Annexe A - médicaments à usage restreint et critères
08:00 ANTI-INFECTIEUX
08:12.02 AMINOGLYCOSIDES
AMIKACINE (SULFATE DE)
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
250MG Liquide | 02242971 | AMIKACIN SULFATE | SDZ |
08:12.07 DIVERS BÊTA-LACTAMINES
AZTREONAM
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des patients plus atteints de fibrose kystique (FK) et qui répondent à tous les critères suivants:
- le patient est atteint de FK et présente une infection pulmonaire chronique à Pseudomonas aeruginosa; et
- le médicament est prescrit par un clinicien possédant de l'expérience en diagnostic et en traitement de la FK.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
75MG Poudre Pour Solution | 02329840 | CAYSTON | GIL |
MEROPENEM
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
500MG Poudre Pour Solution | 02378787 | MEROPENEM | SDZ |
1G Poudre Pour Solution | 02378795 | MEROPENEM | SDZ |
1G Poudre Pour Solution | 02436507 | MEROPENEM | RAX |
08:12.12 MACROLIDES
FIDAXOMICIN
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de l'infection confirmée au Clostridium Difficile (CD) sévère*; et
- la fidaxomicine a été prescrite ou recommandée par un spécialiste des maladies infectieuses ou un gastro-entérologue; et
- il existe une allergie documentée (réaction à médiation immunitaire) ou une intolérance sévère à la vancomycine par voie orale entraînant l'abandon de la vancomycine.
- ou
- après un essai infructueux mais adéquat** de la vancomycine par voie orale; et
- Le retraitement avec la vancomycine n'est pas une option***; et
- Le patient présente un risque d'hospitalisation élevé en raison de complications graves; et
- La fidaxomicine est utilisée en monothérapie.
Remarques:
*. Une infection grave est définie par l'un des symptômes suivants: - nombre de globules blancs> 15 000 mm3 et fièvre. Lésion rénale aiguë avec augmentation de la créatinine sérique ≥ 1,5 fois le taux prémorbide ou ≥ 175 micromoles / L. Colite pseudo-membraneuse, hypotension, choc ou mégacôlon.
**. Un essai adéquat de la vancomycine par voie orale correspond à au moins 10 jours de traitement et à une dose d'au moins 125 mg quatre fois par jour.
***. Un nouveau traitement par la fidaxomicine dans les cas d'infection au CD récurrente sera envisagé chez les patients symptomatiques nécessitant un traitement d'un problème précédemment résolu. Épisode d'infection au CD: ceci est défini comme un épisode d'infection au CD ultérieur survenant dans les 2 à 8 semaines suivant un épisode précédent à compter de la date du diagnostic.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
200MG Comprimé | 02387174 | DIFICID | FRS |
08:12.16 PÉNICILLINES
PIPERACILLIN, TAZOBACTAM
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
2G & 0,25G Poudre Pour Solution | 02401312 | PIPERACILLIN AND TAZOBACTAM | ALV |
2G & 0,25G Poudre Pour Solution | 02299623 | PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM | SDZ |
2G & 0,25G Poudre Pour Solution | 02370158 | PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM | TEV |
3G & 0,375G Poudre Pour Solution | 02401320 | PIPERACILLIN AND TAZOBACTAM | ALV |
3G & 0,375G Poudre Pour Solution | 02299631 | PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM | SDZ |
3G & 0,375G Poudre Pour Solution | 02308452 | PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM | APX |
3G & 0,375G Poudre Pour Solution | 02362627 | PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM | RAX |
3G & 0,375G Poudre Pour Solution | 02370166 | PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM | TEV |
4G & 0,5G Poudre Pour Solution | 02401339 | PIPERACILLIN AND TAZOBACTAM | ALV |
4G & 0,5G Poudre Pour Solution | 02299658 | PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM | SDZ |
4G & 0,5G Poudre Pour Solution | 02308460 | PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM | APX |
4G & 0,5G Poudre Pour Solution | 02362635 | PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM | RAX |
4G & 0,5G Poudre Pour Solution | 02370174 | PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM | TEV |
12G & 1,5G Poudre Pour Solution | 02330547 | PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM | SDZ |
12G & 1,5G Poudre Pour Solution | 02377748 | PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM | RAX |
36G & 4,5G Poudre Pour Solution | 02439131 | PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM | RAX |
08:12.18 QUINOLONES
LEVOFLOXACIN HEMIHYDRATE (QUINSAIR)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des patients de 18 ans et plus atteints de fibrose kystique (FK) et qui répondent à tous les critères suivants:
- le patient est atteint de FK et présente une infection pulmonaire chronique à Pseudomonas aeruginosa;
- le médicament est prescrit par un clinicien possédant de l'expérience en diagnostic et en traitement de la FK;
- le patient a essayé la tobramycine par inhalation et le médicament s'est révélé inefficace ou mal toléré, ou la tobramycine lui était contre-indiquée;
- le patient n'utilise pas d'autres antibiotiques par inhalation pour traiter une infection à P. aeruginosa, soit de façon concomitante ou en alternance cyclique pendant les périodes sans traitement.
Remarque: La couverture des SSNA se limite à 240 mg, deux fois par jour, par cycles de 28 jours de traitement suivis de 28 jours sans traitement.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
240MG Solution | 02442302 | QUINSAIR | UNK |
LEVOFLOXACINE HÉMIHYDRATÉ
Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).
La couverture sera limitée à 14 tablettes pour 14 jours avec une période de non couverture pour les 14 jours suivants.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
250MG Comprimé | 02315424 | ACT LEVOFLOXACIN | TEV |
250MG Comprimé | 02284707 | APO-LEVOFLOXACIN | APX |
250MG Comprimé | 02284677 | PMS-LEVOFLOXACIN | PMS |
250MG Comprimé | 02298635 | SANDOZ LEVOFLOXACIN | SDZ |
500MG Comprimé | 02315432 | ACT LEVOFLOXACIN | TEV |
500MG Comprimé | 02284715 | APO-LEVOFLOXACIN | APX |
500MG Comprimé | 02415879 | LEVOFLOXACIN | PDL |
500MG Comprimé | 02284685 | PMS-LEVOFLOXACIN | PMS |
500MG Comprimé | 02298643 | SANDOZ LEVOFLOXACIN | SDZ |
750MG Comprimé | 02315440 | ACT LEVOFLOXACIN | TEV |
750MG Comprimé | 02325942 | APO-LEVOFLOXACIN | APX |
750MG Comprimé | 02305585 | PMS-LEVOFLOXACIN | PMS |
750MG Comprimé | 02298651 | SANDOZ LEVOFLOXACIN | SDZ |
MOXIFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).
La couverture sera limitée à 14 tablettes pour 14 jours avec une période de non couverture pour les 14 jours suivants.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
400MG Comprimé | 02478137 | AG-MOXIFLOXACIN | ANG |
400MG Comprimé | 02404923 | APO-MOXIFLOXACIN | APX |
400MG Comprimé | 02432242 | AURO-MOXIFLOXACIN | AUR |
400MG Comprimé | 02447266 | BIO-MOXIFLOXACIN | BMI |
400MG Comprimé | 02443929 | JAMP-MOXIFLOXACIN | JMP |
400MG Comprimé | 02447061 | JAMP-MOXIFLOXACIN | JMP |
400MG Comprimé | 02447053 | MAR-MOXIFLOXACIN | MAR |
400MG Comprimé | 02457814 | MED-MOXIFLOXACIN | GMP |
400MG Comprimé | 02472791 | M-MOXIFLOXACIN | MAN |
400MG Comprimé | 02462974 | MOXIFLOXACIN | PDL |
400MG Comprimé | 02450976 | RIVA-MOXIFLOXACIN | RIV |
400MG Comprimé | 02383381 | SANDOZ MOXIFLOXACIN | SDZ |
400MG Comprimé | 02375702 | TEVA-MOXIFLOXACIN | TEV |
08:12.28 AUTRES ANTIBIOTIQUES
COLISTIN
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des patients plus atteints de fibrose kystique (FK) et qui répondent à tous les critères suivants:
- le patient est atteint de FK et présente une infection pulmonaire chronique à Pseudomonas aeruginosa; et
- le médicament est prescrit par un clinicien possédant de l'expérience en diagnostic et en traitement de la FK.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
150MG Poudre Pour Solution | 02244849 | COLISTIMETHATE FOR U.S.P | RAX |
150MG Poudre Pour Solution | 00476420 | COLY-MYCIN M PARENTERAL | ERF |
LINÉZOLIDE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Comprimés:
- pour le traitement d'infections confirmées à entérocoques résistants à la vancomycine (ERV).
- pour le traitement d'infections confirmées à Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline (SARM) chez les patients qui ne tolèrent pas la vancomycine.
Solution intraveineuse:
- sera fournie lorsque le linézolide ne peut pas être administré par la bouche dans les situations précitées.
Liquide orale:
- sera fournie lorsque le linézolide ne peut pas être administré par la bouche dans les situations précitées.
- de plus au moins l'un des critères suivant doit être rempli:
- pour le traitement d'infections confirmées à entérocoques résistants à la vancomycine (ERV).
- pour le traitement d'infections confirmées à Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline (SARM) chez les patients qui ne tolèrent pas la vancomycine.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
600MG Comprimé | 02426552 | APO-LINEZOLID | APX |
600MG Comprimé | 02422689 | SANDOZ LINEZOLID | SDZ |
600MG Comprimé | 02243684 | ZYVOXAM | PFI |
100MG Poudre Pour Suspension | 02243686 | ZYVOXAM | PFI |
2MG Solution | 02481278 | LINEZOLID | JMP |
2MG/ML Solution | 02243685 | ZYVOXAM | PFI |
RIFAXIMINE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour la prévention des rechutes d'épisodes avérés d'encéphalopathie hépatique (EH) chez les patients:
- qui sont incapables d'avoir un contrôle suffisant des récurrences d'EH après avoir pris uniquement le lactulose à une dose maximale tolérée; et
- lorsque rifaximin est associé à la prise de lactulose à une dose maximale tolérée.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST550MG Comprimé | 02410702 | ZAXINE | SLX |
08:14.08 AZOLES
ISAVUCONAZOLE (ISAVUCONAZONIUM SULFATE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de la mucormycose envahissante (ME) chez l'adulte; ou
Pour le traitement de l'aspergillose invasive (AI) chez l'adulte quand le traitement par le voriconazole par voie orale a échoué; ou
Intolérance documentée ou contre indication au voriconazole.
Cresemba doit être prescrit par un spécialiste des maladies infectieuses ou en consultation avec un tel spécialiste.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG Capsule | 02483971 | CRESEMBA | UNK |
200MG Poudre Pour Solution | 02483998 | CRESEMBA | UNK |
VORICONAZOLE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de l'aspergillose invasive; ou
Pour le traitement de la candidémie invasive prouvée à la culture qui est documentée résistante au fluconazole.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
50MG Comprimé | 02409674 | APO-VORICONAZOLE | APX |
50MG Comprimé | 02399245 | SANDOZ VORICONAZOLE | SDZ |
50MG Comprimé | 02396866 | TEVA-VORICONAZOLE | TEV |
50MG Comprimé | 02256460 | VFEND | PFI |
200MG Comprimé | 02409682 | APO-VORICONAZOLE | APX |
200MG Comprimé | 02399253 | SANDOZ VORICONAZOLE | SDZ |
200MG Comprimé | 02396874 | TEVA-VORICONAZOLE | TEV |
200MG Comprimé | 02256479 | VFEND | PFI |
08:18.20 INTERFÉRONS
PEGINTERFÉRON ALFA-2A
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des patients avec l'hépatite B chronique donc la concentration de l'ADN VHB des patients est au-dessus de 2 000 IU/mL et qui ne souffrent pas de cirrhose décompensée et ce sur demande écrit d'un hépatologue ou d'un autre spécialiste dans le domaine.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
180MCG/0,5ML Solution | 02248077 | PEGASYS | HLR |
PEGINTERFÉRON ALFA-2B, RIBAVIRINE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de l'hépatite C chronique chez des patients n'ayant jamais reçu ces 2 produits et ce sur demande écrit d'un hépatologue ou d'un autre spécialiste dans le domaine.
- pour les génotypes 1, 4, 5 et 6, un approvisionnement initial de 24 semaines sera autorisé si la virémie du patient a diminué d'au moins deux logs ou que le virus de l'hépatite C (VHC) n'est pas détectable après 12 semaines (approvisionnement total de 48 semaines); ou
- pour le génotype 2 ou 3, une couverture initiale d'au plus 24 semaines peut être autorisée. Les renouvellements ne seront pas couverts.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
50MCG/0,5ML & 200MG Kit | 02254573 | PEGETRON TROUSSE | FRS |
PEGINTERFERON BETA-1A
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.
Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:
- le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; et
- le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; et
- le patient est âgé de 18 ans et plus.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
94MCG Injection | 02444402 | PLEGRIDY | UNK |
125MCG Liquide | 02444399 | PLEGRIDY | UNK |
08:18.32 NUCLÉOSIDES ET NUCLÉOTIDES
ADÉFOVIR DIPIVOXIL
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement d'une infection à hépatite B chronique lorsque utilisé avec la lamivudine et chez les patients qui ont eu un échec à la lamivudine défini par une augmentation de l'and du VHB de ≥ 1 log10 IU/mL au-dessus du nadir, mesuré à deux différentes occasions dans un intervalle minimum d'un mois et ce après les trois premiers mois de thérapie avec la lamivudine et quand un échec avec la lamivudine n'est pas relié à une piètre fidélité au traitement.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
10MG Comprimé | 02420333 | APO-ADEFOVIR | APX |
10MG Comprimé | 02247823 | HEPSERA | GIL |
08:18.40 ANTIVIRAUX VHC
ELBASVIR, GRAZOPREVIR
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour les patients adultes présentant une infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC) à tous les stages (F0-F4) qui satisfont à tous les critères suivants:
- traitement prescrit par un hépatologue, un gastro-entérologue ou un infectiologue (ou un autre prescripteur expérimenté dans le traitement de patients atteints d'hépatite C chronique); et
- quantification de l'ARN du VHC en laboratoire au cours des 12 derniers mois;
Une reprise de traitement dans les situations d'échec au traitement ou de réinfection chez les patients qui ont déjà reçu un régime médicamenteux d'antiviraux à action directe sera considérée au cas par cas.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
50MG & 100MG Comprimé | 02451131 | ZEPATIER | FRS |
GLECAPREVIR, PIBRENTASVIR
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
- Pour les patients adultes de génotype 1, 2, 3, 4, 5 ou 6 qui n'ont jamais été traités ou qui ont déjà reçu un traitement et qui sont; ou
Pour les patients adultes de génotype 1 qui ont déjà reçu un traitement d'antiviraux à action directe (AAD) et qui sont:
- hépatite chronique à tous les stages (F0-F4); et
- niveaux détectables de l'ARN du VHC dans les douze derniers mois.
Les patients de génotypes 1, 2, 3, 4, 5 ou 6 qui ont été préalablement traités se définie par: patients qui ont été traités préalablement par interféron, peginterféron (P), ribavirine (R) et/ou par le sofosbuvir (SOF) (PR, SOF + PR, SOF + RBV), mais sans aucune expérience de traitement antérieur avec un inhibiteur de protéase NS3 / 4A ou un inhibiteur de NS5A
- Les patients de génotypes 1 qui ont été préalablement traités par un régime de ADD se définie par: patients qui ont déjà été traités par un régime de ADD incluant les inhibiteurs de NSSA [daclatasvir (DCV) + SOF ou DCV + PR ou du lédipasvir /sofosbuvir, mais sans expérience de traitement antérieur avec les inhibiteurs de protéase NS3 /4A] ou incluant les inhibiteurs de protéase NS3 /4A [simeprevir+SOF ou simeprevir+PR ou boceprevir+PR ou telaprevir+PR, mais sans expérience de traitement antérieur avec les inhibiteurs de NSSA].
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG & 40MG Comprimé | 02467550 | MAVIRET | ABV |
RIBAVIRINE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour les patients adultes présentant une infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC) à tous les stages (F0-F4) qui satisfont à tous les critères suivants:
- traitement prescrit par un hépatologue, un gastro-entérologue ou un infectiologue (ou un autre prescripteur expérimenté dans le traitement de patients atteints d'hépatite C chronique); et
- quantification de l'ARN du VHC en laboratoire au cours des 12 derniers mois;
Une reprise de traitement dans les situations d'échec au traitement ou de réinfection chez les patients qui ont déjà reçu un régime médicamenteux d'antiviraux à action directe sera considérée au cas par cas.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
200MG Comprimé | 02439212 | IBAVYR | PED |
400MG Comprimé | 02425890 | IBAVYR | PED |
600MG Comprimé | 02425904 | IBAVYR | PED |
SOFOSBUVIR
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour les patients adultes présentant une infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC) à tous les stages (F0-F4) qui satisfont à tous les critères suivants:
- traitement prescrit par un hépatologue, un gastro-entérologue ou un infectiologue (ou un autre prescripteur expérimenté dans le traitement de patients atteints d'hépatite C chronique); et
- quantification de l'ARN du VHC en laboratoire au cours des 12 derniers mois;
Une reprise de traitement dans les situations d'échec au traitement ou de réinfection chez les patients qui ont déjà reçu un régime médicamenteux d'antiviraux à action directe sera considérée au cas par cas.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
400MG Comprimé | 02418355 | SOVALDI | GIL |
SOFOSBUVIR, LÉDIPASVIR
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour les patients adultes présentant une infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC) à tous les stages (F0-F4) qui satisfont à tous les critères suivants:
- traitement prescrit par un hépatologue, un gastro-entérologue ou un infectiologue (ou un autre prescripteur expérimenté dans le traitement de patients atteints d'hépatite C chronique); et
- quantification de l'ARN du VHC en laboratoire au cours des 12 derniers mois;
Une reprise de traitement dans les situations d'échec au traitement ou de réinfection chez les patients qui ont déjà reçu un régime médicamenteux d'antiviraux à action directe sera considérée au cas par cas.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
400MG & 90MG Comprimé | 02432226 | HARVONI | GIL |
SOFOSBUVIR, VELPATASVIR
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour les patients adultes présentant une infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC) à tous les stages (F0-F4) qui satisfont à tous les critères suivants:
- traitement prescrit par un hépatologue, un gastro-entérologue ou un infectiologue (ou un autre prescripteur expérimenté dans le traitement de patients atteints d'hépatite C chronique); et
- quantification de l'ARN du VHC en laboratoire au cours des 12 derniers mois;
Une reprise de traitement dans les situations d'échec au traitement ou de réinfection chez les patients qui ont déjà reçu un régime médicamenteux d'antiviraux à action directe sera considérée au cas par cas.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
400MG & 100MG Comprimé | 02456370 | EPCLUSA | GIL |
SOFOSBUVIR, VELPATASVIR, VOXILAPREVIR
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour les patients adultes souffrant d'une infection chronique de l'hépatite C et qui sont:
- hépatite chronique à tous les stages (F0-F4); et
- niveaux détectables de l'ARN du VHC dans les douze derniers mois. Veuillez nous faire parvenir une copie du rapport.
- et
- traitement expérimenté ayant échoué à un traitement antérieur avec un régime VHC contenant:
- inhibiteurs de NS5A: daclatasvir (Daklinza), elbasvir (faisant partie de Zepatier), lédipasvir (faisant partie de Harvoni), ombitasvir (faisant partie de Holkira Pak), velpatasvir (faisant partie de Epclusa) pour les génotypes 1, 2, 3, 4, 5 ou 6; ou
- sofosbuvir (Sovaldi) sans un inhibiteur de NS5A pour les génotypes 1, 2, 3 ou 4.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
400MG & 100MG & 100MG Comprimé | 02467542 | VOSEVI | GIL |
10:00 ANTINÉOPLASIQUES
10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES
ABIRATERONE (ACETATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Pour le traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration, qui sont asymptomatiques ou légèrement symptomatiques suivant un échec avec les anti-androgènes et qui n'ont pas reçu de la chimiothérapie. Les patients doivent aussi répondre aux critères suivants:
- un traitement de prednisone est associé au traitement Zytiga; et
- patient a un statut de rendement ECOG de 0 ou 1.
Pour le traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration qui ont progressé malgré une chimiothérapie à base de docetaxel et qui répondent aux critères suivants:
- un traitement de prednisone est associé au traitement Zytiga et
- le patient a un statut de rendement ECOG égal ou plus petit que 2; et
- l'abiraterone n'est pas ajouté au traitement de l'enzalutamide (Xtandi); et
- l'abiraterone n'a pas été utilisé avant une chimiothérapie à base de docetaxel.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Pas d'évidence de progression de la maladie
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
250MG Comprimé | 02371065 | ZYTIGA | JSO |
500MG Comprimé | 02457113 | ZYTIGA | JSO |
AFATINIB DIMALEATE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (6 mois):
Pour le traitement des patients atteints d'un cancer du poumon à petites cellules (NSCLC) au stade avancé et qui répondent aux critères suivants:
- afatinib est un traitement de première intention pour le patient; et
- le patient présente une mutation EGFR; et
- pour un adénocarcinome avancé du poumon ou devenu métastatique; et
- le patient présente un statut de rendement ECOG de 0 ou 1.
Critère pour le renouvellement (6 mois):
Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.
L'utilisation d'afatinib empêche l'utilisation des autres inhibiteurs de l'EGFR comme thérapie ultérieure.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
20MG Comprimé | 02415666 | GIOTRIF | BOE |
30MG Comprimé | 02415674 | GIOTRIF | BOE |
40MG Comprimé | 02415682 | GIOTRIF | BOE |
ALECTINIB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Traitement de première intention des patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) à un stade avancé ou métastatique; ou
Traitement de deuxième intention des patients atteints d'un CPNPC à un stade avancé et incurable à l'aide de thérapie ou d'un cancer métastatique, dont la maladie a progressé lors du traitement par le crizotinib ou qui ne tolèrent pas le crizotinib.
et
- traitement est indiqué en monothérapie; et
- maladie exprimant la kinase du lymphome anaplasique (ALK-positif); et
- le patient a un bon statut de performance selon l'ECOG.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Pas d'évidence de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
150MG Capsule | 02458136 | ALECENSARO | HLR |
APALUTAMIDE
Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Pour le traitement du cancer de la prostate non métastatique résistant à la castration, chez les patients qui satisfont à tous les critères suivant:
- l'apalutamide est administré avec un traitement de privation androgénique; et
- le patient n'a pas de métastases à distance détectées soit par la tomodensitométrie (CT), l'IRM ou par scintigraphie osseuse au technétium-99m; et
- le patient est à risque élevé* de développer des métastases; et
- le patient n'a pas de facteurs de risque menant à des convulsions; et
- le patient a un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1.
* Le risque élevé est défini par un temps de doublement de l'antigène prostatique spécifique inférieur ou égal à 10 mois durant un traitement de privation androgénique.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Il n'y a pas d'évidence de progression de la maladie ou de toxicité inacceptable.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
60MG Comprimé | 02478374 | ERLEADA | JSO |
AXITINIB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
En traitement de deuxième ligne pour les patients atteints de cancer avancé du poumon non à petites cellules qui ont déjà reçu un traitement de première ligne.
Les patients sont admissibles à recevoir everolimus ou axitinib seulement à titre de traitement de seconde ligne. Ces agents ne peuvent pas être utilisés de façon séquentielle excepté lors d'intolérance.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
1MG Comprimé | 02389630 | INLYTA | PFI |
5MG Comprimé | 02389649 | INLYTA | PFI |
BOSUTINIB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Le patient est atteint d'une leucémie myéloïde chronique à chromosome Philadelphie positif (LMC Ph+); et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2;
- et
- résistance/progression de la maladie documentée après au moins un traitement antérieur par voie orale avec un inhibiteur de la tyrosine kinase (TKI) (imatinib, dasatinib ou nilotinib); ou
- intolérance documentée à un traitement antérieur par voie orale avec un TKI (imatinib, dasatinib ou nilotinib), et un traitement subséquent par voie orale avec un autre TKI n'est pas approprié du point de vue clinique.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Confirmation du clinicien que le patient a présenté une réponse hématologique et/ou cytogénétique et devrait continuer de le faire, et qu'il n'a subi aucun effet toxique inacceptable.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG Comprimé | 02419149 | BOSULIF | PFI |
500MG Comprimé | 02419157 | BOSULIF | PFI |
CABOZANTINIB (CABOZANTINIB MALATE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (4 mois):
Pour le traitement de patients présentant un cancer à cellules rénales à un stade avancé ayant reçu au moins un traitement antérieur par un inhibiteur de la tyrosine kinase (ITK) du récepteur du facteur de croissance vasculaire endothélial (VEGFR).
- le patient a un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.
Critère pour le renouvellement (4 mois):
Pas d'évidence de progression de la maladie.
*Le Programme des SSNA couvre soit l'axitinib (Inlyta) soit le cabozantinib (Cabometyx) à titre de traitement de troisième intention chez les patients des catégories de risque intermédiaire ou défavorable ayant été traités par nivolumab (Opdivo) et ipilimumab (Yervoy) en première intention puis par un ITK du VEGFR en deuxième intention.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
20MG Comprimé | 02480824 | CABOMETYX | IPS |
40MG Comprimé | 02480832 | CABOMETYX | IPS |
60MG Comprimé | 02480840 | CABOMETYX | IPS |
CERITINIB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Pour le traitement de deuxième intention chez les patients atteints d'un cancer localement avancé (impossible à guérir par un traitement curatif) ou d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) métastatique qui présentent une évolution de la maladie ou une intolérance au crizotinib; et
- sera utiliser en monothérapie; et
- la tumeur doit tester positive pour la kinase du lymphome anaplasique (ALK); et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
150MG Capsule | 02436779 | ZYKADIA | NVR |
COBIMETINIB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (6 mois):
En traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en association avec le vemurafenib (Zelboraf).
Et pour les patients qui répondent aux critères suivants:
- une mutation positive en BRAF V600 des mélanomes qui sont inopérables ou qui sont métastatiques a été documentée chez le patient; et
- le patient n'a pas de métastases au cerveau ou les métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1.
Critère pour le renouvellement (6 mois):
Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
20MG Comprimé | 02452340 | COTELLIC | HLR |
CRIZOTINIB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Les critères pour une couverture initiale de 12 mois sont:
En traitement de première ligne pour les patients atteints de cancer avancé du poumon non à petites cellules (NSCLC); ou
En traitement de deuxième ligne pour les patients atteints de cancer avancé du poumon non à petites cellules qui ont déjà reçu un traitement de chimiothérapie.*; et
- le patient a eu un résultat positif à un essai de la kinase (ALK) lymphome anaplastique, et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2;
*Les patients qui ont vu leurs conditions se détériorer durant ou suivant un traitement de première ligne avec le crizotinib, ne seront pas admissibles pour recevoir le crizotinib en deuxième ligne de traitement.
Le critère pour une couverture initiale de 12 mois est:
Le patient a eu une réponse hématologique et/ou cytologique au crizotinib et il est attendu que cette réponse du patient se poursuivre.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
200MG Capsule | 02384256 | XALKORI | PFI |
DABRAFENIB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. En traitement de première intention chez les patients atteints d'un mélanome non résécable ou métastasique.
Critères pour une couverture initiale (6 mois):
en traitement de première ligne et en monothérapie pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en monothérapie; ou
en traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en association avec le trametinib (Mekinist).
Et pour les patients qui répondent aux critères suivants:
- une mutation positive en BRAF V600 des mélanomes qui sont inopérables ou qui sont métastatiques a été documentée chez le patient; et
- le patient n'a pas de métastase au cerveau ou les métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1;et
- le patient n'a reçu aucun traitement au préalable.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.
2. En traitement adjuvant chez les patients atteints d'un mélanome cutané
Critères pour une couverture maximale de 12 mois:
- en association avec le trametinib, pour le traitement adjuvant d'un mélanome cutané du stade IIIA (limitée aux métastases des ganglions lymphatiques de 1 mm et plus) au stade IIID. (de la 8ième édition de l'American Joint Committee on Cancer Staging System);et
- le patient a une mutation documentée d'un mélanome cutané exprimant une mutation V600 du gène BRAF; et
- la maladie a été endiguée et inclus le retrait des métastases en transit*; et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1.
* Seule la présence de ganglions lymphatiques régionaux avec des micrométastases suivant une biopsie des ganglions lymphatiques satellites sera autorisée.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
50MG Capsule | 02409607 | TAFINLAR | NVR |
75MG Capsule | 02409615 | TAFINLAR | NVR |
ENZALUTAMIDE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Pour le traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration et qui répondent aux critères suivants:
- patients asymptomatiques ou légèrement symptomatiques suivant un échec avec les anti-androgènes; et
- patients qui n'ont pas reçu de chimiothérapie et qui présentent un statut de rendement ECOG de 0 ou 1 sans facteur de risque de convulsions; ou
- patients ont progressé malgré une chimiothérapie à base de docetaxel et avec un statut de rendement ECOG égal ou plus petit que 2 et sans facteurs de risque de convulsions; et
- l'enzalutamide serait une solution de rechange à l'abiraterone pour les patients après une chimiothérapie à base de docetaxel sans être une thérapie d'appoint au traitement avec l'abiraterone.
Les patients qui ont déjà été traités avec l'abiraterone ne seront pas admissibles à l'enzalutamide à moins d'une intolérance à l'abiraterone.
L'enzalutamide utilisé après une chimiothérapie à base de docetaxel ne sera pas couvert si l'enzalutamide a été utilisé avant toute cancérothérapie.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Pas d'évidence de progression de la maladie.
ou
Critères pour une couverture initiale de 12 mois :
Pour le traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate non métastatique résistant à la castration (CPRCnm) quand tous les critères suivants sont respectés:
- en association avec un traitement antiandrogénique; et
- patient ayant un risque élevé* de métastases; et
- aucun facteur de risque prédisposant aux convulsions; et
- indice de performance ECOG** favorable (0 ou 1).
* le risque élevé correspond à un temps de doublement de l'antigène prostatique spécifique ≤ 10 mois au cours d'un traitement antiandrogénique continu.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Pas d'évidence de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
40MG Capsule | 02407329 | XTANDI | AST |
ERLOTINIB (CHLORHYDRATE D')
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Traitement d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) après l'échec d'au moins une chimiothérapie et dont le statut EGFR est positif ou inconnu.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
25MG Comprimé | 02461862 | APO-ERLOTINIB | APX |
25MG Comprimé | 02483912 | NAT-ERLOTINIB | NPH |
25MG Comprimé | 02269007 | TARCEVA | HLR |
25MG Comprimé | 02377691 | TEVA-ERLOTINIB | TEV |
100MG Comprimé | 02461870 | APO-ERLOTINIB | APX |
100MG Comprimé | 02454386 | PMS-ERLOTINIB | PMS |
100MG Comprimé | 02269015 | TARCEVA | HLR |
100MG Comprimé | 02377705 | TEVA-ERLOTINIB | TEV |
150MG Comprimé | 02461889 | APO-ERLOTINIB | APX |
150MG Comprimé | 02454394 | PMS-ERLOTINIB | PMS |
150MG Comprimé | 02269023 | TARCEVA | HLR |
150MG Comprimé | 02377713 | TEVA-ERLOTINIB | TEV |
EVEROLIMUS
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le cancer du sein au stade avancé
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Pour un cancer du sein avancé avec récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatif; et
- utilisé en association avec l'exémestane; et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2; et
- la condition du patient s'est présentée à nouveau ou a progressé malgré l'utilisation d'un inhibiteur non stéroïdien de l'aromatase.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.
2. Pour un néphrocarcinome avec métastases ou à un stade avancé
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Pour le néphrocarcinome à cellules claires avec métastases ou à un stade avancé qui est documenté; et
Pour un traitement du néphocarcinome avec métastases de deuxième ou de troisième ligne.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.
3. Pour le tumeurs neuroendocrines pancréatiques (TNEp)
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Pour les tumeurs neuroendocrines pancréatiques bien ou modérément différenciées, non résécables, en progression et localement avancées ou métastatiques; et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2; et
- pour les patients traités avec d'autres médicaments,
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.
4. Pour le tumeurs neuroendocrines (TNE) non fonctionnelles du tube digestif ou du poumon
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Pour les tumeurs neuroendocrines (TNE) non fonctionnelles du tube digestif ou du poumon, bien différenciées, documentées, non résécables, en progression et localement avancées ou métastatiques chez les adultes de 18 ans et plus; et
- le patient a une maladie en depuis 6 mois et qui est documentée par radiographie; et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
2,5MG Comprimé | 02369257 | AFINITOR | NVR |
2,5MG Comprimé | 02463229 | TEVA-EVEROLIMUS | TEV |
5MG Comprimé | 02339501 | AFINITOR | NVR |
5MG Comprimé | 02463237 | TEVA-EVEROLIMUS | TEV |
10MG Comprimé | 02339528 | AFINITOR | NVR |
10MG Comprimé | 02463253 | TEVA-EVEROLIMUS | TEV |
2MG Tablet Pour Suspension | 02425645 | AFINITOR DISPERZ | NVR |
3MG Tablet Pour Suspension | 02425653 | AFINITOR DISPERZ | NVR |
5MG Tablet Pour Suspension | 02425661 | AFINITOR DISPERZ | NVR |
GEFITINIB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (6 mois):
Pour le traitement de patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules localement avancé ou métastasique et qui répondent à tous les critères suivants:
- gefitinib est un traitement de première intention pour le patient; et
- le patient présente une mutation EGFR; et
- le patient présente un statut de rendement ECOG de 0 ou 2.
Critère pour le renouvellement (6 mois):
Pas d'évidence de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
250MG Comprimé | 02468050 | APO-GEFITINIB | APX |
250MG Comprimé | 02248676 | IRESSA | AZC |
250MG Comprimé | 02487748 | SANDOZ GEFITINIB | SDZ |
IBRUTINIB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement de première intention des patients atteints d'une leucémie lymphoïde chronique (LLC)/d'un lymphome à petits lymphocytes (LPL) qui n'ont reçu aucun traitement
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
En option de traitement de première intention pour les patients nouvellement atteints de leucémie lymphoïde chronique (LLC)/d'un lymphome à petits lymphocytes (LPL) qui n'ont reçu aucun traitement; et
- un régime de traitement à base de fludarabine a été jugé inapproprié par le prescripteur du patient; et
- le patient est à risque d'avoir une LLC et l'ibrutinib est le médicament préféré à la thérapie anti-CD20 en raison de présence de l'un des marqueurs cytogéniques suivants:
- la délétion du chromosome 17p [del(17p)]
- la mutation TP 53
- l'Immunoglobulin Heavy Chain Variable Region (IgHV) n'a pas muté
- autre raison.
Remarque: L'option de traitement avec la thérapie anti-CD20 ne sera pas couverte après l'utilisation de l'ibrutinib. L'énoncé précédent doit être pris en considération lors du choix de l'ibrutinib comme traitement de première intention. L'ibrutinib n'est pas couvert comme option de traitement chez les patients qui ont a reçu l'idelalisib et avaient progressé lors d'une autre chimiothérapie antérieure.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.
2. Pour le traitement de deuxième intention des patients atteints d'une leucémie lymphoïde chronique (LLC)/d'un lymphome à petits lymphocytes (LPL)
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Le diagnostic de la leucémie lymphoïde chronique (LLC)/d'un lymphome à petits lymphocytes (LPL) a été démontré; et
- le patient a reçu au moins une thérapie pour traiter la LLC/ le LPL; et
- le prescripteur du patient a jugé qu'il serait inapproprié pour le patient de recevoir un traitement ou un retraitement avec un régime de traitement à base de fludarabine.
Remarque: L'ibrutinib n'est pas couvert comme option de traitement chez les patients qui ont a reçu l'idelalisib et avaient progressé lors d'une autre chimiothérapie antérieure.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.
3. Pour le traitement de lymphome à cellules du manteau (LCM) lorsque la maladie récidive ou n'a pas répondu au traitement
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Le diagnostic du lymphome à cellules du manteau (LCM) a été démontré; et
- le patient a reçu au moins une thérapie pour traiter le LCM.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
140MG Capsule | 02434407 | IMBRUVICA | JSO |
IDELALISIB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (6 mois):
- pour le traitement des patients atteints de récidive de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) en association avec le rituximab. Le traitement doit se poursuive jusqu'à ce qu'il y ait une progression de la maladie ou une toxicité du médicament inacceptable.
Critère pour le renouvellement (6 mois):
Pas d'évidence de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG Comprimé | 02438798 | ZYDELIG | GIL |
150MG Comprimé | 02438801 | ZYDELIG | GIL |
IMATINIB (MÉSYLATE D')
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique (LMC) qui présentent une concentration critique de cellules blastiques ou, encore, qui sont en phase d'accélération ou en phase chronique.
Pour le traitement de patients souffrant d'une tumeur gastro-intestinale au niveau du stroma.
Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer une (LMC) et qui sont porteurs du chromosome de Philadelphie (PH+).
Pour les patients atteints de la leucémie aiguë à chromosome et qui sont porteurs de chromosome de Philadelphie (LLA à Ph+).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG Comprimé | 02355337 | APO-IMATINIB | APX |
100MG Comprimé | 02253275 | GLEEVEC | NVR |
100MG Comprimé | 02397285 | NAT-IMATINIB | NPH |
100MG Comprimé | 02431114 | PMS-IMATINIB | PMS |
100MG Comprimé | 02399806 | TEVA-IMATINIB | TEV |
400MG Comprimé | 02355345 | APO-IMATINIB | APX |
400MG Comprimé | 02253283 | GLEEVEC | NVR |
400MG Comprimé | 02397293 | NAT-IMATINIB | NPH |
400MG Comprimé | 02431122 | PMS-IMATINIB | PMS |
400MG Comprimé | 02399814 | TEVA-IMATINIB | TEV |
LÉNALIDOMIDE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement du syndrome myélodysplasique (SMD
Critères pour une couverture initiale (6 mois):
- faire une démonstration du diagnostic du syndrome myélodysplasique (SMD) suivant un prélèvement de la moelle osseuse; et
- documenter la présence d'une anomalie cytogénétique 5q de suppression (del 5q) par un test standard cytogénétique ou fluorescence en hybridation in situ; et
- avoir un risque faible ou intermédiaire -1 selon l'index de l'International prognostic scoring system (IPSS); et
- l'anémie du patient est traitée par des transfusions en fonction des symptômes.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Une réduction d'au moins 50 % des transfusions sanguines par rapport au début du traitement a été observée chez le patient.
2. Pour le traitement du patients atteints de myélome multiple réfractaire et récidivant qui ont déjà reçu au moins un traitement antérieur
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
- myélome multiple en progression; et
- pour une utilisation en association avec la dexaméthasone; et
- le patient est réfractaire à la chimiothérapie en début de traitement ou en traitement subséquent ou le patient a récidivé après la fin du traitement du premier traitement et la poursuite de l'administration d'une chimiothérapie est appropriée; ou
- le patient a complété au moins un protocole complet de traitement de chimiothérapie de départ et une intolérance à la chimiothérapie a été observée chez le patient.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Il n'y a pas de signe de progression de la maladie ou de développement de toxicité inacceptable au lénalidomide qui commande un arrêt de la thérapie.
3. Pour le traitement du patients nouvellement diagnostiqués de myélome multiple qui ne sont pas candidats à une greffe autologue de cellules souches
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
- en traitement de première ligne pour les patients nouvellement diagnostiqués de myélome multiple qui ne sont pas admissibles à une greffe autologue de cellules souches; et
- pour une utilisation en association avec la dexaméthasone; et
- dont le statut de performance selon l'ECOG est entre 0 à 2.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Il n'y a pas de signe de progression de la maladie ou de développement de toxicité inacceptable au lénalidomide qui commande un arrêt de la thérapie.
4. Pour le traitement du d'entretien des patients nouvellement diagnostiqués de myélome multiple à la suite d'une greffe autologue de cellules souches
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
- myélome multiple nouvellement diagnostiqué; et
- la condition du patient est stable ou s'est améliorée sans signe de progression de la maladie après une greffe autologue de cellules souches.
La couverture fournie pour le lénalidomide est de 10 mg par jour pour la dose de départ. La couverture peut aussi couvrir des modifications de dose pouvant aller jusqu'à 15 mg par jour dépendant des caractéristiques et de la réponse du patient.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Il n'y a pas de signe de progression de la maladie ou de développement de toxicité inacceptable au lénalidomide qui commande un arrêt de la thérapie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
2,5MG Capsule | 02459418 | REVLIMID | UNK |
5MG Capsule | 02304899 | REVLIMID | UNK |
10MG Capsule | 02304902 | REVLIMID | UNK |
15MG Capsule | 02317699 | REVLIMID | UNK |
20MG Capsule | 02440601 | REVLIMID | UNK |
25MG Capsule | 02317710 | REVLIMID | UNK |
LENVATINIB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Carcinome hépatocellulaire (CHC)
Critères pour une couverture initiale (4 mois):
Pour le traitement de première intention des patients adultes atteints d'un carcinome hépatocellulaire non résécable; et
- la fonction hépatique du patient correspond à la catégorie A de la classification de Child Pugh; et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1; et
- le patient répond aux critères d'inclusion de l'essai REFLECT:
- l'ensemble des tumeurs occupe moins de 50 % du foie;
- il n'y a pas de signe manifeste d'invasion au niveau du conduit cholédoque ou de la branche principale de la veine porte;
- le patient n'a pas d'antécédents ou ne présente actuellement pas de métastases cérébrales ou sous durales.
Critère pour le renouvellement (4 mois):
Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.
2. Cancer de la thyroïde différencié
Critères pour une couverture initiale (4 mois):
Pour être utilisé en monothérapie pour le traitement de patients souffrant d'un cancer de la thyroïde différencié et en progression, qui est récurant localement ou avec métastase; et
- le cancer de la thyroïde différencié est réfractaire au traitement de l'iode radioactif; et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2; et
- le patient répond aux critères d'admissibilité de l'essai clinique SELECT qui sont les suivants:
- le cancer de la thyroïde différencié a été confirmé en pathologie (les patients qui ont un cancer anaplastique ou médullaire ne sont pas admissibles)
- preuve d'une maladie réfractaire au traitement à l'iode-131 selon à au moins d'un des critères suivants:
- une lésion mesurable sans apport d'iode sur aucune scintigraphie à iode-131
- une lésion mesurable qui a progressé selon les critères RECIST à l'intérieur de 12 mois après une thérapie à l'iode-131 en dépit d'une avidité pour l'iode-131 au moment du traitement.
- la dose radioactive d'iode totale pour la durée de vie est plus élevée que 600 mCi (millicurie)
- les radiologies montrent des preuves de progression dans les 13 derniers mois.
- le patient n'a pas reçu d'inhibiteur de la tyrosine-kinase ou a reçu seulement un traitement d'inhibiteur de la tyrosine-kinase.
Critère pour le renouvellement (4 mois):
Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
4MG Capsule | 02484056 | LENVIMA | EIS |
8MG Capsule | 02468220 | LENVIMA | EIS |
10MG Capsule | 02450321 | LENVIMA | EIS |
12MG Capsule | 02484129 | LENVIMA | EIS |
14MG Capsule | 02450313 | LENVIMA | EIS |
20MG Capsule | 02450305 | LENVIMA | EIS |
24MG Capsule | 02450291 | LENVIMA | EIS |
MIDOSTAURIN
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture (12 mois):
- le patient a reçu un diagnostic récent de leucémie aiguë myéloblastique (LAM) avec mutation du gène de la tyrosine kinase 3 apparenté à FMS (FLT3); et
- la présence de la mutation du gène FLT3 a été confirmée; et
- la midostaurine est utilisée en association avec la chimiothérapie d'induction (cytarabine et daunorubicine ou idarubicine) et de consolidation (cytarabine) et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
25MG Capsule | 02466236 | RYDAPT | NVR |
NILOTINIB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer une leucémie myéloïde chronique (LMC) et qui sont porteurs de chromosome de Philadelphie (Ph+); ou
Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique (Ph+) qui sont en phase d'accélération ou en phase chronique; et
- patient démontre une progression de la maladie / résistance à l'imatinib; ou
- intolérance documentée à un ITK antérieur par voie orale (imatinib, dasatinib ou bosutinib.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Confirmation par le clinicien que le patient a présenté une réponse hématologique et / ou cytogénétique et devrait continuer à le faire et n'a pas développé de toxicités inacceptables.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
150MG Capsule | 02368250 | TASIGNA | NVR |
200MG Capsule | 02315874 | TASIGNA | NVR |
OLAPARIB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
- traitement d'entretien des patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial séreux de haut grade de l'ovaire, des trompes de Fallope; ou
- cancer péritonéal primaire;
- et
- maladie sensible au platine; et
- maladie récidivante avec mutation d'un gène BRCA (germinale ou somatique détectée par des tests approuvés)
- avoir complété au moins deux lignes précédentes de chimiothérapie à base de sels de platine; et
- réponse radiologique (réponse complète ou partielle) à leur traitement de chimiothérapie à base de sels de platine le plus récent, conformément à l'étude SOLO-2; et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2;
- et
- olaparib est utilisé en monothérapie
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
50MG Capsule | 02454408 | LYNPARZA | AZC |
100MG Comprimé | 02475200 | LYNPARZA | AZC |
150MG Comprimé | 02475219 | LYNPARZA | AZC |
OSIMERTINIB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Traitement de première intention d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Patient atteint d'un cancer du poumon non à petites cellules localement avancé (ne se prêtant pas à un traitement curatif) ou métastatique dont les tumeurs présentent des mutations dans le gène codant le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) (mutation par délétion dans l'exon 19 [dél. exon 19] ou mutation dans l'exon 21 [L858R]); et
- le patient n'a jamais été traité dans un contexte "localement avancé" ou "métastatique"; et
- le patient a un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Aucun signe objectif de la progression de la maladie ou de toxicité inacceptable n'a été observé.
2. Traitement subséquent d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Le patient est atteint d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé, dont la maladie a progressé pendant un traitement par un inhibiteur de la tyrosine kinase de l' EGFR (récepteur du facteur de croissance épidermique); et
- le patient est porteur de la mutation T790M de l'EGFR; et
- le patient a un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Pas d'évidence de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
40MG Comprimé | 02456214 | TAGRISSO | AZC |
80MG Comprimé | 02456222 | TAGRISSO | AZC |
PALBOCICLIB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Destiné au traitement des clients ménopausées atteintes d'un cancer du sein à un stade avancé, avec présence de récepteurs d'estrogènes et absence du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (RE+/HER2-); et
- le patient n'a reçu aucun traitement contre la maladie métastatique (traitement de première intention); et
- le palbociclib sera utilisé en association avec un inhibiteur de l'aromatase; et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2; et
- le patient n'a pas manifesté de résistance à un traitement néoadjuvant par inhibiteur de l'aromatase reçu antérieurement; et
- le patient ne présente pas de métastases actives ou non contrôlées au système nerveux central.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.
ou
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Pour utilisé en association avec le fulvestrant, pour le traitement du cancer du sein avancé ou métastatique, positif pour les récepteurs hormonaux et ne surexprimant pas le récepteur HER2 et chez les patientes dont la maladie a progressé durant un traitement endocrinien
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
75MG Capsule | 02453150 | IBRANCE | PFI |
100MG Capsule | 02453169 | IBRANCE | PFI |
125MG Capsule | 02453177 | IBRANCE | PFI |
PAZOPANIB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Couverture initiale de 12 mois
Pour le traitement en première ligne d'un patient atteint d'un carcinome avancé ou avec des métastases à cellules claires; et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.
Critères de renouvellement de couverture pour 12 mois.
Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
200MG Comprimé | 02352303 | VOTRIENT | NVR |
POMALIDOMIDE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Pour le traitement de myélome multiple récidivant ou réfractaire et qui répondent à tous les critères suivants:
- traitement utilisé en association avec la dexaméthasone; et
- rechute du patient ou maladie réfractaire à au moins deux régimes de traitement, dont un traitement par le bortézomib et un traitement par la lénalidomide; et
- progression de la maladie lors du dernier traitement.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Aucun signe objectif de progression de la maladie ou de l'apparition d'une toxicité inacceptable causée par la pomalidomide nécessitant l'arrêt du traitement.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
1MG Capsule | 02419580 | POMALYST | UNK |
2MG Capsule | 02419599 | POMALYST | UNK |
3MG Capsule | 02419602 | POMALYST | UNK |
4MG Capsule | 02419610 | POMALYST | UNK |
PONATINIB (HYDROCHLORURE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (6 mois):
Pour le traitement des patients qui sont porteurs de la mutation T315i, indépendamment de l'administration d'une thérapie avec les inhibiteurs de la tyrosinekinase (TKI); ou
Pour le traitement de dernier recours pour les patients qui sont intolérants ou qui ont des contre-indications à l'imatinib et aux autres TKI de seconde génération (dasatinib, nilotinib, bosutinib); ou
Pour le traitement des patients qui sont dans une phase chronique d'une leucémie myéloïde et qui font face à l'échec d'au moins deux différents TKI se traduisant par une progression de la maladie. Iclusig serait une troisième option dans ces situations; ou
Pour le traitement des patients qui sont dans une phase d'accélération ou en crise blastique d'une leucémie myéloïde chronique ou d'une leucémie lymphoblastique Ph+ qui ont eu un échec ou qui ont eu une progression de la maladie suite à au moins une thérapie avec un TKI de seconde génération;
et
- le patient présente un statut de rendement ECOG de 0 à 2.
Remarque: Les agents de seconde génération des TKI (dasatinib, dilotinib, bosutinib) ne sont pas couverts par le Programme après l'utilisation du ponatinib.
Critère pour le renouvellement (6 mois):
Pas d'évidence de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
15MG Comprimé | 02437333 | ICLUSIG | ARI |
45MG Comprimé | 02437341 | ICLUSIG | ARI |
REGORAFENIB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement de tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)
Critères pour une couverture initiale (approbation pour 6 mois):
Destiné aux patients atteints d'une tumeur stromale gastro-intestinale (TSGI) qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement à l'imatinib et au sunitinib; et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1.
Remarque: Le regorafenib ne sera pas couvert en même temps que l'imatinib ou le sunitinib.
Critère pour un renouvellement de couverture (renouvellement pour 12 mois):
Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.
2. Pour le traitement de Carcinome hépatocellulaire (CHC)
Critères pour une couverture initiale (approbation pour 6 mois):
Le patient a reçu un diagnostic d'un CHC inopérable; et
- le patient a déjà été traité avec le sorafenib ou le lenvatinib; et
- le patient a été capable de tolérer le sorafenib tel que décrit dans les critères de l'essai clinique RESorCE (≥400mg/day pour ≥20 jours du dernier 28 jours de traitement); et
- le patient a un statut de classe A à l'évaluation du Child-Pugh; et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1;
Critère pour un renouvellement de couverture (renouvellement pour 12 mois):
Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
40MG Comprimé | 02403390 | STIVARGA | BAY |
RIBOCICLIB (RIBOCICLIB SUCCINATE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale de 12 mois
Pour le traitement des clients ménopausées atteintes d'un cancer du sein avancé ou métastatique exprimant des récepteurs hormonaux (RH+), mais n'exprimant pas le récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2-):
- la patiente n'a reçu aucun traitement antérieur pour une maladie métastatique (traitement de première intention); et
- le ribociclib sera utilisé en association avec le létrozole; et
- le patient a un indice de performance ECOG entre 0 et 2; et
- la patiente n'est pas résistante* à un traitement (néo)adjuvant antérieur par un inhibiteur non stéroïdien de l'aromatase; et
- la patiente n'a pas de métastases actives ou non contrôlées dans le système nerveux central.
Critère pour le renouvellement de 12 mois:
Aucun signe objectif de la progression de la maladie ou de toxicité inacceptable n'a été observé.
* La résistance est définie comme une progression de la maladie se produisant au cours des 12 mois suivants le traitement par un inhibiteur de l'aromatase.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
200MG Comprimé | 02473569 | KISQALI | NVR |
RITUXIMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.
La couverture initiale est offerte pour 24 semaines, à raison de 1 000 mg x 2 doses aux semaines 0 et 2.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde évolutive grave chez les adultes ayant montré une réponse inadéquate ou ont eu des effets secondaires à un traitement avec un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (anti-TNF). Le traitement doit être associé au méthotrexate. Rituximab ne doit pas être utilisé en association avec un anti-TNF.
Pour le prolongement de la couverture du rituximab au delà de la vingt quatrième semaine, le patient doit satisfaire à tous les critères suivants:
- prescription initiale par un rhumatologue;
- et
Le patient a été évalué entre la vingtième et la vingt quatrième semaine après le début du traitement par le rituximab et satisfait aux critères de réaction suivants:
- réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
- réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.
2. Pour le traitement de la granulomatose avec polyangéite ou la polyangéite microscopique.
La couverture est offerte pour une dose de 375 mg/m2 de surface corporelle, administrée par perfusion IV une fois par semaine pendant quatre semaines.
Pour l'induction de la rémission chez les patients atteints de polyangéite microscopique ou de granulomatose avec polyangéite; et
- chez qui un traitement approprié par la cyclophosphamide a échoué; ou
- chez qui la cyclophosphamide est contre-indiquée.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
10MG/ML Solution | 02241927 | RITUXAN | HLR |
RUXOLITINIB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement de myélofibrose:
Critères pour une couverture initiale (6 mois):
- pour les symptômes présentants des risque intermédiaires à élevés de la myélofibrose tel que définis par le Dynamic International Prognostic scoring System (DIPSS) Plus; ou
- le patient souffre d'une splénomégalie symptomatique;
- et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 3; et
- le patient n'a pas déjà été traité ou est réfractaire à d'autres traitements.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
- diminution du volume de la rate; ou
- amélioration des symptômes de la maladie.
2. Pour le traitement de polycythémie vrai:
Critères pour une couverture initiale (6 mois):
La maladie est résistante à l'hydroxyurée (HU) selon les critères de l'European LeukemiaNet, définis comme suit:
Après 3 mois d'un traitement d'au moins 2g/jour avec l'HU ou à la dose maximum tolérée, le patient a démontré:
- le besoin d'une phlébotomie afin de garder l'hématocrite < 45 %; ou
- une myéloprolifération incontrôlée (plaquettes > 400x109/L et les globules blancs > 10x109/L); ou
- il n'a pas été possible de diminuer l'importante splénomégalie > 50 % mesurée à la palpation.
- ou
- Le patient est intolérant à l'HU selon les critères de l'European LeukemiaNet, définis comme suit:
Après l'administration de toutes doses d'HU, le patient a démontré:
- un nombre absolu de neutrophiles < 1,0 x 109/L, ou de plaquettes < 100x109/L; ou
- l'hémoglobine < 100 g/L lorsque que la plus faible dose d'HU est donnée pour atteindre une réponse (la réponse est définie par un hématocrite < 45 % sans phlébotomie, et/ou tous les indicateurs suivants: plaquettes ≤ 400x109/L, les globules blancs ≤ 10 x 109/L, et la rate est non palpable); ou
- la présence d'ulcères à la jambe ou autres toxicités non hématologiques reliées à l'HU qui ne sont pas acceptables tels que: manifestations mucocutanées, symptômes gastro-intestinaux, pneumonie ou fièvre, tel que définis dans la version 3.0 du Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) de niveau 3 ou 4 ou tel que définis dans la version 3.0 du CTCAE de niveau 2 de plus d'une semaine, ou par un arrêt définitif de l'HU ou par une interruption de l'HU jusqu'à ce que la toxicité soit résolue ou le patient est hospitalisé à cause de cette toxicité de l'HU.
- et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 3.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
- une réduction du volume de la rate; ou
- une amélioration des symptômes de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
5MG Comprimé | 02388006 | JAKAVI | NVR |
10MG Comprimé | 02434814 | JAKAVI | NVR |
15MG Comprimé | 02388014 | JAKAVI | NVR |
20MG Comprimé | 02388022 | JAKAVI | NVR |
SUNITINIB (MALATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (6 mois):
- Pour les patients avec tumeurs stromales gastro-intestinales métastasique/récurentes qui ont été prouvées histologiquement inopérables et qui n'ont pas répondu ou ne pouvaient tolérer un traitement avec imatinib. Sunitinib ne sera pas couvert en même temps que l'imatinib;
ou
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
- Pour les tumeurs neuroendocrines pancréatiques bien ou modérément différenciées, non résécables, en progression et localement avancées ou métastatiques; et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.
- Critère pour le renouvellement (12 mois):
Pas d'évidence de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
12,5MG Capsule | 02280795 | SUTENT | PFI |
25MG Capsule | 02280809 | SUTENT | PFI |
50MG Capsule | 02280817 | SUTENT | PFI |
TRAMETINIB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. En traitement de première intention chez les patients atteints d'un mélanome non résécable ou métastasique.
Critères pour une couverture initiale (6 mois):
En traitement de première ligne et en monothérapie pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en monothérapie; ou
En traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou ont des mélanomes inopérables et en association avec le dabrafenib (Tafinlar)
Et pour les patients qui répondent aux critères suivants:
- une mutation positive en BRAF V600 des mélanomes qui sont inopérables ou qui sont métastatiques a été documentée chez le patient; et
- le patient n'a pas de métastase au cerveau ou les métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1; et
- le patient n'a reçu aucun traitement au préalable.
Critère pour le renouvellement (6 mois):
Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.
2. En traitement adjuvant chez les patients atteints d'un mélanome cutané
Critères pour une couverture maximale de 12 mois:
- en association avec le trametinib, pour le traitement adjuvant d'un mélanome cutané du stade IIIA (limitée aux métastases des ganglions lymphatiques de 1 mm et plus) au stade IIID. (de la 8ième édition de l'American Joint Committee on Cancer Staging System); et
- le patient a une mutation documentée d'un mélanome cutané exprimant une mutation V600 du gène BRAF; et
- la maladie a été endiguée et inclus le retrait des métastases en transit*; et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1.
* Seule la présence de ganglions lymphatiques régionaux avec des micrométastases suivant une biopsie des ganglions lymphatiques satellites sera autorisée.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
0,5MG Comprimé | 02409623 | MEKINIST | NVR |
2MG Comprimé | 02409658 | MEKINIST | NVR |
VANDETANIB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Pour les patients atteints d'un cancer médullaire de la thyroïde symptomatique et / ou évolutif localement non résécable avec une maladie avancée ou métastatique; et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Pas d'évidence de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG Comprimé | 02378582 | CAPRELSA | SAC |
300MG Comprimé | 02378590 | CAPRELSA | SAC |
VÉMURAFÉNIB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (6 mois):
En traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en monothérapie; ou
En traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en association avec le cobimetinib (Cotellic).
Et pour les patients qui répondent aux critères suivants:
- une mutation positive en BRAF V600 des mélanomes qui sont inopérables ou qui sont métastatiques a été documentée chez le patient; et
- le patient n'a pas de métastases au cerveau ou les métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et
- le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1.
Critère pour le renouvellement (6 mois):
Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST240MG Comprimé | 02380242 | ZELBORAF | HLR |
VENETOCLAX
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) en monothérapie
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Pour le traitement de la LLC et qui répondent à tous les critères suivants:
- Venclexta sera utilisé en monothérapie; et
- le patient a déjà reçu au moins un traitement antérieur; et
- le traitement par inhibiteur du récepteur des lymphocytes B a été inefficace chez le patient ou le patient est intolérant au traitement antérieur par l'ibrutinib; et
- le patient a un indice de performance ECOG entre 0 et 2.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Aucun signe objectif de la progression de la maladie ou de toxicité inacceptable n'a été observé.
2. En association avec le rituximab pour le traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC)
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Pour le traitement de la LLC; et
- pour une utilisation en association avec le rituximab; et
- le patient a déjà reçu au moins un traitement antérieur; et
- le patient a un indice de performance ECOG entre 0 et 2.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Aucun signe objectif de la progression de la maladie ou de toxicité inacceptable n'a été observé.
La couverture pour Venclexta est accordée pour une période maximale de deux ans.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
10MG Comprimé | 02458039 | VENCLEXTA | ABV |
50MG Comprimé | 02458047 | VENCLEXTA | ABV |
100MG Comprimé | 02458055 | VENCLEXTA | ABV |
100MG Comprimé | 02458063 | VENCLEXTA | ABV |
12:00 MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME
12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES
DONÉPÉZIL (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour une couverture initiale de 12 mois pour les inhibiteurs de la cholinestérase:
- un diagnostic de la maladie d'Alzheimer d'intensité légère à modérée; et
- le test: Le Mini examen de l'état mental (Mini Mental State Exam (MMSE) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours; ou
- le test: Montréal Cognitive Assessment (MoCA) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours; ou
- le test: L'Échelle de détérioration globale (Global Détérioration Scale (GDS) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours.
Une couverture au-delà de 12 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement.
Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de 12 mois:
- une réponse cliniquement significative, déterminée par une stabilisation ou une amélioration lors de la thérapie; et
- la maladie d'Alzheimer n'a pas progressé au stade 7 du GDS ou moins que 10 pour le MMSE ou pour le MoCA.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST5MG Comprimé | 02362260 | APO-DONEPEZIL | APX |
ST5MG Comprimé | 02232043 | ARICEPT | PFI |
ST5MG Comprimé | 02400561 | AURO-DONEPEZIL | AUR |
ST5MG Comprimé | 02412853 | BIO-DONEPEZIL | BMI |
ST5MG Comprimé | 02402645 | DONEPEZIL | ACC |
ST5MG Comprimé | 02416417 | DONEPEZIL | PDL |
ST5MG Comprimé | 02420597 | DONEPEZIL | SIV |
ST5MG Comprimé | 02426846 | DONEPEZIL | SAN |
5MG Comprimé | 02475278 | DONEPEZIL | RIV |
ST5MG Comprimé | 02416948 | JAMP-DONEPEZIL | JMP |
ST5MG Comprimé | 02402092 | MAR-DONEPEZIL | MAR |
5MG Comprimé | 02467453 | M-DONEPEZIL | MAN |
5MG Comprimé | 02408600 | MINT-DONEPEZIL | MIN |
ST5MG Comprimé | 02439557 | NAT-DONEPEZIL | NPH |
ST5MG Comprimé | 02322331 | PMS-DONEPEZIL | PMS |
ST5MG Comprimé | 02328666 | SANDOZ DONEPEZIL | SDZ |
ST5MG Comprimé | 02428482 | SEPTA DONEPEZIL | SPT |
ST5MG Comprimé | 02381508 | TARO-DONEPEZIL | SUN |
ST5MG Comprimé | 02340607 | TEVA-DONEPEZIL | TEV |
ST10MG Comprimé | 02362279 | APO-DONEPEZIL | APX |
ST10MG Comprimé | 02232044 | ARICEPT | PFI |
ST10MG Comprimé | 02400588 | AURO-DONEPEZIL | AUR |
ST10MG Comprimé | 02412861 | BIO-DONEPEZIL | BMI |
ST10MG Comprimé | 02402653 | DONEPEZIL | ACC |
ST10MG Comprimé | 02416425 | DONEPEZIL | PDL |
ST10MG Comprimé | 02420600 | DONEPEZIL | SIV |
ST10MG Comprimé | 02426854 | DONEPEZIL | SAN |
ST10MG Comprimé | 02416956 | JAMP-DONEPEZIL | JMP |
ST10MG Comprimé | 02402106 | MAR-DONEPEZIL | MAR |
10MG Comprimé | 02467461 | M-DONEPEZIL | MAN |
10MG Comprimé | 02408619 | MINT-DONEPEZIL | MIN |
ST10MG Comprimé | 02439565 | NAT-DONEPEZIL | NPH |
ST10MG Comprimé | 02322358 | PMS-DONEPEZIL | PMS |
ST10MG Comprimé | 02328682 | SANDOZ DONEPEZIL | SDZ |
ST10MG Comprimé | 02428490 | SEPTA DONEPEZIL | SPT |
ST10MG Comprimé | 02381516 | TARO-DONEPEZIL | SUN |
ST10MG Comprimé | 02340615 | TEVA-DONEPEZIL | TEV |
GALANTAMINE (BROMHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour une couverture initiale de 12 mois pour les inhibiteurs de la cholinestérase:
- un diagnostic de la maladie d'Alzheimer d'intensité légère à modérée; et
- le test: Le Mini examen de l'état mental (Mini Mental State Exam (MMSE) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours; ou
- le test: Montréal Cognitive Assessment (MoCA) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours; ou
- le test: L'Échelle de détérioration globale (Global Détérioration Scale (GDS) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours.
Une couverture au-delà de 12 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement.
Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de 12 mois:
- une réponse cliniquement significative, déterminée par une stabilisation ou une amélioration lors de la thérapie; et
- la maladie d'Alzheimer n'a pas progressé au stade 7 du GDS ou moins que 10 pour le MMSE ou pour le MoCA.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02425157 | AURO-GALANTAMINE ER | AUR |
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02443015 | GALANTAMINE | SAN |
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02416573 | GALANTAMINE ER | PDL |
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02420821 | MAR-GALANTAMINE ER | MAR |
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02339439 | MYLAN-GALANTAMINE ER | MYL |
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02316943 | PAT-GALANTAMINE ER | JSO |
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02398370 | PMS-GALANTAMINE ER | PMS |
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02425165 | AURO-GALANTAMINE ER | AUR |
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02443023 | GALANTAMINE | SAN |
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02416581 | GALANTAMINE ER | PDL |
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02420848 | MAR-GALANTAMINE ER | MAR |
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02339447 | MYLAN-GALANTAMINE ER | MYL |
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02316951 | PAT-GALANTAMINE ER | JSO |
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02398389 | PMS-GALANTAMINE ER | PMS |
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02425173 | AURO-GALANTAMINE ER | AUR |
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02443031 | GALANTAMINE | SAN |
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02416603 | GALANTAMINE ER | PDL |
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02420856 | MAR-GALANTAMINE ER | MAR |
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02339455 | MYLAN-GALANTAMINE ER | MYL |
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02316978 | PAT-GALANTAMINE ER | JSO |
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02398397 | PMS-GALANTAMINE ER | PMS |
RIVASTIGMINE (TARTRATE HYDRO DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour une couverture initiale de 12 mois pour les inhibiteurs de la cholinestérase:
- un diagnostic de la maladie d'Alzheimer d'intensité légère à modérée; et
- le test: Le Mini examen de l'état mental (Mini Mental State Exam (MMSE) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours; ou
- le test: Montréal Cognitive Assessment (MoCA) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours; ou
- le test: L'Échelle de détérioration globale (Global Détérioration Scale (GDS) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours.
Une couverture au-delà de 12 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement.
Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de 12 mois:
- une réponse cliniquement significative, déterminée par une stabilisation ou une amélioration lors de la thérapie; et
- la maladie d'Alzheimer n'a pas progressé au stade 7 du GDS ou moins que 10 pour le MMSE ou pour le MoCA.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST1,5MG Capsule | 02336715 | APO-RIVASTIGMINE | APX |
ST1,5MG Capsule | 02242115 | EXELON | NVR |
ST1,5MG Capsule | 02485362 | JAMP RIVASTIGMINE | JMP |
ST1,5MG Capsule | 02401614 | MED-RIVASTIGMINE | GMP |
ST1,5MG Capsule | 02306034 | PMS-RIVASTIGMINE | PMS |
ST1,5MG Capsule | 02416999 | RIVASTIGMINE | PDL |
ST1,5MG Capsule | 02324563 | SANDOZ RIVASTIGMINE | SDZ |
ST3MG Capsule | 02336723 | APO-RIVASTIGMINE | APX |
ST3MG Capsule | 02242116 | EXELON | NVR |
ST3MG Capsule | 02485370 | JAMP RIVASTIGMINE | JMP |
ST3MG Capsule | 02401622 | MED-RIVASTIGMINE | GMP |
ST3MG Capsule | 02306042 | PMS-RIVASTIGMINE | PMS |
ST3MG Capsule | 02417006 | RIVASTIGMINE | PDL |
ST3MG Capsule | 02324571 | SANDOZ RIVASTIGMINE | SDZ |
ST4,5MG Capsule | 02336731 | APO-RIVASTIGMINE | APX |
ST4,5MG Capsule | 02242117 | EXELON | NVR |
ST4,5MG Capsule | 02485389 | JAMP RIVASTIGMINE | JMP |
ST4,5MG Capsule | 02401630 | MED-RIVASTIGMINE | GMP |
ST4,5MG Capsule | 02306050 | PMS-RIVASTIGMINE | PMS |
ST4,5MG Capsule | 02417014 | RIVASTIGMINE | PDL |
ST4,5MG Capsule | 02324598 | SANDOZ RIVASTIGMINE | SDZ |
ST6MG Capsule | 02336758 | APO-RIVASTIGMINE | APX |
ST6MG Capsule | 02242118 | EXELON | NVR |
ST6MG Capsule | 02485397 | JAMP RIVASTIGMINE | JMP |
ST6MG Capsule | 02401649 | MED-RIVASTIGMINE | GMP |
ST6MG Capsule | 02306069 | PMS-RIVASTIGMINE | PMS |
ST6MG Capsule | 02417022 | RIVASTIGMINE | PDL |
ST6MG Capsule | 02324601 | SANDOZ RIVASTIGMINE | SDZ |
ST2MG/ML Solution | 02245240 | EXELON | NVR |
12:08.08 ANTISPASMODIQUES / ANTIMUSCARINIQUES
TRIMEBUTINE (MALEATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement et pour le soulagement des symptômes reliés au trouble fonctionnel gastro-intestinal incluant le syndrome du côlon irritable, le côlon spastique, la colite spasmodique et la colite muqueuse; ou
Lors d'un iléus paralytique postopératoire, en vue d'accélérer la reprise du transit intestinale suivant une chirurgie abdominale.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG Comprimé | 02349027 | AA-TRIMEBUTINE | AAP |
100MG Comprimé | 02245663 | TRIMEBUTINE | AAP |
200MG Comprimé | 02349035 | AA-TRIMEBUTINE | AAP |
200MG Comprimé | 02245664 | TRIMEBUTINE | AAP |
12:12.08 AGONISTES BÊTA ADRÉNERGIQUES
FLUTICASONE (FUROATE DE), VILANTEROL
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme.
ou
Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez les patients qui ont:
- une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie; ou
- une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue durée (LAMA).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MCG & 25MCG Poudre | 02408872 | BREO ELLIPTA | GSK |
FLUTICASONE (FUROATE DE), VILANTEROL TRIFENATATE (ASTHMA)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
200MCG & 25MCG Poudre | 02444186 | BREO ELLIPTA | GSK |
FORMOTÉROL (FUMARATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroïde inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur de début d'action rapide et de courte durée; ou
Pour le traitement de la MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique) chez les patients dont les symptômes ne sont pas adéquatement maitrisés avec l'ipratropium, le tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d'action.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
12MCG/CAPSULE Capsule | 02230898 | FORADIL | NVR |
FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroïde inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur à action rapide et de courte durée.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
6MCG/DOSE Poudre | 02237225 | OXEZE TURBUHALER | AZC |
12MCG/DOSE Poudre | 02237224 | OXEZE TURBUHALER | AZC |
FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), BUDÉSONIDE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme; ou
Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez les patients qui ont:
- une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie; ou
- une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue durée (LAMA).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
6MCG & 100MCG/INHALATION Poudre | 02245385 | SYMBICORT 100 TURBUHALER | AZC |
6MCG & 200MCG/INHALATION Poudre | 02245386 | SYMBICORT 200 TURBUHALER | AZC |
FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), MOMÉTASONE (FUROATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroïde inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur à action rapide et de courte durée.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
5MCG & 100MCG/INHALATION Aérosol | 02361752 | ZENHALE | FRS |
5MCG & 200MCG/INHALATION Aérosol | 02361760 | ZENHALE | FRS |
5MCG & 50MCG/INHALATION Aérosol | 02361744 | ZENHALE | FRS |
INDACATÉROL MALÉATE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez les patients qui:
- dont les symptômes ne sont pas adéquatement maitrisés avec l'ipratropium, le tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d'action; ou
- une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
75MCG Capsule | 02376938 | ONBREZ BREEZHALER | NVR |
SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroïde inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur de début d'action rapide et de courte durée; ou
Pour le traitement de la MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique) chez les patients dont les symptômes ne sont pas adéquatement maitrisés avec l'ipratropium, le tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d'action.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
50MCG/INHALATION Poudre | 02231129 | SEREVENT DISKUS | GSK |
SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE (PROPIONATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme; ou
Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez les patients qui ont:
- une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie; et
- une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue durée (LAMA).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
25MCG & 125MCG Aérosol | 02245126 | ADVAIR 125 | GSK |
25MCG & 250MCG Aérosol | 02245127 | ADVAIR 250 | GSK |
50MCG & 100MCG Poudre | 02240835 | ADVAIR 100 DISKUS | GSK |
50MCG & 100MCG Poudre | 02494507 | PMS-FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL DPI | PMS |
50MCG & 100MCG Poudre | 02495597 | WIXELA INHUB | MYL |
50MCG & 250MCG Poudre | 02240836 | ADVAIR 250 DISKUS | GSK |
50MCG & 250MCG Poudre | 02494515 | PMS-FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL DPI | PMS |
50MCG & 250MCG Poudre | 02495600 | WIXELA INHUB | MYL |
50MCG & 500MCG Poudre | 02240837 | ADVAIR 500 DISKUS | GSK |
50MCG & 500MCG Poudre | 02494523 | PMS-FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL DPI | PMS |
50MCG & 500MCG Poudre | 02495619 | WIXELA INHUB | MYL |
12:20.04 RELAXANTS DES MUSCLES SQUELETTIQUES À ACTION CENTRALE
CYCLOBENZAPRINE (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Ce médicament est indiqué pour le soulagement de la douleur, en traitement aigu, des spasmes musculaires de l'appareil locomoteur.
Le médicament sera couvert pour une dose totale de 60mg par jour, pour une période maximale de trois (3) semaines renouvelable aux deux (2) mois.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST10MG Comprimé | 02177145 | APO-CYCLOBENZAPRINE | APX |
ST10MG Comprimé | 02348853 | AURO-CYCLOBENZAPRINE | AUR |
ST10MG Comprimé | 02220644 | CYCLOBENZAPRINE | PDL |
ST10MG Comprimé | 02287064 | CYCLOBENZAPRINE | SAN |
ST10MG Comprimé | 02424584 | CYCLOBENZAPRINE | SIV |
ST10MG Comprimé | 02238633 | DOM-CYCLOBENZAPRINE | DPC |
ST10MG Comprimé | 02357127 | JAMP-CYCLOBENZAPRINE | JMP |
ST10MG Comprimé | 02212048 | PMS-CYCLOBENZAPRINE | PMS |
ST10MG Comprimé | 02242079 | RIVA-CYCLOBENZAPRINE | RIV |
ST10MG Comprimé | 02080052 | TEVA-CYCLOBENZAPRINE | TEV |
TIZANIDINE (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de la spasticité chez les patients souffrant de sclérose en plaques qui n'ont pas obtenu de bons résultats avec le baclofen ou qui sont incapables de tolérer ce produit.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
4MG Comprimé | 02239170 | PAL-TIZANIDINE | PAL |
4MG Comprimé | 02259893 | TIZANIDINE | AAP |
12:92.00 DIVERS MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME
NICOTINE (GOMME À MÂCHER)
Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Auxiliaire temporaire au tabagisme:
Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 945 gommes à mâcher ou pastilles sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme ou les pastilles à la nicotine lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST2MG Gomme À Mâcher | 80015240 | GOMME NICOTINE POLACRILEX RUGBY | ACG |
2MG Gomme À Mâcher | 80000396 | GOMME THRIVE | GSK |
ST2MG Gomme À Mâcher | 02091933 | NICORETTE GOMME | KIM |
ST4MG Gomme À Mâcher | 80000118 | GOMME NICOTINE | PER |
4MG Gomme À Mâcher | 80000402 | GOMME THRIVE | NVC |
ST4MG Gomme À Mâcher | 02091941 | NICORETTE GOMME | KIM |
NICOTINE (INHALATEUR)
Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Auxiliaire temporaire au tabagisme:
Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 945 sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme ou les pastilles à la nicotine lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST10MG Vaporisateur | 02241742 | INHALATEUR NICORETTE | KIM |
NICOTINE (PASTILLE)
Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Auxiliaire temporaire au tabagisme:
Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 945 gommes à mâcher ou pastilles sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme ou les pastilles à la nicotine lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST1MG Pastille | 80007461 | PASTILLES NICOTINE THRIVE | NVC |
ST2MG Pastille | 02247347 | PASTILLES NICORETTE | KIM |
ST2MG Pastille | 80007464 | PASTILLES NICOTINE THRIVE | NVC |
ST4MG Pastille | 02247348 | PASTILLES NICORETTE | KIM |
NICOTINE (TIMBRE CUTANÉ)
Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Auxiliaire temporaire au tabagisme:
Les timbres à la nicotine seront fournis en quantité pouvant aller jusqu'au nombre spécifié plus bas selon le produit, sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance.
- Les clients du Programme des SSNA peuvent recevoir:
- jusqu'à 252 timbres de nicotine par période de 12 mois de n'importe quelles marques qui figurent à la liste de médicaments; et
- un traitement au moyen d'un produit de remplacement de la nicotine prit selon les besoins (gomme à mâcher, pastilles ou inhalateur) par période de 12 mois; et
- jusqu'à 180 comprimés de Zyban par période de 12 mois; et
- jusqu'à 165 comprimés de Champix par période de 12 mois.
Lorsque cette quantité sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour les timbres à la nicotine lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST2MG Gomme À Mâcher | 80025660 | CHU NICOTINE ANTI SMOKING AID | UNK |
2MG Gomme À Mâcher | 94799974 | THRIVE NS GOM | NVC |
ST1MG Pastille | 80061161 | NICHIT | EUR |
ST2MG Pastille | 80059877 | NICHIT | EUR |
ST7MG Timbre Cutané | 01943057 | HABITROL | NVC |
ST7MG Timbre Cutané | 80051602 | NICOTINE TRANSDERMAL | APX |
ST7MG Timbre Cutané | 80044393 | TIMBRE NICOTINE | ACG |
ST14MG Timbre Cutané | 01943065 | HABITROL | NVC |
ST14MG Timbre Cutané | 80013549 | TIMBRE NICOTINE | ADD |
ST14MG Timbre Cutané | 80044392 | TIMBRE NICOTINE | ACG |
ST18MG Timbre Cutané | 02241227 | TRANSDERMAL NICOTINE PATCHDAY | NVC |
ST21MG Timbre Cutané | 01943073 | HABITROL | NVC |
ST21MG Timbre Cutané | 80051603 | NICOTINE TRANSDERMAL | APX |
ST21MG Timbre Cutané | 80014250 | TIMBRE NICOTINE | ADD |
ST21MG Timbre Cutané | 80044389 | TIMBRE NICOTINE | ACG |
ST36MG Timbre Cutané | 02093111 | NICODERM TIMBRE | KIM |
ST53MG Timbre Cutané | 02241228 | TRANSDERMAL NICOTINE PATCHDAY | NVC |
ST78MG Timbre Cutané | 02093138 | NICODERM TIMBRE | KIM |
ST114MG Timbre Cutané | 02093146 | NICODERM TIMBRE | KIM |
NICOTINE (VAPORISATEUR)
Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Auxiliaire temporaire au tabagisme:
Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 3450 vaporisateur sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour le vaporisateur à la nicotine lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
1MG Spray Orale | 80038858 | NICORETTE QUICKMIST | KIM |
VARENICLINE (TARTRATE DE)
Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 165 comprimés sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 165 comprimés sera atteinte, le bénéficiaire sera de nouveau admissible au traitement au varénicline (Champix(r)) lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST0,5MG & 1MG Comprimé | 02435675 | APO-VARENICLINE | APX |
ST0,5MG & 1MG Comprimé | 02298309 | CHAMPIX TROUSSE DE DÉPART | PFI |
0,5MG & 1MG Comprimé | 02426781 | TEVA-VARENICLINE | TEV |
ST0,5MG Comprimé | 02419882 | APO-VARENICLINE | APX |
ST0,5MG Comprimé | 02291177 | CHAMPIX | PFI |
0,5MG Comprimé | 02426226 | TEVA-VARENICLINE | TEV |
ST1MG Comprimé | 02419890 | APO-VARENICLINE | APX |
ST1MG Comprimé | 02291185 | CHAMPIX | PFI |
1MG Comprimé | 02426234 | TEVA-VARENICLINE | TEV |
20:00 FORMATION ET COAGULATION SANGUINE ET THROMBOSE
20:04.04 PRÉPARATIONS DE FER
POLYSACCHARIDE COMPLEXE-FER
Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).
Pour les enfants de 12 ans et moins.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
15MG Poudre | 80033717 | FERAMAX POWDER WATER SOLUBLE POLYSACCHARIDE IRON COMPLEX | BSY |
20:12.04 ANTICOAGULANTS
APIXABAN
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral (AVC) et de l'embolie systémique chez les patients à risque (un score CHADS2 de ≥1) qui présentent une fibrillation auriculaire non valvulaire et qui sont dans l'une des situations suivantes:
- un traitement anticoagulant s'est avéré non efficace (résultats de mesure du RIN se situent en dehors de l'intervalle souhaité dans au moins 35 % des mesures réalisées pendant la période de suivi) au bout d'un essai de deux mois avec la warfarine; ou
- le traitement anticoagulant à la warfarine est contre indiqué; ou
- le traitement anticoagulant à la warfarine n'est pas possible en raison d'une incapacité à suivre régulièrement l'état du patient au moyen de mesures du rapport international normalisé (RIN) (c.-à-d. aucun accès à des services de mesure du RIN dans un laboratoire, une clinique, une pharmacie ou à domicile).
- ou
Pour le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire (EP).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST2,5MG Comprimé | 02377233 | ELIQUIS | BMS |
ST5MG Comprimé | 02397714 | ELIQUIS | BMS |
DABIGATRAN ETEXILATE MESILATE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral (AVC) et de l'embolie systémique chez les patients à risque (un score CHADS2 de ≥1) qui présentent une fibrillation auriculaire non valvulaire et qui sont dans l'une des situations suivantes:
- un traitement anticoagulant s'est avéré non efficace (résultats de mesure du RIN se situent en dehors de l'intervalle souhaité dans au moins 35 % des mesures réalisées pendant la période de suivi) au bout d'un essai de deux mois avec la warfarine; ou
- le traitement anticoagulant à la warfarine est contre indiqué; ou
- le traitement anticoagulant à la warfarine n'est pas possible en raison d'une incapacité à suivre régulièrement l'état du patient au moyen de mesures du rapport international normalisé (RIN) (c.-à-d. aucun accès à des services de mesure du RIN dans un laboratoire, une clinique, une pharmacie ou à domicile).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
110MG Capsule | 02468905 | APO-DABIGATRAN | APX |
ST110MG Capsule | 02312441 | PRADAXA | BOE |
150MG Capsule | 02468913 | APO-DABIGATRAN | APX |
ST150MG Capsule | 02358808 | PRADAXA | BOE |
EDOXABAN (EDOXABAN TOSYLATE MONOHYDRATE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral (AVC) et de l'embolie systémique chez les patients à risque (un score CHADS2 de ≥1) qui présentent une fibrillation auriculaire non valvulaire et qui sont dans l'une des situations suivantes:
- un traitement anticoagulant s'est avéré non efficace (résultats de mesure du RIN se situent en dehors de l'intervalle souhaité dans au moins 35 % des mesures réalisées pendant la période de suivi) au bout d'un essai de deux mois avec la warfarine; ou
- le traitement anticoagulant à la warfarine est contre indiqué; ou
- le traitement anticoagulant à la warfarine n'est pas possible en raison d'une incapacité à suivre régulièrement l'état du patient au moyen de mesures du rapport international normalisé (RIN) (c.-à-d. aucun accès à des services de mesure du RIN dans un laboratoire, une clinique, une pharmacie ou à domicile).
- ou
Pour le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire (EP).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
15MG Comprimé | 02458640 | LIXIANA | SEV |
30MG Comprimé | 02458659 | LIXIANA | SEV |
60MG Comprimé | 02458667 | LIXIANA | SEV |
RIVAROXABAN
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères concernant le rivaroxaban en comprimés de 15 mg et de 20 mg (Xarelto), prescrit pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral en présence de fibrillation auriculaire (SPAF)
Pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral (AVC) et de l'embolie systémique chez les patients à risque (un score CHADS2 de ≥1) qui présentent une fibrillation auriculaire non valvulaire et qui sont dans l'une des situations suivantes:
- un traitement anticoagulant s'est avéré non efficace (résultats de mesure du RIN se situent en dehors de l'intervalle souhaité dans au moins 35 % des mesures réalisées pendant la période de suivi) au bout d'un essai de deux mois avec la warfarine; ou
- un traitement anticoagulant à la warfarine est contre indiqué; Veuillez préciser; ou
- un traitement anticoagulant n'est pas possible en raison d'une incapacité à suivre régulièrement l'état du patient au moyen de dosages du rapport international normalisé (RIN) (c. à d. aucun accès à des services de dosage du RIN dans un laboratoire, dans une clinique, dans une pharmacie ou à domicile)
Critères concernant le rivaroxaban en comprimés de 15 mg et de 20 mg (Xarelto)
Pour le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire (EP).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST15MG Comprimé | 02378604 | XARELTO | BAY |
ST20MG Comprimé | 02378612 | XARELTO | BAY |
RIVAROXABAN (10)
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Pour la prévention de thromboembolie veineuse suivant une chirurgie de remplacement complet du genou ou de la hanche, pour une durée de traitement maximale de 35 jours
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST10MG Comprimé | 02316986 | XARELTO | BAY |
RIVAROXABAN (CAD,PAD)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Le rivaroxaban sera utilisé en association avec l'acide acétylsalicylique pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral, de l'infarctus du myocarde et du décès d'origine cardiovasculaire, ainsi que pour la prévention de l'ischémie aiguë des membres et de la mortalité chez les patients atteints à la fois de coronaropathie et de maladie artérielle périphérique, conformément à la définition ci dessous:
1. Le patient est atteint de coronaropathie, définie comme la présence d'un ou plusieurs des critères suivants:
- infarctus du myocarde au cours des 20 dernières années; ou
- maladie coronarienne pluritronculaire (c. à d. sténose ≥ 50 % dans deux ou plusieurs artères coronaires, ou dans un territoire coronaire si au moins un autre territoire a été revascularisé) accompagnée de symptômes ou d'antécédents d'angine stable ou instable; ou
- intervention coronarienne percutanée; ou
- pontage aorto coronarien;
- et
- âge de 65 ans ou plus; ou
- âge inférieur à 65 ans avec antécédents documentés d'athérosclérose ou de revascularisation touchant au moins deux lits vasculaires (coronaires ou autres) ou d'au moins deux autres facteurs de risque*.
* Autres facteurs de risque: tabagisme actuel, diabète sucré, débit de filtration glomérulaire estimée à < 60 ml/min, insuffisance cardiaque, infarctus cérébral non lacunaire remontant à il y a 1 mois ou plus.
et
2. Le patient est atteint de maladie artérielle périphérique, définie comme la présence d'un ou plusieurs des critères suivants:
- antécédents de pontage aorto fémoral, de pontage d'un membre, ou de revascularisation par angioplastie transluminale percutanée d'une artère iliaque ou infra-inguinale; ou
- antécédents d'amputation d'un membre ou d'un pied secondaire à une maladie vasculaire artérielle; ou
- antécédents de claudication intermittente accompagnée d'un index de pression systolique inférieur à 0,90 ou d'une sténose artérielle périphérique (≥ 50 %) confirmée par angiographie ou par échographie duplex; ou
- antécédents de revascularisation carotidienne ou de sténose asymptomatique de l'artère carotide supérieure ou égale à 50 %, confirmée par échographie duplex ou par angiographie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
2,5MG Comprimé | 02480808 | XARELTO | BAY |
20:12.18 INHIBITEURS DE L'AGRÉGATION PLAQUETTAIRE
TICAGRELOR
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Pour le traitement du syndrome coronaire aigu comme défini par une angine instable ou un infarctus du myocarde et lorsque le traitement de ticagrelor a été amorcé dans un hôpital en consultation avec un spécialiste en cardiologie, c.-à-d. un chirurgien cardiaque, un chirurgien cardiovasculaire et thoracique, un spécialiste en médecine interne ou un chirurgien général. Le traitement doit se faire en association avec une dose faible d'AAS.
Une autorisation spéciale pourra être accordée pour une période de 12 mois.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
60MG Comprimé | 02455005 | BRILINTA | AZC |
20:16.00 HÉMATOPOÏÉTIQUES
PEGFILGRASTIM
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Appui à la chimiothérapie
Prophylaxie de première intention
- utilisation chez des patients n'ayant jamais été traités qui reçoivent une chimiothérapie modérément ou hautement myélosuppressive (c.-à-d. incidence de la neutropénie fébrile ≥ 40 %). La neutropénie fébrile est définie comme une température ≥ 38,5 °C ou > 38,0 °C à trois reprises dans une période de 24 heures et une neutropénie caractérisée par une numération absolue des neutrophiles (NAN) < 0,5 x 109/L.
Prophylaxie de deuxième intention
- utilisation chez les patients recevant une chimiothérapie myélosuppressive qui ont eu un épisode de sepsis neutropénique fébrile ou de neutropénie profonde lors d'un cycle antérieur de chimiothérapie; ou
- utilisation chez les patients dont la dose a été réduite ou dont l'administration du traitement a été reportée de plus d'une semaine en raison d'une neutropénie.
La dose recommandée de pegfilgrastim est une injection sous-cutanée unique de 6 mg, administrée une fois par cycle de chimiothérapie. Le pegfilgrastim doit être administré au moins 24 heures après l'administration d'une chimiothérapie cytotoxique.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
10MG/ML Solution | 02249790 | NEULASTA | AMG |
PLERIXAFOR
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour une utilisation en association avec le filgrastim en vue d'une mobilisation des cellules souches hématopoïétiques dans le but d'une transplantation autogénique future pour un patient qui souffre de:
- Lymphome non hodgkinien (LNH); ou
- myélome multiple (MM);
- et
- le Mozobil est prescrit par un oncologiste ou un hématologue.
et les conditions suivantes sont remplies:
- le compte des cellules PBCD34+ < 10 cellules/uL après 4 jours de filgrastim; ou
- moins de 50 % du niveau cible de CD34 est atteint au premier jour de l'aphérèse (après une mobilisation avec le filgrastim seul ou suivant une chimiothérapie); ou
- dans le cas où il y a eu un échec de mobilisation avec le filgrastim seul ou suivant une chimiothérapie.
Le remboursement sera limité à un maximum de 4 doses (0,24mg/kg donnée par jour) pour une seule tentative de mobilisation.
La dose maximum pour une couverture de Mozobil est 40 mg par jour.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
20MG Solution | 02377225 | MOZOBIL | SAC |
24:00 MÉDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES
24:04.92 AUTRES AGENTS CARDIOVASCULAIRES
IVABRADINE (IVABRADINE HYDROCHLORIDE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique stable chez les patients adultes présentant des symptômes de classe II ou III selon la classification de la New York Heart Association (NYHA) si les critères suivants sont remplis:
- fraction d'éjection ventriculaire gauche ≤ 35 %; et
- fréquence cardiaque moyenne au repos ≥ 77 battements par minute mesurée par un ECG lors d'au moins trois visites distinctes ou par une surveillance continue; et
- au moins une hospitalisation pour insuffisance cardiaque au cours de la dernière année; et
- symptômes de classe II ou III selon la classification NYHA malgré un traitement d'au moins quatre semaines avec un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) en association avec un bêtabloquant et, s'il est toléré, un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
5MG Comprimé | 02459973 | LANCORA | SEV |
7,5MG Comprimé | 02459981 | LANCORA | SEV |
24:06.24
ALIROCUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Couverture initiale (12 semaines):
- Pour les patients adultes atteints d'hypercholestérolémie familiale (HF) hétérozygote qui nécessitent une diminution supplémentaire du cholestérol des lipoprotéines de faible densité (C-LDL) si les critères cliniques suivants sont respectés:
- diagnostic définitif ou probable de HF hétérozygote en utilisant les critères de Simon Broome ou Dutch Lipid Network ou des tests génétiques;
- et
Le patient est incapable d'atteindre une cible C-LDL <2,0 mmol / L pour la prévention secondaire des MCV, ou au moins une réduction de 50 % du C-LDL à partir du taux de base non traité pour la prévention primaire malgré:
- confirmation de la compliance à une statine à forte dose (par exemple, l'atorvastatine 80 mg ou la rosuvastatine 40 mg) en association avec l'ézétimibe pendant au moins 3 mois de traitement continu;
- ou
- le patient est incapable de tolérer au moins deux statines, au moins une statine étant amorcée à la dose initiale quotidienne la plus faible; et
- pour chaque statine (deux statines au total), une réduction de dose a été tentée pour résoudre une myopathie intolérable ou une créatine kinase> 5 fois la limite supérieure de la normale plutôt que l'arrêt des statines; et
- pour chaque statine (deux statines au total), une myopathie intolérable ou une créatine kinase> 5 fois la limite supérieure de la normale a été inversée lors de l'arrêt de la statine, mais réapparue avec la reprise de statine lorsque cela était cliniquement approprié; et
- confirmation de l'adhérence à l'ézétimibe pendant au moins 3 mois de traitement continu; et
- d'autres déterminants connus de symptômes intolérables ou de biomarqueurs anormaux ont été éliminés;
- ou
- le patient a développé une rhabdomyolyse confirmée et documentée;
- ou
- le patient a une contre-indication aux statines; et
- confirmation de la compliance à l'ézétimibe pendant au moins 3 mois de traitement continu.
Couverture de renouvellement (6 mois):
- patient est compliant au traitement;et
- patient a atteint une diminution des C-LDL d'au moins 40 % du taux de base.
Remarque: La couverture annuelle est limitée à 26 seringue/stylos préremplis.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
75MG Solution | 02453754 | PRALUENT | SAC |
75MG Solution | 02453819 | PRALUENT | SAC |
150MG Solution | 02453762 | PRALUENT | SAC |
150MG Solution | 02453835 | PRALUENT | SAC |
EVOLOCUMAB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (approbation pour 12 semaines):
Pour les patients adultes atteints d'hypercholestérolémie familiale (HF) hétérozygote qui nécessitent une diminution supplémentaire du cholestérol des lipoprotéines de faible densité (C-LDL) si les critères cliniques suivants sont respectés:
- diagnostic définitif ou probable de HF hétérozygote en utilisant les critères de Simon Broome ou Dutch Lipid Network ou des tests génétiques; et
- le patient est incapable d'atteindre une cible C-LDL <2,0 mmol / L pour la prévention secondaire des MCV, ou au moins une réduction de 50 % du C-LDL à partir du taux de base non traité pour la prévention primaire malgré:
- confirmation de la compliance à une statine à forte dose (par exemple, l'atorvastatine 80 mg ou la rosuvastatine 40 mg) en association avec l'ézétimibe pendant au moins 3 mois de traitement continu;
- ou
- le patient est incapable de tolérer au moins deux statines, au moins une statine étant amorcée à la dose initiale quotidienne la plus faible; et
- pour chaque statine (deux statines au total), une réduction de dose a été tentée pour résoudre une myopathie intolérable ou une créatine kinase > 5 fois la limite supérieure de la normale plutôt que l'arrêt des statines; et
- pour chaque statine (deux statines au total), une myopathie intolérable ou une créatine kinase> 5 fois la limite supérieure de la normale a été inversée lors de l'arrêt de la statine, mais réapparue avec la reprise de statine lorsque cela était cliniquement approprié; et
- confirmation de l'adhérence à l'ézétimibe pendant au moins 3 mois de traitement continu; et
- d'autres déterminants connus de symptômes intolérables ou de biomarqueurs anormaux ont été éliminés;
- ou
- le patient a développé une rhabdomyolyse confirmée et documentée;
- ou
- le patient a une contre-indication aux statines; et
- confirmation de la compliance à l'ézétimibe pendant au moins 3 mois de traitement continu.
Remarque: La couverture annuelle est limitée à 26 auto-injecteurs préremplis (140 mg toutes les 2 semaines) ou 12 mini-doseurs automatiques avec des cartouches préremplies (420 mg une fois par mois).
Critère pour un renouvellement de couverture (renouvellement pour 6 mois):
- patient est compliant au traitement; et
- patient a atteint une diminution des C-LDL d'au moins 40 % du taux de base.
Remarque: La couverture annuelle est limitée à 26 auto-injecteurs préremplis (140 mg toutes les 2 semaines) ou 12 minidoseurs automatiques avec des cartouches préremplies (420 mg une fois par mois).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
120MG Solution | 02459779 | REPATHA | AMG |
140MG Solution | 02446057 | REPATHA | AMG |
24:12.12 INHIBITEURS PHOSPHODIESTÉRASE
SILDÉNAFIL (CITRATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
La thérapie doit être initiée par un spécialiste en hypertension artérielle pulmonaire
Patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c'est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST20MG Comprimé | 02418118 | APO-SILDENAFIL R | APX |
ST20MG Comprimé | 02412179 | PMS-SILDENAFIL R | PMS |
ST20MG Comprimé | 02279401 | REVATIO | UNK |
ST20MG Comprimé | 02319500 | TEVA-SILDENAFIL R | TEV |
TADALAFIL
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
La thérapie doit être initiée par un spécialiste en hypertension artérielle pulmonaire
Patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c'est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST20MG Comprimé | 02338327 | ADCIRCA | LIL |
ST20MG Comprimé | 02421933 | APO-TADALAFIL PAH | APX |
24:12.92 DIVERS VASODILATATEURS
AMBRISENTAN
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
La dose maximale approuvée est 10mg par jour.
Patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c'est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit; et
- dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil ou le tadalafil; ou
- pour lequel le sildénafil ou le tadalafil est contre-indiqué.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST5MG Comprimé | 02307065 | VOLIBRIS | GSK |
ST10MG Comprimé | 02307073 | VOLIBRIS | GSK |
BOSENTAN MONOHYDRATE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
La dose maximale approuvée est 125mg deux fois par jour.
Patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c'est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit; et
- dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil ou le tadalafil ou;
- pour lequel le sildénafil ou le tadalafil est contre-indiqué.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST62,5MG Comprimé | 02399202 | APO-BOSENTAN | APX |
ST62,5MG Comprimé | 02383012 | PMS-BOSENTAN | PMS |
ST62,5MG Comprimé | 02386275 | SANDOZ BOSENTAN | SDZ |
ST62,5MG Comprimé | 02398400 | TEVA-BOSENTAN | TEV |
ST62,5MG Comprimé | 02244981 | TRACLEER | JSO |
ST125MG Comprimé | 02383020 | PMS-BOSENTAN | PMS |
ST125MG Comprimé | 02386283 | SANDOZ BOSENTAN | SDZ |
ST125MG Comprimé | 02244982 | TRACLEER | JSO |
24:24.00 BLOQUANTS BÊTA-ADRÉNERGIQUES
PROPRANOLOL (HEMANGIOL)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement chez un enfant d'un hémangiome qui prolifère et qui requière une thérapie systémique. La condition doit répondre à au moins un des énoncés suivants:
- l'hémangiome met en danger la vie du patient ou altère dangereusement ses fonctions; ou
- l'hémangiome porte des ulcères. Il est douloureux et/ou ne guérit pas avec un soin de plaies élémentaires; ou
- le patient atteint d'hémangiome a un risque de cicatrices permanentes ou de défiguration.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
3,75MG Solution | 02457857 | HEMANGIOL | PFD |
24:32.20 ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS MINÉRALOCORTICOÏDE (ALDOSTÉRONE)
ÉPLÉRÉNONE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des patients qui répondent aux critères de la classe II de la New York Heart Association (NYHA) présentant des signes d'insuffisance cardiaque et de dysfonction systolique ventriculaire gauche (fraction d'éjection égale ou supérieur à 35 %). L'éplérénone est ajouté à une thérapie standard.
Remarque: Les patients doivent recevoir un traitement optimal incluant un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (ARA) et un bêtabloquant (à moins d'être contre-indiqué) à une dose recommandée ou à une dose maximale tolérée.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
25MG Comprimé | 02323052 | INSPRA | UNK |
25MG Comprimé | 02471442 | MINT-EPLERENONE | MIN |
50MG Comprimé | 02323060 | INSPRA | UNK |
50MG Comprimé | 02471450 | MINT-EPLERENONE | MIN |
24:32.92
VALSARTAN, SACUBITRIL
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des patients qui répondent aux critères de la classe II ou III de la New York Heart Association (NYHA) présentant des signes d'insuffisance cardiaque et si les critères suivants s'appliquent:
- seulement un médecin expérimenté dans le traitement de l'insuffisance cardiaque peut prescrire le médicament; et
- la fraction d'éjection est inférieur à 40 %; et
- les symptômes du patient reliés à la classe II ou III de la NYHA sont présents en dépit d'un traitement avec les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) ou d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine de l'angiotensine (ARA); ou Si votre patient a une intolérance ou une contre-indication; et
- Entresto doit être utilisé en association avec un bêtabloquant et un antagoniste de l'aldostérone (s'il est toléré); ou Si votre patient a une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants et aux antagonistes de l'aldostérone.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
26MG & 24MG Comprimé | 02446928 | ENTRESTO | NVR |
51MG & 49MG Comprimé | 02446936 | ENTRESTO | NVR |
103MG & 97MG Comprimé | 02446944 | ENTRESTO | NVR |
28:00 MÉDICAMENTS DE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS
ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
ASA 80mg ne sont fournies qu'aux les bénéficiaires âgés de 21 ans ou moins afin que ce médicament puisse être utilisé pour traiter les maladies infantiles (p. ex., le syndrome de Kawasaki).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST80MG Comprimé | 02269139 | JAMP-AAS | JMP |
ST80MG Comprimé | 02295563 | LOWPRIN | EUR |
ST80MG Comprimé | 02202360 | RIVASA | RIV |
ST80MG Comprimé (Croquable) | 02280167 | AAS COMPRIMÉ | ODN |
ST80MG Comprimé (Croquable) | 02009013 | ASAPHEN | PMS |
ST80MG Comprimé (Croquable) | 02250675 | EURO-AAS | EUR |
ST80MG Comprimé (Croquable) | 02296004 | LOWPRIN | SDZ |
ST80MG Comprimé (Croquable) | 02429950 | M-AAS | MAN |
ST80MG Comprimé (Croquable) | 02311518 | PRO-AAS | PDL |
ST80MG Comprimé (Croquable) | 02202352 | RIVASA | RIV |
ST80MG Comprimé (Libération Retardée) | 02427176 | AAS EC | SAN |
ST80MG Comprimé (Libération Retardée) | 02238545 | ASAPHEN | PMS |
ST80MG Comprimé (Libération Retardée) | 02283905 | JAMP-AAS | JMP |
ST80MG Comprimé (Libération Retardée) | 02311496 | PRO-AAS | PDL |
ST80MG Comprimé (Libération Retardée) | 02485222 | RIVASA EC | RIV |
DICLOFENAC DIETHYLAMINE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).
La couverture se limite à 100 grammes par mois.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
1,16 % Gel | 02290375 | VOLTAREN EMULGEL | GSK |
1,16 % Gel | 02338580 | VOLTAREN EMULGEL JOINT PAIN REGULAR STRENGTH | GSK |
2,32 % Gel | 02393190 | VOLTAREN EMULGEL EXTRA STRENGTH | GSK |
DICLOFENAC SODIQUE (TOPIQUE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de l'arthrose:
- chez le patient dont la douleur n'est pas soulagée avec l'acétaminophène et avec un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS); ou
- lorsque le patient a une contre-indication à l'acétaminophène et à un AINS; ou
- lorsque le patient a une intolérance à l'acétaminophène et à un AINS.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST1,5 % Solution | 02354403 | APO-DICLOFENAC | APX |
ST1,5 % Solution | 02476134 | DICLOFENAC SODIUM | TEL |
ST1,5 % Solution | 02434571 | DICLOFÉNAC TOPIQUE | RAX |
ST1,5 % Solution | 02472309 | JAMP DICLOFENAC TOPICAL | JMP |
ST1,5 % Solution | 02356783 | PMS-DICLOFENAC | PMS |
ST1,5 % Solution | 02420988 | TARO-DICLOFENAC | TAR |
28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS
ACÉTAMINOPHÈNE, CAFÉINE CITRATE, CODÉINE (PHOSPHATE DE)
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l'acétaminophène. La limite de dose s'accumule en fonction de la quantité d'acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l'acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol(r) no 3) ou l'oxycodone (Percocet(r)). Au total, une quantité de 360 grammes d'acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 3 600 mg/jour.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
300MG & 15MG & 15MG Comprimé | 00653241 | RATIO-LENOLTEC NO 2 | TEV |
300MG & 15MG & 15MG Comprimé | 02163934 | TYLENOL WITH CODEINE NO.2 | JSO |
300MG & 15MG & 30MG Comprimé | 00653276 | RATIO-LENOLTEC NO 3 | TEV |
300MG & 15MG & 30MG Comprimé | 02163926 | TYLENOL WITH CODEINE NO.3 | JSO |
ACÉTAMINOPHÈNE, CODÉINE (PHOSPHATE DE)
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l'acétaminophène. La limite de dose s'accumule en fonction de la quantité d'acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l'acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol(r) no 3) ou l'oxycodone (Percocet(r)). Au total, une quantité de 360 grammes d'acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 3 600 mg/jour.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
300MG & 30MG Comprimé | 00608882 | TEVA-EMTEC-30 | TEV |
300MG & 30MG Comprimé | 00789828 | TRIATEC-30 | RIV |
32MG & 1,6MG/ML Élixir | 00816027 | PMS-ACETAMINOPHEN | PMS |
ACÉTAMINOPHÈNE, OXYCODONE (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l'acétaminophène. La limite de dose s'accumule en fonction de la quantité d'acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l'acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol(r) no 3) ou l'oxycodone (Percocet(r)). Au total, une quantité de 360 grammes d'acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 3 600 mg/jour.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
325MG & 5MG Comprimé | 02324628 | APO-OXYCODONE/ACET | APX |
325MG & 5MG Comprimé | 02361361 | OXYCODONE/ACET | SAN |
325MG & 5MG Comprimé | 02242468 | RIVACOCET | RIV |
325MG & 5MG Comprimé | 02307898 | SANDOZ OXYCODONE/ACETAMINOPHEN | SDZ |
325MG & 5MG Comprimé | 00608165 | TEVA-OXYCOCET | TEV |
ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE, OXYCODONE (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d'opioïdes, soit 200 mg d'équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale d'opioïdes, c'est-à-dire pour l'ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
325MG & 5MG Comprimé | 00608157 | TEVA-OXYCODAN | TEV |
BUPRENORPHINE (SUBLOCADE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour la gestion d'un trouble de l'usage d'opioïde modéré à grave chez les adultes qui ont amorcés et qui ont été stabilisés sur un produit de buprénorphine en comprimé sublingual; et
Le patient doit avoir commencé un traitement de buprénorphine en comprimé sublingual et avoir été stabilisé sur une dose équivalente de 8 mg à 24 mg par jour pour un minimum de 7 jours.
Remarques:
- le prescripteur a de l'expérience dans le diagnostic et la gestion d'un trouble de l'usage d'opioïde et possède une certification du programme de formation sur le Sublocade.
- Sublocade doit être administré en sous-cutanée dans la région abdominale par un professionnel de la santé.
- Sublocade devrait faire partie d'un ensemble d'interventions chez le patient incluant le counseling et un soutien psychologique.
- le client sera placé dans Programme visant la sécurité des clients.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
300MG Solution (Libération Prolongeé) | 02483092 | SUBLOCADE | IND |
CODÉINE (PHOSPHATE DE)
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d'opioïdes, soit 200 mg d'équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale d'opioïdes, c'est-à-dire pour l'ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
15MG Comprimé | 02009889 | CODEINE | RIV |
15MG Comprimé | 00593435 | TEVA-CODEINE | TEV |
30MG Comprimé | 02009757 | CODEINE | RIV |
30MG Comprimé | 00593451 | TEVA-CODEINE | TEV |
5MG/ML Liquide | 00050024 | CODEINE PHOSPHATE | ATL |
2MG/ML Solution | 00380571 | LINCTUS CODEINE | ATL |
CODÉINE MONOHYDRATE, CODÉINE SULFATE TRIHYDRATE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement:
- des douleurs chroniques et des patient recevant des soins en fin de vie, comme solution de rechange aux produits contenant de la codéine en association avec l'acétaminophène ou l'AAS avec ou sans caféine; ou
- des douleurs chroniques et des patient recevant des soins en fin de vie comme solution de rechange aux produits contenant de la codéine à libération régulière lorsque de fortes doses sont nécessaires.
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d'opioïdes, soit 200 mg d'équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale d'opioïdes, c'est-à-dire pour l'ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
50MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02230302 | CODEINE CONTIN CR | PFR |
100MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02163748 | CODEINE CONTIN CR | PFR |
150MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02163780 | CODEINE CONTIN CR | PFR |
200MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02163799 | CODEINE CONTIN CR | PFR |
FENTANYL
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de la douleur chronique chez les patients qui ne répondent pas ou sont intolérants à au moins un produit oral à longue durée d'action et à libération prolongée, tel que la morphine, l'hydromorphone et l'oxycodone, malgré un titrage approprié de la dose et un traitement adjuvant, notamment des laxatifs et des antiémétiques.
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d'opioïdes, soit 200 mg d'équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale d'opioïdes, c'est-à-dire pour l'ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
12MCG/HR Timbre Cutané | 02341379 | PMS-FENTANYL MTX | PMS |
12MCG/HR Timbre Cutané | 02327112 | SANDOZ FENTANYL | SDZ |
12MCG/HR Timbre Cutané | 02311925 | TEVA-FENTANYL | TEV |
25MCG/HR Timbre Cutané | 02341387 | PMS-FENTANYL MTX | PMS |
25MCG/HR Timbre Cutané | 02327120 | SANDOZ FENTANYL | SDZ |
25MCG/HR Timbre Cutané | 02282941 | TEVA-FENTANYL | TEV |
50MCG/HR Timbre Cutané | 02341395 | PMS-FENTANYL MTX | PMS |
50MCG/HR Timbre Cutané | 02327147 | SANDOZ FENTANYL | SDZ |
50MCG/HR Timbre Cutané | 02282968 | TEVA-FENTANYL | TEV |
75MCG/HR Timbre Cutané | 02341409 | PMS-FENTANYL MTX | PMS |
75MCG/HR Timbre Cutané | 02327155 | SANDOZ FENTANYL | SDZ |
75MCG/HR Timbre Cutané | 02282976 | TEVA-FENTANYL | TEV |
100MCG/HR Timbre Cutané | 02341417 | PMS-FENTANYL MTX | PMS |
100MCG/HR Timbre Cutané | 02327163 | SANDOZ FENTANYL | SDZ |
100MCG/HR Timbre Cutané | 02282984 | TEVA-FENTANYL | TEV |
HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint.
Autorisation préalable nécessaire seulement pour les capsules à libération contrôlée. L'utilisation des formes pharmaceutiques régulières ne fait l'objet d'aucune restriction et n'exige donc pas d'autorisation préalable.
Pour le traitement des douleurs chroniques allant de modérées à graves lorsque les autres opioïdes comme la morphine n'ont pas réussi à contrôler la douleur ou lorsque les patients ont ressenti des effets indésirables intolérables.
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d'opioïdes, soit 200 mg d'équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale d'opioïdes, c'est-à-dire pour l'ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
3MG Capsule (Libération Progressive) | 02125323 | HYDROMORPH CONTIN | PFR |
4,5MG Capsule (Libération Progressive) | 02359502 | HYDROMORPH CONTIN | PFR |
6MG Capsule (Libération Progressive) | 02125331 | HYDROMORPH CONTIN | PFR |
9MG Capsule (Libération Progressive) | 02359510 | HYDROMORPH CONTIN | PFR |
12MG Capsule (Libération Progressive) | 02125366 | HYDROMORPH CONTIN | PFR |
18MG Capsule (Libération Progressive) | 02243562 | HYDROMORPH CONTIN | PFR |
24MG Capsule (Libération Progressive) | 02125382 | HYDROMORPH CONTIN | PFR |
30MG Capsule (Libération Progressive) | 02125390 | HYDROMORPH CONTIN | PFR |
3MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02476614 | APO-HYDROMORPHONE | APX |
4,5MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02476622 | APO-HYDROMORPHONE | APX |
6MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02476630 | APO-HYDROMORPHONE | APX |
9MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02476649 | APO-HYDROMORPHONE | APX |
12MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02476657 | APO-HYDROMORPHONE | APX |
18MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02476665 | APO-HYDROMORPHONE | APX |
24MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02476673 | APO-HYDROMORPHONE | APX |
30MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02476681 | APO-HYDROMORPHONE | APX |
1MG Comprimé | 02364115 | APO-HYDROMORPHONE | APX |
1MG Comprimé | 00705438 | DILAUDID | PFR |
1MG Comprimé | 00885444 | PMS-HYDROMORPHONE | PMS |
1MG Comprimé | 02319403 | TEVA-HYDROMORPHONE | TEV |
2MG Comprimé | 02364123 | APO-HYDROMORPHONE | APX |
2MG Comprimé | 00125083 | DILAUDID | PFR |
2MG Comprimé | 00885436 | PMS-HYDROMORPHONE | PMS |
2MG Comprimé | 02319411 | TEVA-HYDROMORPHONE | TEV |
4MG Comprimé | 02364131 | APO-HYDROMORPHONE | APX |
4MG Comprimé | 00125121 | DILAUDID | PFR |
4MG Comprimé | 00885401 | PMS-HYDROMORPHONE | PMS |
4MG Comprimé | 02319438 | TEVA-HYDROMORPHONE | TEV |
8MG Comprimé | 02364158 | APO-HYDROMORPHONE | APX |
8MG Comprimé | 00786543 | DILAUDID | PFR |
8MG Comprimé | 00885428 | PMS-HYDROMORPHONE | PMS |
8MG Comprimé | 02319446 | TEVA-HYDROMORPHONE | TEV |
1MG/ML Liquide | 01916386 | PMS HYDROMORPHONE | PMS |
50MG Solution | 02469413 | HYDROMORPHONE HYDROCHLORIDE HP 50 | RAX |
3MG Suppositoire | 01916394 | PMS HYDROMORPHONE | PMS |
MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) METADOL
Médicament à usage restreint (autorisation préalable requise) avec les critères suivants:
Pour le soulagement de la douleur modérée à intense causée par un cancer ou pour le soulagement de la douleur chronique non reliée au cancer comme médicament de rechange a d'autre opiacés; ou
Pour le soulagement de la douleur chez les patient recevant des soins en fin de vie. Les pharmaciens peuvent seulement servir une quantité maximale correspondant à 30 jours de traitement lors de chaque approvisionnement.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
1MG Comprimé | 02247698 | METADOL | PAL |
5MG Comprimé | 02247699 | METADOL | PAL |
10MG Comprimé | 02247700 | METADOL | PAL |
25MG Comprimé | 02247701 | METADOL | PAL |
1MG/ML Solution | 02247694 | METADOL | PAL |
10MG/ML Solution | 02241377 | METADOL | PAL |
MORPHINE (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d'opioïdes, soit 200 mg d'équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale d'opioïdes, c'est-à-dire pour l'ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
1MG/ML Sirop | 00614491 | DOLORAL 1 | ATL |
5MG/ML Sirop | 00614505 | DOLORAL 5 | ATL |
MORPHINE (SULFATE DE) KADIAN
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Traitement de la dépendance aux opioïdes lorsque la méthadone et Suboxone ne sont pas disponibles ou appropriés; ou
Traitement de la douleur chronique.
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d'opioïdes, soit 200 mg d'équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale d'opioïdes, c'est-à-dire pour l'ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
10MG Capsule (Libération Progressive) | 02242163 | KADIAN | BGP |
10MG Capsule (Libération Progressive) | 09991310 | KADIAN | MAY |
20MG Capsule (Libération Progressive) | 02184435 | KADIAN | BGP |
20MG Capsule (Libération Progressive) | 09991311 | KADIAN | MAY |
50MG Capsule (Libération Progressive) | 02184443 | KADIAN | BGP |
50MG Capsule (Libération Progressive) | 09991312 | KADIAN | MAY |
100MG Capsule (Libération Progressive) | 02184451 | KADIAN | BGP |
100MG Capsule (Libération Progressive) | 09991313 | KADIAN | MAY |
MORPHINE SULFATE
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d'opioïdes, soit 200 mg d'équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale d'opioïdes, c'est-à-dire pour l'ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
10MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02019930 | M-ESLON | ETH |
15MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02177749 | M-ESLON | ETH |
30MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02019949 | M-ESLON | ETH |
60MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02019957 | M-ESLON | ETH |
100MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02019965 | M-ESLON | ETH |
200MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02177757 | M-ESLON | ETH |
5MG Comprimé | 00594652 | STATEX | PAL |
10MG Comprimé | 00594644 | STATEX | PAL |
25MG Comprimé | 00594636 | STATEX | PAL |
50MG Comprimé | 00675962 | STATEX | PAL |
5MG Comprimé (Libération Immédiate) | 02014203 | MS IR | PFR |
10MG Comprimé (Libération Immédiate) | 02014211 | MS IR | PFR |
20MG Comprimé (Libération Immédiate) | 02014238 | MS IR | PFR |
30MG Comprimé (Libération Immédiate) | 02014254 | MS IR | PFR |
15MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02350815 | MORPHINE SR | SAN |
15MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02015439 | MS CONTIN SR | PFR |
15MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02244790 | SANDOZ MORPHINE SR | SDZ |
15MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02302764 | TEVA-MORPHINE SR | TEV |
30MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02350890 | MORPHINE SR | SAN |
30MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02014297 | MS CONTIN SR | PFR |
30MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02244791 | SANDOZ MORPHINE SR | SDZ |
30MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02302772 | TEVA-MORPHINE SR | TEV |
60MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02350912 | MORPHINE SR | SAN |
60MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02014300 | MS CONTIN SR | PFR |
60MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02244792 | SANDOZ MORPHINE SR | SDZ |
60MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02302780 | TEVA-MORPHINE SR | TEV |
100MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02014319 | MS CONTIN SR | PFR |
100MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02302799 | TEVA-MORPHINE SR | TEV |
200MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02014327 | MS CONTIN SR | PFR |
200MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02478897 | SANDOZ MORPHINE SR | SDZ |
200MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02302802 | TEVA-MORPHINE SR | TEV |
5MG Suppositoire | 00632228 | STATEX | PAL |
10MG Suppositoire | 00632201 | STATEX | PAL |
20MG Suppositoire | 00596965 | STATEX | PAL |
OXYCODONE (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d'opioïdes, soit 200 mg d'équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale d'opioïdes, c'est-à-dire pour l'ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
5MG Comprimé | 02231934 | OXY-IR | PFR |
5MG Comprimé | 02319977 | PMS-OXYCODONE | PMS |
5MG Comprimé | 00789739 | SUPEUDOL | SDZ |
10MG Comprimé | 02240131 | OXY-IR | PFR |
10MG Comprimé | 02319985 | PMS-OXYCODONE | PMS |
10MG Comprimé | 00443948 | SUPEUDOL | SDZ |
20MG Comprimé | 02319993 | PMS-OXYCODONE | PMS |
20MG Comprimé | 02262983 | SUPEUDOL | SDZ |
20MG Comprimé (Libération Immédiate) | 02240132 | OXY-IR | PFR |
10MG Suppositoire | 00392480 | SUPEUDOL | SDZ |
20MG Suppositoire | 00392472 | SUPEUDOL | SDZ |
28:08.12 AGONISTES PARTIELS DES OPIACÉS
BUPRENORPHINE (BUTRANS)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le type de condition médicale suivants:
- douleur cancéreuse
- douleur chronique non cancéreuse occasionnant des limitations dans les activités journalières.
- en prévention de syndrome de sevrage précipité en début de traitement avec la buprenorphine/naloxone (Suboxone et génériques) (un maximum de 3 timbres de 20 mcg est couvert)
- le patient recoit des soins en fin de vie (qui a reçu un diagnostic avec une maladie en phase terminale ou maladie qui pourraient être la principale cause de décès dans six moins ou moins)
*Les lignes directrices canadiennes indiquent qu'il y a peu d'éléments de preuve quant à l'efficacité des opioïdes pour la fibromyalgie, les céphalées, ou pour la douleur au dos ou au cou sans un élément de neuropathie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
5MCG Timbre Cutané | 02341174 | BUTRANS 5 | PFR |
10MCG Timbre Cutané | 02341212 | BUTRANS 10 | PFR |
15MCG Timbre Cutané | 02450771 | BUTRANS 15 | PFR |
20MCG Timbre Cutané | 02341220 | BUTRANS 20 | PFR |
BUPRENORPHINE (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour la prise en charge des patients présentant un trouble lié à l'usage d'opioïdes, en association avec un soutien psychosocial:
- l'état du patient est stable et il a reçu une dose ne dépassant pas 8 mg par jour de buprénorphine/naloxone par voie sublinguale au cours des 90 jours précédents; et
- le patient est suivi par un fournisseur de soins de santé possédant de l'expérience du diagnostic et de la prise en charge des troubles liés à l'usage d'opioïdes; et
- le prescripteur a reçu une formation sur la façon d'insérer l'implant sous-cutané de buprénorphine.
L'approbation est accordée pour un maximum de quartre doses à vie. Un ensemble de 4 implants est approuvé aux 6 mois, c.à d. 4 fois X ensemble de 4 implants
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
80MG Implant | 02474921 | PROBUPHINE | UNK |
BUPRENORPHINE (CHLORHYDRATE DE), NALOXONE (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de la dépendance aux opioïdes quand:
- le bénéficiaire doit être âgé de 16 ans ou plus.
- si le client vit en région éloignée ou isolée, il devra confirmer que sa communauté dispose du personnel nécessaire pour lui administrer buprenorphine/naloxone. La communauté doit être en mesure d'avoir une personne qui sera témoin de l'administration quotidienne du médicament et doit disposer des installations relatives à la conservation et à la manutention des doses de buprenorphine/naloxone. Après avoir obtenu cette confirmation, le Programme des SSNA approuvera l'administration de buprenorphine/naloxone pour le client.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
2MG & 0,5MG Comprimé | 02453908 | ACT BUPRENORPHINE/NALOXONE | TEV |
2MG & 0,5MG Comprimé | 02424851 | PMS-BUPRENORPHINE-NALOXONE | PMS |
2MG & 0,5MG Comprimé | 02295695 | SUBOXONE | IND |
8MG & 2MG Comprimé | 02453916 | ACT BUPRENORPHINE/NALOXONE | TEV |
8MG & 2MG Comprimé | 02424878 | PMS-BUPRENORPHINE-NALOXONE | PMS |
8MG & 2MG Comprimé | 02295709 | SUBOXONE | IND |
12MG & 3MG Comprimé | 02468085 | SUBOXONE | IND |
16MG & 4MG Comprimé | 02468093 | SUBOXONE | IND |
BUPRENORPHINE (SUBLOCADE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour la gestion d'un trouble de l'usage d'opioïde modéré à grave chez les adultes qui ont amorcés et qui ont été stabilisés sur un produit de buprénorphine en comprimé sublingual; et
Le patient doit avoir commencé un traitement de buprénorphine en comprimé sublingual et avoir été stabilisé sur une dose équivalente de 8 mg à 24 mg par jour pour un minimum de 7 jours.
Remarques:
- le prescripteur a de l'expérience dans le diagnostic et la gestion d'un trouble de l'usage d'opioïde et possède une certification du programme de formation sur le Sublocade.
- Sublocade doit être administré en sous-cutanée dans la région abdominale par un professionnel de la santé.
- Sublocade devrait faire partie d'un ensemble d'interventions chez le patient incluant le counseling et un soutien psychologique.
- le client sera placé dans Programme visant la sécurité des clients.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG Solution (Libération Prolongeé) | 02483084 | SUBLOCADE | IND |
28:08.92 DIVERS ANALGÉSIQUES ET ANTIPYRÉTIQUES
ACÉTAMINOPHÈNE
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l'acétaminophène. La limite de dose s'accumule en fonction de la quantité d'acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l'acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol(r) no 3) ou l'oxycodone (Percocet(r)). Au total, une quantité de 360 grammes d'acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 3 600 mg/jour.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST80MG Comprimé | 02263815 | PEDIAPHEN | EUR |
ST80MG Comprimé | 02015676 | TANTAPHEN | TAN |
ST160MG Comprimé | 02230934 | ACETAMINOPHÈNE | TAN |
ST325MG Comprimé | 01977415 | ACETAMINOPHEN | TLI |
ST325MG Comprimé | 00605751 | ACETAMINOPHÈNE | VTH |
ST325MG Comprimé | 00743542 | ACETAMINOPHÈNE | PMT |
ST325MG Comprimé | 00789801 | ACETAMINOPHÈNE | TLI |
ST325MG Comprimé | 02022214 | ACETAMINOPHÈNE | RIV |
ST325MG Comprimé | 02362198 | ACETAMINOPHÈNE | RIV |
ST325MG Comprimé | 00544981 | APC-ACETAMINOPHÉENE | APX |
ST325MG Comprimé | 02229873 | APO-ACETAMINOPHENE | APX |
ST325MG Comprimé | 01938088 | JAMP-ACETAMINOPHÈNE | JMP |
ST325MG Comprimé | 00389218 | NOVO-GESIC | TEV |
ST325MG Comprimé | 00559393 | TYLENOL | MCL |
ST325MG Comprimé | 00723894 | TYLENOL | MCL |
ST500MG Comprimé | 02362368 | ACETAMINOPHEN | APX |
ST500MG Comprimé | 00549703 | ACETAMINOPHÈNE | PMT |
ST500MG Comprimé | 00605778 | ACETAMINOPHÈNE | VTH |
ST500MG Comprimé | 00789798 | ACETAMINOPHÈNE | TLI |
ST500MG Comprimé | 01939122 | ACETAMINOPHÈNE | JMP |
ST500MG Comprimé | 02022222 | ACETAMINOPHÈNE | RIV |
ST500MG Comprimé | 02252813 | ACETAMINOPHÈNE | PMT |
ST500MG Comprimé | 02255251 | ACETAMINOPHÈNE | PMT |
ST500MG Comprimé | 02362228 | ACETAMINOPHÈNE | RIV |
ST500MG Comprimé | 02362201 | ACETAMINOPHÈNE BLASON SHIELD | RIV |
ST500MG Comprimé | 00545007 | APO-ACETAMINOPHÉENE | APX |
ST500MG Comprimé | 02229977 | APO-ACETAMINOPHENE | APX |
ST500MG Comprimé | 02285797 | EXTRA STRENGTH ACETAMINOPHEN | VTH |
ST500MG Comprimé | 02355299 | JAMP-ACETAMINOPHENE | JMP |
ST500MG Comprimé | 00482323 | NOVO-GESIC FORT | TEV |
ST500MG Comprimé | 00892505 | PMS-ACETAMINOPHÈNE | PMS |
ST500MG Comprimé | 01962353 | TANTAPHEN | TAN |
ST500MG Comprimé | 00723908 | TYLENOL | MCL |
ST500MG Comprimé | 00559407 | TYLENOL EXTRA FORT | MCL |
ST80MG Comprimé (Croquable) | 01905856 | ACETAMINOPHÈNE | TLI |
ST80MG Comprimé (Croquable) | 02017458 | ACETAMINOPHÈNE | RIV |
ST80MG Comprimé (Croquable) | 02129957 | ACETAMINOPHÈNE | VTH |
ST160MG Comprimé (Croquable) | 02142805 | ACETAMINOPHÈENE | VTH |
ST160MG Comprimé (Croquable) | 02237562 | ACETAMINOPHEN | TLI |
ST160MG Comprimé (Croquable) | 02017431 | ACETAMINOPHÈNE | RIV |
ST160MG Comprimé (Croquable) | 02263823 | PEDIAPHEN | EUR |
ST160MG Comprimé (Croquable) | 02241361 | TYLENOL CONCENTRAION JUNIOR | MCL |
ST160MG Comprimé (Croquable) | 02347792 | TYLENOL VIT-FONDU | MCL |
ST80MG/ML Gouttes | 01905864 | ACETAMINOPHÈNE | TLI |
ST80MG/ML Gouttes | 02263793 | PEDIAPHEN | EUR |
ST80MG/ML Gouttes | 02027801 | PEDIATRIX | TEV |
ST80MG/ML Gouttes | 01904140 | TANTAPHEN | TAN |
ST80MG/ML Gouttes | 00875988 | TEMPRA ENFANT | PAL |
80MG/ML Gouttes | 02046059 | TYLENOL | MCL |
ST16MG/ML Liquide | 01905848 | ACETAMINOPHÈNE | TLI |
ST16MG/ML Liquide | 02263807 | PEDIAPHEN | EUR |
ST16MG/ML Liquide | 00792713 | PMS-ACETAMINOPHÈNE | PED |
ST16MG/ML Liquide | 00884553 | TEMPRA POUR ENFANT | PAL |
ST32MG/ML Liquide | 01958836 | ACETAMINOPHÈNE | TLI |
ST32MG/ML Liquide | 01901389 | JAMP-ACETAMINOPHÈNE | JMP |
ST32MG/ML Liquide | 00792691 | PDP-ACETAMINOPHÈNE | PED |
ST32MG/ML Liquide | 02263831 | PEDIAPHEN | EUR |
32MG/ML Liquide | 02027798 | PEDIATRIX | TEV |
ST32MG/ML Liquide | 00875996 | TEMPRA POUR ENFANT DOUBLE FORCE | PAL |
32MG/ML Liquide | 02046040 | TYLENOL | MCL |
325MG Suppositoire | 01919393 | ABENOL | PED |
325MG Suppositoire | 02230436 | ACET 325 | PED |
325MG Suppositoire | 02046687 | PMS-ACETAMINOPHÈNE | PMS |
650MG Suppositoire | 02230437 | ACET 650 | PED |
650MG Suppositoire | 02046695 | PMS-ACETAMINOPHÈNE | PMS |
28:12.08 ANTICONVULSIVANTS - BENZODIAZÉPINES
CLONAZÉPAM
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg d'équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST0,25MG Comprimé | 02179660 | PMS-CLONAZEPAM | PMS |
ST0,5MG Comprimé | 02177889 | APO-CLONAZEPAM | APX |
ST0,5MG Comprimé | 02230366 | CLONAPAM | VAE |
ST0,5MG Comprimé | 02048701 | PMS-CLONAZEPAM | PMS |
ST0,5MG Comprimé | 02207818 | PMS-CLONAZEPAM-R | PMS |
ST0,5MG Comprimé | 02311593 | PRO-CLONAZEPAM | PDL |
ST0,5MG Comprimé | 02242077 | RIVA-CLONAZEPAM | RIV |
ST0,5MG Comprimé | 00382825 | RIVOTRIL | HLR |
ST0,5MG Comprimé | 02239024 | TEVA-CLONAZEPAM | TEV |
ST1MG Comprimé | 02230368 | CLONAPAM | VAE |
ST1MG Comprimé | 02048728 | PMS-CLONAZEPAM | PMS |
ST1MG Comprimé | 02311607 | PRO-CLONAZEPAM | PDL |
ST2MG Comprimé | 02177897 | APO-CLONAZEPAM | APX |
ST2MG Comprimé | 02230369 | CLONAPAM | VAE |
ST2MG Comprimé | 02048736 | PMS-CLONAZEPAM | PMS |
ST2MG Comprimé | 02311615 | PRO-CLONAZEPAM | PDL |
ST2MG Comprimé | 02242078 | RIVA-CLONAZEPAM | RIV |
ST2MG Comprimé | 00382841 | RIVOTRIL | HLR |
ST2MG Comprimé | 02239025 | TEVA-CLONAZEPAM | TEV |
28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS
BRIVARACETAM
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Traitement adjuvant des crises d'épilepsie partielles réfractaires chez les patients adultes qui:
- sont soignés par un médecin expérimenté dans le traitement de l'épilepsie; et
- prennent actuellement deux médicaments antiépileptiques ou plus; et
- ont une intolérance confirmée à au moins deux autres médicaments antiépileptiques ou ont essayé au moins deux autres médicaments antiépileptiques qui se sont révélés inefficaces; et
- ne reçoivent pas de thérapie en association avec le levetiracetam.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
10MG Comprimé | 02452936 | BRIVLERA | UCB |
25MG Comprimé | 02452944 | BRIVLERA | UCB |
50MG Comprimé | 02452952 | BRIVLERA | UCB |
75MG Comprimé | 02452960 | BRIVLERA | UCB |
100MG Comprimé | 02452979 | BRIVLERA | UCB |
ESLICARBAZÉPINE (ACÉTATE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Traitement adjuvant des crises d'épilepsie partielles réfractaires chez les patients adultes qui:
- sont soignés par un médecin expérimenté dans le traitement de l'épilepsie; et
- prennent actuellement deux médicaments antiépileptiques ou plus; et
- ont une intolérance confirmée à au moins deux autres médicaments antiépileptiques ou ont essayé au moins deux autres médicaments antiépileptiques qui se sont révélés inefficaces.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST200MG Comprimé | 02426862 | APTIOM | SPC |
ST400MG Comprimé | 02426870 | APTIOM | SPC |
ST600MG Comprimé | 02426889 | APTIOM | SPC |
ST800MG Comprimé | 02426897 | APTIOM | SPC |
GABAPENTINE
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour gabapentine. La limite de dose s'accumule en fonction de la quantité de gabapentine réclamée au Programme. Au total, une quantité de 400 grammes de gabapentin est autorisée pour une période de 30 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 4000 mg/jour.
Cette limite sera de nouveau réduite pour passer à 3600 mg par jour. La nouvelle limite entrera en vigueur par région.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG Capsule | 02477912 | AG-GABAPENTIN | ANG |
ST100MG Capsule | 02244304 | APO-GABAPENTIN | APX |
ST100MG Capsule | 02321203 | AURO-GABAPENTIN | AUR |
100MG Capsule | 02450143 | BIO-GABAPENTIN | BMI |
ST100MG Capsule | 02243743 | DOM-GABAPENTIN | DPC |
ST100MG Capsule | 02246314 | GABAPENTIN | SIV |
ST100MG Capsule | 02353245 | GABAPENTIN | SAN |
ST100MG Capsule | 02416840 | GABAPENTIN | ACC |
ST100MG Capsule | 02285819 | GD-GABAPENTIN | PFI |
ST100MG Capsule | 02361469 | JAMP-GABAPENTIN | JMP |
ST100MG Capsule | 02391473 | MAR-GABAPENTIN | MAR |
ST100MG Capsule | 02084260 | NEURONTIN | UNK |
ST100MG Capsule | 02243446 | PMS-GABAPENTIN | PMS |
ST100MG Capsule | 02310449 | PRO-GABAPENTIN | PDL |
ST100MG Capsule | 02319055 | RAN-GABAPENTIN | RBY |
ST100MG Capsule | 02251167 | RIVA-GABAPENTIN | RIV |
ST100MG Capsule | 02244513 | TEVA-GABAPENTIN | TEV |
300MG Capsule | 02477920 | AG-GABAPENTIN | ANG |
ST300MG Capsule | 02244305 | APO-GABAPENTIN | APX |
ST300MG Capsule | 02321211 | AURO-GABAPENTIN | AUR |
300MG Capsule | 02450151 | BIO-GABAPENTIN | BMI |
ST300MG Capsule | 02243744 | DOM-GABAPENTIN | DPC |
ST300MG Capsule | 02246315 | GABAPENTIN | SIV |
ST300MG Capsule | 02353253 | GABAPENTIN | SAN |
ST300MG Capsule | 02416859 | GABAPENTIN | ACC |
ST300MG Capsule | 02361485 | JAMP-GABAPENTIN | JMP |
ST300MG Capsule | 02391481 | MAR-GABAPENTIN | MAR |
ST300MG Capsule | 02084279 | NEURONTIN | UNK |
ST300MG Capsule | 02243447 | PMS-GABAPENTIN | PMS |
ST300MG Capsule | 02310457 | PRO-GABAPENTIN | PDL |
ST300MG Capsule | 02319063 | RAN-GABAPENTIN | RBY |
ST300MG Capsule | 02251175 | RIVA-GABAPENTIN | RIV |
ST300MG Capsule | 02244514 | TEVA-GABAPENTIN | TEV |
400MG Capsule | 02477939 | AG-GABAPENTIN | ANG |
ST400MG Capsule | 02244306 | APO-GABAPENTIN | APX |
ST400MG Capsule | 02321238 | AURO-GABAPENTIN | AUR |
400MG Capsule | 02450178 | BIO-GABAPENTIN | BMI |
ST400MG Capsule | 02243745 | DOM-GABAPENTIN | DPC |
ST400MG Capsule | 02246316 | GABAPENTIN | SIV |
ST400MG Capsule | 02353261 | GABAPENTIN | SAN |
ST400MG Capsule | 02416867 | GABAPENTIN | ACC |
ST400MG Capsule | 02361493 | JAMP-GABAPENTIN | JMP |
ST400MG Capsule | 02391503 | MAR-GABAPENTIN | MAR |
ST400MG Capsule | 02084287 | NEURONTIN | UNK |
ST400MG Capsule | 02243448 | PMS-GABAPENTIN | PMS |
ST400MG Capsule | 02310465 | PRO-GABAPENTIN | PDL |
ST400MG Capsule | 02319071 | RAN-GABAPENTIN | RBY |
ST400MG Capsule | 02251183 | RIVA-GABAPENTIN | RIV |
ST400MG Capsule | 02244515 | TEVA-GABAPENTIN | TEV |
ST600MG Comprimé | 02293358 | APO-GABAPENTIN | APX |
600MG Comprimé | 02428334 | AURO-GABAPENTIN | AUR |
600MG Comprimé | 02450186 | BIO-GABAPENTIN | BMI |
ST600MG Comprimé | 02388200 | GABAPENTIN | SIV |
ST600MG Comprimé | 02392526 | GABAPENTIN | ACC |
ST600MG Comprimé | 02431289 | GABAPENTIN | SAN |
ST600MG Comprimé | 02285843 | GD-GABAPENTIN | PFI |
ST600MG Comprimé | 02402289 | JAMP-GABAPENTIN | JMP |
ST600MG Comprimé | 02239717 | NEURONTIN | UNK |
ST600MG Comprimé | 02255898 | PMS-GABAPENTIN | PMS |
ST600MG Comprimé | 02310473 | PRO-GABAPENTIN | PDL |
ST600MG Comprimé | 02259796 | RIVA-GABAPENTIN | RIV |
ST600MG Comprimé | 02248457 | TEVA-GABAPENTIN | TEV |
ST800MG Comprimé | 02293366 | APO-GABAPENTIN | APX |
800MG Comprimé | 02428342 | AURO-GABAPENTIN | AUR |
800MG Comprimé | 02450194 | BIO-GABAPENTIN | BMI |
ST800MG Comprimé | 02388219 | GABAPENTIN | SIV |
ST800MG Comprimé | 02392534 | GABAPENTIN | ACC |
ST800MG Comprimé | 02431297 | GABAPENTIN | SAN |
ST800MG Comprimé | 02402297 | JAMP-GABAPENTIN | JMP |
ST800MG Comprimé | 02239718 | NEURONTIN | UNK |
ST800MG Comprimé | 02255901 | PMS-GABAPENTIN | PMS |
ST800MG Comprimé | 02310481 | PRO-GABAPENTIN | PDL |
ST800MG Comprimé | 02259818 | RIVA-GABAPENTIN | RIV |
ST800MG Comprimé | 02247346 | TEVA-GABAPENTIN | TEV |
ST600MG Comprimé (Libération Immédiate) | 02410990 | GLN-GABAPENTIN | GLK |
ST800MG Comprimé (Libération Immédiate) | 02411008 | GLN-GABAPENTIN | GLK |
LACOSAMIDE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Traitement adjuvant des crises d'épilepsie partielles réfractaires chez les patients adultes qui:
- sont soignés par un médecin expérimenté dans le traitement de l'épilepsie; et
- prennent actuellement deux médicaments antiépileptiques ou plus; et
- ont une intolérance confirmée à au moins deux autres médicaments antiépileptiques ou ont essayé au moins deux autres médicaments antiépileptiques qui se sont révélés inefficaces.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST50MG Comprimé | 02475332 | AURO-LACOSAMIDE | AUR |
ST50MG Comprimé | 02487802 | MAR-LACOSAMIDE | MAR |
ST50MG Comprimé | 02490544 | MINT-LACOSAMIDE | MIN |
ST50MG Comprimé | 02478196 | PHARMA-LACOSAMIDE | PMS |
ST50MG Comprimé | 02474670 | SANDOZ LACOSAMIDE | SDZ |
ST50MG Comprimé | 02472902 | TEVA-LACOSAMIDE | TEV |
ST50MG Comprimé | 02357615 | VIMPAT | UCB |
ST100MG Comprimé | 02475340 | AURO-LACOSAMIDE | AUR |
ST100MG Comprimé | 02487810 | MAR-LACOSAMIDE | MAR |
ST100MG Comprimé | 02490552 | MINT-LACOSAMIDE | MIN |
ST100MG Comprimé | 02478218 | PHARMA-LACOSAMIDE | PMS |
ST100MG Comprimé | 02474689 | SANDOZ LACOSAMIDE | SDZ |
100MG Comprimé | 02472910 | TEVA-LACOSAMIDE | TEV |
ST100MG Comprimé | 02357623 | VIMPAT | UCB |
ST150MG Comprimé | 02475359 | AURO-LACOSAMIDE | AUR |
ST150MG Comprimé | 02487829 | MAR-LACOSAMIDE | MAR |
ST150MG Comprimé | 02490560 | MINT-LACOSAMIDE | MIN |
ST150MG Comprimé | 02478226 | PHARMA-LACOSAMIDE | PMS |
ST150MG Comprimé | 02474697 | SANDOZ LACOSAMIDE | SDZ |
150MG Comprimé | 02472929 | TEVA-LACOSAMIDE | TEV |
ST150MG Comprimé | 02357631 | VIMPAT | UCB |
ST200MG Comprimé | 02475367 | AURO-LACOSAMIDE | AUR |
ST200MG Comprimé | 02487837 | MAR-LACOSAMIDE | MAR |
ST200MG Comprimé | 02490579 | MINT-LACOSAMIDE | MIN |
ST200MG Comprimé | 02478234 | PHARMA-LACOSAMIDE | PMS |
ST200MG Comprimé | 02474700 | SANDOZ LACOSAMIDE | SDZ |
200MG Comprimé | 02472937 | TEVA-LACOSAMIDE | TEV |
ST200MG Comprimé | 02357658 | VIMPAT | UCB |
OXCARBAZEPINE (SUSPENSION)
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Pour les patients de 19 ans et plus qui sont incapables d'avaler des médicaments sous forme de comprimé en raison de:
- alimentation par sonde; ou
- trouble grave de dysphagie
Remarques: Trileptal (oxcarbazepine) en suspension est un médicament couvert sans restriction pour les patients de 18 ans et moins et aucune autorisation préalable n'est requise pour ces patients.
- L'oxcarbazepine sous forme de comprimé est un médicament couvert sans restriction pour les patients de tous les groupes d'âge et aucune autorisation préalable n'est requise.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
60MG Suspension | 02244673 | TRILEPTAL | NVR |
PERAMPANEL
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Traitement adjuvant pour les crises d'épilepsie partielles réfractaires ou de crises tonico-cloniques généralisées primaires chez les patients qui:
- sont soignés par un médecin expérimenté dans le traitement de l'épilepsie; et
- prennent actuellement deux antiépileptiques ou plus;
- ont une intolérance confirmée à d'autres antiépileptiques ou ont essayé deux autres antiépileptiques qui se sont révélés inefficaces.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST2MG Comprimé | 02404516 | FYCOMPA | EIS |
ST4MG Comprimé | 02404524 | FYCOMPA | EIS |
ST6MG Comprimé | 02404532 | FYCOMPA | EIS |
ST8MG Comprimé | 02404540 | FYCOMPA | EIS |
ST10MG Comprimé | 02404559 | FYCOMPA | EIS |
ST12MG Comprimé | 02404567 | FYCOMPA | EIS |
PRÉGABALINE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsque l'essai d'un antidépresseur tricyclique (ATC) a échoué; ou
Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsqu'un antidépresseur tricyclique (ATC) est contre-indiqué pour le patient ou lorsque le patient est intolérant à un ATC.
La couverture de prégabaline est limitée à un maximum de 600 mg par jour.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
25MG Capsule | 02480727 | AG-PREGABALIN | ANG |
ST25MG Capsule | 02394235 | APO-PREGABALIN | APX |
ST25MG Capsule | 02433869 | AURO-PREGABALIN | AUR |
ST25MG Capsule | 02402556 | DOM-PREGABALIN | DPC |
ST25MG Capsule | 02435977 | JAMP-PREGABALIN | JMP |
ST25MG Capsule | 02268418 | LYRICA | UNK |
ST25MG Capsule | 02417529 | MAR-PREGABALIN | MAR |
ST25MG Capsule | 02423804 | MINT-PREGABALIN | MIN |
25MG Capsule | 02467291 | M-PREGABALIN | MAN |
25MG Capsule | 02479117 | NRA-PREGABALIN | UNK |
ST25MG Capsule | 02359596 | PMS-PREGABALIN | PMS |
25MG Capsule | 02396483 | PREGABALIN | PDL |
ST25MG Capsule | 02403692 | PREGABALIN | SIV |
ST25MG Capsule | 02405539 | PREGABALIN | SAN |
25MG Capsule | 02476304 | PREGABALIN | RIV |
ST25MG Capsule | 02377039 | RIVA-PREGABALIN | RIV |
ST25MG Capsule | 02390817 | SANDOZ PREGABALIN | SDZ |
ST25MG Capsule | 02392801 | TARO-PREGABALIN | SUN |
ST25MG Capsule | 02361159 | TEVA-PREGABALIN | TEV |
50MG Capsule | 02480735 | AG-PREGABALIN | ANG |
ST50MG Capsule | 02394243 | APO-PREGABALIN | APX |
ST50MG Capsule | 02433877 | AURO-PREGABALIN | AUR |
ST50MG Capsule | 02402564 | DOM-PREGABALIN | DPC |
ST50MG Capsule | 02435985 | JAMP-PREGABALIN | JMP |
ST50MG Capsule | 02268426 | LYRICA | UNK |
ST50MG Capsule | 02417537 | MAR-PREGABALIN | MAR |
ST50MG Capsule | 02423812 | MINT-PREGABALIN | MIN |
50MG Capsule | 02467305 | M-PREGABALIN | MAN |
50MG Capsule | 02479125 | NRA-PREGABALIN | UNK |
ST50MG Capsule | 02359618 | PMS-PREGABALIN | PMS |
50MG Capsule | 02396505 | PREGABALIN | PDL |
ST50MG Capsule | 02403706 | PREGABALIN | SIV |
ST50MG Capsule | 02405547 | PREGABALIN | SAN |
50MG Capsule | 02476312 | PREGABALIN | RIV |
ST50MG Capsule | 02377047 | RIVA-PREGABALIN | RIV |
ST50MG Capsule | 02390825 | SANDOZ PREGABALIN | SDZ |
ST50MG Capsule | 02392828 | TARO-PREGABALIN | SUN |
ST50MG Capsule | 02361175 | TEVA-PREGABALIN | TEV |
75MG Capsule | 02480743 | AG-PREGABALIN | ANG |
ST75MG Capsule | 02394251 | APO-PREGABALIN | APX |
ST75MG Capsule | 02433885 | AURO-PREGABALIN | AUR |
ST75MG Capsule | 02402572 | DOM-PREGABALIN | DPC |
ST75MG Capsule | 02435993 | JAMP-PREGABALIN | JMP |
ST75MG Capsule | 02268434 | LYRICA | UNK |
ST75MG Capsule | 02417545 | MAR-PREGABALIN | MAR |
ST75MG Capsule | 02424185 | MINT-PREGABALIN | MIN |
75MG Capsule | 02467313 | M-PREGABALIN | MAN |
75MG Capsule | 02479133 | NRA-PREGABALIN | UNK |
ST75MG Capsule | 02359626 | PMS-PREGABALIN | PMS |
75MG Capsule | 02396513 | PREGABALIN | PDL |
ST75MG Capsule | 02403714 | PREGABALIN | SIV |
ST75MG Capsule | 02405555 | PREGABALIN | SAN |
75MG Capsule | 02476320 | PREGABALIN | RIV |
ST75MG Capsule | 02377055 | RIVA-PREGABALIN | RIV |
ST75MG Capsule | 02390833 | SANDOZ PREGABALIN | SDZ |
ST75MG Capsule | 02392836 | TARO-PREGABALIN | SUN |
ST75MG Capsule | 02361183 | TEVA-PREGABALIN | TEV |
150MG Capsule | 02480751 | AG-PREGABALIN | ANG |
ST150MG Capsule | 02394278 | APO-PREGABALIN | APX |
ST150MG Capsule | 02433907 | AURO-PREGABALIN | AUR |
ST150MG Capsule | 02402580 | DOM-PREGABALIN | DPC |
ST150MG Capsule | 02436000 | JAMP-PREGABALIN | JMP |
ST150MG Capsule | 02268450 | LYRICA | UNK |
ST150MG Capsule | 02417561 | MAR-PREGABALIN | MAR |
ST150MG Capsule | 02424207 | MINT-PREGABALIN | MIN |
150MG Capsule | 02467321 | M-PREGABALIN | MAN |
150MG Capsule | 02479168 | NRA-PREGABALIN | UNK |
ST150MG Capsule | 02359634 | PMS-PREGABALIN | PMS |
150MG Capsule | 02396521 | PREGABALIN | PDL |
ST150MG Capsule | 02403722 | PREGABALIN | SIV |
ST150MG Capsule | 02405563 | PREGABALIN | SAN |
150MG Capsule | 02476347 | PREGABALIN | RIV |
ST150MG Capsule | 02377063 | RIVA-PREGABALIN | RIV |
ST150MG Capsule | 02390841 | SANDOZ PREGABALIN | SDZ |
ST150MG Capsule | 02392844 | TARO-PREGABALIN | SUN |
ST150MG Capsule | 02361205 | TEVA-PREGABALIN | TEV |
ST300MG Capsule | 02394294 | APO-PREGABALIN | APX |
ST300MG Capsule | 02436019 | JAMP-PREGABALIN | JMP |
ST300MG Capsule | 02268485 | LYRICA | UNK |
ST300MG Capsule | 02359642 | PMS-PREGABALIN | PMS |
300MG Capsule | 02396548 | PREGABALIN | PDL |
ST300MG Capsule | 02403730 | PREGABALIN | SIV |
ST300MG Capsule | 02405598 | PREGABALIN | SAN |
300MG Capsule | 02476371 | PREGABALIN | RIV |
ST300MG Capsule | 02377071 | RIVA-PREGABALIN | RIV |
ST300MG Capsule | 02390868 | SANDOZ PREGABALIN | SDZ |
ST300MG Capsule | 02392860 | TARO-PREGABALIN | SUN |
ST300MG Capsule | 02361248 | TEVA-PREGABALIN | TEV |
RUFINAMIDE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement d'appoint des crises associées au syndrome de Lennox-Gastaux chez les adultes et chez les enfants de 4 ans et plus quand le médicament est prescrit par un neurologue ou un spécialiste d'expérience. L'utilisation d'au moins deux antiépileptiques d'appoint n'a pas donné de résultat ou est contre-indiquée chez le patient ou le patient est intolérant à au-moins deux antiépileptiques d'appoint.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST100MG Comprimé | 02369613 | BANZEL | EIS |
ST200MG Comprimé | 02369621 | BANZEL | EIS |
ST400MG Comprimé | 02369648 | BANZEL | EIS |
28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS
BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) (ZYBAN)
Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Auxiliaire temporaire au tabagisme:
Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 180 comprimés sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 180 comprimés sera atteinte le client sera de nouveau admissible au traitement au chlorhydrate de bupropion lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST150MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02238441 | ZYBAN | VAE |
28:16.08 TRANQUILLISANTS
ASENAPINE (MALÉATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de courte durée des épisodes maniaques ou mixtes associés au trouble bipolaire de type I:
- en monothérapie, lorsque l'essai du lithium ou du divalproex de sodium a échoué ou est contre indiqué et lorsque l'essai de deux antipsychotiques atypiques a échoué en raison d'une intolérance ou d'une absence de réponse; ou
- en association avec le lithium ou le divalproex de sodium, lorsque l'essai de deux antipsychotiques atypiques a échoué en raison d'une intolérance ou d'une absence de réponse.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST5MG Comprimé | 02374803 | SAPHRIS | FRS |
ST10MG Comprimé | 02374811 | SAPHRIS | FRS |
LURASIDONE (CHLORHYDRATE DE)
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de la schizophrénie et des troubles schizo-affectifs chez les patients:
- qui ont été intolérants ou qui n'ont pas répondu à un essai adéquat d'un autre antipsychotique; ou
- pour lesquels un autre antipsychotique est contre-indiqué.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST20MG Comprimé | 02422050 | LATUDA | SPC |
ST40MG Comprimé | 02387751 | LATUDA | SPC |
ST60MG Comprimé | 02413361 | LATUDA | SPC |
ST80MG Comprimé | 02387778 | LATUDA | SPC |
ST120MG Comprimé | 02387786 | LATUDA | SPC |
28:20.04 AMPHÉTAMINES
AMPHÉTAMINES, DEXTROAMPHÉTAMINE
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février 2015. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de l'abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 100 mg d'équivalent de méthylphénidate* par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu'un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin.
* 1 mg de méthylphénidate, ou lisdexamfétamine se convertit en 0,5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la dextroamphétamine.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST5MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02439239 | ACT AMPHETAMINE XR | TEV |
5MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02248808 | ADDERALL XR | UNK |
ST5MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02445492 | APO-AMPHETAMINE XR | APX |
ST5MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02440369 | PMS-AMPHETAMINES XR | PMS |
ST5MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02457288 | SANDOZ AMPHETAMINE XR | SDZ |
ST10MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02439247 | ACT AMPHETAMINE XR | TEV |
10MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02248809 | ADDERALL XR | UNK |
ST10MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02445506 | APO-AMPHETAMINE XR | APX |
ST10MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02440377 | PMS-AMPHETAMINES XR | PMS |
ST10MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02457296 | SANDOZ AMPHETAMINE XR | SDZ |
ST15MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02439255 | ACT AMPHETAMINE XR | TEV |
15MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02248810 | ADDERALL XR | UNK |
ST15MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02445514 | APO-AMPHETAMINE XR | APX |
ST15MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02440385 | PMS-AMPHETAMINES XR | PMS |
ST15MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02457318 | SANDOZ AMPHETAMINE XR | SDZ |
ST20MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02439263 | ACT AMPHETAMINE XR | TEV |
20MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02248811 | ADDERALL XR | UNK |
ST20MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02445522 | APO-AMPHETAMINE XR | APX |
ST20MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02440393 | PMS-AMPHETAMINES XR | PMS |
ST20MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02457326 | SANDOZ AMPHETAMINE XR | SDZ |
ST25MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02439271 | ACT AMPHETAMINE XR | TEV |
25MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02248812 | ADDERALL XR | UNK |
ST25MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02445530 | APO-AMPHETAMINE XR | APX |
ST25MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02440407 | PMS-AMPHETAMINES XR | PMS |
ST25MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02457334 | SANDOZ AMPHETAMINE XR | SDZ |
ST30MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02439298 | ACT AMPHETAMINE XR | TEV |
30MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02248813 | ADDERALL XR | UNK |
ST30MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02445549 | APO-AMPHETAMINE XR | APX |
ST30MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02440415 | PMS-AMPHETAMINES XR | PMS |
ST30MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02457342 | SANDOZ AMPHETAMINE XR | SDZ |
DEXTROAMPHÉTAMINE (SULFATE DE)
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février 2015. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de l'abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 100 mg d'équivalent de méthylphénidate* par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu'un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin.
* 1 mg de méthylphénidate, ou lisdexafétamine se convertit en 0,5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la dextroamphétamine.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST10MG Capsule (Libération Progressive) | 02448319 | ACT DEXTROAMPHETAMINE SR | TEV |
ST10MG Capsule (Libération Progressive) | 01924559 | DEXEDRINE SPANSULE | PAL |
ST15MG Capsule (Libération Progressive) | 02448327 | ACT DEXTROAMPHETAMINE SR | TEV |
ST15MG Capsule (Libération Progressive) | 01924567 | DEXEDRINE SPANSULE | PAL |
ST5MG Comprimé | 01924516 | DEXEDRINE | PAL |
ST5MG Comprimé | 02443236 | DEXTROAMPHETAMINE | AAP |
LISDEXAMFÉTAMINE (DIMÉSYLATE DE)
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février 2015. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de l'abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 100 mg d'équivalent de méthylphénidate* par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu'un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin.
* 1 mg de méthylphénidate, ou lisdexafétamine se convertit en 0,5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la dextroamphétamine.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST10MG Capsule | 02439603 | VYVANSE | SHI |
ST20MG Capsule | 02347156 | VYVANSE | SHI |
ST30MG Capsule | 02322951 | VYVANSE | SHI |
ST40MG Capsule | 02347164 | VYVANSE | SHI |
ST50MG Capsule | 02322978 | VYVANSE | SHI |
ST60MG Capsule | 02347172 | VYVANSE | SHI |
28:20.32 STIMULANTS DU S.N.C
MÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février 2015. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de l'abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 100 mg d'équivalent de méthylphénidate* par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu'un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin.
* 1 mg de méthylphénidate, ou lisdexafétamine se convertit en 0,5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la dextroamphétamine.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST5MG Comprimé | 02273950 | APO-METHYLPHENIDATE | APX |
ST5MG Comprimé | 02234749 | PMS-METHYLPHENIDATE | PMS |
ST10MG Comprimé | 02249324 | APO-METHYLPHENIDATE | APX |
ST10MG Comprimé | 00584991 | PMS-METHYLPHENIDATE | PMS |
ST20MG Comprimé | 02249332 | APO-METHYLPHENIDATE | APX |
ST20MG Comprimé | 00585009 | PMS-METHYLPHENIDATE | PMS |
ST18MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02441934 | ACT METHYLPHENIDATE ER | TEV |
ST18MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02452731 | APO-METHYLPHENIDATE ER | APX |
ST18MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02247732 | CONCERTA | JSO |
ST18MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02315068 | TEVA-METHYLPHENIDATE | TEV |
ST20MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02266687 | APO-METHYLPHENIDATE SR | APX |
ST20MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02320312 | SANDOZ METHYLPHENIDATE SR | SDZ |
ST27MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02441942 | ACT METHYLPHENIDATE ER | TEV |
ST27MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02452758 | APO-METHYLPHENIDATE ER | APX |
ST27MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02250241 | CONCERTA | JSO |
ST27MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02315076 | TEVA-METHYLPHENIDATE | TEV |
ST36MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02441950 | ACT METHYLPHENIDATE ER | TEV |
ST36MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02452766 | APO-METHYLPHENIDATE ER | APX |
ST36MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02247733 | CONCERTA | JSO |
ST36MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02315084 | TEVA-METHYLPHENIDATE | TEV |
ST54MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02441969 | ACT METHYLPHENIDATE ER | TEV |
ST54MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02330377 | APO-METHYLPHENIDATE ER | APX |
ST54MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02247734 | CONCERTA | JSO |
ST54MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02315092 | TEVA-METHYLPHENIDATE | TEV |
28:20.92 DIVERS STIMULANTS ANOREXIGÈNES RESPIRATOIRES ET CÉRÉBRALS
CAFÉINE CITRATE
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Pour les enfants de un an et moins
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Poudre | 00972037 | CITRATE DE CAFEINE POUDRE | MDS |
28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET HYPNOTIQUES - BENZODIAZÉPINES
ALPRAZOLAM
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg d'équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST0,25MG Comprimé | 01908189 | ALPRAZOLAM | PDL |
ST0,25MG Comprimé | 02349191 | ALPRAZOLAM | SAN |
ST0,25MG Comprimé | 00865397 | APO-ALPRAZ | APX |
ST0,25MG Comprimé | 01913484 | TEVA-ALPRAZOLAM | TEV |
ST0,25MG Comprimé | 00548359 | XANAX | UNK |
ST0,5MG Comprimé | 01908170 | ALPRAZOLAM | PDL |
ST0,5MG Comprimé | 02349205 | ALPRAZOLAM | SAN |
ST0,5MG Comprimé | 00865400 | APO-ALPRAZ | APX |
ST0,5MG Comprimé | 01913492 | TEVA-ALPRAZOLAM | TEV |
ST0,5MG Comprimé | 00548367 | XANAX | UNK |
ST1MG Comprimé | 02248706 | ALPRAZOLAM | PDL |
ST1MG Comprimé | 02243611 | APO-ALPRAZ | APX |
ST1MG Comprimé | 00723770 | XANAX | UNK |
ST2MG Comprimé | 02243612 | APO-ALPRAZ | APX |
ST2MG Comprimé | 00813958 | XANAX TS | UNK |
BROMAZÉPAM
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg d'équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST1,5MG Comprimé | 02177153 | APO-BROMAZEPAM | APX |
ST3MG Comprimé | 02177161 | APO-BROMAZEPAM | APX |
ST3MG Comprimé | 02230584 | TEVA-BROMAZEPAM | TEV |
ST6MG Comprimé | 02177188 | APO-BROMAZEPAM | APX |
ST6MG Comprimé | 02230585 | TEVA-BROMAZEPAM | TEV |
DIAZEPAM
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg d'équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST2MG Comprimé | 00405329 | DIAZEPAM | AAP |
ST5MG Comprimé | 00313580 | DIAZEPAM | PDL |
ST5MG Comprimé | 00362158 | DIAZEPAM | AAP |
ST5MG Comprimé | 02247491 | PMS-DIAZEPAM | PMS |
ST5MG Comprimé | 00013285 | VALIUM | HLR |
ST10MG Comprimé | 00405337 | DIAZEPAM | AAP |
ST10MG Comprimé | 02247492 | PMS-DIAZEPAM | PMS |
ST1MG/ML Solution | 00891797 | PMS-DIAZEPAM | PMS |
DIAZÉPAM (DIASTAT)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).
Pour les enfants de 12 ans et moins.
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments, le Programme des SSNA impose une limite de dose pour les benzodiazépines, soit 30 mg d'équivalents de diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents de diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST5MG/ML Gel | 02238162 | DIASTAT | VAE |
ST5MG/ML Gel | 09853340 | DIASTAT 2X 10MG PAQUET RECTAL | ELN |
ST5MG/ML Gel | 09853430 | DIASTAT 2X 15MG PAQUET RECTAL | ELN |
LORAZÉPAM
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg d'équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST0,5MG Comprimé | 00655740 | APO-LORAZEPAM | APX |
ST0,5MG Comprimé | 02041413 | ATIVAN | PFI |
ST0,5MG Comprimé | 02041456 | ATIVAN SUBLINGUAL | PFI |
ST0,5MG Comprimé | 02351072 | LORAZEPAM | SAN |
ST0,5MG Comprimé | 02410745 | LORAZEPAM SUBLINGUAL | AAP |
ST0,5MG Comprimé | 00728187 | PMS-LORAZEPAM | PMS |
ST0,5MG Comprimé | 00655643 | PRO-LORAZEPAM | PDL |
ST0,5MG Comprimé | 00711101 | TEVA-LORAZEPAM | TEV |
ST1MG Comprimé | 00655759 | APO-LORAZEPAM | APX |
ST1MG Comprimé | 02041421 | ATIVAN | PFI |
ST1MG Comprimé | 02041464 | ATIVAN SUBLINGUAL | PFI |
ST1MG Comprimé | 02351080 | LORAZEPAM | SAN |
ST1MG Comprimé | 02410753 | LORAZEPAM SUBLINGUAL | AAP |
ST1MG Comprimé | 00728195 | PMS-LORAZEPAM | PMS |
ST1MG Comprimé | 00655651 | PRO-LORAZEPAM | PDL |
ST1MG Comprimé | 00637742 | TEVA-LORAZEPAM | TEV |
ST2MG Comprimé | 00655767 | APO-LORAZEPAM | APX |
ST2MG Comprimé | 02041448 | ATIVAN | PFI |
ST2MG Comprimé | 02041472 | ATIVAN SUBLINGUAL | PFI |
ST2MG Comprimé | 02351099 | LORAZEPAM | SAN |
ST2MG Comprimé | 02410761 | LORAZEPAM SUBLINGUAL | AAP |
ST2MG Comprimé | 00728209 | PMS-LORAZEPAM | PMS |
ST2MG Comprimé | 00655678 | PRO-LORAZEPAM | PDL |
ST2MG Comprimé | 00637750 | TEVA-LORAZEPAM | TEV |
NITRAZÉPAM
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg d'équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST5MG Comprimé | 00511528 | MOGADON | AAP |
ST10MG Comprimé | 00511536 | MOGADON | AAP |
OXAZÉPAM
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg d'équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST10MG Comprimé | 00402680 | APO OXAZEPAM | APX |
ST10MG Comprimé | 00497754 | OXAZEPAM | PDL |
ST10MG Comprimé | 00414247 | OXPAM | BMI |
ST10MG Comprimé | 00568392 | RIVA OXAZEPAM | RIV |
ST15MG Comprimé | 00402745 | APO OXAZEPAM | APX |
ST15MG Comprimé | 00497762 | OXAZEPAM | PDL |
ST15MG Comprimé | 00568406 | RIVA OXAZEPAM | RIV |
ST30MG Comprimé | 00402737 | APO OXAZEPAM | APX |
ST30MG Comprimé | 00497770 | OXAZEPAM | PDL |
ST30MG Comprimé | 00414263 | OXPAM | BMI |
ST30MG Comprimé | 00568414 | RIVA OXAZEPAM | RIV |
TÉMAZÉPAM
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg d'équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST15MG Capsule | 00604453 | RESTORIL | AAP |
ST15MG Capsule | 02225964 | TEMAZEPAM | APX |
ST15MG Capsule | 02229760 | TEMAZEPAM | PDL |
ST15MG Capsule | 02230095 | TEVA-TEMAZEPAM | TEV |
ST30MG Capsule | 00604461 | RESTORIL | AAP |
ST30MG Capsule | 02225972 | TEMAZEPAM | APX |
ST30MG Capsule | 02229761 | TEMAZEPAM | PDL |
ST30MG Capsule | 02230102 | TEVA-TEMAZEPAM | TEV |
TRIAZOLAM
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg d'équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST0,25MG Comprimé | 00808571 | TRIAZOLAM | AAP |
28:32.28 AGONISTES SÉLECTIFS DE LA SÉROTONINE
ALMOTRIPTAN (MALATE DE)
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Un total de 12 comprimés est autorisé par période de 30 jours.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
6,25MG Comprimé | 02405792 | APO-ALMOTRIPTAN | APX |
6,25MG Comprimé | 02248128 | AXERT | MCL |
6,25MG Comprimé | 02398435 | MYLAN-ALMOTRIPTAN | MYL |
12,5MG Comprimé | 02424029 | ALMOTRIPTAN | PDL |
12,5MG Comprimé | 02466821 | ALMOTRIPTAN | SAN |
12,5MG Comprimé | 02405806 | APO-ALMOTRIPTAN | APX |
12,5MG Comprimé | 02248129 | AXERT | MCL |
12,5MG Comprimé | 02398443 | MYLAN-ALMOTRIPTAN | MYL |
12,5MG Comprimé | 02405334 | SANDOZ ALMOTRIPTAN | SDZ |
12,5MG Comprimé | 02434849 | TEVA-ALMOTRIPTAN | TEV |
NARATRIPTAN (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Un total de 12 comprimés est autorisé par période de 30 jours.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
1MG Comprimé | 02237820 | AMERGE | GSK |
1MG Comprimé | 02314290 | TEVA-NARATRIPTAN | TEV |
2,5MG Comprimé | 02237821 | AMERGE | GSK |
2,5MG Comprimé | 02322323 | SANDOZ NARATRIPTAN | SDZ |
2,5MG Comprimé | 02314304 | TEVA-NARATRIPTAN | TEV |
RIZATRIPTAN (BENZOATE DE)
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Un total de 12 comprimés est autorisé par période de 30 jours.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
5MG Comprimé | 02393468 | APO-RIZATRIPTAN | APX |
5MG Comprimé | 02380455 | JAMP-RIZATRIPTAN | JMP |
5MG Comprimé | 02429233 | JAMP-RIZATRIPTAN IR | JMP |
5MG Comprimé | 02379651 | MAR-RIZATRIPTAN | MAR |
10MG Comprimé | 02381702 | ACT RIZATRIPTAN | TEV |
10MG Comprimé | 02393476 | APO-RIZATRIPTAN | APX |
10MG Comprimé | 02441144 | AURO-RIZATRIPTAN | AUR |
10MG Comprimé | 02380463 | JAMP-RIZATRIPTAN | JMP |
10MG Comprimé | 02429241 | JAMP-RIZATRIPTAN IR | JMP |
10MG Comprimé | 02379678 | MAR-RIZATRIPTAN | MAR |
10MG Comprimé | 02240521 | MAXALT | FRS |
5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02483270 | ACCEL-RIZATRIPTAN ODT | ACP |
5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02393484 | APO-RIZATRIPTAN RPD | APX |
ST5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02465086 | JAMP-RIZATRIPTAN ODT | JMP |
5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02462788 | MAR-RIZATRIPTAN ODT | MAR |
5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02240518 | MAXALT RPD | FRS |
5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02379198 | MYLAN-RIZATRIPTAN ODT | MYL |
5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02436604 | NAT-RIZATRIPTAN ODT | NPH |
5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02393360 | PMS-RIZATRIPTAN RDT | PMS |
5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02442906 | RIZATRIPTAN ODT | SAN |
5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02446111 | RIZATRIPTAN ODT | SIV |
5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02415798 | RIZATRIPTAN RDT | PDL |
5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02351870 | SANDOZ RIZATRIPTAN ODT | SDZ |
5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02396661 | TEVA-RIZATRIPTAN ODT | TEV |
10MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02483289 | ACCEL-RIZATRIPTAN ODT | ACP |
10MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02393492 | APO-RIZATRIPTAN RPD | APX |
10MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02396203 | DOM-RIZATRIPTAN RDT | DPC |
10MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02465094 | JAMP-RIZATRIPTAN ODT | JMP |
10MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02462796 | MAR-RIZATRIPTAN ODT | MAR |
10MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02240519 | MAXALT RPD | FRS |
10MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02379201 | MYLAN-RIZATRIPTAN ODT | MYL |
10MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02436612 | NAT-RIZATRIPTAN ODT | NPH |
10MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02489384 | NRA-RIZATRIPTAN ODT | UNK |
10MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02393379 | PMS-RIZATRIPTAN RDT | PMS |
10MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02442914 | RIZATRIPTAN ODT | SAN |
10MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02446138 | RIZATRIPTAN ODT | SIV |
10MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02415801 | RIZATRIPTAN RDT | PDL |
10MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02351889 | SANDOZ RIZATRIPTAN ODT | SDZ |
10MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02396688 | TEVA-RIZATRIPTAN ODT | TEV |
SUMATRIPTAN (SUCCINATE DE)
Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Couverture accordée pour un 2 appareil d'espacement tous les 12 mois.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
25MG Comprimé | 02270749 | DOM-SUMATRIPTAN | DPC |
25MG Comprimé | 02268906 | MYLAN-SUMATRIPTAN | MYL |
25MG Comprimé | 02256428 | PMS-SUMATRIPTAN | PMS |
25MG Comprimé | 02286815 | TEVA-SUMATRIPTAN DF | TEV |
50MG Comprimé | 02268388 | APO-SUMATRIPTAN | APX |
50MG Comprimé | 02270757 | DOM-SUMATRIPTAN | DPC |
50MG Comprimé | 02212153 | IMITREX DF | GSK |
50MG Comprimé | 02268914 | MYLAN-SUMATRIPTAN | MYL |
50MG Comprimé | 02256436 | PMS-SUMATRIPTAN | PMS |
50MG Comprimé | 02263025 | SANDOZ SUMATRIPTAN | SDZ |
50MG Comprimé | 02286521 | SUMATRIPTAN | SAN |
50MG Comprimé | 02324652 | SUMATRIPTAN | PDL |
ST50MG Comprimé | 02385570 | SUMATRIPTAN DF | SIV |
50MG Comprimé | 02286823 | TEVA-SUMATRIPTAN DF | TEV |
100MG Comprimé | 02257904 | ACT SUMATRIPTAN | TEV |
100MG Comprimé | 02268396 | APO-SUMATRIPTAN | APX |
100MG Comprimé | 02270765 | DOM-SUMATRIPTAN | DPC |
100MG Comprimé | 02212161 | IMITREX DF | GSK |
100MG Comprimé | 02268922 | MYLAN-SUMATRIPTAN | MYL |
100MG Comprimé | 02256444 | PMS-SUMATRIPTAN | PMS |
100MG Comprimé | 02263033 | SANDOZ SUMATRIPTAN | SDZ |
100MG Comprimé | 02286548 | SUMATRIPTAN | SAN |
100MG Comprimé | 02324660 | SUMATRIPTAN | PDL |
100MG Comprimé | 02385589 | SUMATRIPTAN DF | SIV |
100MG Comprimé | 02239367 | TEVA-SUMATRIPTAN | TEV |
100MG Comprimé | 02286831 | TEVA-SUMATRIPTAN DF | TEV |
6MG/0,5ML Injection | 99000598 | IMITREX TROUSSE DE DÉPART | GSK |
12MG/ML Solution | 02212188 | IMITREX | GSK |
12MG/ML Solution | 02361698 | TARO-SUMATRIPTAN | TAR |
ZOLMITRIPTAN
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Un total de 12 comprimés est autorisé par période de 30 jours.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
2,5MG Comprimé | 02389525 | DOM-ZOLMITRIPTAN | DPC |
2,5MG Comprimé | 02477106 | JAMP ZOLMITRIPTAN | JMP |
2,5MG Comprimé | 02421623 | JAMP-ZOLMITRIPTAN | JMP |
2,5MG Comprimé | 02399458 | MAR-ZOLMITRIPTAN | MAR |
2,5MG Comprimé | 02419521 | MINT-ZOLMITRIPTAN | MIN |
2,5MG Comprimé | 02421534 | NAT-ZOLMITRIPTAN | NPH |
2,5MG Comprimé | 02324229 | PMS-ZOLMITRIPTAN | PMS |
2,5MG Comprimé | 02362988 | SANDOZ ZOLMITRIPTAN | SDZ |
2,5MG Comprimé | 02313960 | TEVA-ZOLMITRIPTAN | TEV |
2,5MG Comprimé | 02379929 | ZOLMITRIPTAN | PDL |
2,5MG Comprimé | 02238660 | ZOMIG | AZC |
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02438453 | AG-ZOLMITRIPTAN ODT | ANG |
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02381575 | APO-ZOLMITRIPTAN RAPID | APX |
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02428237 | JAMP-ZOLMITRIPTAN ODT | JMP |
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02324768 | PMS-ZOLMITRIPTAN ODT | PMS |
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02362996 | SANDOZ ZOLMITRIPTAN ODT | SDZ |
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02428474 | SEPTA-ZOLMITRIPTAN-ODT | SPT |
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02342545 | TEVA-ZOLMITRIPTAN OD | TEV |
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02379988 | ZOLMITRIPTAN ODT | PDL |
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02442671 | ZOLMITRIPTAN ODT | SAN |
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) | 02243045 | ZOMIG RAPIMELT | AZC |
28:36.16 ANTIPARKINSONIENS - PRÉCURSEURS DE LA DOPAMINE
LÉVODOPA, CARBIDOPA (CARBIDOPA MONOHYDRATE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale de (12 mois):
Traitement de la maladie de Parkinson avancée sensible à la lévodopa; et
- le patient présente une invalidité grave qui se caractérise par au moins 25 % de la période d'éveil à l'état de blocage moteur (état dit OFF* au cours duquel les symptômes ne sont pas maîtrisés); et/ou
- le patient présente des dyskinésies persistantes et incommodantes induites par la lévodopa, malgré l'essai de différentes posologies de la lévodopa (au moins cinq prises par jour); et
- le patient n'a pas répondu à l'essai d'un traitement adéquat par des médicaments adjuvants, si un tel traitement n'est pas contre-indiqué ou si un tel traitement ne va pas à l'encontre du jugement du prescripteur; et
- le patient est en mesure de s'administrer le médicament et de prendre soin de l'orifice d'administration ou de la pompe à perfusion. Ou encore, du personnel formé ou un aidant peut être disponible pour exécuter ces tâches en toute fiabilité; et
- le patient ne présente pas de contre-indication à la pose d'une sonde jéjunale par gastrostomie endoscopique percutanée; et
- le patient ne souffre pas de psychose grave ou de démence.
* La durée de l'état de blocage moteur (OFF), la fréquence des fluctuations motrices et la gravité de l'invalidité connexe devraient être évaluées par un médecin surspécialisé dans les mouvements involontaires et être fondées sur un compte rendu adéquat, t fiable et à long terme d'un spécialiste, sur un entretien clinique auprès du patient et/ou d'un aidant ou sur un journal des symptômes moteurs.
Critères de renouvellement ou critère pour une première demande de couverture au Programme pour les patients qui sont actuellement sur le Duodopa (approbation pour 12 mois):
- le patient continue de présenter une diminution des périodes où il est à l'état de blocage moteur (OFF); et/ou
- le patient a présenté une diminution des dyskinésies incommodantes induites par la lévodopa.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
20MG & 5MG Gel | 02292165 | DUODOPA | ABV |
28:36.20 ANTIPARKINSONIENS - AGONISTES DES RÉCEPTEURS DE LA DOPAMINE
APOMORPHINE HYDROCHLORIDE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement aigu et intermittent de l'hypomobilité, soit lors de périodes "off" (épuisement de l'effet thérapeutique en fin de dose et épisodes "on-off" imprévisibles) chez les patients atteints de la maladie de Parkinson à un stade avancé;
et
Le patient est traité par un médecin d'expérience dans le diagnostic et la gestion de la maladie de Parkinson;
et
L'apomorphine (Movapo) est utilisée en traitement d'appoint chez les patients qui reçoivent déjà une thérapie optimalisée pour la maladie de Parkinson (levodopa et de ses dérivés et des agonistes dopaminergiques) et qui continuent d'éprouver des épisodes "off ".
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
10MG Solution | 02459132 | MOVAPO | PAL |
CABERGOLINE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de l'hyperprolactinémie chez les patients qui n'ont pas obtenu de bons résultats avec la bromocriptine ou qui sont incapables de tolérer ce produit.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
0,5MG Comprimé | 02455897 | APO-CABERGOLINE | APX |
0,5MG Comprimé | 02242471 | DOSTINEX | PFI |
ROTIGOTINE
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Comme traitement d'appoint à la lévodopa pour le traitement des patients avec la maladie de Parkinson à un stade avancé; et
Le patient reçoit actuellement un traitement avec la lévodopa.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
2MG Timbre Cutané | 02403900 | NEUPRO | UCB |
4MG Timbre Cutané | 02403927 | NEUPRO | UCB |
6MG Timbre Cutané | 02403935 | NEUPRO | UCB |
8MG Timbre Cutané | 02403943 | NEUPRO | UCB |
28:92.00 AUTRES MÉDICAMENTS DE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
ACAMPROSATE CALCIQUE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour les patients qui ont été abstinents à l'alcool pour au moins 4 jours et qui sont inscrits à un programme de traitement de dépendance à l'alcool s'il est accessible.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
333MG Comprimé (Libération Retardée) | 02293269 | CAMPRAL | MYL |
ATOMOXETINE HYDROCHLORIDE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des patients souffrant du trouble de déficit d'attention/hyperactivité (TDAH) qui répondent à un des critères suivants:
- patients qui n'ont pas répondu ou sont intolérants au méthylphénidate ou aux amphétamines; ou
- contre-indication à l'utilisation des stimulants; ou
- il y a un risque potentiel de mésusage ou de diversion chez le patient; ou
- atomoxetine est prescrit par un pédiatre ou un psychiatre.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
10MG Capsule | 02318024 | APO-ATOMOXETINE | APX |
10MG Capsule | 02358190 | ATOMOXETINE | AAP |
10MG Capsule | 02396904 | ATOMOXETINE | PDL |
10MG Capsule | 02445883 | ATOMOXETINE | SIV |
10MG Capsule | 02467747 | ATOMOXETINE | SAN |
10MG Capsule | 02471485 | AURO-ATOMOXETINE | AUR |
10MG Capsule | 02390469 | DOM-ATOMOXETINE | DPC |
10MG Capsule | 02381028 | PMS-ATOMOXETINE | PMS |
10MG Capsule | 02405962 | RIVA-ATOMOXETINE | RIV |
10MG Capsule | 02386410 | SANDOZ ATOMOXETINE | SDZ |
10MG Capsule | 02262800 | STRATTERA | LIL |
10MG Capsule | 02314541 | TEVA-ATOMOXETINE | TEV |
18MG Capsule | 02318032 | APO-ATOMOXETINE | APX |
18MG Capsule | 02358204 | ATOMOXETINE | AAP |
18MG Capsule | 02396912 | ATOMOXETINE | PDL |
18MG Capsule | 02445905 | ATOMOXETINE | SIV |
18MG Capsule | 02467755 | ATOMOXETINE | SAN |
18MG Capsule | 02471493 | AURO-ATOMOXETINE | AUR |
18MG Capsule | 02390477 | DOM-ATOMOXETINE | DPC |
18MG Capsule | 02381036 | PMS-ATOMOXETINE | PMS |
18MG Capsule | 02405970 | RIVA-ATOMOXETINE | RIV |
18MG Capsule | 02386429 | SANDOZ ATOMOXETINE | SDZ |
18MG Capsule | 02262819 | STRATTERA | LIL |
18MG Capsule | 02314568 | TEVA-ATOMOXETINE | TEV |
25MG Capsule | 02318040 | APO-ATOMOXETINE | APX |
25MG Capsule | 02358212 | ATOMOXETINE | AAP |
25MG Capsule | 02396920 | ATOMOXETINE | PDL |
25MG Capsule | 02445913 | ATOMOXETINE | SIV |
25MG Capsule | 02467763 | ATOMOXETINE | SAN |
25MG Capsule | 02471507 | AURO-ATOMOXETINE | AUR |
25MG Capsule | 02390485 | DOM-ATOMOXETINE | DPC |
25MG Capsule | 02381044 | PMS-ATOMOXETINE | PMS |
25MG Capsule | 02405989 | RIVA-ATOMOXETINE | RIV |
25MG Capsule | 02386437 | SANDOZ ATOMOXETINE | SDZ |
25MG Capsule | 02262827 | STRATTERA | LIL |
25MG Capsule | 02314576 | TEVA-ATOMOXETINE | TEV |
40MG Capsule | 02318059 | APO-ATOMOXETINE | APX |
40MG Capsule | 02358220 | ATOMOXETINE | AAP |
40MG Capsule | 02396939 | ATOMOXETINE | PDL |
40MG Capsule | 02445948 | ATOMOXETINE | SIV |
40MG Capsule | 02467771 | ATOMOXETINE | SAN |
40MG Capsule | 02471515 | AURO-ATOMOXETINE | AUR |
40MG Capsule | 02390493 | DOM-ATOMOXETINE | DPC |
40MG Capsule | 02381052 | PMS-ATOMOXETINE | PMS |
40MG Capsule | 02405997 | RIVA-ATOMOXETINE | RIV |
40MG Capsule | 02386445 | SANDOZ ATOMOXETINE | SDZ |
40MG Capsule | 02262835 | STRATTERA | LIL |
40MG Capsule | 02314584 | TEVA-ATOMOXETINE | TEV |
60MG Capsule | 02318067 | APO-ATOMOXETINE | APX |
60MG Capsule | 02358239 | ATOMOXETINE | AAP |
60MG Capsule | 02396947 | ATOMOXETINE | PDL |
60MG Capsule | 02445956 | ATOMOXETINE | SIV |
60MG Capsule | 02467798 | ATOMOXETINE | SAN |
60MG Capsule | 02471523 | AURO-ATOMOXETINE | AUR |
60MG Capsule | 02390515 | DOM-ATOMOXETINE | DPC |
60MG Capsule | 02381060 | PMS-ATOMOXETINE | PMS |
60MG Capsule | 02406004 | RIVA-ATOMOXETINE | RIV |
60MG Capsule | 02386453 | SANDOZ ATOMOXETINE | SDZ |
60MG Capsule | 02262843 | STRATTERA | LIL |
60MG Capsule | 02314592 | TEVA-ATOMOXETINE | TEV |
80MG Capsule | 02318075 | APO-ATOMOXETINE | APX |
80MG Capsule | 02358247 | ATOMOXETINE | AAP |
80MG Capsule | 02467801 | ATOMOXETINE | SAN |
80MG Capsule | 02471531 | AURO-ATOMOXETINE | AUR |
80MG Capsule | 02404664 | PMS-ATOMOXETINE | PMS |
80MG Capsule | 02422824 | RIVA-ATOMOXETINE | RIV |
80MG Capsule | 02386461 | SANDOZ ATOMOXETINE | SDZ |
80MG Capsule | 02279347 | STRATTERA | LIL |
80MG Capsule | 02362511 | TEVA-ATOMOXETINE | TEV |
100MG Capsule | 02318083 | APO-ATOMOXETINE | APX |
100MG Capsule | 02358255 | ATOMOXETINE | AAP |
100MG Capsule | 02467828 | ATOMOXETINE | SAN |
100MG Capsule | 02404672 | PMS-ATOMOXETINE | PMS |
100MG Capsule | 02422832 | RIVA-ATOMOXETINE | RIV |
100MG Capsule | 02386488 | SANDOZ ATOMOXETINE | SDZ |
100MG Capsule | 02279355 | STRATTERA | LIL |
100MG Capsule | 02362538 | TEVA-ATOMOXETINE | TEV |
DIMETHYL FUMARATE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.
Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:
- le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; et
- le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; et
- le patient est âgé de 18 ans et plus.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
120MG Capsule (Libération Retardée) | 02404508 | TECFIDERA | UNK |
240MG Capsule (Libération Retardée) | 02420201 | TECFIDERA | UNK |
32:00 CONTRACEPTIFS (NON-ORAUX)
32:00.00 CONTRACEPTIFS (NON-ORAUX)
DISPOSITIF INTRAUTÉRIN
Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Couverture accordée pour un 1 stérilet tous les 12 mois.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Dispositif | 99400482 | NOVA-T COPP 3 CU 200 DIU | BEX |
36:00 AGENTS DIAGNOSTIQUES (A.D.)
36:00.00 AGENTS DIAGNOSTIQUES (A.D.)
COAGULATION MONITORS
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour la surveillance du rapport international normalisé (INR) chez les patients nécessitant une anticoagulothérapie prolongée par voie orale.
- le client éprouve des difficultés à accéder aux services de mesure de l'INR en laboratoire.
La couverture se limite à un appareil de surveillance tous les deux ans.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Dispositif | 97499983 | COAGUCHEK INRANGE METER | ROD |
Dispositif | 97499986 | COAGUCHEK XS TROUSSE | ROD |
COAGULATION TEST
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour la surveillance du rapport international normalisé (INR) chez les patients nécessitant une anticoagulothérapie prolongée par voie orale.
- le client éprouve des difficultés à accéder aux services de mesure de l'INR en laboratoire.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Bâtonnets | 97499989 | COAGUCHEK XS PT BAND.6 | ROD |
Bâtonnets | 97499988 | COAGUCHEK XS PT BAND24 | ROD |
Bâtonnets | 97499987 | COAGUCHEK XS PT BAND48 | ROD |
LANCETTE
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
La quantité de lancettes qui seront couvertes par le Programme des SSNA dépendra du traitement médical du client:
- les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline pourront recevoir 800 lancettes d'analyse pour une période de 100 jours.
- les clients qui gèrent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique hautement susceptible de causer l'hypoglycémie pourront recevoir 400 lancettes d'analyse pour une période de 365 jours.
- les clients qui gèrent leur diabète au moyen d'un médicament antidiabétique peu susceptible de causer l'hypoglycémie pourront recevoir 200 lancettes d'analyse pour une période de 365 jours.
- les clients qui maîtrisent leur diabète au moyen d'un régime ou d'un changement de mode de vie seulement (pas d'insuline ni de médicament contre le diabète) pourront recevoir 200 lancettes d'analyse pour une période de 365 jours.
Limite de 800 bâtonnets/100 jours. En raison du format de l'emballage des lancettes, le Programme des SSNA rembourse 800 lancettes par période de 100 jours.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Lancette | 97499991 | COAGUCHEK LANCETTES | ROD |
36:26.00 A. D. - DIABÈTE MELLITUS
GLUCOSE OXIDASE, PEROXIDASE
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
La quantité de bandelettes qui seront couvertes par le Programme des SSNA dépendra du traitement médical du client:
- les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline pourront recevoir 800 bandelettes d'analyse pour une période de 100 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie huit fois par jour.
- les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique hautement susceptible de causer l'hypoglycémie. Les clients pourront recevoir 400 bandelettes d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie une fois par jour.
- les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique peu susceptible de causer l'hypoglycémie. Les clients recevoir 200 bandelettes pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre fois par semaine.
- les clients qui maîtrisent leur diabète par leur alimentation ou leur mode de vie (pas d'insuline ni de médicament contre le diabète) pourront recevoir 200 bandelettes d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre fois par semaine.
- clients non-diabétiques qui souffrent d'une rare condition menant à des symptômes d'hypo ou d'hyperglycémie pourront recevoir 800 bandelettes d'analyse pour une période de 100 jours.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ACCU-CHEK ADVANTAGE Bâtonnets | 09853626 | ACCU-CHEK ADVANTAGE BANDELETTE | ROD |
ACCU-CHEK ADVANTAGE Bâtonnets | 97799824 | ACCU-CHEK ADVANTAGE BANDELETTE | ROD |
ACCU-CHEK AVIVA Bâtonnets | 09857178 | ACCU-CHEK ADVANTAGE BANDELETTE | ROD |
ACCU-CHEK AVIVA Bâtonnets | 97799814 | ACCU-CHEK AVIVA BANDELETTE | ROD |
ACCU-CHEK COMPACT Bâtonnets | 09854282 | ACCU-CHEK COMPACT BANDELETTE | ROD |
ACCU-CHEK COMPACT Bâtonnets | 97799962 | ACCU-CHEK COMPACT BANDELETTE | ROD |
ACCU-CHEK MOBILE Bâtonnets | 09857452 | ACCU-CHEK MOBILE BANDELETTE | ROD |
ACCU-CHEK MOBILE Bâtonnets | 97799497 | ACCU-CHEK MOBILE CASSETTE BAND | ROD |
ACCUTREND Bâtonnets | 09853162 | ACCUTREND GLUCOSE BANDELETTE | ROD |
ACCUTREND Bâtonnets | 97799959 | ACCUTREND GLUCOSE BANDELETTE | ROD |
ASCENSIA BREEZE 2 Bâtonnets | 09857293 | ASCENSIA BREEZE 2 BANDELETTE | BAY |
ASCENSIA BREEZE 2 Bâtonnets | 97799748 | ASCENSIA BREEZE 2 BANDELETTE | BAY |
ASCENSIA CONTOUR Bâtonnets | 09857127 | ASCENSIA CONTOUR BANDELETTE | BAY |
ASCENSIA CONTOUR Bâtonnets | 97799702 | ASCENSIA CONTOUR BANDELETTE | BAY |
Bâtonnets | 09857563 | ACCU-CHEK GUIDE BATONNET (ON) | ROD |
Bâtonnets | 97799177 | ACCU-CHEK GUIDE BATONNET (SK) | ROD |
BG STAR Bâtonnets | 97799465 | BG STAR BANDELETTE (100) | SAC |
CONTOUR NEXT Bâtonnets | 97799459 | CONTOUR NEXT BANDELETTE (100) | BAY |
CONTOUR NEXT Bâtonnets | 09857453 | CONTOUR NEXT BANDELETTE (ON) | BAY |
EZ HEALTH Bâtonnets | 09857357 | EZ HEALTH ORACLE BANDELETTE | TRE |
EZ HEALTH Bâtonnets | 97799564 | EZ HEALTH ORACLE BANDELETTE | TRE |
FREESTYLE Bâtonnets | 09857141 | FREESTYLE BANDELETTE | ABB |
FREESTYLE Bâtonnets | 97799829 | FREESTYLE BANDELETTE | ABB |
FREESTYLE LITE Bâtonnets | 09857297 | FREESTYLE LITE BANDELETTE | ABB |
FREESTYLE LITE Bâtonnets | 97799597 | FREESTYLE LITE BANDELETTE | ABB |
FREESTYLE PRECISION Bâtonnets | 09857502 | FREESTYLE PRECISION BANDELETTE | ABB |
FREESTYLE PRECISION Bâtonnets | 97799346 | FREESTYLE PRECISION BANDELETTE | ABB |
GE200 Bâtonnets | 09857525 | GE200 BABDELETTE (100) (SK) | AUC |
GE200 Bâtonnets | 97799373 | GE200 BABDELETTE (100) (SK) | AUC |
ITEST Bâtonnets | 09857348 | ITEST BANDELETTE | AUC |
ITEST Bâtonnets | 97799692 | ITEST BANDELETTE | AUC |
MEDI+SURE Bâtonnets | 97799403 | MEDI+SURE BANDELETTE (ON) | MEC |
MEDI+SURE Bâtonnets | 09857432 | MEDI+SURE BANDELETTE (ON) | MEC |
NOVA MAX Bâtonnets | 09857313 | NOVA MAX BANDELETTE | NCA |
ONE TOUCH ULTRA Bâtonnets | 09854290 | ONE TOUCH BANDELETTE | JAJ |
ONE TOUCH ULTRA Bâtonnets | 97799985 | ONE TOUCH BANDELETTE | JAJ |
ONE TOUCH VERIO Bâtonnets | 09857392 | ONE TOUCH VERIO BANDELETTE (ON) | JAJ |
ONE TOUCH VERIO Bâtonnets | 97799475 | ONE TOUCH VERIO BANDELETTE | JAJ |
PRECISION XTRA Bâtonnets | 09854070 | PRECISION XTRA BANDELETTE | ABB |
PRECISION XTRA Bâtonnets | 97799840 | PRECISION XTRA BANDELETTE | AUC |
SIDEKICK Bâtonnets | 97799601 | SIDEKICK BANDELETTE | HOD |
SPIRIT Bâtonnets | 97799291 | FIRST CANHEALTH SPIRIT | ARA |
SPIRIT Bâtonnets | 09857547 | SPIRIT BANDELETTE(ON) | ARA |
SURE STEP Bâtonnets | 97799355 | SURE STEP BANDELETTE | SKY |
SURETEST Bâtonnets | 09857522 | SURETEST (ON) BANDELETTE | SKY |
TRUETEST Bâtonnets | 97799532 | TRUETEST BANDELETTE | HOD |
TRUETRACK Bâtonnets | 09857283 | TRUE TRACK BANDELETTE | AUC |
TRUETRACK Bâtonnets | 97799602 | TRUE TRACK BANDELETTE | HOD |
40:00 ÉLECTROLYTES-DIURÉTIQUES
40:10.20
BENRALIZUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Pour le traitement d'appoint de l'asthme éosinophilique grave chez les adultes qui sont mal contrôlés par de fortes doses de corticostéroïdes inhalés*, ainsi qu'avec un ou plusieurs autres inhalateurs pour l'asthme (p. ex. un bêta-agoniste à action prolongée); et
- le patient a un taux d'éosinophiles sanguins de ≥0,15x109/L avant l'initiation du benralizumab (une copie du rapport de laboratoire est requise); et
- le patient reçoit un traitement d'entretien avec les corticostéroïdes oraux (à un dosage équivalent à ≥5mg prednisone par jour) avant de commencer à prendre le benralizumab;
- ou
- le patient a eu un taux d'éosinophiles sanguins de ≥0,3x109/L au cours des 12 derniers mois avant de commencer à prendre le benralizumab (une copie du rapport de laboratoire est requise); et
- le patient a eu au moins deux exacerbations** d'asthme importantes au plan clinique au cours des 12 derniers mois avant de commencer à prendre le benralizumab;
- et
- une évaluation du contrôle des symptômes de l'asthme avant le début du traitement avec le benralizumab a été faite à l'aide d'un questionnaire validé sur le contrôle de l'asthme; et
- le patient est suivi par un médecin qui a de l'expérience dans le traitement de l'asthme.
La couverture de benralizumab est approuvée pour une dose maximale de 30 mg, administrée en sous cutané une fois aux 4 semaines pour les 3 premières doses, puis une fois toutes les 8 semaines.
Fasenra ne sera pas remboursé en association avec un autre biologique (double thérapie) pour le traitement de l'asthme.
Les patients peuvent passer d'un agent biologique à un autre agent à condition que les patients aient subi des effets secondaires importants, aient échoués ou aient eu des contre-indications à un essai adéquat du premier agent biologique. Un essai adéquat est défini par une amorce et la poursuite de traitement de l'agent biologique pour la période de la couverture initiale. Les patients ne peuvent pas retourner à un agent biologique essayé préalablement si cette thérapie est considérée avoir échoué pour eux.
Critères de renouvellement ou critères pour une première demande de couverture au Programme pour les patients qui sont actuellement sur le Fasenra (approbation pour 12 mois):
- le patient n'a pas subi d'importantes exacerbations** au plan clinique de son asthme avec le traitement de benralizumab; et
- pour les patients qui reçoivent un traitement d'entretien aux corticostéroïdes oraux, le dosage d'entretien aux corticostéroïdes oraux a diminué à un niveau inférieur relativement au dosage administré avant Fasenra. Après les 12 premiers mois, les dosages subséquents aux corticostéroïdes oraux doivent être maintenus; et
- le pointage du questionnaire sur le contrôle de l'asthme à 12 mois s'est amélioré comparativement au pointage d'avant le début du Fasenra. Après les 12 premiers mois, les pointages subséquents doivent être maintenus.
* Une forte dose de corticostéroïdes inhalés est définie par ≥ 500 mcg de propionate de fluticasone ou l'équivalent par jour.
** Une exacerbation d'asthme importante au plan clinique est définie par une détérioration de l'asthme telle que le médecin traitant décide d'administer des glucocorticoïdes systémiques pour au moins trois jours ou le patient est allé à l'urgence ou il a été hospitalisé.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
30MG Solution | 02473232 | FASENRA | AZC |
40:18.19 AGENTS ÉCHANGEURS DE PHOSPHATE
IRON (SUCROFERRIC OXYHYDROXIDE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour des concentrations élevées de phosphore ou de produit phosphocalcique malgré la réduction de l'apport en phosphate dans l'alimentation et l'utilisation de liants calciques du phosphate (les hausses de courte durée devraient être traitées avec des liants alumineux).
Pour des concentrations élevées de calcium malgré l'abandon du liant calcique, et analogues de la vitamine D et/ou modification du dialysat de calcium.
Pour l'ostéopathie adynamique, concentrations insuffisantes de parathormone (< 100 pg/ml ou 0,9 pmol/L) et concentrations normales ou élevées de calcium.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
500MG Comprimé (Croquable) | 02471574 | VELPHORO | UNK |
LANTHANUM CARBONATE HYDRATE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour des concentrations élevées de phosphore ou de produit phosphocalcique malgré la réduction de l'apport en phosphate dans l'alimentation et l'utilisation de liants calciques du phosphate (les hausses de courte durée devraient être traitées avec des liants alumineux).
Pour des concentrations élevées de calcium malgré l'abandon du liant calcique, et analogues de la vitamine D et/ou modification du dialysat de calcium.
Pour l'ostéopathie adynamique, concentrations insuffisantes de parathormone (< 100 pg/ml ou 0,9 pmol/L) et concentrations normales ou élevées de calcium.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
250MG Comprimé (Croquable) | 02287145 | FOSRENOL | UNK |
500MG Comprimé (Croquable) | 02287153 | FOSRENOL | UNK |
750MG Comprimé (Croquable) | 02287161 | FOSRENOL | UNK |
1000MG Comprimé (Croquable) | 02287188 | FOSRENOL | UNK |
SEVELAMER (CARBONATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour des concentrations élevées de phosphore ou de produit phosphocalcique malgré la réduction de l'apport en phosphate dans l'alimentation et l'utilisation de liants calciques du phosphate (les hausses de courte durée devraient être traitées avec des liants alumineux).
Pour des concentrations élevées de calcium malgré l'abandon du liant calcique, et analogues de la vitamine D et/ou modification du dialysat de calcium.
Pour l'ostéopathie adynamique, concentrations insuffisantes de parathormone (< 100 pg/ml ou 0,9 pmol/L) et concentrations normales ou élevées de calcium.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
800MG Comprimé | 02461501 | ACCEL-SEVELAMER | ACP |
800MG Comprimé | 02354586 | RENVELA | SAC |
SEVELAMER (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour des concentrations élevées de phosphore ou de produit phosphocalcique malgré la réduction de l'apport en phosphate dans l'alimentation et l'utilisation de liants calciques du phosphate (les hausses de courte durée devraient être traitées avec des liants alumineux).
Pour des concentrations élevées de calcium malgré l'abandon du liant calcique, et analogues de la vitamine D et/ou modification du dialysat de calcium.
Pour l'ostéopathie adynamique, concentrations insuffisantes de parathormone (< 100 pg/ml ou 0,9 pmol/L) et concentrations normales ou élevées de calcium.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
800MG Comprimé | 02244310 | RENAGEL | SAC |
40:20.00 AGENTS CALORIFIQUES
LÉVOCARNITINE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement d'un déficit primaire en carnitine.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
330MG Comprimé | 02144328 | CARNITOR | UNK |
100MG Solution | 02492105 | ODAN LEVOCARNITINE | ODN |
100MG/ML Solution | 02144336 | CARNITOR | UNK |
200MG/ML Solution | 02144344 | CARNITOR | UNK |
48:00 AGENTS DES VOIES RESPIRATOIRES
48:02.00 ANTIFIBROTIQUES
NINTEDANIB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour une première demande
La couverture est fournie pour une période de 7 mois (6 mois plus 4 semaines de plus pour permettre de répéter la mesure de la fonction respiratoire):
Pour le traitement de patients adultes ayant un diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) de niveau léger à modéré qui répondent aux critères suivants:
- le diagnostic est confirmé par un pneumologue et d'un CT-scan à haute résolution, effectué dans les 24 derniers mois; et
- toutes autres causes de maladies pulmonaires (i.e. une collagénose avec manifestations vasculaires ou une pneumonie d'hypersensibilité) doivent être exclues; et
- la FPI de niveau léger à modéré est définie par la capacité vitale forcée (CVF) étant égale ou supérieure à 50 % de la valeur prédite; et
- le patient doit être soigné par un médecin ayant de l'expérience avec la FPI.
Pour un renouvellement de couverture à 6 mois
La couverture est fournie pour une période de 6 mois:
- les patients ne doivent pas souffrir d'une progression de la maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur prédite de la CVF égale ou supérieur à 10 %, en se fondant sur la valeur du début de la thérapie jusqu'à la demande de renouvellement soit 6 mois plus tard. S'il y a eu progression de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après les 6 mois de thérapie.
Pour des renouvellements subséquents de couverture à 12 mois
La couverture est fournie pour une période de 12 mois:
- les patients ne doivent pas souffrir d'une progression de la maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur prédite de la CVF égale ou supérieur à 10 %, en se fondant sur la valeur du début de la thérapie jusqu'à la demande de renouvellement soit 12 mois plus tard. S'il y a eu progression de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après 12 mois de thérapie.
Une utilisation en association d'Ofev (nintedanib) avec Esbriet (pirfenidone) ne sera pas acceptée.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG Capsule | 02443066 | OFEV | BOE |
150MG Capsule | 02443074 | OFEV | BOE |
PIRFENIDONE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour une première demande
La couverture est fournie pour une période de 7 mois (6 mois plus 4 semaines de plus pour permettre de répéter la mesure de la fonction respiratoire):
Pour le traitement de patients adultes ayant un diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) de niveau léger à modéré qui répondent aux critères suivants:
- le diagnostic est confirmé par un pneumologue et d'un CT-scan à haute résolution, effectué dans les 24 derniers mois; et
- toutes autres causes de maladies pulmonaires (i.e. une collagénose avec manifestations vasculaires ou une pneumonie d'hypersensibilité) doivent être exclues; et
- la FPI de niveau léger à modéré est définie par la capacité vitale forcée (CVF) étant égale ou supérieure à 50 % de la valeur prédite; et
- le patient doit être soigné par un médecin ayant de l'expérience avec la FPI.
Pour un renouvellement de couverture à 6 mois
La couverture est fournie pour une période de 6 mois:
- les patients ne doivent pas souffrir d'une progression de la maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur prédite de la CVF égale ou supérieur à 10 %, en se fondant sur la valeur du début de la thérapie jusqu'à la demande de renouvellement soit 6 mois plus tard. S'il y a eu progression de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après les 6 mois de thérapie.
Pour des renouvellements subséquents de couverture à 12 mois
La couverture est fournie pour une période de 12 mois:
- les patients ne doivent pas souffrir d'une progression de la maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur prédite de la CVF égale ou supérieur à 10 %, en se fondant sur la valeur du début de la thérapie jusqu'à la demande de renouvellement soit 12 mois plus tard. S'il y a eu progression de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après 12 mois de thérapie.
Une utilisation en association d'Ofev (nintedanib) avec Esbriet (pirfenidone) ne sera pas acceptée.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
267MG Capsule | 02393751 | ESBRIET | HLR |
267MG Comprimé | 02464489 | ESBRIET | HLR |
801MG Comprimé | 02464500 | ESBRIET | HLR |
48:10.24 MODIFICATEUR DES RÉCEPTEURS DES LEUCOTRIÈNES
MONTELUKAST SODIQUE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de l'asthme:
- en association avec les corticostéroïdes; ou
- chez les patients asthmatiques qui ne sont pas bien contrôlés avec les corticostéroïdes en inhalation ou qui ne peuvent les tolérer.
Montelukast est un médicament couvert sans restriction pour l'enfant de 17 ans et moins.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST10MG Comprimé | 02374609 | APO-MONTELUKAST | APX |
ST10MG Comprimé | 02401274 | AURO-MONTELUKAST | AUR |
10MG Comprimé | 02445735 | BIO-MONTELUKAST | UNK |
ST10MG Comprimé | 02376695 | DOM-MONTELUKAST | DPC |
ST10MG Comprimé | 02391422 | JAMP-MONTELUKAST | JMP |
ST10MG Comprimé | 02399997 | MAR-MONTELUKAST | MAR |
ST10MG Comprimé | 02408643 | MINT-MONTELUKAST | MIN |
ST10MG Comprimé | 02379333 | MONTELUKAST | SAN |
ST10MG Comprimé | 02379856 | MONTELUKAST | PDL |
ST10MG Comprimé | 02382474 | MONTELUKAST | SIV |
ST10MG Comprimé | 02379236 | MONTELUKAST SODIUM | ACC |
10MG Comprimé | 02489821 | NRA-MONTELUKAST | UNK |
ST10MG Comprimé | 02373947 | PMS-MONTELUKAST | PMS |
ST10MG Comprimé | 02389517 | RAN-MONTELUKAST | RBY |
ST10MG Comprimé | 02398826 | RIVA-MONTELUKAST | RIV |
ST10MG Comprimé | 02328593 | SANDOZ MONTELUKAST | SDZ |
ST10MG Comprimé | 02238217 | SINGULAIR | FRS |
ST10MG Comprimé | 02355523 | TEVA-MONTELUKAST | TEV |
4MG Comprimé (Croquable) | 02377608 | APO-MONTELUKAST | APX |
ST4MG Comprimé (Croquable) | 02422867 | AURO-MONTELUKAST | AUR |
ST4MG Comprimé (Croquable) | 02442353 | JAMP-MONTELUKAST | JMP |
ST4MG Comprimé (Croquable) | 02399865 | MAR-MONTELUKAST | MAR |
ST4MG Comprimé (Croquable) | 02408627 | MINT-MONTELUKAST | MIN |
ST4MG Comprimé (Croquable) | 02379821 | MONTELUKAST | PDL |
ST4MG Comprimé (Croquable) | 02382458 | MONTELUKAST | SIV |
ST4MG Comprimé (Croquable) | 02354977 | PMS-MONTELUKAST | PMS |
ST4MG Comprimé (Croquable) | 02402793 | RAN-MONTELUKAST | RBY |
ST4MG Comprimé (Croquable) | 02330385 | SANDOZ MONTELUKAST | SDZ |
ST4MG Comprimé (Croquable) | 02243602 | SINGULAIR | FRS |
ST4MG Comprimé (Croquable) | 02355507 | TEVA-MONTELUKAST | TEV |
ST5MG Comprimé (Croquable) | 02377616 | APO-MONTELUKAST | APX |
ST5MG Comprimé (Croquable) | 02422875 | AURO-MONTELUKAST | AUR |
ST5MG Comprimé (Croquable) | 02442361 | JAMP-MONTELUKAST | JMP |
ST5MG Comprimé (Croquable) | 02399873 | MAR-MONTELUKAST | MAR |
ST5MG Comprimé (Croquable) | 02408635 | MINT-MONTELUKAST | MIN |
ST5MG Comprimé (Croquable) | 02379848 | MONTELUKAST | PDL |
ST5MG Comprimé (Croquable) | 02382466 | MONTELUKAST | SIV |
ST5MG Comprimé (Croquable) | 02354985 | PMS-MONTELUKAST | PMS |
ST5MG Comprimé (Croquable) | 02402807 | RAN-MONTELUKAST | RBY |
ST5MG Comprimé (Croquable) | 02330393 | SANDOZ MONTELUKAST | SDZ |
ST5MG Comprimé (Croquable) | 02238216 | SINGULAIR | FRS |
ST5MG Comprimé (Croquable) | 02355515 | TEVA-MONTELUKAST | TEV |
ST4MG Granules | 02358611 | SANDOZ MONTELUKAST | SDZ |
ST4MG Granules | 02247997 | SINGULAIR | FRS |
48:48.00 AGENTS VASODILATATEURS
AMBRISENTAN
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
La dose maximale approuvée est 10mg par jour.
Patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c'est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit; et
- dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil ou le tadalafil; ou
- pour lequel le sildénafil ou le tadalafil est contre-indiqué.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST5MG Comprimé | 02475375 | APO-AMBRISENTAN | APX |
ST10MG Comprimé | 02475383 | APO-AMBRISENTAN | APX |
BOSENTAN MONOHYDRATE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
La dose maximale approuvée est 125mg deux fois par jour.
Patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c'est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit; et
- dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil ou le tadalafil ou;
- pour lequel le sildénafil ou le tadalafil est contre-indiqué.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST125MG Comprimé | 02399210 | APO-BOSENTAN | APX |
RIOCIGUAT
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des patients âgés de 18 ans ou plus atteints d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HPTEC) et selon l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) correspondant à l'hypertension pulmonaire en classe fonctionnelle 2 ou 3 avec:
- HPTEC inopérable, Groupe 4 de l'Organisation mondiale de la santé (OMS);
- ou
- HPTEC persistante ou récurrente après un traitement chirurgical; et
- prescripteur expérimenté dans le diagnostic et le traitement de l'HPTEC.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
0,5MG Comprimé | 02412764 | ADEMPAS | BAY |
1MG Comprimé | 02412772 | ADEMPAS | BAY |
1,5MG Comprimé | 02412799 | ADEMPAS | BAY |
2MG Comprimé | 02412802 | ADEMPAS | BAY |
2,5MG Comprimé | 02412810 | ADEMPAS | BAY |
SELEXIPAG
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) chez les patients adultes en classe fonctionnelle (CF) II ou III de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), de l'hypertension artérielle pulmonaire idiopathique (HTAPI), de l'hypertension artérielle pulmonaire héritable (HTAPH), de l'HTAP associée à une affection du tissu conjonctif et de l'HTAP associée à une cardiopathie congénitale:
- le patient est traité par un prescripteur qui a de l'expérience dans le diagnostic et le traitement de l'HTAP; et
- le patient a échoué aux thérapies de première et seconde lignes; ou
- le patient a une contre-indication ou une intolérance aux thérapies de première et seconde lignes.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
200MCG Comprimé | 02451158 | UPTRAVI | JSO |
400MCG Comprimé | 02451166 | UPTRAVI | JSO |
600MCG Comprimé | 02451174 | UPTRAVI | JSO |
800MCG Comprimé | 02451182 | UPTRAVI | JSO |
1000MCG Comprimé | 02451190 | UPTRAVI | JSO |
1200MCG Comprimé | 02451204 | UPTRAVI | JSO |
1400MCG Comprimé | 02451212 | UPTRAVI | JSO |
1600MCG Comprimé | 02451220 | UPTRAVI | JSO |
48:92.00 AGENTS DES VOIES RESPIRATOIRES DIVERS
OMALIZUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale de 24 semaines à un dosage maximum de 300 mg aux 4 semaines (6 injections sur une période de 24 semaines).
1. Pour le traitement des adultes et des adolescents (de 12 ans et plus) présentant une urticaire chronique idiopathique (UCI) modérée à grave chez qui les symptômes (présence d'urticaire et /ou de démangeaison) persistent malgré la prise optimale d'antihistaminiques H1: et
Le prescripteur est qualifié dans le traitement de l'UCI (Allergologue, Dermatologue, Immunologue, autre prescripteur qualifié dans le traitement l'UCI).
L'abandon du traitement à l'omalizumab pourrait être envisagé chez les patients qui ont obtenu un contrôle complet de leurs symptômes (UAS-7=0) durant au moins 12 semaines consécutives à la fin de la période de traitement de 24 semaines.
Critères pour un renouvellement de couverture.
2. Pour le traitement des adultes et des adolescents (de 12 ans et plus) présentant une urticaire chronique idiopathique (UCI) modérée à grave; et
- le patient a arrêté le traitement d'omalizumab après avoir obtenu un contrôle complet des symptômes (UAS-7=0). pour au moins 12 semaines durant la thérapie, mais a subit une récidive des symptômes; ou
- le patient a obtenu un contrôle complet des symptômes pour moins de 12 semaines consécutives; ou
- le patient a obtenu une réponse partielle au traitement, défini par une réduction d'au moins 9,5 ou plus du score d'activité de l'urticaire sur 7 jours avant le traitement (UAS-7).
Dans l'éventualité de l'arrêt du traitement avec l'omalizumab, parce qu'il y a eu un contrôle des symptômes chez le patient, un traitement à l'omalizumab pourrait être envisagé de nouveau s'il y a une réapparition des symptômes de l'UCI.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
150MG Poudre Pour Solution | 02260565 | XOLAIR | NVR |
52:00 MÉDICAMENTS POUR YEUX, OREILLES, NEZ, GORGE (O.R.L.O.)
52:28.00 O.R.L.O. - RINCE-BOUCHE ET GARGARISMES
BENZYDAMINE (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement d'une inflammation de la muqueuse causée par un traitement par irradiation et le traitement des ulcérations oropharyngiennes causées par des traitements de la chimiothérapie; ou
Pour usage chez les patients immunodéprimés dont les muqueuses risquent de se détériorer.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
0,15 % Rince Bouche | 02239044 | APO-BENZYDAMINE | APX |
0,15 % Rince Bouche | 02229777 | PHARIXIA | PED |
0,15 % Rince Bouche | 02239537 | PMS-BENZYDAMINE | PMS |
52:92.00 AUTRES O.R.L.O.
AFLIBERCEPT
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de:
- edème maculaire diabétique (OMD)
- dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) de type humide
- occlusion veineuse rétinienne (OVR)
Critères de couverture du aflibercept (Eylea) pour l'OMD, la OVR et la DMLA de type humide:
- le médicament est administré par un ophtalmologue qualifié qui a de l'expérience en matière d'injections intra vitréennes
- l'intervalle entre les doses n'est pas inférieur à un mois.
Remarque: La couverture sera limitée à un maximum d'un flacon de Eylea par œil traité tous les 30 jours.
1. Pour le traitement de l'œdème maculaire diabétique (OMD) chez un patient qui remplit les critères suivants:
- il s'agit d'un patient qui présente un œdème maculaire diabétique important sur le plan clinique et chez qui la photocoagulation par laser est également indiquée; et
- il s'agit d'un patient qui présente un taux d'hémoglobine glyquée inférieur à 12 %.
2. Couverture initiale pour le traitement d'un œil présentant une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) de type humide (néovasculaire) chez un patient qui remplit tous les critères suivants:
- la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) se situe entre 6/12 et 6/96.
- la plus grande dimension linéaire de la lésion est inférieure ou égale à 12 surfaces de disque.
- des signes laissent présumer une progression récente (< 3 mois) de la maladie (croissance des vaisseaux sanguins, selon l'angiographie fluorescéinique ou la tomographie par cohérence optique (TCO).
Remarque: La couverture ne sera pas accordée au patient s'il est dans l'une des situations suivantes:
- il présente des lésions rétiniennes permanentes, conformément à la définition se trouvant dans les lignes directrices du Royal College of Ophthalmology.
- il reçoit un traitement parallèle à la vertéporfine.
Prolongation de la couverture:
L'utilisation de Eylea pour traiter la DMLA de type humide doit uniquement être poursuivie si la réponse au traitement demeure adéquate.
Le traitement à Eylea doit être abandonné définitive ment si l'une des situations suivantes survient:
- la MAVC diminue de sorte qu'elle atteint un niveau inférieur à 15 lettres (valeur absolue) pour l'œil traité lors de deux (2) visites consécutives; cette diminution est attribuée à la DMLA en l'absence d'autres pathologies.
- la MAVC diminue de 30 lettres ou plus par rapport au niveau de référence ou au meilleur niveau consigné depuis que le niveau de référence a été mesuré; cette diminution peut révéler que les effets du traitement sont insuffisants, que des effets indésirables se sont manifestés ou les deux.
- des signes de détérioration de la morphologie de la lésion sont constatés lors de trois (3) visites consécutives, malgré le recours à un traitement optimal.
3. Pour le traitement de OVR chez les patients qui remplit le critère suivant:
- il s'agit d'un patient qui présente un œdème maculaire important sur le plan clinique, secondaire à une occlusion d'une branche veineuse rétinienne (OBVR); ou
- d'une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR).
- il est recommandé qu'Eylea soit administré une fois par mois. L'intervalle entre 2 doses ne doit pas être inférieur à un mois. Cet intervalle peut aller jusqu'à 3 mois dépendant des mesures visuelles et anatomiques. Les prescripteurs devraient évaluer régulièrement (au mois ou 2 mois) le besoin de continuer la thérapie.
- le traitement avec les agents anti-VEGF doit être continué seulement chez les patients qui maintiennent une réponse adéquate à la thérapie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
40MG Solution | 02415992 | EYLEA | BAY |
RANIBIZUMAB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de:
- edème maculaire diabétique (OMD)
- dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) de type humide
- occlusion veineuse rétinienne (OVR)
- néovascularisation choroïdienne (NVC)
Critères de couverture du ranibizumab (Lucentis) pour l'OMD, la OVR, la NVC et la DMLA de type humide:
- le médicament est administré par un ophtalmologue qualifié qui a de l'expérience en matière d'injections intravitréennes
- l'intervalle entre les doses n'est pas inférieur à un mois.
Remarque: La couverture sera limitée à un maximum d'un flacon de Lucentis par œil traité tous les 30 jours.
1. Pour le traitement de l'œdème maculaire diabétique (OMD) chez un patient qui remplit les critères suivants:
- il s'agit d'un patient qui présente un œdème maculaire diabétique important sur le plan clinique et chez qui la photocoagulation par laser est également indiquée; et
- il s'agit d'un patient qui présente un taux d'hémoglobine glyquée inférieur à 11 %.
2. Couverture initiale pour le traitement d'un œil présentant une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) de type humide (néovasculaire) chez un patient qui remplit tous les critères suivants:
- la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) se situe entre 6/12 et 6/96.
- la plus grande dimension linéaire de la lésion est inférieure ou égale à 12 surfaces de disque.
- des signes laissent présumer une progression récente (< 3 mois) de la maladie (croissance des vaisseaux sanguins, selon l'angiographie fluorescéinique ou la tomographie par cohérence optique (TCO).
Remarque: La couverture ne sera pas accordée au patient s'il est dans l'une des situations suivantes:
- il présente des lésions rétiniennes permanentes, conformément à la définition se trouvant dans les lignes directrices du Royal College of Ophthalmology.
- il reçoit un traitement parallèle à la vertéporfine.
- Prolongation de la couverture:
- l'utilisation de Lucentis pour traiter la DMLA de type humide doit uniquement être poursuivie si la réponse au traitement demeure adéquate.
Le traitement à Lucentis doit être abandonné définitive ment si l'une des situations suivantes survient:
- la MAVC diminue de sorte qu'elle atteint un niveau inférieur à 15 lettres (valeur absolue) pour l'œil traité lors de deux (2) visites consécutives; cette diminution est attribuée à la DMLA en l'absence d'autres pathologies.
- la MAVC diminue de 30 lettres ou plus par rapport au niveau de référence ou au meilleur niveau consigné depuis que le niveau de référence a été mesuré; cette diminution peut révéler que les effets du traitement sont insuffisants, que des effets indésirables se sont manifestés ou les deux.
- des signes de détérioration de la morphologie de la lésion sont constatés lors de trois (3) visites consécutives, malgré le recours à un traitement optimal.
3. Pour le traitement de OVR chez les patients qui remplit le critère suivant:
- il s'agit d'un patient qui présente un œdème maculaire important sur le plan clinique, secondaire à une occlusion d'une branche veineuse rétinienne (OBVR); ou
- d'une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR).
- le traitement doit être administré 1 fois par mois jusqu'à l'atteinte de l'acuité visuelle maximale, confirmée par l'obtention de résultats démontrant une acuité visuelle stable lors de 3 évaluations mensuelles consécutives réalisées au cours du traitement par ranibizumab. Par la suite, le patient doit faire l'objet d'une évaluation mensuelle de l'acuité visuelle.
- il faut recommencer le traitement au moyen d'injections mensuelles lorsque le suivi révèle une baisse de l'acuité visuelle due à un œdème maculaire secondaire à une OVR et le poursuivre jusqu'à l'atteinte d'une acuité visuelle stable confirmée par 3 évaluations mensuelles consécutives.
- le traitement avec les agents anti-VEGF doit être continué seulement chez les patients qui maintiennent une réponse adéquate à la thérapie.
4. Pour le traitement de la NVC chez les patients qui remplit le critère suivant:
- il s'agit d'un patient qui présente une déficience visuelle suite à une néovascularisation choroïdienne secondaire à une myopie pathologique (NVCm).
Le traitement s'amorce par une seule injection intravitréenne. On recommande d'effectuer des examens de suivis tous les mois au cours des deux premiers mois de traitement, puis au moins tous les trois mois pendant le reste de la première année. On recommande d'administrer une injection par mois lorsque le suivi révèle des signes d'activité de la maladie (p ex., baisse de l'acuité visuelle et/ou signes d'activité lésionnelle) et ce, jusqu'à la constatation de l'arrêt de la maladie.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
10MG/ML Solution | 02296810 | LUCENTIS | NVR |
10MG/ML Solution | 02425629 | LUCENTIS PFS | NVR |
VERTÉPORFINE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des patients souffrant de dégénérescence maculaire liée à l'âge et qui sont traitées par un ophtalmologiste.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
15MG/VIAL Poudre Pour Solution | 02242367 | VISUDYNE | CHE |
56:00 GASTRO-INTESTINAUX
56:04.00 ANTIACIDES ET ADSORBANTS
BISMUTH (SUBSALICYLATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).
La couverture sera limitée à 8 tablettes par jour pour 14 jours avec une période de non couverture pour les 28 jours suivants; ou
La couverture sera limitée à 120mL par jour pour 14 jours avec une période de non couverture pour les 28 jours suivants.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
262MG Caplet | 00245730 | BISMUTH | JMP |
262MG Comprimé | 02326582 | BISMUTH SUBSALICYLATE | UNK |
262MG Comprimé | 02177994 | PEPTO BISMOL | PGI |
17,6MG/ML Suspension | 02097079 | PEPTO-BISMOL | PGI |
56:22.00 ANTI-ÉMÉTIQUES
NETUPITANT, PALONOSETRON (PALONOSETRON HYDROCHLORIDE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Akynzeo est utilisé avec la dexaméthasone pour la prévention de nausées immédiates et retardées et pour les vomissements consécutifs à la chimiothérapie hautement émétisante (ex. cisplatine > 70mg/m2).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST300MG & 0,5MG Capsule | 02468735 | AKYNZEO | PFR |
56:22.08 ANTIHISTAMINIQUES
DIMÉNHYDRINATE
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour le dimenhydrinate en juin 2017 dans le cadre de la stratégie visant la sécurité des clients et l'usage abusif.
La dose limite pour le dimenhydrinate est actuellement de 400 mg par jour pour un total de 12 000 mg par période de 30 jours.
Cette limite de dose concerne uniquement les comprimées de 15 mg et de 50 mg. Les produits de dimenhydrinate sous formes de liquide, de suppositoire et d'injection ne sont pas visés par cette limite.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
50MG Comprimé | 02241532 | ANTI-NAUSEANT | VTH |
ST50MG Comprimé | 00363766 | APO DIMENHYDRINATE | APX |
ST50MG Comprimé | 00013803 | GRAVOL | CHU |
ST50MG Comprimé | 02245416 | JAMP-DIMENHYDRINATE | JMP |
ST50MG Comprimé | 02377179 | MOTION SICKNESS | APX |
ST50MG Comprimé | 00586331 | PMS-DIMENHYDRINATE | PMS |
ST50MG Comprimé | 00021423 | TEVA-DIMENATE | TEV |
ST50MG Comprimé | 00605786 | TRAVEL | VTH |
56:22.32 DIVERS ANTIÉMÉTIQUES
APRÉPITANT
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le prévention des nausées aigües et retardées et des vomissements en association avec un antagoniste 5-HT3 et la dexamthasone chez les patients qui ont reçu de la chimiothérapie hautement émétisante (ex. Cisplatine > 70mg/m2).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST80MG Capsule | 02298791 | EMEND | FRS |
ST125MG & 80MG Capsule | 02298813 | EMEND TRI-PACK | FRS |
ST125MG Capsule | 02298805 | EMEND | FRS |
56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS
LANSOPRAZOLE
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.
Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d'utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que:
- tous les IPP sont également efficaces
- une double dose de IPP n'est pas nécessaire en une thérapie initiale
- une double dose de IPP est efficace dans l'éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n'est pas requis au-delà de 14 jours.
L'usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d'autres études soient nécessaires, il serait prudent d'utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes.
Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) à une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s'appliquera à toute la classe d'IPP.
- par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d'omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d'IPP de la quantité limite totale.
- les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.
- les patients prenant deux comprimés /capsules d'omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.
Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d'eosophagite de Barrett, d'eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'IPP seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d'autorisation préalable.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST15MG Capsule (Libération Retardée) | 02293811 | APO-LANSOPRAZOLE | APX |
ST15MG Capsule (Libération Retardée) | 02357682 | LANSOPRAZOLE | SAN |
ST15MG Capsule (Libération Retardée) | 02385767 | LANSOPRAZOLE | SIV |
ST15MG Capsule (Libération Retardée) | 02433001 | LANSOPRAZOLE | PMS |
ST15MG Capsule (Libération Retardée) | 02353830 | MYLAN-LANSOPRAZOLE | MYL |
ST15MG Capsule (Libération Retardée) | 02395258 | PMS-LANSOPRAZOLE | PMS |
ST15MG Capsule (Libération Retardée) | 02165503 | PREVACID | TAK |
ST15MG Capsule (Libération Retardée) | 02422808 | RIVA-LANSOPRAZOLE | RIV |
ST15MG Capsule (Libération Retardée) | 02385643 | SANDOZ LANSOPRAZOLE | SDZ |
ST15MG Capsule (Libération Retardée) | 02402610 | TARO-LANSOPRAZOLE | SUN |
ST15MG Capsule (Libération Retardée) | 02280515 | TEVA-LANSOPRAZOLE | TEV |
ST30MG Capsule (Libération Retardée) | 02293838 | APO-LANSOPRAZOLE | APX |
ST30MG Capsule (Libération Retardée) | 02414775 | DOM-LANSOPRAZOLE | DPC |
ST30MG Capsule (Libération Retardée) | 02357690 | LANSOPRAZOLE | SAN |
ST30MG Capsule (Libération Retardée) | 02366282 | LANSOPRAZOLE | PDL |
ST30MG Capsule (Libération Retardée) | 02410389 | LANSOPRAZOLE | SIV |
ST30MG Capsule (Libération Retardée) | 02433028 | LANSOPRAZOLE | PMS |
ST30MG Capsule (Libération Retardée) | 02353849 | MYLAN-LANSOPRAZOLE | MYL |
ST30MG Capsule (Libération Retardée) | 02395266 | PMS-LANSOPRAZOLE | PMS |
ST30MG Capsule (Libération Retardée) | 02165511 | PREVACID | TAK |
ST30MG Capsule (Libération Retardée) | 02422816 | RIVA-LANSOPRAZOLE | RIV |
ST30MG Capsule (Libération Retardée) | 02402629 | TARO-LANSOPRAZOLE | SUN |
ST30MG Capsule (Libération Retardée) | 02280523 | TEVA-LANSOPRAZOLE | TEV |
ST30MG Comprimé (Libération Retardée) | 02385651 | SANDOZ LANSOPRAZOLE | SDZ |
LANSOPRAZOLE ODT
Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).
La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.
Pour les enfants de 12 ans et moins qui sont incapables d'avaler des capsules; ou
Pour les patients qui souffrent de dysphagie ou qui nécessitent un tube d'alimentation et qui sont incapables d'utiliser des capsules.
Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service canadien de prescription et d'utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que:
- tous les IPP sont également efficaces
- une double dose de IPP n'est pas nécessaire en une thérapie initiale
- une double dose de IPP est efficace dans l'éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n'est pas requis au-delà de 14 jours.
L'usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d'autres études soient nécessaires, il serait prudent d'utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes.
Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) à une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s'appliquera à toute la classe d'IPP.
- par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabéprazole puis change pour 30 comprimés d'oméprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d'IPP de la quantité limite totale.
- les patients prenant deux comprimés de rabéprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabéprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.
- les patients prenant deux comprimés /capsules d'oméprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de oméprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.
Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d'eosophagite de Barrett, d'eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'IPP seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d'autorisation préalable.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST15MG Comprimé (Libération Retardée) | 02249464 | PREVACID FASTAB | TAK |
ST30MG Comprimé (Libération Retardée) | 02249472 | PREVACID FASTAB | TAK |
OMEPRAZOLE MAGNESIUM
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.
Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d'utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que:
- tous les IPP sont également efficaces
- une double dose de IPP n'est pas nécessaire en une thérapie initiale
- une double dose de IPP est efficace dans l'éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n'est pas requis au-delà de 14 jours.
L'usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d'autres études soient nécessaires, il serait prudent d'utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes.
Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) à une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s'appliquera à toute la classe d'IPP.
- par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d'omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d'IPP de la quantité limite totale.
- les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.
- les patients prenant deux comprimés /capsules d'omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.
Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d'eosophagite de Barrett, d'eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'IPP seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d'autorisation préalable.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST20MG Capsule (Libération Retardée) | 02245058 | APO-OMEPRAZOLE | APX |
ST20MG Capsule (Libération Retardée) | 00846503 | LOSEC | AZC |
ST20MG Capsule (Libération Retardée) | 02339927 | OMEPRAZOLE | PDL |
ST20MG Capsule (Libération Retardée) | 02348691 | OMEPRAZOLE | SAN |
ST20MG Capsule (Libération Retardée) | 02411857 | OMEPRAZOLE-20 | SIV |
ST20MG Capsule (Libération Retardée) | 02320851 | PMS-OMEPRAZOLE | PMS |
ST20MG Capsule (Libération Retardée) | 02403617 | RAN-OMEPRAZOLE | RBY |
ST20MG Capsule (Libération Retardée) | 02296446 | SANDOZ OMEPRAZOLE | SDZ |
20MG Comprimé (Libération Retardée) | 02449927 | BIO-OMEPRAZOLE | BMI |
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) | 02420198 | JAMP-OMEPRAZOLE DR | JMP |
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) | 02190915 | LOSEC | AZC |
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) | 02439549 | NAT-OMEPRAZOLE DR | NPH |
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) | 02416549 | OMEPRAZOLE | ACC |
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) | 02374870 | RAN-OMEPRAZOLE | RBY |
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) | 02402416 | RIVA-OMEPRAZOLE DR | RIV |
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) | 02295415 | TEVA-OMEPRAZOLE | TEV |
PANTOPRAZOLE MAGNESIUM
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.
Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d'utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que:
- tous les IPP sont également efficaces
- une double dose de IPP n'est pas nécessaire en une thérapie initiale
- une double dose de IPP est efficace dans l'éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n'est pas requis au-delà de 14 jours.
L'usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d'autres études soient nécessaires, il serait prudent d'utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes.
Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) à une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s'appliquera à toute la classe d'IPP.
- par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d'omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d'IPP de la quantité limite totale.
- les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.
- les patients prenant deux comprimés /capsules d'omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.
Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d'eosophagite de Barrett, d'eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'IPP seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d'autorisation préalable.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST40MG Comprimé (Entérosoluble) | 02408570 | MYLAN-PANTOPRAZOLE T | MYL |
ST40MG Comprimé (Entérosoluble) | 02441853 | PANTOPRAZOLE MAGNESIUM | UNK |
ST40MG Comprimé (Entérosoluble) | 02267233 | TECTA | TAK |
ST40MG Comprimé (Entérosoluble) | 02440628 | TEVA-PANTOPRAZOLE MAGNESIUM | TEV |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02466147 | PANTOPRAZOLE T | SAN |
PANTOPRAZOLE SODIQUE
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.
Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d'utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que:
- tous les IPP sont également efficaces
- une double dose de IPP n'est pas nécessaire en une thérapie initiale
- une double dose de IPP est efficace dans l'éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n'est pas requis au-delà de 14 jours.
L'usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d'autres études soient nécessaires, il serait prudent d'utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes.
Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) à une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s'appliquera à toute la classe d'IPP.
- par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d'omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d'IPP de la quantité limite totale.
- les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.
- les patients prenant deux comprimés /capsules d'omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.
Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d'eosophagite de Barrett, d'eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'IPP seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d'autorisation préalable.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02478781 | AG-PANTOPRAZOLE | ANG |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02292920 | APO-PANTOPRAZOLE | APX |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02415208 | AURO-PANTOPRAZOLE | AUR |
40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02445867 | BIO-PANTOPRAZOLE | BMI |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02357054 | JAMP-PANTOPRAZOLE | JMP |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02416565 | MAR-PANTOPRAZOLE | MAR |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02417448 | MINT-PANTOPRAZOLE | MIN |
40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02467372 | M-PANTOPRAZOLE | MAN |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02229453 | PANTOLOC | TAK |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02318695 | PANTOPRAZOLE | PDL |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02370808 | PANTOPRAZOLE | SAN |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02431327 | PANTOPRAZOLE | RIV |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02437945 | PANTOPRAZOLE | PMS |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02439107 | PANTOPRAZOLE | DPC |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02428180 | PANTOPRAZOLE-40 | SIV |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02307871 | PMS-PANTOPRAZOLE | PMS |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02425378 | PRIVA-PANTOPRAZOLE | PHA |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02305046 | RAN-PANTOPRAZOLE | RBY |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02316463 | RIVA-PANTOPRAZOLE | RIV |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02301083 | SANDOZ PANTOPRAZOLE | SDZ |
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) | 02285487 | TEVA-PANTOPRAZOLE | TEV |
RABÉPRAZOLE SODIQUE
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.
Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d'utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que:
- tous les IPP sont également efficaces
- une double dose de IPP n'est pas nécessaire en une thérapie initiale
- une double dose de IPP est efficace dans l'éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n'est pas requis au-delà de 14 jours.
L'usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d'autres études soient nécessaires, il serait prudent d'utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes.
Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) à une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s'appliquera à toute la classe d'IPP.
- par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d'omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d'IPP de la quantité limite totale.
- les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.
- les patients prenant deux comprimés /capsules d'omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.
Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d'eosophagite de Barrett, d'eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'IPP seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d'autorisation préalable.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) | 02345579 | APO-RABEPRAZOLE | APX |
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) | 02243796 | PARIET | JSO |
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) | 02310805 | PMS-RABEPRAZOLE | PMS |
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) | 02315181 | PRO-RABEPRAZOLE | PDL |
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) | 02385449 | RABEPRAZOLE | SIV |
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) | 02356511 | RABEPRAZOLE EC | SAN |
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) | 02298074 | RAN-RABEPRAZOLE | RBY |
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) | 02314177 | SANDOZ RABEPRAZOLE | SDZ |
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) | 02296632 | TEVA-RABEPRAZOLE | TEV |
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) | 02320460 | DOM-RABEPRAZOLE EC | DPC |
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) | 02243797 | PARIET | JSO |
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) | 02310813 | PMS-RABEPRAZOLE | PMS |
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) | 02315203 | PRO-RABEPRAZOLE | PDL |
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) | 02385457 | RABEPRAZOLE | SIV |
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) | 02356538 | RABEPRAZOLE EC | SAN |
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) | 02298082 | RAN-RABEPRAZOLE | RBY |
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) | 02314185 | SANDOZ RABEPRAZOLE | SDZ |
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) | 02296640 | TEVA-RABEPRAZOLE | TEV |
56:92.00 DIVERS GASTRO-INTESTINAUX
OBETICHOLIC ACID
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
- Le patient a reçu un diagnostic confirmé de cholangite biliaire primaire (CBP), définie par:
- la présence d'anticorps antimitochondriaux (AMA); ou
- les résultats de biopsie hépatique correspondant à une CBP.
- et
Le patient est suivi par un gastro entérologue, un hépatologue ou un spécialiste en médecine ayant de l'expérience dans le traitement de la CBP.
- et
Le patient a reçu de l'acide ursodésoxycholique (UDCA) pendant au moins 12 mois, et il a présenté une réponse inadéquate à l'UDCA et pourrait bénéficier de l'acide obéticholique. Une réponse inadéquate est définie par:
- une phosphatase alcaline (PAL) ≥ 1,67 x la limite supérieure de la normale (LSN); et/ou
- une bilirubine > LSN et < 2 x la LSN; et/ou
- des signes de cirrhose compensée révélés par Fibroscan ou biopsie.
- ou
Le patient a présenté une intolérance insurmontable documentée à l'UDCA.
Critère pour le renouvellement (12 mois):
Le patient continue de bénéficier du traitement par l'acide obéticholique, comme en témoigne:
- son taux de PAL inférieur à 1,67 x la LSN; ou
- une réduction du taux de PAL de l'ordre de 15 % par rapport à la valeur enregistrée avant la mise en route du traitement par l'acide obéticholique.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
5MG Comprimé | 02463121 | OCALIVA | UNK |
10MG Comprimé | 02463148 | OCALIVA | UNK |
PINAVERIUM (BROMURE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement et pour le soulagement des symptômes reliés au trouble fonctionnel gastro-intestinal incluant le syndrome du côlon irritable, le côlon spastique, la colite spasmodique et la colite muqueuse; ou
Lors d'un iléus paralytique postopératoire, en vue d'accélérer la reprise du transit intestinale suivant une chirurgie abdominale.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
50MG Capsule | 00465240 | DICETEL | SPH |
50MG Comprimé | 01950592 | DICETEL | BGP |
100MG Comprimé | 02230684 | DICETEL | BGP |
VÉDOLIZUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour les patients atteints de la maladie de Crohn modérément à fortement évolutive
La couverture est accordée pour une période initiale de 14 jours à une dose de 300 mg à la semaine 0, à la semaine 2 et à la semaine 6 puis à toutes les huit semaines par la suite. La thérapie d'entretien est accordée à une dose qui ne dépasse pas 300 mg aux huit semaines.
- prescrit par un gastro-entérologue
Qui répondent aux critères suivants:
- glucocorticoïdes équivalents à la prednisone: 40 mg/ jour pendant au moins 2 semaines; ou le traitement a été interrompu à cause de contre-indication ou d'une intolérance aux glucocorticoïdes;
- plus
- azathioprine: 2 mg/kg/jour pendant au moins 12 semaines; ou
- 6-mercaptopurine: 1 mg/ jour pendant au moins 12 semaines; ou
- méthotrexate: 15 mg/semaine par voie orale ou parentérale pendant au moins 12 semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée au-delà de 14 semaines advenant une amélioration du pointage du CDAI ou du HBI.
une réduction d'au moins 100 points au Crohn's Disease Activity Index (CDAI) ou une réduction d'au moins 3 points à l'indice de Harvey Bradshaw (IHB).
2. Pour le traitement de patients adultes souffrant d'une colite ulcérative évolutive modérée à grave et pour les patients qui répondent aux critères suivants:
La couverture est accordée pour une période initiale de 14 jours à une dose de 300 mg à la semaine 0, à la semaine 2 et à semaine 6 puis à toutes les huit semaines par la suite. La thérapie d'entretien est accordée à une dose qui ne dépasse pas 300 mg aux huit semaines.
- prescrit par un gastroentérologue
- le score partiel Mayo est plus grand que 4; et
- réponse insuffisante aux thérapies conventionnelles suivantes:
- 5-ASA, 4 g par jour pour 6 semaines; plus
- glucocorticoïdes équivalente à la prednisone 40 mg par jour pour deux semaines ou le traitement a été interrompu à cause de contre-indication ou d'une intolérance aux glucocorticoïdes.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée au-delà de 14 semaines advenant une amélioration du score partiel.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
300MG Poudre Pour Solution | 02436841 | ENTYVIO | TAK |
68:00 HORMONES ET SUBSTITUTS
68:04.00 CORTICOSTÉROÏDES
FLUTICASONE (FUROATE DE), UMECLIDINIUM (BROMURE D'), VILANTEROL
Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement d'entretien chez les patients atteints d'une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), y compris la bronchite chronique et/ou l'emphysème et qui répondent aux critères suivants:
- les patients n'ont pas commencé leur traitement par une triple thérapie de médicaments inhalés; et
- les patients n'ont pas obtenu de résultats adéquats avec une thérapie optimale de deux médications par inhalation * pour la MPOC.
*Une thérapie de deux médications par inhalation fait référence aux différentes associations d'un antagoniste muscarinique à longue durée d'action (AMLA) avec un bêta2-agoniste à longue durée d'action (BALA) ou avec un corticostéroïde en inhalation (CSI).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MCG & 62,5MCG & 25MCG Poudre | 02474522 | TRELEGY ELLIPTA | GSK |
68:08.00 ANDROGÈNES
TESTOSTERONE (TOPIQUE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Le Programme des SSNA couvre la testostérone topique destinée au traitement des problèmes de santé ci-dessous:
- orchidectomie, cryptorchidie, syndrome de Klinefelter; ou
- opération sur une tumeur hypophysaire ou posthypophysaire avec faible taux de testostérone; ou
- Syndrome cachectique du sida avec faible taux de testostérone; ou
- hormonothérapie d'affirmation du genre.
Remarque: Les individus plus âgés présentant des symptômes non spécifiques, y compris, sans s'y limiter, de la fatigue, un malaise ou une dépression, ainsi qu'un faible taux de testostérone aléatoire ne satisfont pas aux critères de couverture
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
1 % Gel | 02245345 | ANDROGEL | BGP |
1 % Gel | 02245346 | ANDROGEL | BGP |
1 % Gel | 02463792 | TARO-TESTOSTERONE | TAR |
1 % Gel | 02463806 | TARO-TESTOSTERONE | TAR |
1 % Gel | 02280248 | TESTIM | PAL |
12,5MG Gel | 02249499 | ANDROGEL | BGP |
2,5MG Timbre Cutané | 02239653 | ANDRODERM | ALL |
5MG Timbre Cutané | 02245972 | ANDRODERM | ALL |
68:12.00 ANOVULANTS
ULIPRISTAL (ACETATE D')
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Pour le traitement préopératoire des signes et symptômes modérés à graves de fibromes utérins chez les clients adultes en âge de procréer; et
- Pour le traitement intermittent des signes et symptômes modérés à graves de fibromes utérins chez les clients adultes en âge de procréer qui ne sont pas admissibles à la chirurgie. La durée de chaque traitement est de 3 mois et selon les situations suivantes:
- la patiente est traitée par un gynécologue/obstétricien.
- les patientes qui reçoivent de l'acétate d'ulipristal doivent passées des tests et avoir des suivies de fonction hépatique avant, durant et après leur traitement.
La couverture sera limitée pour un maximum de quatre régimes thérapeutiques pour les clients de 18 ans à 60 ans.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST5MG Comprimé | 02408163 | FIBRISTAL | ALL |
68:16.12 AGONISTES-ANTAGONISTES DES ESTROGÈNES
RALOXIFÈNE (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour la prévention secondaire de l'ostéoporose chez les clients qui n'ont pas obtenu le résultat escompté avec les biphosphonates; ou
Pour la prévention secondaire de l'ostéoporose chez les clients qui ont eu des antécédents de cancer du sein ou dont une parente au premier degré a souffert d'un cancer du sein.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
60MG Comprimé | 02358840 | ACT RALOXIFENE | TEV |
60MG Comprimé | 02279215 | APO-RALOXIFENE | APX |
60MG Comprimé | 02239028 | EVISTA | LIL |
68:20.05 INHIBITEURS DE LA DPP 4
SITAGLIPTINE (PHOSPHATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire)
Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui: n'ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d'un essai adéquat de la metformine et d'une sulfonylurée.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST25MG Comprimé | 02388839 | JANUVIA | FRS |
ST50MG Comprimé | 02388847 | JANUVIA | FRS |
ST100MG Comprimé | 02303922 | JANUVIA | FRS |
SITAGLIPTINE (PHOSPHATE DE), METFORMINE (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire)
- Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui: n'ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d'un essai adéquat de la metformine et d'une sulfonylurée.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST50MG & 1000MG Comprimé | 02333872 | JANUMET | FRS |
ST50MG & 500MG Comprimé | 02333856 | JANUMET | FRS |
ST50MG & 850MG Comprimé | 02333864 | JANUMET | FRS |
ST50MG & 1000MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02416794 | JANUMET XR | FRS |
ST50MG & 500MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02416786 | JANUMET XR | FRS |
ST100MG & 1000MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02416808 | JANUMET XR | FRS |
68:20.06 MIMÉTIQUES DE L'INCRÉTINE
SEMAGLUTIDE
Médicament couvert sans restriction.
Pour le traitement du diabète de type 2 en association avec la metformine seule, lorsque le régime alimentaire, l'exercice physique et la dose maximale tolérée de metformine ne permettent pas un contrôle glycémique adéquat.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
1MG Solution | 02471469 | OZEMPIC | NOO |
1,34MG Solution | 02471477 | OZEMPIC | NOO |
68:20.18 INHIBITEURS DU COTRANSPORTEUR SODIUM-GLUCOSE DE TYPE 2 (SGLT2)
CANAGLIFLOZINE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire)
Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui: n'ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d'un essai adéquat de la metformine et d'une sulfonylurée.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST100MG Comprimé | 02425483 | INVOKANA | JSO |
ST300MG Comprimé | 02425491 | INVOKANA | JSO |
EMPAGLIFLOZINE
Médicament couvert sans restriction.
Pour le traitement du diabète de type 2:
- chez les patients n'ayant pas obtenu de contrôle glycémique avec un essai adéquat de metformine et de sulfonylurée'; ou
- afin de réduire l'incidence de décès cardiovasculaire chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire établie et n'ayant pas atteint un contrôle glycémique adéquat malgré un essai approprié de metformine
Une maladie cardiovasculaire établie est définie comme l'une des suivantes:
- antécédents d'infarctus du myocarde
- maladie coronarienne dans deux ou plusieurs artères coronaires majeures (quel que soit le statut de revascularisation)
- Maladie coronarienne à un seul vaisseau avec sténose significative et test de stress positif non invasif ou sortie de l'hôpital avec un diagnostic documenté d'angine instable
- angine instable avec confirmation de maladie coronarienne touchant un ou plusieurs vaisseaux
- antécédents d'AVC ischémique ou hémorragique
- maladie occlusive des artères périphériques.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST10MG Comprimé | 02443937 | JARDIANCE | BOE |
ST25MG Comprimé | 02443945 | JARDIANCE | BOE |
METFORMINE (CHLORHYDRATE DE), EMPAGLIFLOZINE
Médicament couvert sans restriction.
Pour le traitement des patients atteints de diabète de type 2 chez les patients admissibles à recevoir la metformine et l'empagliflozine, pour remplacer les composants individuels.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
500MG & 12,5MG Comprimé | 02456605 | SYNJARDY | BOE |
500MG & 5MG Comprimé | 02456575 | SYNJARDY | BOE |
850MG & 12,5MG Comprimé | 02456613 | SYNJARDY | BOE |
850MG & 5MG Comprimé | 02456583 | SYNJARDY | BOE |
1000MG & 12,5MG Comprimé | 02456621 | SYNJARDY | BOE |
1000MG & 5MG Comprimé | 02456591 | SYNJARDY | BOE |
68:32.00 PROGESTATIFS
DIÉNOGEST
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour la prise en charge des douleurs pelviennes associées à l'endométriose.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST2MG Comprimé | 02493055 | ASPEN-DIENOGEST | UNK |
ST2MG Comprimé | 02374900 | VISANNE | BAY |
PROGESTÉRONE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des clients:
- qui présentent des symptômes post-ménopausiques et une intolérance à l'acétate de médroxyprogestérone (AMP); ou
- à risque d'accouchement prématuré; ou
- qui utilisent le médicament pour prévenir un avortement spontané.
Pour les adultes:
- en utilisation comme thérapie hormonale liée à l'affirmation du genre.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG Capsule | 02476576 | PMS-PROGESTERONE | PMS |
ST100MG Capsule | 02166704 | PROMETRIUM | FRS |
ST100MG Capsule | 02463113 | REDDY-PROGESTERONE | REC |
ST100MG Capsule | 02439913 | TEVA-PROGESTERONE | TEV |
84:00 PEAU & MUQUEUSES
84:08.00 PEAU & MUQUEUSES - ANTIPRURIGINEUX ET ANESTHÉSIQUES LOCAUX
LIDOCAINE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).
- La couverture sera limitée à 35 grammes pour 30 jours.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
5 % Onguent | 02386836 | JAMPOCAINE | JMP |
5 % Onguent | 01963988 | LIDODAN | ODN |
5 % Onguent | 02083795 | LIDODAN | ODN |
5 % Onguent | 00001961 | XYLOCAINE | UNK |
84:92.00 DIVERS PEAU ET MUQUEUSES
BRODALUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le psoriasis, la couverture est autorisée pour une période initiale de 12 semaines à une dose de 210 mg à la semaine 0, 1 et 2, suivi de 210 mg aux 2 semaines.
- prescrit par un dermatologue
Pour le traitement des patients atteints d'un psoriasis modéré à grave et qui répondent aux critères suivants:
- surface corporelle atteinte supérieure à 10 % et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux. et
- intolérance ou absence de réponse à la photothérapie; ou
- incapacité d'avoir accès à la photothérapie. et
- intolérance ou absence de réponse au méthotrexate (MTX) à l'administration hebdomadaire de MTX par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
- intolérance ou absence de réponse à la cyclosporine; ou
- une contre-indication au MTX et/ou à la cyclosporine.
Une prolongation de la couverture au-delà de 12 à 16 semaines peut être autorisée advenant une réduction significative de la surface corporelle (BSA) atteinte et de l'amélioration de l'indice de gravité du psoriasis (PASI) et de l'indice dermatologique de la qualité de vie. (DLQI.).
- a réduction de ≥ 75 % au niveau du Psoriasis Area Severity Index (PASI); ou
- a réduction de ≥ 50 % au niveau du Psoriasis Area Severity Index (PASI) avec une amélioration de ≥ 5 points dans le Dermatology Life Quality Index (DLQI); ou
- une réduction notable de la surface corporelle (SC) touchée, en prenant en considération les zones importantes comme le visage, les mains, les pieds ou les organes génitaux.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
210MG Solution | 02473623 | SILIQ | VAE |
DUPILUMAB
Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Pour le patient adulte souffre d'une dermatite atopique chronique, de modérée à grave et qui répondent à tous les critères suivants:
- le pointage sur la sévérité et la surface de l'eczéma (EASI) du patient est égal ou supérieur à 16; et
- le pointage de l'indice dermatologique de la qualité de vie (DLQI) du patient est égal ou supérieur à 8; et
- le pourcentage de la surface corporelle touchée (BSA) du patient est de 10 % ou plus; et
- la maladie n'est pas suffisamment contrôlée en dépit de traitements topiques et comprenant au moins deux corticostéroïdes topiques de puissance moyenne à élevée et un inhibiteur topique de la calcineurine.
- le patient n'obtient pas de résultat ou est intolérant à la photothérapie ou le patient n'a pas accès à la photothérapie.
Critères de renouvellement ou critères pour une première demande de couverture au programme pour les patients qui sont actuellement sur le Dupixent (approbation pour 12 mois):
- le patient a eu une amélioration du pointage du EASI d'au moins 75 % comparé au pointage d'avant le traitement au Dupixent; ou
- le patient a eu une amélioration du pointage du EASI d'au moins 50 % comparé au pointage d'avant le traitement au Dupixent; et
- le pointage du DLQI du patient a diminué d'au moins cinq points du pointage d'avant le traitement au Dupixent.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
150MG Solution | 02470365 | DUPIXENT | SAC |
IXEKIZUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement de la polyarthrite psoriasique modéré à grave
La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 160 mg à la semaine 0 suivi de 80 mg aux 4 semaines. Pour un patient présentant une arthrite psoriasique avec un psoriasis modéré à grave, la couverture est autorisée pour le dosage du psoriasis: 160 mg à la semaine 0 suivi de 80 mg aux semaines 2, 4, 6, 8, 10 et 12 puis 80 mg aux 4 semaines. Pour un patient présentant une arthrite psoriasique avec un psoriasis en plaque léger, la couverture est autorisée pour le dosage de l'arthrite psoriasique: 160 mg à la semaine 0 suivi de 80 mg aux 4 semaines.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
Au moins deux des critères suivants doivent être présent:
- 5 jointures enflées ou plus
- si moins de 5 jointures enflées, la présence d'une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
- plus d'une jointure avec érosion sur rapport d'imagerie médicale
- dactylite de deux doigts ou plus.
- ténosynovite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone.
- enthésite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. (non demandé pour un talon d'Achille)
- symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d'essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
- utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
- utilisation d'opioïdes > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l'inflammation.
- et le patient ne répond pas à:
- un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximum tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines
- plus au moins un des médicaments suivants:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; ou
- léflunomide: 20 mg par jour pendant 10 semaines; ou
- sulfasalazine: au moins 2 g par jour pendant 3 mois
- cyclosporine
- ou maladie avec atteinte axiale présentant les éléments suivants:
- Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) ≥ 4; et
- le patient de répond pas à un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximums tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines.
Une prolongation de la couverture au-delà d'un an peut être autorisée advenant une amélioration du pointage d'au moins de 2 à 4 sur l'échelle du psoriatic arthritis Response Criteria (PsARC).
- amélioration d'au moins deux des quatre critères du PsARC, dont un doit être le score pour la douleur ou l'enflure articulaires, sans aggravation d'un des quatre critères. Une réponse exprimée en nombre d'articulations correspond à une réduction de ≥ 30 %. Une réponse selon l'appréciation globale du médecin ou du patient correspond à une réduction de 1 point.
2. La couverture pour l'ixekizumab à titre de médicament à usage restreint peut être fournie seulement pour le psoriasis pour une période initiale de 12 semaines. La couverture peut être approuvé à une dose initiale de 160 mg à la semaine 0, 80 mg aux semaines 2, 4, 6, 8, 10, 12 puis 80 mg aux 4 semaines.
- prescrit par un dermatologue
Pour le traitement des patients atteints d'un psoriasis modéré à grave et qui répondent aux critères suivants:
- surface corporelle atteinte supérieure à 10 % et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux. et
- intolérance ou absence de réponse à la photothérapie; ou
- incapacité d'avoir accès à la photothérapie. et
- intolérance ou absence de réponse au méthotrexate (MTX) à l'administration hebdomadaire de MTX par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
- intolérance ou absence de réponse à la cyclosporine; ou
- une contre-indication au MTX et/ou à la cyclosporine.
Une couverture au-delà de 12 semaines sera approuvée suivant une réduction de la surface corporelle atteinte, l'amélioration du score de l'indice de gravité du psoriasis (PASI) et l'indice dermatologique de la qualité de vie (DLQI):
- a réduction de ≥ 75 % au niveau du Psoriasis Area Severity Index (PASI); ou
- a réduction de ≥ 50 % au niveau du Psoriasis Area Severity Index (PASI) avec une amélioration de ≥ 5 points dans le Dermatology Life Quality Index (DLQI); ou
- une réduction notable de la surface corporelle (SC) touchée, en prenant en considération les zones importantes comme le visage, les mains, les pieds ou les organes génitaux.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
80MG Solution | 02455102 | TALTZ | LIL |
80MG Solution | 02455110 | TALTZ | LIL |
PIMÉCROLIMUS
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Chez les patients qui n'ont pas répondu à une corticothérapie topique ou qui ont présenté des effets indésirables liés à ce traitement.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
1 % Crème | 02247238 | ELIDEL | VAE |
RISANKIZUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des patients atteints d'un psoriasis modéré à grave
La couverture est autorisée pour une période initiale de 16 semaines à une dose de 150 mg à la semaine 0, et 4, suivi de 150 mg aux 12 semaines.
- prescrit par un dermatologue
- surface corporelle atteinte supérieure à 10 % et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux; et
- intolérance ou absence de réponse à la photothérapie; ou
- incapacité d'avoir accès à la photothérapie; et
- intolérance ou absence de réponse au méthotrexate (MTX) à l'administration hebdomadaire de MTX par voie orale ou parentérale (SC ou IM) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
- intolérance ou absence de réponse à la cyclosporine; ou
- une contre-indication au MTX et/ou à la cyclosporine.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
90MG Solution | 02487454 | SKYRIZI | ABV |
SECUKINUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement de la psoriasis modéré à grave
La couverture peut être approuvé à une dose initiale de 300 mg pour la première dose (première semaine) et pour les doses suivantes, à la 2ie 3e et 4e semaine, puis suivi par des doses d'entretien aux mois à partir de la 5e semaine.
- prescrit par un dermatologue
Pour le traitement des patients atteints d'un psoriasis modéré à grave et qui répondent aux critères suivants:
- surface corporelle atteinte supérieure à 10 % et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux. et
- intolérance ou absence de réponse à la photothérapie; ou
- incapacité d'avoir accès à la photothérapie. et
- intolérance ou absence de réponse au méthotrexate (MTX) à l'administration hebdomadaire de MTX par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
- intolérance ou absence de réponse à la cyclosporine; ou
- une contre-indication au MTX et/ou à la cyclosporine.
Une couverture au-delà de 12 semaines sera approuvée suivant une réduction de la surface corporelle atteinte, l'amélioration du score de l'indice de gravité du psoriasis (PASI) et l'indice dermatologique de la qualité de vie (DLQI):
- a réduction de ≥ 75 % au niveau du Psoriasis Area Severity Index (PASI); ou
- a réduction de ≥ 50 % au niveau du Psoriasis Area Severity Index (PASI) avec une amélioration de ≥ 5 points dans le Dermatology Life Quality Index (DLQI); ou
- une réduction notable de la surface corporelle (SC) touchée, en prenant en considération les zones importantes comme le visage, les mains, les pieds ou les organes génitaux.
2. Pour le traitement de la polyarthrite psoriasique modéré à grave
La couverture pour secukinumab à titre de médicament à usage restreint peut être fournie seulement pour l'arthrite psoriasique pour une période initiale de un an. La couverture peut être approuvé à une dose initiale de 150 mg pour la première dose (première semaine) et pour les doses suivantes, à la 2ie 3e et 4e semaine, puis suivi par des doses d'entretien aux mois à partir de la 5e semaine. Si le patient ne répond pas aux anti-TNF et que l'arthrite psoriasique est évolutive ou que le patient continu à être atteint gravement de plaques de psoriasis, une dose de 300 mg par mois pourra permis.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
Au moins deux des critères suivants doivent être présent:
- 5 jointures enflées ou plus
- si moins de 5 jointures enflées, la présence d'une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
- plus d'une jointure avec érosion sur rapport d'imagerie médicale
- dactylite de deux doigts ou plus.
- ténosynovite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone.
- enthésite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. (non demandé pour un talon d'Achille)
- symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d'essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
- utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
- utilisation d'opioïdes > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l'inflammation.
- et le patient ne répond pas à:
- un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximum tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines
- plus au moins un des médicaments suivants:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; ou
- léflunomide: 20 mg par jour pendant 10 semaines; ou
- sulfasalazine: au moins 2 g par jour pendant 3 mois
- cyclosporine
- ou maladie avec atteinte axiale présentant les éléments suivants:
- Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) ≥ 4; et
- le patient de répond pas à un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximums tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du psoriatic arthritis Response Criteria (PsARC).
- amélioration d'au moins deux des quatre critères du PsARC, dont un doit être le score pour la douleur ou l'enflure articulaires, sans aggravation d'un des quatre critères. Une réponse exprimée en nombre d'articulations correspond à une réduction de ≥ 30 %. Une réponse selon l'appréciation globale du médecin ou du patient correspond à une réduction de 1 point.
3. Pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante:
La couverture pour secukinumab à titre de médicament à usage restreint peut être fournie seulement pour la spondylite ankylosante pour une période initiale de un an. La couverture peut être approuvé à une dose initiale de 150 mg pour la première dose (première semaine) et pour les doses suivantes, à la 2ie 3e et 4e semaine, puis suivi par des doses d'entretien aux mois à partir de la 5e semaine.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
- BASDAI > 4; et
- le patient ne répond pas au traitement un essai de deux AINS différents à la dose maximale tolérée pour une durée totale combinée de quatre semaines;
- et dans le cas d'une atteinte des articulations périphériques, le patient ne répond pas:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
- sulfasalazine: 2 g/jour pour au moins trois mois.
Remarque: Dans le cas d'une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n'est pas nécessaire.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du BASDAI.
- amélioration d'au moins 50 % ou de 2 unités au BASDAI.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
150MG/ML Injection | 99101215 | COSENTYX (STYLO) | NVC |
150MG/ML Injection | 09857548 | COSENTYX PEN (ON) | NVC |
150MG Solution | 02438070 | COSENTYX | NVR |
TACROLIMUS (PROTOPIC)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Chez les patients qui n'ont pas répondu à une corticothérapie topique ou qui ont présenté des effets indésirables liés à ce traitement.
Remarque: Contre indiqué chez les enfants âgés de moins de deux ans.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
0,03 % Onguent | 02244149 | PROTOPIC | LEO |
0,1 % Onguent | 02244148 | PROTOPIC | LEO |
86:00 SPASMOLYTIQUES
86:12.04 ANTIMUSCARINIQUES
DARIFÉNACINE (BROMHYDRATE DE).
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le soulagement symptomatique de la vessie hyperactive chez les patients :
- qui présentent des symptômes de pollakiurie, de miction impérieuse ou d'incontinence par impériosité ; et
- qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement par de l'oxybutynine à libération immédiate ou solifénacin ou toltérodine ER.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
7,5MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02273217 | ENABLEX | UNK |
15MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02273225 | ENABLEX | UNK |
FÉSOTÉRODINE (FUMARATE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le soulagement symptomatique de la vessie hyperactive chez les patients:
- qui présentent des symptômes de pollakiurie, de miction impérieuse ou d'incontinence par impériosité; et
- qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement par de l'oxybutynine à libération immédiate ou solifenacin ou toltérodine ER.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST4MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02380021 | TOVIAZ | PFI |
ST8MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02380048 | TOVIAZ | PFI |
TROSPIUM CHLORIDE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le soulagement symptomatique de la vessie hyperactive chez les patients:
- qui présentent des symptômes de pollakiurie, de miction impérieuse ou d'incontinence par impériosité; et
- qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement par de l'oxybutynine à libération immédiate ou solifénacin ou toltérodine ER.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST20MG Comprimé | 02488353 | MAR-TROSPIUM | MAR |
ST20MG Comprimé | 02275066 | TROSEC | SPC |
86:12.08 AGONISTES BÊTA ADRÉNERGIQUES
MIRABEGRON
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le soulagement symptomatique de la vessie hyperactive chez les patients:
- qui présentent des symptômes de pollakiurie, de miction impérieuse ou d'incontinence par impériosité; et
- qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement par de l'oxybutynine à libération immédiate ou solifénacine ou toltérodine ER.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST25MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02402874 | MYRBETRIQ | AST |
ST50MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02402882 | MYRBETRIQ | AST |
88:00 VITAMINES
88:20.00 VITAMINE E
VITAMINE E
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour utilisation en raison de malabsorption.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST100IU Gélule | 00122823 | VITAMINE E | JAM |
ST200IU Gélule | 00122831 | VITAMINE E | JAM |
ST400IU Gélule | 00122858 | VITAMINE E | JAM |
ST800IU Gélule | 00330191 | VITAMINE E NATURELLE | JAM |
ST20U/ML Liquide | 09991656 | AQUA-E/ML | UNK |
ST75U/ML Liquide | 09991652 | AQUA-E | UNK |
ST50IU Liquide Orale | 00480215 | AQUASOL E | NVC |
ST50IU/ML Liquide Orale | 02162075 | AQUASOL VITAMINE E | CLC |
88:28.00 MULTIVITAMINES
MULTIVITAMINES (ENFANTS ET JEUNESSE)
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Les multivitaminés ne sont fournies qu'aux enfants de 19 ans et moins.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
0MG Comprimé | 02246362 | CENTRUM | PFI |
0MG Comprimé | 80021452 | CENTRUM | PFI |
0MG Comprimé | 80024482 | CENTRUM FOR WOMEN | PFI |
2MG Comprimé | 80045908 | ONE A DAY WOMEN | BAY |
10MG Comprimé | 80039441 | STRESSTABS FOR WOMEN | PFI |
ST Comprimé (Croquable) | 80020794 | CENTRUM FORMULE JUNIOR | PFI |
ST Comprimé (Croquable) | 80011134 | CENTRUM FORMULE JUNIOR COMPLÈTE | PFI |
ST Comprimé (Croquable) | 02247975 | VITAMINES LES PIERRAFEU AVEC EXTRA C | BAY |
ST Comprimé (Croquable) | 02247995 | VITAMINES LES PIERRAFEU PLUS FER | BAY |
ST Gouttes | 00762946 | ENFAMIL POLYVISOL | MJO |
ST450MG & 10MG & 30MG Liquide | 80008471 | JAMP-VITAMINES A-D-C | JMP |
ST2 500IU & 666,67IU & 50MG/ML Liquide | 00762903 | ENFAMIL TRIVISOL | MJO |
ST2 500IU & 666,67IU & 50MG/ML Liquide | 02229790 | PEDIAVIT | EUR |
MULTIVITAMINES PRÉNATALES
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Les multivitaminés prénatales ou postnatales ne sont fournies qu'aux clients âgées de 12 à 50 ans en âge d'avoir des enfants.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST Capsule | 80042704 | CENTRUM PRENATAL ADH | PFI |
ST Comprimé | 80045822 | CENTRUM PRENATAL | PFI |
ST Comprimé | 80080882 | MATERNA CO | NES |
ST Comprimé | 80082297 | MATERNA CO | NES |
ST Comprimé | 02229535 | MULTIVITAMINES PRÉ & POST NATALES PLUS ACIDE FOLIQUE WAMPOLE | WAM |
ST Comprimé | 80001842 | NESTL MATERNA | NES |
ST Comprimé | 80005770 | PRENATAL AND POSTPARTUM VITAMINS AND MINERALS | PMT |
ST Comprimé | 02241235 | VITAMINES ET MINÉREAUX PRE & POST PARTUM | VTH |
2MG Comprimé | 80004919 | NATURES BOUNTY PRENATAL VITAMINS | VTH |
92:00 AUTRES MÉDICAMENTS
92:00.00 AUTRES MÉDICAMENTS
EXTEMPORANEOUS MIXTURE (GENDER AFFIRMING)
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour une thérapie en vue de l'affirmation du genre.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Injection | 00915312 | THERAPIE L’AFFIRMATION DU GENRE | UNK |
Liquide | 00915311 | THERAPIE L’AFFIRMATION DU GENRE TOPIQUE | UNK |
EXTEMPORANEOUS MIXTURE (NSAID)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).
La couverture sera limitée à 100 grammes pour 30 jours.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Gel | 99501007 | NSAID DANS TRANSDERMAL BASE | UNK |
Onguent | 99501009 | TRANSDERMAL LIDOCAINE W/NSAID | UNK |
PRÉPARATIONS MAGISTRALES (LU)
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Divers | 99504001 | AUTRE D'USAGE RESTREINT MELANGE EXTERNE | UNK |
Injection | 99506021 | COMPOSES DIVERS/INFUSION | UNK |
Liquide Orale | 99503033 | AUTRE D'USAGE RESTREINT MELANGE INTERNE | UNK |
Liquide Orale | 99503032 | OPIOIDE LIQUIDE ORALE | UNK |
Poudre | 99504000 | COMPOSÉS DIVERS POUDRE EXTERNE | UNK |
Solution Ophtalmique Et Otique | 99507000 | COMPOSÉS DIVERS GTTE YEUX/OREILLES | UNK |
Suppositoire | 99508000 | COMPOSES DIVERS SUPPOSITOIRES | UNK |
USTEKINUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
La couverture pour une période initiale de 16 semaines. Pour les patients ≤ 100 kg, la dose initiale est de 45 mg à la semaine 0, suivie d'une dose de 45 mg à la quatrième et 16e semaine. Ustekinumab 90 mg est une option pour les patients pesant plus de 100 kg. La réponse au traitement doit être évaluée avant d`administrer une quatrième dose. Seuls les patients qui démontrent une réponse au traitement seront considérés pour une couverture prolongée de l'ustekinumab.
- prescrit par un dermatologue
Pour le traitement des patients atteints d'un psoriasis modéré à grave et qui répondent aux critères suivants:
- surface corporelle atteinte supérieure à 10 % et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux. et
- intolérance ou absence de réponse à la photothérapie; ou
- incapacité d'avoir accès à la photothérapie. et
- intolérance ou absence de réponse au méthotrexate (MTX) à l'administration hebdomadaire de MTX par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
- intolérance ou absence de réponse à la cyclosporine; ou
- une contre-indication au MTX et/ou à la cyclosporine.
Une prolongation de la couverture au-delà de 16 semaines sera autorisée advenant une diminution significative de la surface corporelle atteinte (BSA), de l'amélioration du pointage du Psoriasis Area Severity Index (PASI) et de l'amélioration du Dermatology Life Quality Index (DLQI):
- a réduction de ≥ 75 % au niveau du PASI; ou
- a réduction de ≥ 50 % au niveau du PASI avec une amélioration de ≥ 5 points dans le DLQI; ou
- une réduction notable de la surface corporelle (SC) touchée, en prenant en considération les zones importantes comme le visage, les mains, les pieds ou les organes génitaux.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
45MG/0,5ML Solution | 02320673 | STELARA | JSO |
90MG/ML Solution | 02320681 | STELARA | JSO |
92:01.28
MULTIVITAMINES PRÉNATALES
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Les multivitaminés prénatales ou postnatales ne sont fournies qu'aux clients âgées de 12 à 50 ans en âge d'avoir des enfants.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST Capsule | 80081007 | MATERNA PRENATAL DHA | NES |
92:16.00 ANTIGOUTTEUX
FÉBUXOSTAT
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour les patients atteints de goutte symptomatique qui présentent une hypersensibilité documentée à l'allopurinol.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST80MG Comprimé | 02490870 | JAMP FEBUXOSTAT | JMP |
ST80MG Comprimé | 02473607 | MAR-FEBUXOSTAT | MAR |
ST80MG Comprimé | 02466198 | TEVA-FEBUXOSTAT | TEV |
ST80MG Comprimé | 02357380 | ULORIC | TAK |
92:20.00 IMMUNOMODULATEURS
FINGOLIMOD (FINGOLIMOD HYDROCHLORIDE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Couverture de départ pour un an:
Pour le traitement de la forme rémittente ou cyclique de la sclérose en plaques (SEP) qui répondent à tous les critères suivants:
- le patient n'a pas répondu à un traitement adéquat et complet à l'un des agents modificateurs de la maladie (l'interféron, l'acétate de glatiramère, le fumarate de diméthyle, l'ocrelizumab ou le tériflunomide) ou le patient a eu une intolérance documentée à au moins 2 agents modificateurs de la maladie; et
- au moins une poussée invalidante au cours de la dernière année; et
- une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 en comparaison avec une imagerie par résonnance magnétique (IRM) précédente ou au moins une lésion rehaussée par le gadolinium; et
- le cas est suivi et la demande doit être faite par un neurologue expérimenté dans la prise en charge de la forme rémittente ou cyclique de la SEP; et
- le score récent à l'échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale).
Renouvellement de la couverture pour une période de deux ans:
- veuillez fournir le score à l'échelle EDSS (l'examen neurologique doit avoir eu lieu dans les 90 derniers jours).
- le patient doit être stabilisé ou ne pas avoir eu d'attaque ou de récurrence invalidante dans l'année précédente.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
0,5MG Capsule | 02475669 | ACH-FINGOLIMOD | ACC |
0,5MG Capsule | 02469936 | APO-FINGOLIMOD | APX |
0,5MG Capsule | 02365480 | GILENYA | NVR |
0,5MG Capsule | 02487772 | JAMP FINGOLIMOD | JMP |
0,5MG Capsule | 02474743 | MAR-FINGOLIMOD | MAR |
0,5MG Capsule | 02469715 | MYLAN-FINGOLIMOD | MYL |
0,5MG Capsule | 02469782 | PMS-FINGOLIMOD | PMS |
0,5MG Capsule | 02482606 | SANDOZ FINGOLIMOD | SDZ |
0,5MG Capsule | 02469618 | TARO-FINGOLIMOD | TAR |
0,5MG Capsule | 02469561 | TEVA-FINGOLIMOD | TEV |
GLATIRAMER ACETATE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.
Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:
- le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; et
- le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; et
- le patient est âgé de 18 ans et plus.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
20MG Solution | 02245619 | COPAXONE | TEV |
20MG Solution | 02460661 | GLATECT | PMS |
INTERFERON BETA-1A
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.
Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:
- le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; et
- le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; et
- le patient est âgé de 18 ans et plus.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
30MCG Injection | 09857395 | AVONEX PEN | UNK |
30MCG Injection | 99100763 | AVONEX PEN | UNK |
60MCG Poudre Pour Solution | 02267594 | AVONEX | UNK |
22MCG Solution | 02237319 | REBIF | SRO |
30MCG Solution | 02269201 | AVONEX | UNK |
44MCG Solution | 02237318 | REBIF | SRO |
44MCG Solution | 02237320 | REBIF | SRO |
66MCG Solution | 02318253 | REBIF | SRO |
132MCG Solution | 02318261 | REBIF | SRO |
132MCG Solution | 02318288 | REBIF | SRO |
INTERFERON BETA-1B
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.
Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:
- le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; et
- le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; et
- le patient est âgé de 18 ans et plus.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
0,3MG Injection | 99100555 | BETASERON TROUSSE | BAY |
0,3MG Poudre Pour Solution | 02169649 | BETASERON | BAY |
0,3MG Poudre Pour Solution | 02337819 | EXTAVIA | NVR |
OCRELIZUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement de la sclérose en plaques récurrente rémittente (SEP RR) dont le diagnostic repose sur les critères cliniques de McDonald (2017) et sur les signes obtenus à l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et qui répondent à tous les critères suivants:
- le médicament est prescrit par un neurologue qui possède de l'expérience dans le traitement de la SEP RR; et
- le patient a eu une récidive clinique* et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR** dans les deux dernières années; et
- le patient est complètement mobile et peut se déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide. Score à l'échelle étendue du statut d'invalidité (EDSS) de 5,5 ou moins; et
- le patient est âgé de 18 ans et plus.
*. Une récidive clinique est définie par l'apparition de nouveaux symptômes ou de l'aggravation de symptômes antérieurs sans fièvre durant au moins 24 heures; cette récidive doit être précédée d'une période de stabilité d'au moins un mois.
**.L'activité de la maladie à l'IRM est définie par de nouvelles lésions, des lésions qui s'étendent et/ou en croissance.
ou
2. Pour le traitement de la sclérose en plaques progressive primaire (SPPP) dont le diagnostic repose sur les critères cliniques de McDonald (2017) et sur les signes obtenus à l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et qui répondent à tous les critères suivants:
Couverture initiale (un an)
- le médicament est prescrit par un neurologue qui possède de l'expérience dans le traitement de la SPPP; et
- score à l'échelle étendue du statut d'invalidité (EDSS) entre 3,0 et 6,5; et
- score fonctionnel pyramidal d'au moins 2,0 en raison des résultats relatifs aux membres inférieurs; et
- durée de la maladie de moins de 15 ans chez les patients dont le score à l'EDSS est supérieur à 5,0 ou de moins de 10 ans chez les patients dont le score à l'EDSS est égal ou inférieur à 5,0; et
- le patient a 18 ans ou plus.
Renouvellement de la couverture pour la SPPP (un an)
- score à l'EDSS de moins de 7,0.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
30MG Solution | 02467224 | OCREVUS | HLR |
TERIFLUNOMIDE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.
Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:
- le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; et
- le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; et
- le patient est âgé de 18 ans et plus.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
14MG Comprimé | 02416328 | AUBAGIO | GEE |
92:24.00 INHIBITEUR RÉSORPTION OSSEUSE
DENOSUMAB (PROLIA)
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de l'ostéoporose chez les patients qui ont un risque important de fracture tel que défini par:
- un risque moyen de fracture sur 10 ans (10 % à 20 %) et qui a eu déjà subi une fracture de fragilité; ou
- un risque élevé de fracture sur 10 ans (égale ou supérieur à 20 %);
- et
- le patient a une contre-indication aux bisphosphonates orales (c.a.d. hypersensibilité, anomalie de l'oesophage, insuffisance rénale); ou
- le patient a échoué ou a eu une intolérance aux bisphosphonates orales(c.a.d. hypersensibilité, anomalie de l'oesophage, insuffisance rénale).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
60MG/ML Solution | 02343541 | PROLIA | AMG |
DENOSUMAB (XGEVA)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
En préventions de complications osseuses, chez les patients qui sont atteints d'un cancer de la prostate résistant à la castration:
- accompagné d'au moins une métastase osseuse confirmée; et
- l'état général est bon selon l'échelle de performance (ECOG et s'exprime par un score de zéro, un ou deux).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
120MG/1,7ML Solution | 02368153 | XGEVA | AMG |
ZOLÉDRONIQUE (ACIDE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
La dose maximale approuvée est de 5 mg par période de 12 mois.
Pour le traitement de la maladie osseuse de Paget; ou
Pour le traitement de l'ostéoporose chez les patients qui ont un risque important de fracture tel que défini par:
- un risque moyen de fracture sur 10 ans (10 % à 20 %) et qui a eu déjà subi une fracture de fragilité; ou
- un risque élevé de fracture sur 10 ans (égale ou supérieur à 20 %); et
- le patient a une contre-indication aux bisphosphonates orales (c.a.d. hypersensibilité , anomalie de l'oesophage, insuffisance rénale); ou
- le patient a échoué ou a eu une intolérance aux bisphosphonates orales (c.a.d. hypersensibilité , anomalie de l'oesophage, insuffisance rénale).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
5MG/100ML Solution | 02269198 | ACLASTA | NVR |
5MG/100ML Solution | 02415100 | TARO-ZOLEDRONIC ACID | TAR |
5MG/100ML Solution | 02422433 | ZOLEDRONIC ACID | REC |
92:32.00
ICATIBANT
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement d'attaques aiguës de l'angio-oedème héréditaire chez les adultes qui ont reçu la confirmation par une analyse de laboratoire d'une déficience de l'inhibiteur de la C1 estérase de type I ou de type II; et
- pour le traitement d'attaques aiguës autre que des attaques laryngées et étant au minimum de gravité moyenne; ou
- pour le traitement d'attaques aiguës laryngées; et
- firazyr est prescrit par un médecin ayant de l'expérience dans le traitement de l'angio-oedème héréditaire
Remarque: Un maximum de deux (2) seringues préremplies pourra être fourni par approvisionnement.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
10MG Solution | 02425696 | FIRAZYR | UNK |
92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE LA MALADIE
ABATACEPT
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.
La couverture est offerte pour une période d'une à une dose 500 mg IV chez les patients pesant moins de 60 kg, 750 mg IV chez les patients pesant 60 jusqu'à 100 kg et 1000 mg IV pour les patients pesant plus de 100 kg. Après l'administration initiale de la première dose, les doses subséquentes se feront après deux semaines et quatre semaines puis administrée aux quatre semaines. Par ailleurs, une demande pour une unique dose en IV établie en fonction du poids suivi de 125 mg SC par semaine peut être couverte.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
La couverture est accordée pour abatacept en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:
- MTX administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale; et
- MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
- ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
- une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.
- et (sous la forme IV seulement)
- un essai d'etanercept ou d'adalimumab ou de golimumab ou de certolizumab ou d'abatacept (SC) ou de tofacitninb ou d'Inflectra (i.v.) ou Renflexis (i.v.) pour un minimum de 12 semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.
- réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
- réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.
2. Pour le traitement de l'arthrite idiopathique juvénile polyarticulaire fortement évolutive
La couverture initiale de 16 semaines est offerte aux doses suivantes: 10 mg/kg pour les enfants pesant < 75 kg; les doses pour les enfants pesant 75 kg ou plus devraient se calculer comme les doses d'adultes et ne pas excéder un maximum de 1000 mg. Après l'administration initiale de la première dose, les doses subséquentes se feront après deux semaines et quatre semaines puis administrée aux quatre semaines.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
Pour les patients de 6-17 ans et qui répondent aux critères suivants:
- ≥ 5 articulations enflées; et
- ≥ 3 articulations avec amplitude de mouvement limitée et/ou sensibilité/douleur; et
- affection réfractaire à un essai adéquat d'une dose thérapeutique de méthotrexate.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 30 % de 3 des 6 paramètres cliniques suivant le traitement.
Le patient a présenté 3 des 6 variables suivantes:
- réduction de > 30 % du nombre d'articulations actives
- réduction de > 30 % du nombre d'articulations présentant une perte d'amplitude de mouvement
- amélioration de > 30 % dans l'échelle d'évaluation globale du médecin
- amélioration de >30 % dans l'échelle d'évaluation globale par le patient ou le parent
- amélioration de > 30 % dans le Questionnaire d'évaluation de l'état de santé de l'enfant (CHAQ)
- réduction de > 30 % dans la VS; et
- pas plus d'une de ces variables ne s'est détériorée de plus de 30 %
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
250MG Poudre Pour Solution | 02282097 | ORENCIA | BMS |
125MG Solution | 02402475 | ORENCIA | BMS |
ADALIMUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.
La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 40 mg aux deux semaines.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
La couverture est accordée pour adalimumab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale; et
- MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
- ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
- une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.
- réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
- réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.
2. Pour le traitement de la polyarthrite psoriasique modéré à grave
La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 40 mg aux deux semaines.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
Au moins deux des critères suivants doivent être présent:
- 5 jointures enflées ou plus
- si moins de 5 jointures enflées, la présence d'une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
- plus d'une jointure avec érosion sur rapport d'imagerie médicale
- dactylite de deux doigts ou plus.
- ténosynovite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone.
- enthésite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. (non demandé pour un talon d'Achille)
- symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d'essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
- utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
- utilisation d'opioïdes > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l'inflammation.
- et le patient ne répond pas à:
- un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximum tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines
- plus au moins un des médicaments suivants:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; ou
- léflunomide: 20 mg par jour pendant 10 semaines; ou
- sulfasalazine: au moins 2 g par jour pendant 3 mois
- cyclosporine
- ou maladie avec atteinte axiale présentant les éléments suivants:
- BASDAI ≥ 4; et
- le patient de répond pas à un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximums tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du psoriatic arthritis Response Criteria (PsARC).
- amélioration d'au moins deux des quatre critères du PsARC, dont un doit être le score pour la douleur ou l'enflure articulaires, sans aggravation d'un des quatre critères. Une réponse exprimée en nombre d'articulations correspond à une réduction de ≥ 30 %. Une réponse selon l'appréciation globale du médecin ou du patient correspond à une réduction de 1 point.
3. Pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante:
La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 40 mg aux deux semaines.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
- BASDAI > 4; et
- le patient ne répond pas au traitement un essai de deux AINS différents à la dose maximale tolérée pour une durée totale combinée de quatre semaines;
- et dans le cas d'une atteinte des articulations périphériques, le patient ne répond pas:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
- sulfasalazine: 2 g/jour pour au moins trois mois.
Note: dans le cas d'une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n'est pas nécessaire.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du BASDAI.
- amélioration d'au moins 50 % ou de 2 unités au BASDAI.
4. Pour le traitement des patients atteints d'un psoriasis modéré à grave et qui répondent aux critères suivants:
La couverture est autorisée pour une période de 16 semaines à une dose initiale de 80 mg, puis suivie de 40 mg aux 2 semaines commençant une semaine après la dose initiale.
- prescrit par un dermatologue
- surface corporelle atteinte supérieure à 10 % et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux. et
- intolérance ou absence de réponse à la photothérapie; ou
- incapacité d'avoir accès à la photothérapie. et
- intolérance ou absence de réponse au MTX à l'administration hebdomadaire de MTX par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
- intolérance ou absence de réponse à la cyclosporine; ou
- une contre-indication au MTX et/ou à la cyclosporine.
Une prolongation de la couverture au-delà de 16 semaines sera autorisée advenant une diminution significative de la surface corporelle atteinte (BSA), de l'amélioration du pointage du Psoriasis Area Severity Index (PASI) et de l'amélioration du Dermatology Life Quality Index (DLQI):
- a réduction de ≥ 75 % au niveau du PASI ou
- a réduction de ≥ 50 % au niveau du PASI avec une amélioration de ≥ 5 points dans le DLQI; ou
- une réduction notable de la surface corporelle (SC) touchée, en prenant en considération les zones importantes comme le visage, les mains, les pieds ou les organes génitaux.
5. Pour les patients atteints de la maladie de crohn modérément à fortement évolutive
La couverture est autorisée pour une période initiale de 12 semaines à une dose de départ de 160 mg suivie de 80 mg 2 semaines plus tard, puis par la suite à une dose allant jusqu'à 40 mg toutes les 2 semaines.
- prescrit par un gastro-entérologue
Qui répondent aux critères suivants:
- glucocorticoïdes équivalents à la prednisone: 40 mg/ jour pendant au moins 2 semaines; ou le traitement a été interrompu à cause de contre-indication ou d'une intolérance aux glucocorticoïdes;
- plus
- azathioprine: 2 mg/kg/jour pendant au moins 12 semaines; ou
- 6-mercaptopurine: 1 mg/ jour pendant au moins 12 semaines; ou
- méthotrexate: 15 mg/semaine par voie orale ou parentérale pendant au moins 12 semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée au-delà de douze semaines advenant une amélioration du pointage du CDAI ou du Harvey Bradshaw (HBI).
- une réduction d'au moins 100 points au CDAI ou une réduction d'au moins 3 points à IHB.
6. Pour le traitement de l'arthrite idiopathique juvénile polyarticulaire fortement évolutive
La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 24 mg/m2 de surface corporelle jusqu'à une dose maximum de 40 mg une semaine sur deux.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
Pour les patients de 2 ans et plus et qui répondent aux critères suivants:
- ≥ 5 articulations enflées; et
- ≥ 3 articulations avec amplitude de mouvement limitée et/ou sensibilité/douleur; et
- affection réfractaire à un essai adéquat d'une dose thérapeutique de méthotrexate.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 30 % de 3 des 6 paramètres cliniques suivant le traitement.
- Le patient a présenté 3 des 6 variables suivantes:
- réduction de > 30 % du nombre d'articulations actives
- réduction de > 30 % du nombre d'articulations présentant une perte d'amplitude de mouvement
- amélioration de >30 % dans l'échelle d'évaluation globale du médecin
- amélioration de >30 % dans l'échelle d'évaluation globale par le patient ou le parent
- amélioration de > 30 % dans le Questionnaire d'évaluation de l'état de santé de l'enfant (CHAQ)
- réduction de > 30 % dans la VS; et
- pas plus d'une de ces variables ne s'est détériorée de plus de 30 %
7. Pour le traitement de patients adultes souffrant d'une colite ulcéreuse évolutive modérée à grave et pour les patients qui répondent aux critères suivants:
La couverture est autorisée pour une période initiale de 12 semaines à une dose de de 160 mg à la semaine 0 suivie de 80 mg deux semaines plus tard, puis par la suite à une dose allant jusqu'à 40 mg toutes les deux semaines.
- prescrit par un gastroentérologue
- le score partiel Mayo est plus grand que 4
- réponse insuffisante aux thérapies conventionnelles suivantes:
- 5-ASA, 4 g par jour pour 6 semaines; plus
- glucocorticoïdes équivalente à la prednisone 40 mg par jour pour deux semaines ou le traitement a été interrompu à cause de contre-indication ou d'une intolérance aux glucocorticoïdes.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée au-delà de douze semaines advenant une amélioration du score partie Mayo.
8. Pour le traitement des patients adultes avec hidradénite suppurée active, modérée à sévère
La couverture est prévue pour une période initiale de 12 semaines à une dose de 160 mg à la semaine 0, suivie de 80 mg deux semaines plus tard, puis 40 mg chaque semaine à partir de 4 semaines après la dose initiale.
- prescrit par un dermatologue
Pour le traitement des patients adultes atteints d'hidradénite suppurée active, modérée à sévère qui répondent à tous les critères suivants:
- nombre total de lésions inflammatoires (abcès et nodules) de 3 ou plus; et
- les lésions sont présentes dans au moins deux zones anatomiques distinctes, dont l'une doit être selon la classification de Hurley, de Stade II ou III*; et
- réponse inadéquate à un essai de 90 jours d'antibiotiques par voie orale.
* Classification de Hurley, Stade II et III définis comme suit:
- Stade II: Un ou plusieurs abcès récurrents largement séparés avec formation de fistules et cicatrices
- Stade III: multiples trajets fistuleux et abcès interconnectés dans toute une zone
La couverture au-delà de la période initiale de 12 semaines sera basée sur la diminution du nombre de nodules inflammatoires et d'abcès:
- réduction d'au moins 50 % du nombre d'abcès et de nodules inflammatoires par rapport aux valeurs initiales; et
- aucune augmentation du nombre d'abcès; et
- aucune augmentation du nombre de fistules à drainage actif.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
40MG/VIAL Solution | 02258595 | HUMIRA | ABV |
CERTOLIZUMAB PEGOL
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.
La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 400mg aux semaines 0, 2 et 4, suivie d'une dose de 200mg toutes les deux semaines ou d'une dose de 400mg toutes les 4 semaines.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
La couverture est accordée pour certolizumab pegol en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale; et
- MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
- ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
- une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.
- réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; AVEC soit
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
- réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.
2. Pour le traitement de la polyarthrite psoriasique modéré à grave.
La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 400mg aux semaines 0, 2 et 4, suivie d'une dose de 200mg toutes les deux semaines ou d'une dose de 400mg toutes les 4 semaines.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
Au moins deux des critères suivants doivent être présent:
- 5 jointures enflées ou plus
- si moins de 5 jointures enflées, la présence d'une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
- plus d'une jointure avec érosion sur rapport d'imagerie médicale
- dactylite de deux doigts ou plus.
- ténosynovite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone.
- enthésite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. (non demandé pour un talon d'Achille)
- symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d'essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
- utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
- utilisation d'opioïdes > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l'inflammation.
- et le patient ne répond pas à:
- un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximum tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines
- plus au moins un des médicaments suivants:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale (SC ou IM) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; ou
- léflunomide: 20 mg par jour pendant 10 semaines; ou
- sulfasalazine: au moins 2 g par jour pendant 3 mois
- cyclosporine
- ou maladie avec atteinte axiale présentant les éléments suivants:
- BASDAI ≥ 4; et
- le patient de répond pas à un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximums tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du psoriatic arthritis Response Criteria (PsARC).
- amélioration d'au moins deux des quatre critères du PsARC, dont un doit être le score pour la douleur ou l'enflure articulaires, sans aggravation d'un des quatre critères. Une réponse exprimée en nombre d'articulations correspond à une réduction de ≥ 30 %. Une réponse selon l'appréciation globale du médecin ou du patient correspond à une réduction de 1 point.
3. Pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante.
La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 400mg aux semaines 0, 2 et 4, suivie d'une dose de 200mg toutes les deux semaines ou d'une dose de 400mg toutes les 4 semaines.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
- BASDAI > 4; et
- le patient ne répond pas au traitement un essai de deux AINS différents à la dose maximale tolérée pour une durée totale combinée de quatre semaines;
- et dans le cas d'une atteinte des articulations périphériques, le patient ne répond pas:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale (SC ou IM) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
- sulfasalazine: 2 g/jour pour au moins trois mois.
Note: Dans le cas d'une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n'est pas nécessaire.
Une prolongation de la couverture au-delà des trois doses initiales peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du BASDAI.
- amélioration d'au moins 50 % ou de 2 unités au BASDAI.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
200MG Solution | 02465574 | CIMZIA | UCB |
200MG/ML Solution | 02331675 | CIMZIA | UCB |
ÉTANERCEPT
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.
La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 50 mg aux une semaine.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
La couverture est accordée pour étanercept en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale; et
- MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
- ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
- une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.
- réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
- réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.
2. Pour le traitement de la polyarthrite psoriasique modéré à grave
La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 50 mg aux une semaine.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
Au moins deux des critères suivants doivent être présent:
- 5 jointures enflées ou plus
- si moins de 5 jointures enflées, la présence d'une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
- plus d'une jointure avec érosion sur rapport d'imagerie médicale
- dactylite de deux doigts ou plus.
- tenosynovite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone.
- enthésite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. (non demandé pour un talon d'Achille)
- symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d'essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
- utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
- utilisation d'opioïdes > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l'inflammation.
- et le patient ne répond pas à:
- un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximum tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines
- plus au moins un des médicaments suivants:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; ou
- léflunomide: 20 mg par jour pendant 10 semaines; ou
- Sulfasalazine: au moins 2 g par jour pendant 3 mois
- cyclosporine
- ou maladie avec atteinte axiale présentant les éléments suivants:
- Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) ≥ 4; et
- le patient de répond pas à un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximums tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du psoriatic arthritis Response Criteria (PsARC).
- amélioration d'au moins deux des quatre critères du PsARC, dont un doit être le score pour la douleur ou l'enflure articulaires, sans aggravation d'un des quatre critères. Une réponse exprimée en nombre d'articulations correspond à une réduction de ≥ 30 %. Une réponse selon l'appréciation globale du médecin ou du patient correspond à une réduction de 1 point.
3. Pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante:
La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 50 mg aux une semaine.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
- BASDAI > 4; et
- le patient ne répond pas au traitement un essai de deux AINS différents à la dose maximale tolérée pour une durée totale combinée de quatre semaines;
- et dans le cas d'une atteinte des articulations périphériques, le patient ne répond pas:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
- sulfasalazine: 2 g/jour pour au moins trois mois.
Remarque: Dans le cas d'une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n'est pas nécessaire.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du BASDAI.
- amélioration d'au moins 50 % ou de 2 unités au BASDAI.
4. Pour le traitement de l'arthrite idiopathique juvénile polyarticulaire fortement évolutive
La couverture est offerte à une dose de 0,8 mg/kg/semaine, jusqu'à concurrence de 50 mg/semaine pour une période d'une année.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
Pour les patients de 4-17 ans et qui répondent aux critères suivants:
- ≥ 5 articulations enflées; et
- ≥ 3 articulations avec amplitude de mouvement limitée et/ou sensibilité/douleur; et
- affection réfractaire à un essai adéquat d'une dose thérapeutique de méthotrexate.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 30 % de 3 des 6 paramètres cliniques suivant le traitement.
- Le patient a présenté 3 des 6 variables suivantes:
- réduction de > 30 % du nombre d'articulations actives
- réduction de > 30 % du nombre d'articulations présentant une perte d'amplitude de mouvement
- amélioration de > 30 % dans l'échelle d'évaluation globale du médecin
- amélioration de >30 % dans l'échelle d'évaluation globale par le patient ou le parent
- amélioration de > 30 % dans le Questionnaire d'évaluation de l'état de santé de l'enfant (CHAQ)
- réduction de > 30 % dans la VS
- et
- pas plus d'une de ces variables ne s'est détériorée de plus de 30 %
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
25MG/VIAL Injection | 02242903 | ENBREL | PED |
50MG/ML Injection | 02274728 | ENBREL | PED |
50MG/ML Injection | 99100373 | ENBREL SURECLICK SERINGUE | AMG |
ÉTANERCEPT (BRENZYS)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
La couverture pour Brenzys sera approuvée indéfiniment.
1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
La couverture est accordée pour étanercept en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale; et
- MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
- ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
- une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.
2. Pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante:
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
- BASDAI > 4; et
- le patient ne répond pas au traitement un essai de deux AINS différents à la dose maximale tolérée pour une durée totale combinée de quatre semaines;
- et dans le cas d'une atteinte des articulations périphériques, le patient ne répond pas:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
- sulfasalazine: 2 g/jour pour au moins trois mois.
Remarque: Dans le cas d'une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n'est pas nécessaire.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
50MG Solution | 02455323 | BRENZYS | UNK |
50MG Solution | 02455331 | BRENZYS | UNK |
ETANERCEPT (ERELZI)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
La couverture pour Erelzi sera approuvée indéfiniment.
1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
La couverture est accordée pour étanercept en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale; et
- MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
- ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
- une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.
2. Pour le traitement de la polyarthrite psoriasique modéré à grave
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
- au moins deux des critères suivants doivent être présent:
- 5 jointures enflées ou plus
- si moins de 5 jointures enflées, la présence d'une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
- plus d'une jointure avec érosion sur rapport d'imagerie médicale
- dactylite de deux doigts ou plus.
- ténosynovite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone.
- enthésite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. (non demandé pour un talon d'Achille)
- symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d'essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
- utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
- utilisation d'opioïdes > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l'inflammation.
- et le patient ne répond pas à:
- un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximum tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines
- plus au moins un des médicaments suivants:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; ou
- léflunomide: 20 mg par jour pendant 10 semaines; ou
- sulfasalazine: au moins 2 g par jour pendant 3 mois
- cyclosporine
- ou maladie avec atteinte axiale présentant les éléments suivants:
- Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) ≥ 4; et
- le patient de répond pas à un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximums tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du psoriatic arthritis Response Criteria (PsARC).
- amélioration d'au moins deux des quatre critères du PsARC, dont un doit être le score pour la douleur ou l'enflure articulaires, sans aggravation d'un des quatre critères. Une réponse exprimée en nombre d'articulations correspond à une réduction de ≥ 30 %. Une réponse selon l'appréciation globale du médecin ou du patient correspond à une réduction de 1 point.
3. Pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante:
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
- BASDAI > 4; et
- le patient ne répond pas au traitement un essai de deux AINS différents à la dose maximale tolérée pour une durée totale combinée de quatre semaines;
- et dans le cas d'une atteinte des articulations périphériques, le patient ne répond pas:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
- sulfasalazine: 2 g/jour pour au moins trois mois.
Remarque: Dans le cas d'une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n'est pas nécessaire.
4. Pour le traitement de arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (pJIA) fortement évolutive
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
Pour les enfants de 4 ans et plus ans et qui répondent aux critères suivants:
- ≥ 5 articulations enflées; et
- ≥ 3 articulations avec amplitude de mouvement limitée et/ou sensibilité/douleur; et
- affection réfractaire à un essai adéquat d'une dose thérapeutique de méthotrexate.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
25MG Solution | 02462877 | ERELZI | SDZ |
50MG Solution | 02462850 | ERELZI | SDZ |
50MG Solution | 02462869 | ERELZI | SDZ |
GOLIMUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.
La couverture sera prolongée pour des doses n'étant pas au-delà de 50 mg par mois.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
La couverture est accordée pour golimumab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale;
- et
- MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
- ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
- une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.
- réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
- réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.
2. Pour le traitement de la polyarthrite psoriasique modéré à grave
La couverture sera prolongée pour des doses n'étant pas au-delà de 50 mg par mois.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
Au moins deux des critères suivants doivent être présent:
- 5 jointures enflées ou plus
- si moins de 5 jointures enflées, la présence d'une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
- plus d'une jointure avec érosion sur rapport d'imagerie médicale
- dactylite de deux doigts ou plus.
- ténosynovite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone.
- enthésite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. (non demandé pour un talon d'Achille)
- symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d'essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
- utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
- utilisation d'opioïdes > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l'inflammation.
- et le patient ne répond pas à:
- un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximum tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines
- plus au moins un des médicaments suivants:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; ou
- léflunomide: 20 mg par jour pendant 10 semaines; ou
- sulfasalazine: au moins 2 g par jour pendant 3 mois
- cyclosporine
- ou maladie avec atteinte axiale présentant les éléments suivants:
- Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) ≥ 4; et
- le patient de répond pas à un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximums tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du psoriatic arthritis Response Criteria (PsARC).
- amélioration d'au moins deux des quatre critères du PsARC, dont un doit être le score pour la douleur ou l'enflure articulaires, sans aggravation d'un des quatre critères. Une réponse exprimée en nombre d'articulations correspond à une réduction de ≥ 30 %. Une réponse selon l'appréciation globale du médecin ou du patient correspond à une réduction de 1 point.
3. Pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante:
La couverture sera prolongée pour des doses n'étant pas au-delà de 50 mg par mois.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
- BASDAI > 4; et
- le patient ne répond pas au traitement un essai de deux AINS différents à la dose maximale tolérée pour une durée totale combinée de quatre semaines;
- et dans le cas d'une atteinte des articulations périphériques, le patient ne répond pas:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale (SC ou IM) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
- sulfasalazine: 2 g/jour pour au moins trois mois.
Remarque: Dans le cas d'une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n'est pas nécessaire.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du BASDAI.
- amélioration d'au moins 50 % ou de 2 unités au BASDAI.
4. Pour le traitement de patients adultes souffrant d'une colite ulcérative évolutive modérée à grave et pour les patients qui répondent aux critères suivants:
La couverture sera accordée au départ pour une période de trois mois à une dose de 200 mg à la semaine 0 puis de 100 mg, deux semaines plus tard et par la suite de 50 mg toutes les quatre semaines.
- prescrit par un gastroentérologue
- le score partiel Mayo est plus grand que 4
- réponse insuffisante aux thérapies conventionnelles suivantes:
- 5-ASA, 4 g par jour pour 6 semaines; plus
- glucocorticoïdes équivalente à la prednisone 40 mg par jour pour deux semaines ou le traitement a été interrompu à cause de contre-indication ou d'une intolérance aux glucocorticoïdes.
Le prescripteur pourra indiquer une dose de d'entretien de 100 mg s'il le juge approprié.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
50MG/0,5ML Solution | 02324776 | SIMPONI | JSO |
50MG/0,5ML Solution | 02324784 | SIMPONI | JSO |
100MG/ML Solution | 02413175 | SIMPONI | JSO |
100MG/ML Solution | 02413183 | SIMPONI | JSO |
INFLIXIMAB (INFLECTRA)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
La couverture pour Inflectra ou Renflexis sera approuvée indéfiniment.
- 1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
- La couverture est accordée pour infliximab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale;
- et
- MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
- ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
- une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.
2. Pour le traitement de la polyarthrite psoriasique modéré à grave
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
Au moins deux des critères suivants doivent être présent:
- 5 jointures enflées ou plus
- si moins de 5 jointures enflées, la présence d'une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
- plus d'une jointure avec érosion sur rapport d'imagerie médicale
- dactylite de deux doigts ou plus.
- ténosynovite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone.
- enthésite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. (non demandé pour un talon d'Achille)
- symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d'essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
- utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
- utilisation d'opioïdes > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l'inflammation.
- et le patient ne répond pas à:
- un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximum tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines
- plus au moins un des médicaments suivants:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale (SC ou IM) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; ou
- léflunomide: 20 mg par jour pendant 10 semaines; ou
- sulfasalazine: au moins 2 g par jour pendant 3 mois
- cyclosporine
- ou maladie avec atteinte axiale présentant les éléments suivants:
- Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) ≥ 4; et
- le patient de répond pas à un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximums tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines.
3. Pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante:
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
- BASDAI > 4; et
- le patient ne répond pas au traitement un essai de deux AINS différents à la dose maximale tolérée pour une durée totale combinée de quatre semaines;
- et dans le cas d'une atteinte des articulations périphériques, le patient ne répond pas:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
- sulfasalazine: 2 g/jour pour au moins trois mois.
Remarque: Dans le cas d'une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n'est pas nécessaire.
4. Pour le traitement des patients atteints d'un psoriasis modéré à grave et qui répondent aux critères suivants:
- prescrit par un dermatologue
- surface corporelle atteinte supérieure à 10 % et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux.
- et
- intolérance ou absence de réponse à la photothérapie; ou
- incapacité d'avoir accès à la photothérapie.
- et
- intolérance ou absence de réponse au méthotrexate (MTX) à l'administration hebdomadaire de MTX par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines;
- et
- intolérance ou absence de réponse à la cyclosporine; ou
- une contre-indication au MTX et/ou à la cyclosporine.
5. Pour les patients atteints de la maladie de Crohn modérément à fortement évolutive
- prescrit par un gastro-entérologue
- Qui répondent aux critères suivants:
- glucocorticoïdes équivalents à la prednisone: 40 mg/ jour pendant au moins 2 semaines; ou le traitement a été interrompu à cause de contre-indication ou d'une intolérance aux glucocorticoïdes;
- plus
- azathioprine: 2 mg/kg/jour pendant au moins 12 semaines; ou
- 6-mercaptopurine: 1 mg/ jour pendant au moins 12 semaines; ou
- méthotrexate: 15 mg/semaine par voie orale ou parentérale pendant au moins 12 semaines.
6. Pour le traitement de la maladie de Crohn avec fistulisation
- le médicament est prescrit par un gastro-entérologue.
Le patient satisfait aux critères suivants:
- le patient est un adulte qui présente une ou des fistules périanales ou entérocutanées qui persistent ou sont réapparues malgré un cycle d'antibiothérapie adéquat (p. ex ciprofloxacine avec ou sans métronidazole pendant au moins 3 semaines);
- plus
Un essai d'un (1) traitement d'immunodépresseur:
- azathioprine à raison de 2 à 2,5 g/kg/jour pendant au moins 3 moins ou traitement interrompu avant 3 moins en raison d'effets indésirables graves; ou
- 6-mercaptopurine à raison de 50 à 70 mg/jour pendant au moins 3 moins ou traitement interrompu avant 3 moins en raison d'effets indésirables graves.
7. Pour le traitement de patients adultes souffrant d'une colite ulcérative évolutive modérée à grave et pour les patients qui répondent aux critères suivants:
- prescrit par un gastroentérologue
- le score partiel Mayo est plus grand que 4
- réponse insuffisante aux thérapies conventionnelles suivantes:
- 5-ASA, 4 g par jour pour 6 semaines; plus
- glucocorticoïdes équivalente à la prednisone 40 mg par jour pour deux semaines ou le traitement a été interrompu à cause de contre-indication ou d'une intolérance aux glucocorticoïdes
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG Poudre Pour Solution | 02419475 | INFLECTRA | HOS |
100MG Poudre Pour Solution | 02470373 | RENFLEXIS | UNK |
INFLIXIMAB (REMICADE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.
La couverture initiale permettra l'administration de trois doses de 3mg/kg/dose administrées à la 1ere dose et aux 2e et 6e semaines.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
La couverture est accordée pour infliximab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale; et
- MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
- ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
- une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.
- réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
- réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.
- 2. Pour les patients atteints de la maladie de crohn modérément à fortement évolutive
- La couverture initiale permettra l'administration de 3 doses de 5mg/kg/dose à 1ere dose et aux 2e et 6e semaines.
- prescrit par un gastro-entérologue
- Qui répondent aux critères suivants:
- glucocorticoïdes équivalents à la prednisone: 40 mg/ jour pendant au moins 2 semaines; ou le traitement a été interrompu à cause de contre-indication ou d'une intolérance aux glucocorticoïdes;
- plus
- azathioprine: 2 mg/kg/jour pendant au moins 12 semaines; ou
- 6-mercaptopurine: 1 mg/ jour pendant au moins 12 semaines; ou
- méthotrexate: 15 mg/semaine par voie orale ou parentérale pendant au moins 12 semaines.
Une prolongation de la couverture au-delà des trois doses initiales peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du CDAI ou du HBI.
- une réduction d'au moins 100 points au Crohn's Disease Activity Index (CDAI) ou une réduction d'au moins 3 points à l'indice de Harvey Bradshaw (IHB).
3. Pour le traitement de la maladie de Crohn avec fistulisation
La couverture initiale permettra l'administration de 3 doses de 5mg/kg/dose à 1ere dose et aux 2e et 6e semaines.
- le médicament est prescrit par un gastro-entérologue.
Le patient satisfait aux critères suivants:
- le patient est un adulte qui présente une ou des fistules périanales ou entérocutanées qui persistent ou sont réapparues malgré un cycle d'antibiothérapie adéquat (p. ex ciprofloxacine avec ou sans métronidazole pendant au moins 3 semaines);
- plus
- un essai d'un (1) traitement d'immunodépresseur:
- azathioprine à raison de 2 à 2,5 g/kg/jour pendant au moins 3 moins ou traitement interrompu avant 3 moins en raison d'effets indésirables graves;. ou
- 6-mercaptopurine à raison de 50 à 70 mg/jour pendant au moins 3 moins ou traitement interrompu avant 3 moins en raison d'effets indésirables graves.
Une prolongation de la couverture au-delà des trois doses initiales peut être autorisée advenant une amélioration ou une fermeture de la fistule à drainage actif.
- aucune fermeture des fistules ou une diminution minimale du drainage et du saignement des fistules a été observée.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG/VIAL Poudre Pour Solution | 02244016 | REMICADE | JSO |
SARILUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.
Une couverture du médicament est fournie pour une période initiale d'un an à une dose maximum de 200 mg en sous-cutané une fois aux deux semaines. Un dosage réduit de 150 mg aux deux semaines est recommandé pour les patients avec une neutropénie, une thrombocytopénie, ou avec des enzymes du foie élevés. Veuillez-vous référer à la monographie pour plus de renseignements sur la façon de prescrire ce médicament.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
La couverture est accordée pour tofacitinib en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale;
- et
- MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
- ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
- une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, la cyclosporine et l'or en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.
- réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
- réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
150MG Solution | 02460521 | KEVZARA | SAC |
150MG Solution | 02472961 | KEVZARA | SAC |
200MG Solution | 02460548 | KEVZARA | SAC |
200MG Solution | 02472988 | KEVZARA | SAC |
TOCILIZUMAB (IV)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.
La couverture initiale est fournie pour 16 semaines à une dose de 4 mg/kg/dose une fois toutes les quatre semaines.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
La couverture est accordée pour tocilizumab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale;
- et
- MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
- ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
- une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le leflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.
La couverture peut être maintenue après les 16 premières semaines à une dose maximum de 8 mg/kg/dose ou de 800 mg par infusion une fois toutes les quatre semaines. Cette prolongation de couverture sera autorisée s'il y a une amélioration de 20 % du nombre d'articulations enflées et d'articulations douloureuses depuis l'évaluation clinique ainsi que d'une amélioration de 20 % de 2 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.
- réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
- réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.
2. Pour le traitement de la polyarthrite juvénile systémique
La couverture initiale de 16 semaines est fournie pour une dose de 12 mg/kg une fois toutes les deux semaines chez les enfants pesants < 30 kg, et de 8 mg/kg chez les enfants pesants ≥ 30 kg.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
Pour les patients de 2-17 ans et plus et qui répondent aux critères suivants:
- n'ont pas répondu adéquatement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et aux corticostéroïdes systémiques (avec ou sans méthotrexate) en raison d'une intolérance ou d'un manque d'efficacité du traitement.
La couverture peut être maintenue après les 16 premières semaines lorsqu'il y a une amélioration > 30 % relativement à 3 des 6 paramètres cliniques suivant le traitement.
Le patient a présenté 3 des 6 variables suivantes:
- réduction de > 30 % du nombre d'articulations actives
- réduction de > 30 % du nombre d'articulations présentant une perte d'amplitude de mouvement
- amélioration de > 30 % dans l'échelle d'évaluation globale du médecin
- amélioration de >30 % dans l'échelle d'évaluation globale par le patient ou le parent
- amélioration de > 30 % dans le Questionnaire d'évaluation de l'état de santé de l'enfant (CHAQ)
- réduction de > 30 % dans la VS; et
- pas plus d'une de ces variables ne s'est détériorée de plus de 30 %
3. Pour le traitement de l'arthrite idiopathique juvénile polyarticulaire fortement évolutive
La couverture initiale de 16 semaines est fournie pour une dose de 10 mg/kg une fois toutes les quatre semaines chez les enfants pesants < 30 kg, et de 8 mg/kg chez les enfants pesants ≥ 30 kg.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
Pour les patients de 2 ans et plus et qui répondent aux critères suivants:
- ≥ 5 articulations enflées; et
- ≥ 3 articulations avec amplitude de mouvement limitée et/ou sensibilité/douleur; et
- affection réfractaire à un essai adéquat d'une dose thérapeutique de méthotrexate.
La couverture peut être maintenue après les 16 premières semaines lorsqu'il y a une amélioration > 30 % relativement à 3 des 6 paramètres cliniques suivant le traitement.
Le patient a présenté 3 des 6 variables suivantes:
- réduction de > 30 % du nombre d'articulations actives
- réduction de > 30 % du nombre d'articulations présentant une perte d'amplitude de mouvement
- amélioration de > 30 % dans l'échelle d'évaluation globale du médecin
- amélioration de >30 % dans l'échelle d'évaluation globale par le patient ou le parent
- amélioration de > 30 % dans le Questionnaire d'évaluation de l'état de santé de l'enfant (CHAQ)
- réduction de > 30 % dans la VS; et
- pas plus d'une de ces variables ne s'est détériorée de plus de 30 %
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
80MG/4ML Solution | 02350092 | ACTEMRA | HLR |
200MG/10ML Solution | 02350106 | ACTEMRA | HLR |
400MG/20ML Solution | 02350114 | ACTEMRA | HLR |
TOCILIZUMAB (SC)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.
Une approbation initiale sera accordée pour les patients de moins de 100 kg à une dose de 162 mg aux 2 semaines jusqu'à un maximum of 162 mg aux semaines pour un total maximum de 51 doses.
- Pour les patients pesant 100 kg ou plus, la couverture sera accordée à une dose de 162 mg aux semaines pour un total maximum de 52 doses.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
La couverture est accordée pour tocilizumab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale;
- et
- MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
- ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
- une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.
- réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
- réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.
2. Pour le traitement de l'artérite à cellules géantes chez les adultes.
La couverture pour l'artérite à cellules géantes est accordée pour une durée maximale de 52 semaines par épisode à un dosage de 162 mg en sous-cutanée par semaine.
- le patient a reçu un diagnostic de l'artérite à cellules géantes lors de son apparition récente ou de sa récidive; et
- le patient reçoit déjà un corticostéroïde oral de force modérée à élevée (équivalente à la prednisone 20 mg to 60 mg par jour).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
162MG Solution | 02424770 | ACTEMRA | HLR |
162MG Solution | 02483327 | ACTEMRA | HLR |
TOFACITINIB (CITRATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.
La couverture de la tofacitinib chez les patients adultes ≥ 18 ans est fourni à une dose maximale de 10 mg par jour pour une période initiale d'un an.
La couverture de la Xeljanz XR chez les patients adultes ≥ 18 ans est fourni à une dose maximale de 11 mg par jour pour une période initiale d'un an.
- le médicament est prescrit par un rhumatologue
La couverture est accordée pour tofacitinib en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:
- MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale;
- et
- MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
- ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
- une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.
- réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
- amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
- réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
5MG Comprimé | 02423898 | XELJANZ | PFI |
11MG Comprimé (Libération Prolongeé) | 02470608 | XELJANZ XR | PFI |
92:44.00 IMMUNODEPRESSEURS
ALEMTUZUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Une couverture est fournie pour deux ans, c.-à-d. deux séries de traitement pour un total de huit doses, chez les patients adultes qui satisfont à tous les critères suivant:
Pour le traitement des patients adultes atteints de sclérose en plaques (SP) cyclique, à périodes progressives et rémittentes, ayant reçu un diagnostic selon critères de la SP de McDonald de 2017 et avec preuve du diagnostic à l'aide de l'imagerie par résonnance magnétique (IRM); et
- l'alemtuzumab est prescrit par un spécialiste qui a de l'expérience dans le traitement de la sclérose en plaques; et
- le patient souffre d'une maladie évolutive définie par des signes cliniques et des caractéristiques à l'imagerie (c.a.d. une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 par rapport à une IRM précédente ou au moins une lésion prenant le contraste au gadolinium) - Le rapport de l'IRM n'a pas à être fourni avec la demande couverture; et
- le patient n'a pas répondu à au moins deux essais cliniques adéquats d'agents modificateurs de la maladie pour au moins six mois de chacun des deux ou les autres agents modificateurs de la maladie sont inappropriés ou sont contre-indiqués; et
- il y a eu au moins une rechute pendant un traitement de six mois avec les agents modificateurs de la maladie à l'intérieur des dix dernières années; et
- le patient a subi au moins deux crises (premier épisode ou récidives) dans les deux dernières années incluant au moins une crise dans l'année précédente; et
- la note de l'échelle étendue du statut d'invalidité (EDSS) doit se situer à cinq (5) ou moins.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
12MG Solution | 02418320 | LEMTRADA | GEE |
CLADRIBINE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Couverture initiale de deux ans:
Pour le traitement de la forme rémittente ou cyclique de la sclérose en plaques (SEP) qui répondent à TOUS les critères suivants:
- le patient n'a pas répondu à un traitement adéquat et complet* à l'un des agents modificateurs de la maladie (AMM) (l'interféron de glatiramère, le fumarate de diméthyle, ocrelizumab ou le tériflunomide) OU le patient a eu une intolérance** documentée à au moins 2 AMM; et
- au moins une poussée invalidante au cours de la dernière année; et
- une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 en comparaison avec une imagerie par résonnance magnétique (IRM) précédente ou au moins une lésion rehaussée par le gadolinium; et
- le cas est suivi et la demande doit être faite par un neurologue expérimenté dans la prise en charge de la forme rémittente ou cyclique de la SEP; et
- le score récent à l'échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale) ***
* l'absence de réponse est définie comme suit: un essai d'au moins 6 mois et la survenue d'au moins une rechute invalidante (attaque) pendant un traitement initial par un AMM.
** l'intolérance est définie comme suit : graves effets indésirables ou contre indications documentés incompatibles avec l'utilisation de cette classe de médicament.
*** le score récent à l'échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale) doit être inférieur ou égal à 5,5 (c. à d. que les patients doivent être en mesure de se déplacer sur une distance d'au moins 100 mètres sans aide).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
10MG Comprimé | 02470179 | MAVENCLAD | SRO |
CYCLOSPORINE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des greffés.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST10MG Capsule | 02237671 | NEORAL | NVR |
ST25MG Capsule | 02150689 | NEORAL | NVR |
ST25MG Capsule | 02247073 | SANDOZ CYCLOSPORINE | SDZ |
ST50MG Capsule | 02150662 | NEORAL | NVR |
ST50MG Capsule | 02247074 | SANDOZ CYCLOSPORINE | SDZ |
ST100MG Capsule | 02150670 | NEORAL | NVR |
ST100MG Capsule | 02242821 | SANDOZ CYCLOSPORINE | SDZ |
ST100MG/ML Solution | 02244324 | APO-CYCLOSPORINE | APX |
ST100MG/ML Solution | 02150697 | NEORAL | NVR |
MEPOLIZUMAB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour la couverture initiale de 12 mois:
Pour le traitement d'appoint de l'asthme éosinophilique sévère chez les adultes qui sont mal contrôlés par des corticostéroïdes inhalés à forte dose plus un ou plusieurs autres contrôleurs de l'asthme (p. Ex. Un bêta-agoniste à action prolongée); et
- nombre d'éosinophiles dans la circulation sanguine d'au moins 0,15 x 109/L avant d'amorcer le traitement par Nucala (le dosage doit avoir été établi dans les 3 mois suivant le début du traitement); ou
- nombre d'éosinophiles dans la circulation sanguine d'au moins 0,3 x 109/L au cours des 12 mois précédant le début du traitement par Nucala;
- et
- réversibilité à la spirométrie (augmentation du VEMS d'au moins 12 % et d'au moins 200 mL);
- et
- au moins deux exacerbations de l'asthme d'importance clinique* au cours des 12 mois précédant le début du traitement par Nucala; ou
- traitement d'entretien quotidien par des corticostéroïdes oraux pendant au moins 3 mois avant le début du traitement par Nucala.
Pour une couverture de renouvellement de 12 mois:
- le traitement par Nucala a permis de réduire la fréquence des exacerbations de l'asthme d'importance clinique* chez le patient; ou
- la dose d'entretien par des corticostéroïdes oraux administrée au patient a diminué d'au moins 25 % par rapport à la dose de prétraitement.
La couverture pour Nucala est accordée pour une dose maximale de 100 mg toutes les quatre semaines.
- * Une exacerbation de l'asthme d'importance clinique est définie comme étant une aggravation de l'asthme nécessitant l'administration de glucocorticoïdes à action systémique prescrits par le médecin traitant pendant au moins trois jours ou une consultation aux urgences ou une hospitalisation.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
100MG Poudre Pour Solution | 02449781 | NUCALA | GSK |
100MG Solution | 02492989 | NUCALA | GSK |
100MG Solution | 02492997 | NUCALA | GSK |
MOFÉTIL MYCOPHÉNOLATE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des greffés.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST250MG Capsule | 02383780 | ACH-MYCOPHENOLATE | ACC |
ST250MG Capsule | 02352559 | APO-MYCOPHENOLATE | APX |
ST250MG Capsule | 02192748 | CELLCEPT | HLR |
ST250MG Capsule | 02386399 | JAMP-MYCOPHENOLATE | JMP |
ST250MG Capsule | 02457369 | MYCOPHENOLATE MOFETIL | SAN |
ST250MG Capsule | 02371154 | MYLAN-MYCOPHENOLATE | MYL |
ST250MG Capsule | 02320630 | SANDOZ MYCOPHENOLATE | SDZ |
ST250MG Capsule | 02364883 | TEVA-MYCOPHENOLATE | TEV |
ST500MG Comprimé | 02352567 | APO-MYCOPHENOLATE | APX |
ST500MG Comprimé | 02237484 | CELLCEPT | HLR |
ST500MG Comprimé | 02380382 | JAMP-MYCOPHENOLATE | JMP |
ST500MG Comprimé | 02378574 | MYCOPHENOLATE | ACC |
ST500MG Comprimé | 02457377 | MYCOPHENOLATE MOFETIL | SAN |
ST500MG Comprimé | 02370549 | MYLAN-MYCOPHENOLATE | MYL |
ST500MG Comprimé | 02313855 | SANDOZ MYCOPHENOLATE | SDZ |
ST500MG Comprimé | 02348675 | TEVA-MYCOPHENOLATE | TEV |
ST200MG Poudre Pour Suspension | 02242145 | CELLCEPT | HLR |
MYCOPHÉNOLATE SODIQUE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des greffés.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST180MG Comprimé (Entérosoluble) | 02372738 | APO-MYCOPHENOLIC ACID | APX |
ST180MG Comprimé (Entérosoluble) | 02264560 | MYFORTIC | NVR |
ST360MG Comprimé (Entérosoluble) | 02372746 | APO-MYCOPHENOLIC ACID | APX |
ST360MG Comprimé (Entérosoluble) | 02264579 | MYFORTIC | NVR |
SIROLIMUS
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de deuxième intention chez les patients qui n'ont pas obtenu un résultat adéquat avec le mofétilmycophénolate.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST1MG Comprimé | 02247111 | RAPAMUNE | PFI |
ST1MG/ML Solution | 02243237 | RAPAMUNE | PFI |
TACROLIMUS MONOHYDRATE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement des greffés.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
ST0,5MG Capsule | 02243144 | PROGRAF | AST |
ST0,5MG Capsule | 02416816 | SANDOZ TACROLIMUS | SDZ |
ST1MG Capsule | 02175991 | PROGRAF | AST |
ST1MG Capsule | 02416824 | SANDOZ TACROLIMUS | SDZ |
ST5MG Capsule | 02175983 | PROGRAF | AST |
ST5MG Capsule (Libération Immédiate) | 02416832 | SANDOZ TACROLIMUS | SDZ |
ST0,5MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02296462 | ADVAGRAF | AST |
ST1MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02296470 | ADVAGRAF | AST |
ST3MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02331667 | ADVAGRAF | AST |
ST5MG Capsule (Libération Prolongeé) | 02296489 | ADVAGRAF | AST |
5MG/ML Solution | 02176009 | PROGRAF | AST |
92:92.00 AUTRES AGENTS TÉRAPEUTIQUES
ABOBOTULINUMTOXINA
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique); ou
Pour le traitement symptomatique de la spasticité focale touchant les membres supérieurs chez les adultes; or
Une spasticité des membres inférieures chez les patients de 2 ans ou plus.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
300U Poudre Pour Solution | 02460203 | DYSPORT THERAPEUTIC | IPS |
500U Poudre Pour Solution | 02456117 | DYSPORT THERAPEUTIC | IPS |
INCOBOTULINUMTOXIN A
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement du:
- strabisme et du blépharospasme associés à la dystonie, notamment le blépharospasme essential bénin ou les troubles du nerf facial VII chez les patients de 12 ans et plus; ou
- de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
50UNIT/VIAL Poudre Pour Solution | 02371081 | XEOMIN | MEZ |
100U/VIAL Poudre Pour Solution | 02324032 | XEOMIN | MEZ |
ONABOTULINUMTOXIN A
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement:
- du strabisme et le blépharospasme associés à la dystonie, y compris le blépharospasme essentiel bénin ou les troubles du nerf VII chez les patients âgés de 12 ans et plus; ou
- de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique); ou
- de l'incontinence urinaire causée par l'hyperactivité neurogène du détrusor attribuable à une vessie neurogène associée à la sclérose en plaques ou à une lésion du rachis cervical inférieur; ou
- d'une hyperactivité vésicale.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
50IU Injection | 09857386 | BOTOX FIOLE (ON) | ALL |
200IU Injection | 09857387 | BOTOX FIOLE (ON) | ALL |
100IU Poudre Pour Solution | 01981501 | BOTOX | ALL |
94:00 APPAREILS
94:00.00 APPAREILS
APPAREIL D'ESPACEMENT
Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Couverture accordée pour un 2 appareil d'espacement tous les 12 mois.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Dispositif | 96899962 | AEROCHAMBRE AC BOYZ | TRU |
Dispositif | 96899963 | AEROCHAMBRE AC GIRLZ | TRU |
Dispositif | 96899969 | AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU GRAND | TRU |
Dispositif | 96899970 | AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU GRAND | TRU |
Dispositif | 96899968 | AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU MOUTH | TRU |
Dispositif | 96899971 | AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU PETIT | TRU |
Dispositif | 96899977 | AEROTRACH PLUS | UNK |
Dispositif | 96899956 | COMPACT SPACE PLUS MASQUE GRAND | MIN |
Dispositif | 96899955 | COMPACT SPACE PLUS MASQUE MOYEN | MIN |
Dispositif | 96899954 | COMPACT SPACE PLUS MASQUE PETIT | MIN |
Dispositif | 96899953 | COMPACT SPACE PLUS SANS MASQUE | MIN |
Dispositif | 99400507 | E-Z SPACER | WEP |
Dispositif | 99400511 | E-Z SPACER (MASQUE SEULEMENT) | WEP |
Dispositif | 99400508 | E-Z SPACER AVEC MASQUE PETIT | WEP |
Dispositif | 00901012 | INSPIRA CHAMBER ET MASQ GRAND | LUP |
Dispositif | 00900001 | INSPIRACHAMBRE AVEC EMBOUCHURE | LUP |
Dispositif | 00900003 | INSPIRACHAMBRE AVEC MASQ MOYENNE | LUP |
Dispositif | 00900002 | INSPIRACHAMBRE AVEC MASQ PETIT | LUP |
Dispositif | 96899961 | OPTICHAMBER DIAMOND (CHAMBRE) | AUC |
Dispositif | 96899958 | OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE GRAND | AUC |
Dispositif | 96899959 | OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE MOYEN | AUC |
Dispositif | 96899960 | OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE PETIT | AUC |
Dispositif | 99400501 | OPTICHAMBRE | AUC |
Dispositif | 99400504 | OPTICHAMBRE MASQUE GRAND | AUC |
Dispositif | 99400503 | OPTICHAMBRE MASQUE MOYEN | AUC |
Dispositif | 99400502 | OPTICHAMBRE MASQUE PETIT | AUC |
Dispositif | 99400505 | OPTIHALER | AUC |
Dispositif | 99400790 | POCKET CHAMBER MASQUE MOYEN | MCA |
Dispositif | 99400791 | POCKET CHAMBER-MASQUE ADULTE | MCA |
Dispositif | 99400788 | POCKET CHAMBER-MASQUE BÉBÉ | MCA |
Dispositif | 99400789 | POCKET CHAMBER-MASQUE PETIT | MCA |
Dispositif | 99400787 | POCKET CHAMBRE | MCA |
Dispositif | 96899974 | RESPICHAMBER SILICONE MASQ MOYENNE | TRU |
Dispositif | 96899973 | RESPICHAMBER SILICONE MASQ PETITE | TRU |
Dispositif | 96899972 | RESPICHAMBER VHC EMBOUT BUCCAL | TRU |
94:01.00 APPAREILS (DIABÉTIQUES)
FOURNITURES POMPE À INSULINE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour les clients du Programme des SSNA qui ont reçu une autorisation pour une pompe à insuline par le Programme des SSNA; ou
Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour les clients du Programme des SSNA qui ont un diagnostic de diabète de type 1 et dont la couverture d'une pompe à insuline a déjà été assumée en partie ou totalement par une autre assurance.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
3ML Aiguilles | 00951417 | T : SLIM X2 CARTOUCHE (SK) | UNK |
COMFORT ANGLED Dispositif | 97799682 | COMFORT INCLINE 17MM ENSEMBLE DE PERFUSION | UNK |
COMFORT ANGLED Dispositif | 97799683 | COMFORT INCLINE 17MM ENSEMBLE DE PERFUSION | UNK |
COMFORT SHORT ANGLED Dispositif | 97799678 | COMFORT SRT INCLINE ENSEMBLE DE PERFUSION | UNK |
COMFORT SHORT ANGLED Dispositif | 97799679 | COMFORT SRT INCLINE ENSEMBLE DE PERFUSION | UNK |
CONTACT DETACH Dispositif | 97799610 | CONTACT DETACH 90 DEGRE ENSEMBLE DE PERFUSION | UNK |
CONTACT DETACH Dispositif | 97799672 | CONTACT DETACH 90 DEGRE ENSEMBLE DE PERFUSION | UNK |
Dispositif | 97799674 | CARTOUCHE POUR IR200 | UNK |
Dispositif | 97799342 | INSET 30 , ENS.DE PERFUSION 43" | UNK |
Dispositif | 09991458 | IV3000 | SMW |
Dispositif | 99401038 | PILE-POMPE A INSULINE | AUC |
INSET II Dispositif | 97799685 | INSET II 90 DEG 6MMX110 CM ENS.DE PERFUSION | UNK |
INSET II Dispositif | 97799687 | INSET II 90 DEG 6MMX60 CM ENS.DE PERFUSION | UNK |
INSET II Dispositif | 97799684 | INSET II 90 DEG 9MMX110CM ENS.DE PERFUSION | UNK |
INSET II Dispositif | 97799686 | INSET II 90 DEG 9MMX60 CM ENS.DE PERFUSION | UNK |
MIO Dispositif | 97799490 | MIO 6MMX32 ENSEMBLE DE PERFUSION TRANSPARENT | MDT |
MIO Dispositif | 97799489 | MIO 9MMX32 ENSEMBLE DE PERFUSION TRANSPARENT | MDT |
MIO Dispositif | 97799491 | MIO 6MMX18 ENSEMBLE DE PERFUSION BLEU | MDT |
MIO Dispositif | 97799492 | MIO 6MMX18 ENSEMBLE DE PERFUSION ROSE | MDT |
MIO Dispositif | 97799437 | MIO 6MMX23 ENSEMBLE DE PERFUSION ROSE | MDT |
MIO Dispositif | 97799438 | MIO 6MMX23 ENSEMBLE DE PERFUSION BLEU | MDT |
OMNIPOD Dispositif | 09991327 | PODS | UNK |
PARADIGM SILHOUETTE Dispositif | 97799715 | PARADIGM SILHOUETTE 13MMX 43' | MDT |
PARADIGM SILHOUETTE Dispositif | 97799485 | PARADIGM SILHOUETTE 13MMX18" | MDT |
PARADIGM SILHOUETTE Dispositif | 97799716 | PARADIGM SILHOUETTE 13MMX23' | MDT |
PARADIGM SILHOUETTE Dispositif | 97799484 | PARADIGM SILHOUETTE 13MMX32" | MDT |
PARADIGM SILHOUETTE Dispositif | 97799718 | PARADIGM SILHOUETTE 17MMX23' | MDT |
PARADIGM SILHOUETTE Dispositif | 97799483 | PARADIGM SILHOUETTE 17MMX32" | MDT |
PARADIGM SILHOUETTE Dispositif | 97799719 | PARADIGM SILHOUETTE 17MMX43' | MDT |
PARADIGM SILHOUETTE Dispositif | 97799529 | PARADIGM SILHOUETTE CANULE 13 | MDT |
PARADIGM SILHOUETTE Dispositif | 97799528 | PARADIGM SILHOUETTE CANULE 17 | MDT |
QUICK-SET Dispositif | 97799744 | QUICK-SET 6MMX23' TUBES | MDT |
QUICK-SET Dispositif | 97799743 | QUICK-SET 6MMX43' TUBES | MDT |
QUICK-SET Dispositif | 97799742 | QUICK-SET 9MMX23' TUBES | MDT |
QUICK-SET Dispositif | 97799741 | QUICK-SET 9MMX43' TUBES | MDT |
QUICK-SET Dispositif | 97799487 | QUICK-SET ENSEMBLE DE PERFFUSION | MDT |
QUICK-SET Dispositif | 97799486 | QUICK-SET ENSEMBLE DE PERFUSION | MDT |
QUICK-SET Dispositif | 97799488 | QUICK-SET ENSEMBLE DE PERFUSION | MDT |
RAPID-D Dispositif | 97799650 | RAPID-D 10MM/110 | ROD |
RAPID-D Dispositif | 97799652 | RAPID-D 10MM/60CM | ROD |
RAPID-D Dispositif | 97799651 | RAPID-D 10MM/80CM | ROD |
RAPID-D Dispositif | 97799656 | RAPID-D 6MM/110CM | ROD |
RAPID-D Dispositif | 97799658 | RAPID-D 6MM/60CM | ROD |
RAPID-D Dispositif | 97799657 | RAPID-D 6MM/80CM | ROD |
RAPID-D Dispositif | 97799653 | RAPID-D 8MM/110CM | ROD |
RAPID-D Dispositif | 97799655 | RAPID-D 8MM/60CM | ROD |
RAPID-D Dispositif | 97799654 | RAPID-D 8MM/80CM | ROD |
SURE-T Dispositif | 97799521 | PARADIGM SURE-T 29G 6MMX18' | MDT |
SURE-T Dispositif | 97799520 | PARADIGM SURE-T 29G 6MMX23' | MDT |
SURE-T Dispositif | 97799519 | PARADIGM SURE-T 29G 8MMX23' | MDT |
TENDER "MINI" Dispositif | 97799647 | TENDER-1 MINI INF SET 13MM/110 | ROD |
TENDER "MINI" Dispositif | 97799649 | TENDER-1 MINI INFSET 13MM/60 | ROD |
TENDER "MINI" Dispositif | 97799648 | TENDER-1 MINI INFSET 13MM/80 | ROD |
TENDER "MINI" Dispositif | 97799641 | TENDER-2 MINI INF SET 13MM/110 | ROD |
TENDER "MINI" Dispositif | 97799643 | TENDER-2 MINI INFSET 13MM/60 | ROD |
TENDER "MINI" Dispositif | 97799642 | TENDER-2 MINI INFSET 13MM/80 | ROD |
TENDER Dispositif | 97799644 | TENDER-1 17MM/110 | ROD |
TENDER Dispositif | 97799646 | TENDER-1 17MM/60 | ROD |
TENDER Dispositif | 97799645 | TENDER-1 17MM/80 | ROD |
TENDER Dispositif | 97799638 | TENDER-2 17MM/110 | ROD |
TENDER Dispositif | 97799640 | TENDER-2 17MM/60 | ROD |
TENDER Dispositif | 97799639 | TENDER-2 17MM/80 | ROD |
ULTRAFLEX Dispositif | 97799665 | ULTRAFLEX 1 10MM/110CM | ROD |
ULTRAFLEX Dispositif | 97799667 | ULTRAFLEX 1 10MM/60CM | ROD |
ULTRAFLEX Dispositif | 97799666 | ULTRAFLEX 1 10MM/80CM | ROD |
ULTRAFLEX Dispositif | 97799668 | ULTRAFLEX 1 8MM/110CM | ROD |
ULTRAFLEX Dispositif | 97799670 | ULTRAFLEX 1 8MM/60CM | ROD |
ULTRAFLEX Dispositif | 97799669 | ULTRAFLEX 1 8MM/80CM | ROD |
643MMX" Dispositif | 09991616 | INSET 6MMX43" | UNK |
2360IN/CM Dispositif | 97799202 | AUTOSOFT 30 13MM | UNK |
2360IN/CM Dispositif | 97799198 | AUTOSOFT 90 6MM | UNK |
2360IN/CM Dispositif | 97799199 | AUTOSOFT 90 6MM | UNK |
2360IN/CM Dispositif | 97799200 | AUTOSOFT 90 6MM | UNK |
2360IN/CM Dispositif | 97799194 | AUTOSOFT 90 9MM | UNK |
2360IN/CM Dispositif | 97799195 | AUTOSOFT 90 9MM | UNK |
2360IN/CM Dispositif | 97799196 | AUTOSOFT 90 9MM | UNK |
2360IN/CM Dispositif | 97799192 | TRUSTEEL 6MM | UNK |
2360IN/CM Dispositif | 97799190 | TRUSTEEL 8MM | UNK |
2360IN/CM Dispositif | 97799188 | VARISOFT 13MM | UNK |
2360IN/CM Dispositif | 97799185 | VARISOFT 17MM | UNK |
3280IN/CM Dispositif | 97799191 | TRUSTEEL 6MM | UNK |
3280IN/CM Dispositif | 97799189 | TRUSTEEL 8MM | UNK |
3280IN/CM Dispositif | 97799187 | VARISOFT 13MM | UNK |
3280IN/CM Dispositif | 97799184 | VARISOFT 17MM | UNK |
43110IN/CM Dispositif | 97799201 | AUTOSOFT 30 13MM | UNK |
43110IN/CM Dispositif | 97799197 | AUTOSOFT 90 6MM | UNK |
43110IN/CM Dispositif | 97799193 | AUTOSOFT 90 9MM | UNK |
43110IN/CM Dispositif | 97799186 | VARISOFT 13MM | UNK |
Dress | 09991615 | IV3000 STANDARD | SMW |
Seringue | 97799707 | RESERVOIR PARADIGM 5X1,8ML SERINGUE | MDT |
Seringue | 97799706 | RESERVOIR PARADIGM 7X3,0ML SERINGUE | MDT |
Timbre Cutané | 09991614 | MMT-174 ADHESIF | UNK |
LANCETTE
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
La quantité de lancettes qui seront couvertes par le Programme des SSNA dépendra du traitement médical du client:
- les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline pourront recevoir 800 lancettes d'analyse pour une période de 100 jours.
- les clients qui gèrent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique hautement susceptible de causer l'hypoglycémie pourront recevoir 400 lancettes d'analyse pour une période de 365 jours.
- les clients qui gèrent leur diabète au moyen d'un médicament antidiabétique peu susceptible de causer l'hypoglycémie pourront recevoir 200 lancettes d'analyse pour une période de 365 jours.
- les clients qui maîtrisent leur diabète au moyen d'un régime ou d'un changement de mode de vie seulement (pas d'insuline ni de médicament contre le diabète) pourront recevoir 200 lancettes d'analyse pour une période de 365 jours.
Limite de 800 bâtonnets/100 jours. En raison du format de l'emballage des lancettes, le Programme des SSNA rembourse 800 lancettes par période de 100 jours.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Lancette | 97799494 | ACCU-CHEK FASTCLIK LANCETTE | ROD |
Lancette | 97799495 | ACCU-CHEK FASTCLIK LANCETTE | ROD |
Lancette | 97799817 | ACCU-CHEK MULTICLIX LANCETTE | ROD |
Lancette | 97799945 | ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETTE | ROD |
Lancette | 97799946 | ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETTE | ROD |
Lancette | 97799466 | BG STAR LANCETTE | SAC |
Lancette | 97799541 | EZ HEALTH ORACLE LANCETTE | TRE |
Lancette | 97799825 | FINGERSTIX LANCETTE | BAY |
Lancette | 97799292 | FIRST CANADIAN HEALTH LANCETTE | ARA |
Lancette | 97799826 | FREESTYLE LANCETTE | BAY |
Lancette | 97799918 | MICROLET LANCETTE | BAY |
Lancette | 97799810 | MPD THIN LANCETTE (NS) | MPD |
Lancette | 97799811 | MPD THIN LANCETTE (NS) | MPD |
Lancette | 97799807 | MPD ULTRA THIN LANCETTE (100) | MPD |
Lancette | 97799808 | MPD ULTRA THIN LANCETTE (200) | MPD |
Lancette | 97799140 | ONETOUCH DELICAPLUS 30G LANCET | UNK |
Lancette | 97799139 | ONETOUCH DELICAPLUS 33G LANCET | UNK |
Lancette | 97799970 | ONETOUCH ULTRASOFT LANCETTE | JAJ |
Lancette | 97799348 | ULTILET CLASSIC LANCETTE | UNK |
21G Lancette | 97799804 | MONOLET 21G LANCETTE | TYC |
28G Lancette | 97799232 | DROPLET PERSONAL LANCETTE 28G | SFA |
28G Lancette | 97799253 | FIRST CANHEALTH 28G LANCETTE | ARA |
28G Lancette | 97799801 | MONOLET THIN (MONOJECT) 28G | TYC |
30G Lancette | 97799254 | FIRST CANHEALTH 30G LANCETTE | ARA |
30G Lancette | 97799388 | MEDI+SURE SOFT 30G TWIST | MEC |
30G Lancette | 97799389 | MEDI+SURE SOFT 33G TWIST | MEC |
30G Lancette | 97799431 | ONETOUCH DELICA 30G LANCETTE | JAJ |
33G Lancette | 97799690 | BD ULTRAFINE 33G LANCETTE | BTD |
33G Lancette | 97799234 | DROPLET PERSONAL LANCETTE 33G | SFA |
33G Lancette | 97799255 | FIRST CANHEALTH 33G LANCETTE | ARA |
33G Lancette | 97799767 | ITEST ULTRA-THIN 33G LANCETTE | AUC |
33G Lancette | 97799501 | ONETOUCH DELICA 33G LANCETTE | JAJ |
96:00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES
96:00.00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES
ADULTE
Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères de couverture de suppléments nutritionnels pour adultes
- la seule source de nutrition (plus de 75 % de l'apport nutritionnel vient d'un supplément)
- perte de poids non intentionnelle
- avant ou après la chirurgie du patient (6 mois avant ou après la date de la chirurgie)
- patient en soins de plaies
- autres raisons que celles qui précèdent
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Liquide Orale | 95900061 | BOOST DIABETIQUE 237ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95999963 | BOOST ORIGINAL 237ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900050 | ENSURE 235ML LIQ | ABB |
Liquide Orale | 95900139 | ENSURE FIBRE 235ML LIQ | ABB |
Liquide Orale | 95900140 | GLUCERNA 237ML LIQ | ABB |
Liquide Orale | 95900076 | ISOSOURCE 1,0 HP 250ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900072 | ISOSOURCE 1,2 CAL 1500ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900071 | ISOSOURCE 1,2 CAL 250ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900073 | ISOSOURCE 1,5 CAL 250ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900209 | ISOSOURCE FIBRE 1,2 CAL 250ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900075 | ISOSOURCE FIBRE 1,5 CAL 1500ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900074 | ISOSOURCE FIBRE 1,5 CAL 250ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900077 | ISOSOURCE HN AVEC FIBRE 250ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900082 | JEVITY 1,5 CAL 235ML LIQ | ABB |
Liquide Orale | 95900217 | JEVITY 1,5 CAL OR | ABB |
Liquide Orale | 95900078 | JEVITY 235ML LIQ | ABB |
Liquide Orale | 95900220 | NUTREN 1,5 | NES |
Liquide Orale | 95900088 | PEPTAMEN 1,5 1 000ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900087 | PEPTAMEN 1,5 250ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900086 | PEPTAMEN 250ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900091 | PEPTAMEN AVEC PREBIO 1000ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900090 | PEPTAMEN AVEC PREBIO 250ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900058 | RESOURCE 2,0 237ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900207 | RESOURCE DIABETIQUE 1,5L | NES |
Liquide Orale | 95900062 | RESOURCE DIABÉTIQUE 250ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900130 | VITAL 1,5 CAL 1000ML LIQ | ABB |
Liquide Orale | 95900128 | VITAL PEPTIDE 1 CAL 220ML LIQ | ABB |
Liquide Orale | 95900129 | VITAL PEPTIDE 1,5 CAL 220ML LIQ | ABB |
BASES-EMULSIONS
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Pour le traitement de la dermatite atopique chez les enfants de 0 à 18 ans.
La couverture se limite à 450 grammes de crème par mois.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Crème | 09991668 | EMOLLIENT CREME FOR ADULTE | GSK |
ST Crème | 99000385 | EMOLLIENT FOR ENFANTS | WPC |
DEVICE (METHADONE)
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Couverture accordée pour un 1 stérilet.
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Divers | 91500016 | METHADONE BOITE | UNK |
ENFANTS ET JEUNESSE
Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères de couverture de suppléments nutritionnels pour enfants/adolescents (19 ans et moins)
- la seule source de nutrition (plus de 75 % de l'apport nutritionnel vient d'un supplément)
- retard ou ralentissement de croissance
- avant ou après la chirurgie du patient (6 mois avant ou après la date de la chirurgie)
- autres raisons que celles qui précèdent
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Liquide Orale | 95900131 | COMPLEAT PEDIATRIC 250ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900133 | NUTREN JR. 250ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900177 | PEDIASURE 235ML LIQ | ABB |
Liquide Orale | 95900142 | PEDIASURE COM. GROW&GAIN 235ML LIQ | ABB |
Liquide Orale | 95900178 | PEDIASURE FIBRE 235ML LIQ | ABB |
Liquide Orale | 95900179 | PEDIASURE PLUS AVEC FIBRE 235 | ABB |
Liquide Orale | 95900135 | PEPTAMEN JUNIOR 1,0 CAL 250ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900136 | PEPTAMEN JUNIOR 1,5 CAL 250ML LIQ | NES |
Liquide Orale | 95900137 | RESOURCE JEUNESSE 1,5 CAL 237ML LIQ | NES |
Poudre | 95900132 | NEOCATE JR FIBER&IRON 400G PDR | UNK |
Poudre | 95900143 | PEDIASURE GROW&GAIN 400G PDR | ABB |
PREPARATIONS POUR LES NOURRISSONS
Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères de couverture de préparations pour nourrissons de moins de 1 an (âge gestationnel corrigé pour la prématurité)
- contre-indications pour l'allaitement, le VIH, l'hépatite C, la tuberculose active, les lésions herpétiques sur les seins. Veuillez prendre note que ces contre-indications sont conformes aux lignes directrices de Santé Canada et l'Organisation mondiale de la santé.
- prématurité ou faible poids de naissance
- retard ou ralentissement de croissance
- allergie aux protéines de lait de vache
- autres raisons que celles qui précèdent
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique | DIN | Nom commercial | Code du fabricant |
---|---|---|---|
Liquide Orale | 95900007 | ENFAMIL A+ 237ML LIQ | MJO |
Liquide Orale | 95900003 | ENFAMIL A+ 385ML LIQ | MJO |
Liquide Orale | 95900152 | ENFAMIL A+ ENFACARE 385ML LIQ | MJO |
Liquide Orale | 95900012 | ENFAMIL PLUS FAIBLE EN FER 385 LIQ | MJO |
Liquide Orale | 95900026 | NUTRAMIGEN A+ 945ML LIQ | MJO |
Liquide Orale | 95900000 | SIMILAC ALIMENTUM 237ML LIQ | ABB |
Liquide Orale | 95900001 | SIMILAC ALIMENTUM 945ML LIQ | ABB |
Poudre | 95900164 | ENFAMIL A+ 663G PDR | MJO |
Poudre | 95900009 | ENFAMIL A+ ENFACARE 363G PDR | MJO |
Poudre | 95900155 | ENFAMIL FAIBLE EN FER 900G | MJO |
Poudre | 95900023 | NEOCATE 400G PD | UNK |
Poudre | 95900021 | NEOCATE JUNIOR 400G PDR | UNK |
Poudre | 95900022 | NEOCATE ONE 400G | UNK |
Poudre | 95900025 | NEOCATE W/ DHA & ARA 400G PDR | UNK |
Poudre | 95900027 | NUTRAMIGEN A+ LGG 561G PDR | MJO |
Poudre | 95900035 | PURAMINO A+ 400G PDR | MJO |
Poudre | 95900112 | PURAMINO A+ JUNIOR 400G PDR | MJO |
Poudre | 95900047 | SIMILAC ALIMENTUM 400G PDR | ABB |
Poudre | 95900036 | SIMILAC NEOSURE 363G PD | ABB |
Poudre | 95900184 | SIMILAC PLUS FAIBLE FER 850G PDR | ABB |
Poudre | 95900044 | SIMILAC PM 60/40 450G PDR | ABB |