquide Orale 09991035 SIMPLY THICK NECTAR UNK
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