96:00 Spécialités pharmaceutiques

96:00.00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES

ADULTE

Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères de couverture de suppléments nutritionnels pour adultes

la seule source de nutrition (plus de 75 % de l'apport nutritionnel vient d'un supplément)
perte de poids non intentionnelle
avant ou après la chirurgie du patient (6 mois avant ou après la date de la chirurgie)
patient en soins de plaies
autres raisons que celles qui précèdent

Tableau : ADULTE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique	DIN	Nom commercial	Code du fabricant
Liquide Orale	95900061	BOOST DIABETIQUE 237ML LIQ	NES
Liquide Orale	95999963	BOOST ORIGINAL 237ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900050	ENSURE 235ML LIQ	ABB
Liquide Orale	95900139	ENSURE FIBRE 235ML LIQ	ABB
Liquide Orale	95900140	GLUCERNA 237ML LIQ	ABB
Liquide Orale	95900076	ISOSOURCE 1,0 HP 250ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900072	ISOSOURCE 1,2 CAL 1500ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900071	ISOSOURCE 1,2 CAL 250ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900073	ISOSOURCE 1,5 CAL 250ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900209	ISOSOURCE FIBRE 1,2 CAL 250ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900075	ISOSOURCE FIBRE 1,5 CAL 1500ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900074	ISOSOURCE FIBRE 1,5 CAL 250ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900077	ISOSOURCE HN AVEC FIBRE 250ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900082	JEVITY 1,5 CAL 235ML LIQ	ABB
Liquide Orale	95900217	JEVITY 1,5 CAL OR	ABB
Liquide Orale	95900078	JEVITY 235ML LIQ	ABB
Liquide Orale	95900220	NUTREN 1,5	NES
Liquide Orale	95900088	PEPTAMEN 1,5 1 000ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900087	PEPTAMEN 1,5 250ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900086	PEPTAMEN 250ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900091	PEPTAMEN AVEC PREBIO 1000ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900090	PEPTAMEN AVEC PREBIO 250ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900058	RESOURCE 2,0 237ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900207	RESOURCE DIABETIQUE 1,5L	NES
Liquide Orale	95900062	RESOURCE DIABÉTIQUE 250ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900130	VITAL 1,5 CAL 1000ML LIQ	ABB
Liquide Orale	95900128	VITAL PEPTIDE 1 CAL 220ML LIQ	ABB
Liquide Orale	95900129	VITAL PEPTIDE 1,5 CAL 220ML LIQ	ABB

AGENT ÉPAISSISSANT

Tableau : AGENT ÉPAISSISSANT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique	DIN	Nom commercial	Code du fabricant
Agent Épaississant (Kit)	95900118	SIMPLY THICK 64OZ BOUTPOMPE	UNK
Agent Épaississant (Poudre)	95900190	GELMIX JAR 125G PD	UNK
Agent Épaississant (Poudre)	95900113	RESOURCE THICKEN CLEAR 125G	NES
Agent Épaississant (Poudre)	95900114	RESOURCE THICKEN UP 6,4G	NES
Agent Épaississant (Poudre)	95900185	SIMPLY THICK HONEY 12G PD	UNK
Agent Épaississant (Poudre)	95900186	SIMPLY THICK NECTAR 6G PD	UNK
Kit	09991194	SIMPLY THICK 64OZ BOUTPOMPE	UNK
Poudre	95900213	PURATHICK 125G PDR	UNK
Poudre	09991163	RESOURCE THICKEN UP 6,4G	NVC
Poudre	12137029	RESOURCE THICKEN UP CLEAR	NVC

BASES-EMULSIONS

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la dermatite atopique chez les enfants de 0 à 18 ans.

La couverture se limite à 450 grammes de crème par mois.

Tableau : BASES-EMULSIONS
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique	DIN	Nom commercial	Code du fabricant
Crème	09991668	EMOLLIENT CREME FOR ADULTE	GSK
^ST Crème	99000385	EMOLLIENT FOR ENFANTS	WPC

DEVICE (METHADONE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Couverture accordée pour un 1 stérilet.

Tableau : DEVICE (METHADONE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique	DIN	Nom commercial	Code du fabricant
Divers	91500016	METHADONE BOITE	UNK

DIN ADMINISTRATIF

Tableau : DIN ADMINISTRATIF
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique	DIN	Nom commercial	Code du fabricant
Divers	00903725	REFUS D'EXECUTION	UNK

EAU

Tableau : EAU
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique	DIN	Nom commercial	Code du fabricant
Seringue	09991563	EAU STERILE PF SERINGUE	UNK
Solution	00905178	EAU STÉRILE	UNK
Solution	99002264	EAU STÉRILE	UNK

ENFANTS ET JEUNESSE

Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères de couverture de suppléments nutritionnels pour enfants/adolescents (19 ans et moins)

la seule source de nutrition (plus de 75 % de l'apport nutritionnel vient d'un supplément)
retard ou ralentissement de croissance
avant ou après la chirurgie du patient (6 mois avant ou après la date de la chirurgie)
autres raisons que celles qui précèdent

Tableau : ENFANTS ET JEUNESSE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique	DIN	Nom commercial	Code du fabricant
Liquide Orale	95900131	COMPLEAT PEDIATRIC 250ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900133	NUTREN JR. 250ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900177	PEDIASURE 235ML LIQ	ABB
Liquide Orale	95900142	PEDIASURE COM. GROW&GAIN 235ML LIQ	ABB
Liquide Orale	95900178	PEDIASURE FIBRE 235ML LIQ	ABB
Liquide Orale	95900179	PEDIASURE PLUS AVEC FIBRE 235	ABB
Liquide Orale	95900135	PEPTAMEN JUNIOR 1,0 CAL 250ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900136	PEPTAMEN JUNIOR 1,5 CAL 250ML LIQ	NES
Liquide Orale	95900137	RESOURCE JEUNESSE 1,5 CAL 237ML LIQ	NES
Poudre	95900132	NEOCATE JR FIBER&IRON 400G PDR	UNK
Poudre	95900143	PEDIASURE GROW&GAIN 400G PDR	ABB

FRUCTOSE

Tableau : FRUCTOSE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique	DIN	Nom commercial	Code du fabricant
Poudre	00905631	FRUCTOSE	UNK

PREPARATIONS POUR LES NOURRISSONS

Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères de couverture de préparations pour nourrissons de moins de 1 an (âge gestationnel corrigé pour la prématurité)

contre-indications pour l'allaitement, le VIH, l'hépatite C, la tuberculose active, les lésions herpétiques sur les seins. Veuillez prendre note que ces contre-indications sont conformes aux lignes directrices de Santé Canada et l'Organisation mondiale de la santé.
prématurité ou faible poids de naissance
retard ou ralentissement de croissance
allergie aux protéines de lait de vache
autres raisons que celles qui précèdent

Tableau : PREPARATIONS POUR LES NOURRISSONS
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique	DIN	Nom commercial	Code du fabricant
Liquide Orale	95900007	ENFAMIL A+ 237ML LIQ	MJO
Liquide Orale	95900003	ENFAMIL A+ 385ML LIQ	MJO
Liquide Orale	95900152	ENFAMIL A+ ENFACARE 385ML LIQ	MJO
Liquide Orale	95900012	ENFAMIL PLUS FAIBLE EN FER 385 LIQ	MJO
Liquide Orale	95900026	NUTRAMIGEN A+ 945ML LIQ	MJO
Liquide Orale	95900000	SIMILAC ALIMENTUM 237ML LIQ	ABB
Liquide Orale	95900001	SIMILAC ALIMENTUM 945ML LIQ	ABB
Poudre	95900164	ENFAMIL A+ 663G PDR	MJO
Poudre	95900009	ENFAMIL A+ ENFACARE 363G PDR	MJO
Poudre	95900155	ENFAMIL FAIBLE EN FER 900G	MJO
Poudre	95900023	NEOCATE 400G PD	UNK
Poudre	95900021	NEOCATE JUNIOR 400G PDR	UNK
Poudre	95900022	NEOCATE ONE 400G	UNK
Poudre	95900025	NEOCATE W/ DHA & ARA 400G PDR	UNK
Poudre	95900027	NUTRAMIGEN A+ LGG 561G PDR	MJO
Poudre	95900035	PURAMINO A+ 400G PDR	MJO
Poudre	95900112	PURAMINO A+ JUNIOR 400G PDR	MJO
Poudre	95900047	SIMILAC ALIMENTUM 400G PDR	ABB
Poudre	95900036	SIMILAC NEOSURE 363G PD	ABB
Poudre	95900184	SIMILAC PLUS FAIBLE FER 850G PDR	ABB
Poudre	95900044	SIMILAC PM 60/40 450G PDR	ABB

SUPPLEMENT NUTRITIONNEL

Tableau : SUPPLEMENT NUTRITIONNEL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique	DIN	Nom commercial	Code du fabricant
Agent Épaississant (Poudre)	95900123	SOURCE THICKEN UP 227G PDR	NES

THICKENING GEL

Tableau : THICKENING GEL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique	DIN	Nom commercial	Code du fabricant
Agent Épaississant (Poudre)	95900119	SIMPLY THICK MIEL 200G	UNK
Agent Épaississant (Poudre)	95900120	SIMPLY THICK NECTAR 200G	UNK
Liquide Orale	09991164	SIMPLY THICK MIEL	UNK
Liquide Orale	09991035	SIMPLY THICK NECTAR	UNK

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Date de modification :: 2020-10-15