Annexe A - médicaments à usage restreint et critères

08:00 ANTI-INFECTIEUX

08:12.02 AMINOGLYCOSIDES

AMIKACINE (SULFATE DE)

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Tableau : AMIKACINE (SULFATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
250MG Liquide 02242971 AMIKACIN SULFATE SDZ

08:12.07 DIVERS BÊTA-LACTAMINES

AZTREONAM

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients plus atteints de fibrose kystique (FK) et qui répondent à tous les critères suivants:

  • le patient est atteint de FK et présente une infection pulmonaire chronique à Pseudomonas aeruginosa; et
  • le médicament est prescrit par un clinicien possédant de l'expérience en diagnostic et en traitement de la FK.
Tableau : AZTREONAM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
75MG Poudre Pour Solution 02329840 CAYSTON GIL

MEROPENEM

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Tableau : MEROPENEM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
500MG Poudre Pour Solution 02378787 MEROPENEM SDZ
1G Poudre Pour Solution 02378795 MEROPENEM SDZ
1G Poudre Pour Solution 02436507 MEROPENEM RAX

08:12.12 MACROLIDES

FIDAXOMICIN

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'infection confirmée au Clostridium Difficile (CD) sévère*; et

  • la fidaxomicine a été prescrite ou recommandée par un spécialiste des maladies infectieuses ou un gastro-entérologue; et
  • il existe une allergie documentée (réaction à médiation immunitaire) ou une intolérance sévère à la vancomycine par voie orale entraînant l'abandon de la vancomycine.
  • ou
  • après un essai infructueux mais adéquat** de la vancomycine par voie orale; et
  • Le retraitement avec la vancomycine n'est pas une option***; et
  • Le patient présente un risque d'hospitalisation élevé en raison de complications graves; et
  • La fidaxomicine est utilisée en monothérapie.

Remarques:

*. Une infection grave est définie par l'un des symptômes suivants: - nombre de globules blancs> 15 000 mm3 et fièvre. Lésion rénale aiguë avec augmentation de la créatinine sérique ≥ 1,5 fois le taux prémorbide ou ≥ 175 micromoles / L. Colite pseudo-membraneuse, hypotension, choc ou mégacôlon.

**. Un essai adéquat de la vancomycine par voie orale correspond à au moins 10 jours de traitement et à une dose d'au moins 125 mg quatre fois par jour.

***. Un nouveau traitement par la fidaxomicine dans les cas d'infection au CD récurrente sera envisagé chez les patients symptomatiques nécessitant un traitement d'un problème précédemment résolu. Épisode d'infection au CD: ceci est défini comme un épisode d'infection au CD ultérieur survenant dans les 2 à 8 semaines suivant un épisode précédent à compter de la date du diagnostic.

Tableau : FIDAXOMICIN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
200MG Comprimé 02387174 DIFICID FRS

08:12.16 PÉNICILLINES

PIPERACILLIN, TAZOBACTAM

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Tableau : PIPERACILLIN, TAZOBACTAM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2G & 0,25G Poudre Pour Solution 02401312 PIPERACILLIN AND TAZOBACTAM ALV
2G & 0,25G Poudre Pour Solution 02299623 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM SDZ
2G & 0,25G Poudre Pour Solution 02370158 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM TEV
3G & 0,375G Poudre Pour Solution 02401320 PIPERACILLIN AND TAZOBACTAM ALV
3G & 0,375G Poudre Pour Solution 02299631 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM SDZ
3G & 0,375G Poudre Pour Solution 02308452 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM APX
3G & 0,375G Poudre Pour Solution 02362627 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM RAX
3G & 0,375G Poudre Pour Solution 02370166 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM TEV
4G & 0,5G Poudre Pour Solution 02401339 PIPERACILLIN AND TAZOBACTAM ALV
4G & 0,5G Poudre Pour Solution 02299658 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM SDZ
4G & 0,5G Poudre Pour Solution 02308460 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM APX
4G & 0,5G Poudre Pour Solution 02362635 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM RAX
4G & 0,5G Poudre Pour Solution 02370174 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM TEV
12G & 1,5G Poudre Pour Solution 02330547 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM SDZ
12G & 1,5G Poudre Pour Solution 02377748 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM RAX
36G & 4,5G Poudre Pour Solution 02439131 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM RAX

08:12.18 QUINOLONES

LEVOFLOXACIN HEMIHYDRATE (QUINSAIR)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients de 18 ans et plus atteints de fibrose kystique (FK) et qui répondent à tous les critères suivants:

  • le patient est atteint de FK et présente une infection pulmonaire chronique à Pseudomonas aeruginosa;
  • le médicament est prescrit par un clinicien possédant de l'expérience en diagnostic et en traitement de la FK;
  • le patient a essayé la tobramycine par inhalation et le médicament s'est révélé inefficace ou mal toléré, ou la tobramycine lui était contre-indiquée;
  • le patient n'utilise pas d'autres antibiotiques par inhalation pour traiter une infection à P. aeruginosa, soit de façon concomitante ou en alternance cyclique pendant les périodes sans traitement.

Remarque: La couverture des SSNA se limite à 240 mg, deux fois par jour, par cycles de 28 jours de traitement suivis de 28 jours sans traitement.

Tableau : LEVOFLOXACIN HEMIHYDRATE (QUINSAIR)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
240MG Solution 02442302 QUINSAIR UNK

LEVOFLOXACINE HÉMIHYDRATÉ

Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

La couverture sera limitée à 14 tablettes pour 14 jours avec une période de non couverture pour les 14 jours suivants.

Tableau : LEVOFLOXACINE HÉMIHYDRATÉ
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
250MG Comprimé 02315424 ACT LEVOFLOXACIN TEV
250MG Comprimé 02284707 APO-LEVOFLOXACIN APX
250MG Comprimé 02284677 PMS-LEVOFLOXACIN PMS
250MG Comprimé 02298635 SANDOZ LEVOFLOXACIN SDZ
500MG Comprimé 02315432 ACT LEVOFLOXACIN TEV
500MG Comprimé 02284715 APO-LEVOFLOXACIN APX
500MG Comprimé 02415879 LEVOFLOXACIN PDL
500MG Comprimé 02284685 PMS-LEVOFLOXACIN PMS
500MG Comprimé 02298643 SANDOZ LEVOFLOXACIN SDZ
750MG Comprimé 02315440 ACT LEVOFLOXACIN TEV
750MG Comprimé 02325942 APO-LEVOFLOXACIN APX
750MG Comprimé 02305585 PMS-LEVOFLOXACIN PMS
750MG Comprimé 02298651 SANDOZ LEVOFLOXACIN SDZ

MOXIFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

La couverture sera limitée à 14 tablettes pour 14 jours avec une période de non couverture pour les 14 jours suivants.

Tableau : MOXIFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
400MG Comprimé 02478137 AG-MOXIFLOXACIN ANG
400MG Comprimé 02404923 APO-MOXIFLOXACIN APX
400MG Comprimé 02432242 AURO-MOXIFLOXACIN AUR
400MG Comprimé 02447266 BIO-MOXIFLOXACIN BMI
400MG Comprimé 02443929 JAMP-MOXIFLOXACIN JMP
400MG Comprimé 02447061 JAMP-MOXIFLOXACIN JMP
400MG Comprimé 02447053 MAR-MOXIFLOXACIN MAR
400MG Comprimé 02457814 MED-MOXIFLOXACIN GMP
400MG Comprimé 02472791 M-MOXIFLOXACIN MAN
400MG Comprimé 02462974 MOXIFLOXACIN PDL
400MG Comprimé 02450976 RIVA-MOXIFLOXACIN RIV
400MG Comprimé 02383381 SANDOZ MOXIFLOXACIN SDZ
400MG Comprimé 02375702 TEVA-MOXIFLOXACIN TEV

08:12.28 AUTRES ANTIBIOTIQUES

COLISTIN

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients plus atteints de fibrose kystique (FK) et qui répondent à tous les critères suivants:

  • le patient est atteint de FK et présente une infection pulmonaire chronique à Pseudomonas aeruginosa; et
  • le médicament est prescrit par un clinicien possédant de l'expérience en diagnostic et en traitement de la FK.
Tableau : COLISTIN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
150MG Poudre Pour Solution 02244849 COLISTIMETHATE FOR U.S.P RAX
150MG Poudre Pour Solution 00476420 COLY-MYCIN M PARENTERAL ERF

LINÉZOLIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Comprimés:

  • pour le traitement d'infections confirmées à entérocoques résistants à la vancomycine (ERV).
  • pour le traitement d'infections confirmées à Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline (SARM) chez les patients qui ne tolèrent pas la vancomycine.

Solution intraveineuse:

  • sera fournie lorsque le linézolide ne peut pas être administré par la bouche dans les situations précitées.

Liquide orale:

  • sera fournie lorsque le linézolide ne peut pas être administré par la bouche dans les situations précitées.
  • de plus au moins l'un des critères suivant doit être rempli:
  • pour le traitement d'infections confirmées à entérocoques résistants à la vancomycine (ERV).
  • pour le traitement d'infections confirmées à Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline (SARM) chez les patients qui ne tolèrent pas la vancomycine.
Tableau : LINÉZOLIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
600MG Comprimé 02426552 APO-LINEZOLID APX
600MG Comprimé 02422689 SANDOZ LINEZOLID SDZ
600MG Comprimé 02243684 ZYVOXAM PFI
100MG Poudre Pour Suspension 02243686 ZYVOXAM PFI
2MG Solution 02481278 LINEZOLID JMP
2MG/ML Solution 02243685 ZYVOXAM PFI

RIFAXIMINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour la prévention des rechutes d'épisodes avérés d'encéphalopathie hépatique (EH) chez les patients:

  • qui sont incapables d'avoir un contrôle suffisant des récurrences d'EH après avoir pris uniquement le lactulose à une dose maximale tolérée; et
  • lorsque rifaximin est associé à la prise de lactulose à une dose maximale tolérée.
Tableau : RIFAXIMINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST550MG Comprimé 02410702 ZAXINE SLX

08:14.08 AZOLES

ISAVUCONAZOLE (ISAVUCONAZONIUM SULFATE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la mucormycose envahissante (ME) chez l'adulte; ou

Pour le traitement de l'aspergillose invasive (AI) chez l'adulte quand le traitement par le voriconazole par voie orale a échoué; ou

Intolérance documentée ou contre indication au voriconazole.

Cresemba doit être prescrit par un spécialiste des maladies infectieuses ou en consultation avec un tel spécialiste.

Tableau : ISAVUCONAZOLE (ISAVUCONAZONIUM SULFATE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Capsule 02483971 CRESEMBA UNK
200MG Poudre Pour Solution 02483998 CRESEMBA UNK

VORICONAZOLE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'aspergillose invasive; ou

Pour le traitement de la candidémie invasive prouvée à la culture qui est documentée résistante au fluconazole.

Tableau : VORICONAZOLE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Comprimé 02409674 APO-VORICONAZOLE APX
50MG Comprimé 02399245 SANDOZ VORICONAZOLE SDZ
50MG Comprimé 02396866 TEVA-VORICONAZOLE TEV
50MG Comprimé 02256460 VFEND PFI
200MG Comprimé 02409682 APO-VORICONAZOLE APX
200MG Comprimé 02399253 SANDOZ VORICONAZOLE SDZ
200MG Comprimé 02396874 TEVA-VORICONAZOLE TEV
200MG Comprimé 02256479 VFEND PFI

08:18.20 INTERFÉRONS

PEGINTERFÉRON ALFA-2A

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients avec l'hépatite B chronique donc la concentration de l'ADN VHB des patients est au-dessus de 2 000 IU/mL et qui ne souffrent pas de cirrhose décompensée et ce sur demande écrit d'un hépatologue ou d'un autre spécialiste dans le domaine.

Tableau : PEGINTERFÉRON ALFA-2A
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
180MCG/0,5ML Solution 02248077 PEGASYS HLR

PEGINTERFÉRON ALFA-2B, RIBAVIRINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'hépatite C chronique chez des patients n'ayant jamais reçu ces 2 produits et ce sur demande écrit d'un hépatologue ou d'un autre spécialiste dans le domaine.

  • pour les génotypes 1, 4, 5 et 6, un approvisionnement initial de 24 semaines sera autorisé si la virémie du patient a diminué d'au moins deux logs ou que le virus de l'hépatite C (VHC) n'est pas détectable après 12 semaines (approvisionnement total de 48 semaines); ou
  • pour le génotype 2 ou 3, une couverture initiale d'au plus 24 semaines peut être autorisée. Les renouvellements ne seront pas couverts.
Tableau : PEGINTERFÉRON ALFA-2B, RIBAVIRINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MCG/0,5ML & 200MG Kit 02254573 PEGETRON TROUSSE FRS

PEGINTERFERON BETA-1A

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.

Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:

  • le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; et
  • le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; et
  • le patient est âgé de 18 ans et plus.
Tableau : PEGINTERFERON BETA-1A
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
94MCG Injection 02444402 PLEGRIDY UNK
125MCG Liquide 02444399 PLEGRIDY UNK

08:18.32 NUCLÉOSIDES ET NUCLÉOTIDES

ADÉFOVIR DIPIVOXIL

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement d'une infection à hépatite B chronique lorsque utilisé avec la lamivudine et chez les patients qui ont eu un échec à la lamivudine défini par une augmentation de l'and du VHB de ≥ 1 log10 IU/mL au-dessus du nadir, mesuré à deux différentes occasions dans un intervalle minimum d'un mois et ce après les trois premiers mois de thérapie avec la lamivudine et quand un échec avec la lamivudine n'est pas relié à une piètre fidélité au traitement.

Tableau : ADÉFOVIR DIPIVOXIL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG Comprimé 02420333 APO-ADEFOVIR APX
10MG Comprimé 02247823 HEPSERA GIL

08:18.40 ANTIVIRAUX VHC

ELBASVIR, GRAZOPREVIR

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour les patients adultes présentant une infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC) à tous les stages (F0-F4) qui satisfont à tous les critères suivants:

  • traitement prescrit par un hépatologue, un gastro-entérologue ou un infectiologue (ou un autre prescripteur expérimenté dans le traitement de patients atteints d'hépatite C chronique); et
  • quantification de l'ARN du VHC en laboratoire au cours des 12 derniers mois;

Une reprise de traitement dans les situations d'échec au traitement ou de réinfection chez les patients qui ont déjà reçu un régime médicamenteux d'antiviraux à action directe sera considérée au cas par cas.

Tableau : ELBASVIR, GRAZOPREVIR
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG & 100MG Comprimé 02451131 ZEPATIER FRS

GLECAPREVIR, PIBRENTASVIR

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

  • Pour les patients adultes de génotype 1, 2, 3, 4, 5 ou 6 qui n'ont jamais été traités ou qui ont déjà reçu un traitement et qui sont; ou

Pour les patients adultes de génotype 1 qui ont déjà reçu un traitement d'antiviraux à action directe (AAD) et qui sont:

  • hépatite chronique à tous les stages (F0-F4); et
  • niveaux détectables de l'ARN du VHC dans les douze derniers mois.

Les patients de génotypes 1, 2, 3, 4, 5 ou 6 qui ont été préalablement traités se définie par: patients qui ont été traités préalablement par interféron, peginterféron (P), ribavirine (R) et/ou par le sofosbuvir (SOF) (PR, SOF + PR, SOF + RBV), mais sans aucune expérience de traitement antérieur avec un inhibiteur de protéase NS3 / 4A ou un inhibiteur de NS5A

  • Les patients de génotypes 1 qui ont été préalablement traités par un régime de ADD se définie par: patients qui ont déjà été traités par un régime de ADD incluant les inhibiteurs de NSSA [daclatasvir (DCV) + SOF ou DCV + PR ou du lédipasvir /sofosbuvir, mais sans expérience de traitement antérieur avec les inhibiteurs de protéase NS3 /4A] ou incluant les inhibiteurs de protéase NS3 /4A [simeprevir+SOF ou simeprevir+PR ou boceprevir+PR ou telaprevir+PR, mais sans expérience de traitement antérieur avec les inhibiteurs de NSSA].
Tableau : GLECAPREVIR, PIBRENTASVIR
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG & 40MG Comprimé 02467550 MAVIRET ABV

RIBAVIRINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour les patients adultes présentant une infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC) à tous les stages (F0-F4) qui satisfont à tous les critères suivants:

  • traitement prescrit par un hépatologue, un gastro-entérologue ou un infectiologue (ou un autre prescripteur expérimenté dans le traitement de patients atteints d'hépatite C chronique); et
  • quantification de l'ARN du VHC en laboratoire au cours des 12 derniers mois;

Une reprise de traitement dans les situations d'échec au traitement ou de réinfection chez les patients qui ont déjà reçu un régime médicamenteux d'antiviraux à action directe sera considérée au cas par cas.

Tableau : RIBAVIRINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
200MG Comprimé 02439212 IBAVYR PED
400MG Comprimé 02425890 IBAVYR PED
600MG Comprimé 02425904 IBAVYR PED

SOFOSBUVIR

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour les patients adultes présentant une infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC) à tous les stages (F0-F4) qui satisfont à tous les critères suivants:

  • traitement prescrit par un hépatologue, un gastro-entérologue ou un infectiologue (ou un autre prescripteur expérimenté dans le traitement de patients atteints d'hépatite C chronique); et
  • quantification de l'ARN du VHC en laboratoire au cours des 12 derniers mois;

Une reprise de traitement dans les situations d'échec au traitement ou de réinfection chez les patients qui ont déjà reçu un régime médicamenteux d'antiviraux à action directe sera considérée au cas par cas.

Tableau : SOFOSBUVIR
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
400MG Comprimé 02418355 SOVALDI GIL

SOFOSBUVIR, LÉDIPASVIR

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour les patients adultes présentant une infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC) à tous les stages (F0-F4) qui satisfont à tous les critères suivants:

  • traitement prescrit par un hépatologue, un gastro-entérologue ou un infectiologue (ou un autre prescripteur expérimenté dans le traitement de patients atteints d'hépatite C chronique); et
  • quantification de l'ARN du VHC en laboratoire au cours des 12 derniers mois;

Une reprise de traitement dans les situations d'échec au traitement ou de réinfection chez les patients qui ont déjà reçu un régime médicamenteux d'antiviraux à action directe sera considérée au cas par cas.

Tableau : SOFOSBUVIR, LÉDIPASVIR
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
400MG & 90MG Comprimé 02432226 HARVONI GIL

SOFOSBUVIR, VELPATASVIR

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour les patients adultes présentant une infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC) à tous les stages (F0-F4) qui satisfont à tous les critères suivants:

  • traitement prescrit par un hépatologue, un gastro-entérologue ou un infectiologue (ou un autre prescripteur expérimenté dans le traitement de patients atteints d'hépatite C chronique); et
  • quantification de l'ARN du VHC en laboratoire au cours des 12 derniers mois;

Une reprise de traitement dans les situations d'échec au traitement ou de réinfection chez les patients qui ont déjà reçu un régime médicamenteux d'antiviraux à action directe sera considérée au cas par cas.

Tableau : SOFOSBUVIR, VELPATASVIR
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
400MG & 100MG Comprimé 02456370 EPCLUSA GIL

SOFOSBUVIR, VELPATASVIR, VOXILAPREVIR

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour les patients adultes souffrant d'une infection chronique de l'hépatite C et qui sont:

  • hépatite chronique à tous les stages (F0-F4); et
  • niveaux détectables de l'ARN du VHC dans les douze derniers mois. Veuillez nous faire parvenir une copie du rapport.
  • et
  • traitement expérimenté ayant échoué à un traitement antérieur avec un régime VHC contenant:
  • inhibiteurs de NS5A: daclatasvir (Daklinza), elbasvir (faisant partie de Zepatier), lédipasvir (faisant partie de Harvoni), ombitasvir (faisant partie de Holkira Pak), velpatasvir (faisant partie de Epclusa) pour les génotypes 1, 2, 3, 4, 5 ou 6; ou
  • sofosbuvir (Sovaldi) sans un inhibiteur de NS5A pour les génotypes 1, 2, 3 ou 4.
Tableau : SOFOSBUVIR, VELPATASVIR, VOXILAPREVIR
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
400MG & 100MG & 100MG Comprimé 02467542 VOSEVI GIL

10:00 ANTINÉOPLASIQUES

10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES

ABIRATERONE (ACETATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour le traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration, qui sont asymptomatiques ou légèrement symptomatiques suivant un échec avec les anti-androgènes et qui n'ont pas reçu de la chimiothérapie. Les patients doivent aussi répondre aux critères suivants:

  • un traitement de prednisone est associé au traitement Zytiga; et
  • patient a un statut de rendement ECOG de 0 ou 1.

Pour le traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration qui ont progressé malgré une chimiothérapie à base de docetaxel et qui répondent aux critères suivants:

  • un traitement de prednisone est associé au traitement Zytiga et
  • le patient a un statut de rendement ECOG égal ou plus petit que 2; et
  • l'abiraterone n'est pas ajouté au traitement de l'enzalutamide (Xtandi); et
  • l'abiraterone n'a pas été utilisé avant une chimiothérapie à base de docetaxel.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie

Tableau : ABIRATERONE (ACETATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
250MG Comprimé 02371065 ZYTIGA JSO
500MG Comprimé 02457113 ZYTIGA JSO

AFATINIB DIMALEATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

Pour le traitement des patients atteints d'un cancer du poumon à petites cellules (NSCLC) au stade avancé et qui répondent aux critères suivants:

  • afatinib est un traitement de première intention pour le patient; et
  • le patient présente une mutation EGFR; et
  • pour un adénocarcinome avancé du poumon ou devenu métastatique; et
  • le patient présente un statut de rendement ECOG de 0 ou 1.

Critère pour le renouvellement (6 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

L'utilisation d'afatinib empêche l'utilisation des autres inhibiteurs de l'EGFR comme thérapie ultérieure.

Tableau : AFATINIB DIMALEATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
20MG Comprimé 02415666 GIOTRIF BOE
30MG Comprimé 02415674 GIOTRIF BOE
40MG Comprimé 02415682 GIOTRIF BOE

ALECTINIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Traitement de première intention des patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) à un stade avancé ou métastatique; ou

Traitement de deuxième intention des patients atteints d'un CPNPC à un stade avancé et incurable à l'aide de thérapie ou d'un cancer métastatique, dont la maladie a progressé lors du traitement par le crizotinib ou qui ne tolèrent pas le crizotinib.

et

  • traitement est indiqué en monothérapie; et
  • maladie exprimant la kinase du lymphome anaplasique (ALK-positif); et
  • le patient a un bon statut de performance selon l'ECOG.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

Tableau : ALECTINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
150MG Capsule 02458136 ALECENSARO HLR

APALUTAMIDE

Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour le traitement du cancer de la prostate non métastatique résistant à la castration, chez les patients qui satisfont à tous les critères suivant:

  • l'apalutamide est administré avec un traitement de privation androgénique; et
  • le patient n'a pas de métastases à distance détectées soit par la tomodensitométrie (CT), l'IRM ou par scintigraphie osseuse au technétium-99m; et
  • le patient est à risque élevé* de développer des métastases; et
  • le patient n'a pas de facteurs de risque menant à des convulsions; et
  • le patient a un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1.

* Le risque élevé est défini par un temps de doublement de l'antigène prostatique spécifique inférieur ou égal à 10 mois durant un traitement de privation androgénique.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas d'évidence de progression de la maladie ou de toxicité inacceptable.

Tableau : APALUTAMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
60MG Comprimé 02478374 ERLEADA JSO

AXITINIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

En traitement de deuxième ligne pour les patients atteints de cancer avancé du poumon non à petites cellules qui ont déjà reçu un traitement de première ligne.

Les patients sont admissibles à recevoir everolimus ou axitinib seulement à titre de traitement de seconde ligne. Ces agents ne peuvent pas être utilisés de façon séquentielle excepté lors d'intolérance.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

Tableau : AXITINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1MG Comprimé 02389630 INLYTA PFI
5MG Comprimé 02389649 INLYTA PFI

BOSUTINIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Le patient est atteint d'une leucémie myéloïde chronique à chromosome Philadelphie positif (LMC Ph+); et

  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2;
  • et
  • résistance/progression de la maladie documentée après au moins un traitement antérieur par voie orale avec un inhibiteur de la tyrosine kinase (TKI) (imatinib, dasatinib ou nilotinib); ou
  • intolérance documentée à un traitement antérieur par voie orale avec un TKI (imatinib, dasatinib ou nilotinib), et un traitement subséquent par voie orale avec un autre TKI n'est pas approprié du point de vue clinique.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Confirmation du clinicien que le patient a présenté une réponse hématologique et/ou cytogénétique et devrait continuer de le faire, et qu'il n'a subi aucun effet toxique inacceptable.

Tableau : BOSUTINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Comprimé 02419149 BOSULIF PFI
500MG Comprimé 02419157 BOSULIF PFI

CABOZANTINIB (CABOZANTINIB MALATE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (4 mois):

Pour le traitement de patients présentant un cancer à cellules rénales à un stade avancé ayant reçu au moins un traitement antérieur par un inhibiteur de la tyrosine kinase (ITK) du récepteur du facteur de croissance vasculaire endothélial (VEGFR).

  • le patient a un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.

Critère pour le renouvellement (4 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

*Le Programme des SSNA couvre soit l'axitinib (Inlyta) soit le cabozantinib (Cabometyx) à titre de traitement de troisième intention chez les patients des catégories de risque intermédiaire ou défavorable ayant été traités par nivolumab (Opdivo) et ipilimumab (Yervoy) en première intention puis par un ITK du VEGFR en deuxième intention.

Tableau : CABOZANTINIB (CABOZANTINIB MALATE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
20MG Comprimé 02480824 CABOMETYX IPS
40MG Comprimé 02480832 CABOMETYX IPS
60MG Comprimé 02480840 CABOMETYX IPS

CERITINIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour le traitement de deuxième intention chez les patients atteints d'un cancer localement avancé (impossible à guérir par un traitement curatif) ou d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) métastatique qui présentent une évolution de la maladie ou une intolérance au crizotinib; et

  • sera utiliser en monothérapie; et
  • la tumeur doit tester positive pour la kinase du lymphome anaplasique (ALK); et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

Tableau : CERITINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
150MG Capsule 02436779 ZYKADIA NVR

COBIMETINIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

En traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en association avec le vemurafenib (Zelboraf).

Et pour les patients qui répondent aux critères suivants:

  • une mutation positive en BRAF V600 des mélanomes qui sont inopérables ou qui sont métastatiques a été documentée chez le patient; et
  • le patient n'a pas de métastases au cerveau ou les métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1.

Critère pour le renouvellement (6 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

Tableau : COBIMETINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
20MG Comprimé 02452340 COTELLIC HLR

CRIZOTINIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Les critères pour une couverture initiale de 12 mois sont:

En traitement de première ligne pour les patients atteints de cancer avancé du poumon non à petites cellules (NSCLC); ou

En traitement de deuxième ligne pour les patients atteints de cancer avancé du poumon non à petites cellules qui ont déjà reçu un traitement de chimiothérapie.*; et

  • le patient a eu un résultat positif à un essai de la kinase (ALK) lymphome anaplastique, et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2;

*Les patients qui ont vu leurs conditions se détériorer durant ou suivant un traitement de première ligne avec le crizotinib, ne seront pas admissibles pour recevoir le crizotinib en deuxième ligne de traitement.

Le critère pour une couverture initiale de 12 mois est:

Le patient a eu une réponse hématologique et/ou cytologique au crizotinib et il est attendu que cette réponse du patient se poursuivre.

Tableau : CRIZOTINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
200MG Capsule 02384256 XALKORI PFI

DABRAFENIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. En traitement de première intention chez les patients atteints d'un mélanome non résécable ou métastasique.

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

en traitement de première ligne et en monothérapie pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en monothérapie; ou

en traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en association avec le trametinib (Mekinist).

Et pour les patients qui répondent aux critères suivants:

  • une mutation positive en BRAF V600 des mélanomes qui sont inopérables ou qui sont métastatiques a été documentée chez le patient; et
  • le patient n'a pas de métastase au cerveau ou les métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1;et
  • le patient n'a reçu aucun traitement au préalable.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

2. En traitement adjuvant chez les patients atteints d'un mélanome cutané

Critères pour une couverture maximale de 12 mois:

  • en association avec le trametinib, pour le traitement adjuvant d'un mélanome cutané du stade IIIA (limitée aux métastases des ganglions lymphatiques de 1 mm et plus) au stade IIID. (de la 8ième édition de l'American Joint Committee on Cancer Staging System);et
  • le patient a une mutation documentée d'un mélanome cutané exprimant une mutation V600 du gène BRAF; et
  • la maladie a été endiguée et inclus le retrait des métastases en transit*; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1.

* Seule la présence de ganglions lymphatiques régionaux avec des micrométastases suivant une biopsie des ganglions lymphatiques satellites sera autorisée.

Tableau : DABRAFENIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Capsule 02409607 TAFINLAR NVR
75MG Capsule 02409615 TAFINLAR NVR

ENZALUTAMIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour le traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration et qui répondent aux critères suivants:

  • patients asymptomatiques ou légèrement symptomatiques suivant un échec avec les anti-androgènes; et
  • patients qui n'ont pas reçu de chimiothérapie et qui présentent un statut de rendement ECOG de 0 ou 1 sans facteur de risque de convulsions; ou
  • patients ont progressé malgré une chimiothérapie à base de docetaxel et avec un statut de rendement ECOG égal ou plus petit que 2 et sans facteurs de risque de convulsions; et
  • l'enzalutamide serait une solution de rechange à l'abiraterone pour les patients après une chimiothérapie à base de docetaxel sans être une thérapie d'appoint au traitement avec l'abiraterone.

Les patients qui ont déjà été traités avec l'abiraterone ne seront pas admissibles à l'enzalutamide à moins d'une intolérance à l'abiraterone.

L'enzalutamide utilisé après une chimiothérapie à base de docetaxel ne sera pas couvert si l'enzalutamide a été utilisé avant toute cancérothérapie.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

ou

Critères pour une couverture initiale de 12 mois :

Pour le traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate non métastatique résistant à la castration (CPRCnm) quand tous les critères suivants sont respectés:

  • en association avec un traitement antiandrogénique; et
  • patient ayant un risque élevé* de métastases; et
  • aucun facteur de risque prédisposant aux convulsions; et
  • indice de performance ECOG** favorable (0 ou 1).

* le risque élevé correspond à un temps de doublement de l'antigène prostatique spécifique ≤ 10 mois au cours d'un traitement antiandrogénique continu.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

Tableau : ENZALUTAMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
40MG Capsule 02407329 XTANDI AST

ERLOTINIB (CHLORHYDRATE D')

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Traitement d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) après l'échec d'au moins une chimiothérapie et dont le statut EGFR est positif ou inconnu.

Tableau : ERLOTINIB (CHLORHYDRATE D')
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MG Comprimé 02461862 APO-ERLOTINIB APX
25MG Comprimé 02483912 NAT-ERLOTINIB NPH
25MG Comprimé 02269007 TARCEVA HLR
25MG Comprimé 02377691 TEVA-ERLOTINIB TEV
100MG Comprimé 02461870 APO-ERLOTINIB APX
100MG Comprimé 02454386 PMS-ERLOTINIB PMS
100MG Comprimé 02269015 TARCEVA HLR
100MG Comprimé 02377705 TEVA-ERLOTINIB TEV
150MG Comprimé 02461889 APO-ERLOTINIB APX
150MG Comprimé 02454394 PMS-ERLOTINIB PMS
150MG Comprimé 02269023 TARCEVA HLR
150MG Comprimé 02377713 TEVA-ERLOTINIB TEV

EVEROLIMUS

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le cancer du sein au stade avancé

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour un cancer du sein avancé avec récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatif; et

  • utilisé en association avec l'exémestane; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2; et
  • la condition du patient s'est présentée à nouveau ou a progressé malgré l'utilisation d'un inhibiteur non stéroïdien de l'aromatase.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

2. Pour un néphrocarcinome avec métastases ou à un stade avancé

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour le néphrocarcinome à cellules claires avec métastases ou à un stade avancé qui est documenté; et

Pour un traitement du néphocarcinome avec métastases de deuxième ou de troisième ligne.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

3. Pour le tumeurs neuroendocrines pancréatiques (TNEp)

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour les tumeurs neuroendocrines pancréatiques bien ou modérément différenciées, non résécables, en progression et localement avancées ou métastatiques; et

  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2; et
  • pour les patients traités avec d'autres médicaments,

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

4. Pour le tumeurs neuroendocrines (TNE) non fonctionnelles du tube digestif ou du poumon

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour les tumeurs neuroendocrines (TNE) non fonctionnelles du tube digestif ou du poumon, bien différenciées, documentées, non résécables, en progression et localement avancées ou métastatiques chez les adultes de 18 ans et plus; et

  • le patient a une maladie en depuis 6 mois et qui est documentée par radiographie; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

Tableau : EVEROLIMUS
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2,5MG Comprimé 02369257 AFINITOR NVR
2,5MG Comprimé 02463229 TEVA-EVEROLIMUS TEV
5MG Comprimé 02339501 AFINITOR NVR
5MG Comprimé 02463237 TEVA-EVEROLIMUS TEV
10MG Comprimé 02339528 AFINITOR NVR
10MG Comprimé 02463253 TEVA-EVEROLIMUS TEV
2MG Tablet Pour Suspension 02425645 AFINITOR DISPERZ NVR
3MG Tablet Pour Suspension 02425653 AFINITOR DISPERZ NVR
5MG Tablet Pour Suspension 02425661 AFINITOR DISPERZ NVR

GEFITINIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

Pour le traitement de patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules localement avancé ou métastasique et qui répondent à tous les critères suivants:

  • gefitinib est un traitement de première intention pour le patient; et
  • le patient présente une mutation EGFR; et
  • le patient présente un statut de rendement ECOG de 0 ou 2.

Critère pour le renouvellement (6 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

Tableau : GEFITINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
250MG Comprimé 02468050 APO-GEFITINIB APX
250MG Comprimé 02248676 IRESSA AZC
250MG Comprimé 02487748 SANDOZ GEFITINIB SDZ

IBRUTINIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de première intention des patients atteints d'une leucémie lymphoïde chronique (LLC)/d'un lymphome à petits lymphocytes (LPL) qui n'ont reçu aucun traitement

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

En option de traitement de première intention pour les patients nouvellement atteints de leucémie lymphoïde chronique (LLC)/d'un lymphome à petits lymphocytes (LPL) qui n'ont reçu aucun traitement; et

  • un régime de traitement à base de fludarabine a été jugé inapproprié par le prescripteur du patient; et
  • le patient est à risque d'avoir une LLC et l'ibrutinib est le médicament préféré à la thérapie anti-CD20 en raison de présence de l'un des marqueurs cytogéniques suivants:
  • la délétion du chromosome 17p [del(17p)]
  • la mutation TP 53
  • l'Immunoglobulin Heavy Chain Variable Region (IgHV) n'a pas muté
  • autre raison.

Remarque: L'option de traitement avec la thérapie anti-CD20 ne sera pas couverte après l'utilisation de l'ibrutinib. L'énoncé précédent doit être pris en considération lors du choix de l'ibrutinib comme traitement de première intention. L'ibrutinib n'est pas couvert comme option de traitement chez les patients qui ont a reçu l'idelalisib et avaient progressé lors d'une autre chimiothérapie antérieure.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.

2. Pour le traitement de deuxième intention des patients atteints d'une leucémie lymphoïde chronique (LLC)/d'un lymphome à petits lymphocytes (LPL)

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Le diagnostic de la leucémie lymphoïde chronique (LLC)/d'un lymphome à petits lymphocytes (LPL) a été démontré; et

  • le patient a reçu au moins une thérapie pour traiter la LLC/ le LPL; et
  • le prescripteur du patient a jugé qu'il serait inapproprié pour le patient de recevoir un traitement ou un retraitement avec un régime de traitement à base de fludarabine.

Remarque: L'ibrutinib n'est pas couvert comme option de traitement chez les patients qui ont a reçu l'idelalisib et avaient progressé lors d'une autre chimiothérapie antérieure.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.

3. Pour le traitement de lymphome à cellules du manteau (LCM) lorsque la maladie récidive ou n'a pas répondu au traitement

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Le diagnostic du lymphome à cellules du manteau (LCM) a été démontré; et

  • le patient a reçu au moins une thérapie pour traiter le LCM.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.

Tableau : IBRUTINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
140MG Capsule 02434407 IMBRUVICA JSO

IDELALISIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

  • pour le traitement des patients atteints de récidive de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) en association avec le rituximab. Le traitement doit se poursuive jusqu'à ce qu'il y ait une progression de la maladie ou une toxicité du médicament inacceptable.

Critère pour le renouvellement (6 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

Tableau : IDELALISIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Comprimé 02438798 ZYDELIG GIL
150MG Comprimé 02438801 ZYDELIG GIL

IMATINIB (MÉSYLATE D')

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique (LMC) qui présentent une concentration critique de cellules blastiques ou, encore, qui sont en phase d'accélération ou en phase chronique.

Pour le traitement de patients souffrant d'une tumeur gastro-intestinale au niveau du stroma.

Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer une (LMC) et qui sont porteurs du chromosome de Philadelphie (PH+).

Pour les patients atteints de la leucémie aiguë à chromosome et qui sont porteurs de chromosome de Philadelphie (LLA à Ph+).

Tableau : IMATINIB (MÉSYLATE D')
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Comprimé 02355337 APO-IMATINIB APX
100MG Comprimé 02253275 GLEEVEC NVR
100MG Comprimé 02397285 NAT-IMATINIB NPH
100MG Comprimé 02431114 PMS-IMATINIB PMS
100MG Comprimé 02399806 TEVA-IMATINIB TEV
400MG Comprimé 02355345 APO-IMATINIB APX
400MG Comprimé 02253283 GLEEVEC NVR
400MG Comprimé 02397293 NAT-IMATINIB NPH
400MG Comprimé 02431122 PMS-IMATINIB PMS
400MG Comprimé 02399814 TEVA-IMATINIB TEV

LÉNALIDOMIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement du syndrome myélodysplasique (SMD

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

  • faire une démonstration du diagnostic du syndrome myélodysplasique (SMD) suivant un prélèvement de la moelle osseuse; et
  • documenter la présence d'une anomalie cytogénétique 5q de suppression (del 5q) par un test standard cytogénétique ou fluorescence en hybridation in situ; et
  • avoir un risque faible ou intermédiaire -1 selon l'index de l'International prognostic scoring system (IPSS); et
  • l'anémie du patient est traitée par des transfusions en fonction des symptômes.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Une réduction d'au moins 50 % des transfusions sanguines par rapport au début du traitement a été observée chez le patient.

2. Pour le traitement du patients atteints de myélome multiple réfractaire et récidivant qui ont déjà reçu au moins un traitement antérieur

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

  • myélome multiple en progression; et
  • pour une utilisation en association avec la dexaméthasone; et
  • le patient est réfractaire à la chimiothérapie en début de traitement ou en traitement subséquent ou le patient a récidivé après la fin du traitement du premier traitement et la poursuite de l'administration d'une chimiothérapie est appropriée; ou
  • le patient a complété au moins un protocole complet de traitement de chimiothérapie de départ et une intolérance à la chimiothérapie a été observée chez le patient.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de signe de progression de la maladie ou de développement de toxicité inacceptable au lénalidomide qui commande un arrêt de la thérapie.

3. Pour le traitement du patients nouvellement diagnostiqués de myélome multiple qui ne sont pas candidats à une greffe autologue de cellules souches

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

  • en traitement de première ligne pour les patients nouvellement diagnostiqués de myélome multiple qui ne sont pas admissibles à une greffe autologue de cellules souches; et
  • pour une utilisation en association avec la dexaméthasone; et
  • dont le statut de performance selon l'ECOG est entre 0 à 2.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de signe de progression de la maladie ou de développement de toxicité inacceptable au lénalidomide qui commande un arrêt de la thérapie.

4. Pour le traitement du d'entretien des patients nouvellement diagnostiqués de myélome multiple à la suite d'une greffe autologue de cellules souches

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

  • myélome multiple nouvellement diagnostiqué; et
  • la condition du patient est stable ou s'est améliorée sans signe de progression de la maladie après une greffe autologue de cellules souches.

La couverture fournie pour le lénalidomide est de 10 mg par jour pour la dose de départ. La couverture peut aussi couvrir des modifications de dose pouvant aller jusqu'à 15 mg par jour dépendant des caractéristiques et de la réponse du patient.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de signe de progression de la maladie ou de développement de toxicité inacceptable au lénalidomide qui commande un arrêt de la thérapie.

Tableau : LÉNALIDOMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2,5MG Capsule 02459418 REVLIMID UNK
5MG Capsule 02304899 REVLIMID UNK
10MG Capsule 02304902 REVLIMID UNK
15MG Capsule 02317699 REVLIMID UNK
20MG Capsule 02440601 REVLIMID UNK
25MG Capsule 02317710 REVLIMID UNK

LENVATINIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Carcinome hépatocellulaire (CHC)

Critères pour une couverture initiale (4 mois):

Pour le traitement de première intention des patients adultes atteints d'un carcinome hépatocellulaire non résécable; et

  • la fonction hépatique du patient correspond à la catégorie A de la classification de Child Pugh; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1; et
  • le patient répond aux critères d'inclusion de l'essai REFLECT:
  • l'ensemble des tumeurs occupe moins de 50 % du foie;
  • il n'y a pas de signe manifeste d'invasion au niveau du conduit cholédoque ou de la branche principale de la veine porte;
  • le patient n'a pas d'antécédents ou ne présente actuellement pas de métastases cérébrales ou sous durales.

Critère pour le renouvellement (4 mois):

Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.

2. Cancer de la thyroïde différencié

Critères pour une couverture initiale (4 mois):

Pour être utilisé en monothérapie pour le traitement de patients souffrant d'un cancer de la thyroïde différencié et en progression, qui est récurant localement ou avec métastase; et

  • le cancer de la thyroïde différencié est réfractaire au traitement de l'iode radioactif; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2; et
  • le patient répond aux critères d'admissibilité de l'essai clinique SELECT qui sont les suivants:
  • le cancer de la thyroïde différencié a été confirmé en pathologie (les patients qui ont un cancer anaplastique ou médullaire ne sont pas admissibles)
  • preuve d'une maladie réfractaire au traitement à l'iode-131 selon à au moins d'un des critères suivants:
  • une lésion mesurable sans apport d'iode sur aucune scintigraphie à iode-131
  • une lésion mesurable qui a progressé selon les critères RECIST à l'intérieur de 12 mois après une thérapie à l'iode-131 en dépit d'une avidité pour l'iode-131 au moment du traitement.
  • la dose radioactive d'iode totale pour la durée de vie est plus élevée que 600 mCi (millicurie)
  • les radiologies montrent des preuves de progression dans les 13 derniers mois.
  • le patient n'a pas reçu d'inhibiteur de la tyrosine-kinase ou a reçu seulement un traitement d'inhibiteur de la tyrosine-kinase.

Critère pour le renouvellement (4 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

Tableau : LENVATINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
4MG Capsule 02484056 LENVIMA EIS
8MG Capsule 02468220 LENVIMA EIS
10MG Capsule 02450321 LENVIMA EIS
12MG Capsule 02484129 LENVIMA EIS
14MG Capsule 02450313 LENVIMA EIS
20MG Capsule 02450305 LENVIMA EIS
24MG Capsule 02450291 LENVIMA EIS

MIDOSTAURIN

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture (12 mois):

  • le patient a reçu un diagnostic récent de leucémie aiguë myéloblastique (LAM) avec mutation du gène de la tyrosine kinase 3 apparenté à FMS (FLT3); et
  • la présence de la mutation du gène FLT3 a été confirmée; et
  • la midostaurine est utilisée en association avec la chimiothérapie d'induction (cytarabine et daunorubicine ou idarubicine) et de consolidation (cytarabine) et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.
Tableau : MIDOSTAURIN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MG Capsule 02466236 RYDAPT NVR

NILOTINIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer une leucémie myéloïde chronique (LMC) et qui sont porteurs de chromosome de Philadelphie (Ph+); ou

Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique (Ph+) qui sont en phase d'accélération ou en phase chronique; et

  • patient démontre une progression de la maladie / résistance à l'imatinib; ou
  • intolérance documentée à un ITK antérieur par voie orale (imatinib, dasatinib ou bosutinib.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Confirmation par le clinicien que le patient a présenté une réponse hématologique et / ou cytogénétique et devrait continuer à le faire et n'a pas développé de toxicités inacceptables.

Tableau : NILOTINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
150MG Capsule 02368250 TASIGNA NVR
200MG Capsule 02315874 TASIGNA NVR

OLAPARIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

  • traitement d'entretien des patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial séreux de haut grade de l'ovaire, des trompes de Fallope; ou
  • cancer péritonéal primaire;
  • et
  • maladie sensible au platine; et
  • maladie récidivante avec mutation d'un gène BRCA (germinale ou somatique détectée par des tests approuvés)
  • avoir complété au moins deux lignes précédentes de chimiothérapie à base de sels de platine; et
  • réponse radiologique (réponse complète ou partielle) à leur traitement de chimiothérapie à base de sels de platine le plus récent, conformément à l'étude SOLO-2; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2;
  • et
  • olaparib est utilisé en monothérapie

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.

Tableau : OLAPARIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Capsule 02454408 LYNPARZA AZC
100MG Comprimé 02475200 LYNPARZA AZC
150MG Comprimé 02475219 LYNPARZA AZC

OSIMERTINIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Traitement de première intention d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Patient atteint d'un cancer du poumon non à petites cellules localement avancé (ne se prêtant pas à un traitement curatif) ou métastatique dont les tumeurs présentent des mutations dans le gène codant le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) (mutation par délétion dans l'exon 19 [dél. exon 19] ou mutation dans l'exon 21 [L858R]); et

  • le patient n'a jamais été traité dans un contexte "localement avancé" ou "métastatique"; et
  • le patient a un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Aucun signe objectif de la progression de la maladie ou de toxicité inacceptable n'a été observé.

2. Traitement subséquent d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Le patient est atteint d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé, dont la maladie a progressé pendant un traitement par un inhibiteur de la tyrosine kinase de l' EGFR (récepteur du facteur de croissance épidermique); et

  • le patient est porteur de la mutation T790M de l'EGFR; et
  • le patient a un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

Tableau : OSIMERTINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
40MG Comprimé 02456214 TAGRISSO AZC
80MG Comprimé 02456222 TAGRISSO AZC

PALBOCICLIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Destiné au traitement des clients ménopausées atteintes d'un cancer du sein à un stade avancé, avec présence de récepteurs d'estrogènes et absence du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (RE+/HER2-); et

  • le patient n'a reçu aucun traitement contre la maladie métastatique (traitement de première intention); et
  • le palbociclib sera utilisé en association avec un inhibiteur de l'aromatase; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2; et
  • le patient n'a pas manifesté de résistance à un traitement néoadjuvant par inhibiteur de l'aromatase reçu antérieurement; et
  • le patient ne présente pas de métastases actives ou non contrôlées au système nerveux central.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.

ou

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour utilisé en association avec le fulvestrant, pour le traitement du cancer du sein avancé ou métastatique, positif pour les récepteurs hormonaux et ne surexprimant pas le récepteur HER2 et chez les patientes dont la maladie a progressé durant un traitement endocrinien

  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.

Tableau : PALBOCICLIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
75MG Capsule 02453150 IBRANCE PFI
100MG Capsule 02453169 IBRANCE PFI
125MG Capsule 02453177 IBRANCE PFI

PAZOPANIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Couverture initiale de 12 mois

Pour le traitement en première ligne d'un patient atteint d'un carcinome avancé ou avec des métastases à cellules claires; et

  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.

Critères de renouvellement de couverture pour 12 mois.

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

Tableau : PAZOPANIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
200MG Comprimé 02352303 VOTRIENT NVR

POMALIDOMIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour le traitement de myélome multiple récidivant ou réfractaire et qui répondent à tous les critères suivants:

  • traitement utilisé en association avec la dexaméthasone; et
  • rechute du patient ou maladie réfractaire à au moins deux régimes de traitement, dont un traitement par le bortézomib et un traitement par la lénalidomide; et
  • progression de la maladie lors du dernier traitement.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Aucun signe objectif de progression de la maladie ou de l'apparition d'une toxicité inacceptable causée par la pomalidomide nécessitant l'arrêt du traitement.

Tableau : POMALIDOMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1MG Capsule 02419580 POMALYST UNK
2MG Capsule 02419599 POMALYST UNK
3MG Capsule 02419602 POMALYST UNK
4MG Capsule 02419610 POMALYST UNK

PONATINIB (HYDROCHLORURE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

Pour le traitement des patients qui sont porteurs de la mutation T315i, indépendamment de l'administration d'une thérapie avec les inhibiteurs de la tyrosinekinase (TKI); ou

Pour le traitement de dernier recours pour les patients qui sont intolérants ou qui ont des contre-indications à l'imatinib et aux autres TKI de seconde génération (dasatinib, nilotinib, bosutinib); ou

Pour le traitement des patients qui sont dans une phase chronique d'une leucémie myéloïde et qui font face à l'échec d'au moins deux différents TKI se traduisant par une progression de la maladie. Iclusig serait une troisième option dans ces situations; ou

Pour le traitement des patients qui sont dans une phase d'accélération ou en crise blastique d'une leucémie myéloïde chronique ou d'une leucémie lymphoblastique Ph+ qui ont eu un échec ou qui ont eu une progression de la maladie suite à au moins une thérapie avec un TKI de seconde génération;

et

  • le patient présente un statut de rendement ECOG de 0 à 2.

Remarque: Les agents de seconde génération des TKI (dasatinib, dilotinib, bosutinib) ne sont pas couverts par le Programme après l'utilisation du ponatinib.

Critère pour le renouvellement (6 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

Tableau : PONATINIB (HYDROCHLORURE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
15MG Comprimé 02437333 ICLUSIG ARI
45MG Comprimé 02437341 ICLUSIG ARI

REGORAFENIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)

Critères pour une couverture initiale (approbation pour 6 mois):

Destiné aux patients atteints d'une tumeur stromale gastro-intestinale (TSGI) qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement à l'imatinib et au sunitinib; et

  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1.

Remarque: Le regorafenib ne sera pas couvert en même temps que l'imatinib ou le sunitinib.

Critère pour un renouvellement de couverture (renouvellement pour 12 mois):

Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.

2. Pour le traitement de Carcinome hépatocellulaire (CHC)

Critères pour une couverture initiale (approbation pour 6 mois):

Le patient a reçu un diagnostic d'un CHC inopérable; et

  • le patient a déjà été traité avec le sorafenib ou le lenvatinib; et
  • le patient a été capable de tolérer le sorafenib tel que décrit dans les critères de l'essai clinique RESorCE (≥400mg/day pour ≥20 jours du dernier 28 jours de traitement); et
  • le patient a un statut de classe A à l'évaluation du Child-Pugh; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1;

Critère pour un renouvellement de couverture (renouvellement pour 12 mois):

Il n'y a pas de preuve de progression de la maladie.

Tableau : REGORAFENIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
40MG Comprimé 02403390 STIVARGA BAY

RIBOCICLIB (RIBOCICLIB SUCCINATE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale de 12 mois

Pour le traitement des clients ménopausées atteintes d'un cancer du sein avancé ou métastatique exprimant des récepteurs hormonaux (RH+), mais n'exprimant pas le récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2-):

  • la patiente n'a reçu aucun traitement antérieur pour une maladie métastatique (traitement de première intention); et
  • le ribociclib sera utilisé en association avec le létrozole; et
  • le patient a un indice de performance ECOG entre 0 et 2; et
  • la patiente n'est pas résistante* à un traitement (néo)adjuvant antérieur par un inhibiteur non stéroïdien de l'aromatase; et
  • la patiente n'a pas de métastases actives ou non contrôlées dans le système nerveux central.

Critère pour le renouvellement de 12 mois:

Aucun signe objectif de la progression de la maladie ou de toxicité inacceptable n'a été observé.

* La résistance est définie comme une progression de la maladie se produisant au cours des 12 mois suivants le traitement par un inhibiteur de l'aromatase.

Tableau : RIBOCICLIB (RIBOCICLIB SUCCINATE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
200MG Comprimé 02473569 KISQALI NVR

RITUXIMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.

La couverture initiale est offerte pour 24 semaines, à raison de 1 000 mg x 2 doses aux semaines 0 et 2.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde évolutive grave chez les adultes ayant montré une réponse inadéquate ou ont eu des effets secondaires à un traitement avec un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (anti-TNF). Le traitement doit être associé au méthotrexate. Rituximab ne doit pas être utilisé en association avec un anti-TNF.

Pour le prolongement de la couverture du rituximab au delà de la vingt quatrième semaine, le patient doit satisfaire à tous les critères suivants:

  • prescription initiale par un rhumatologue;
  • et

Le patient a été évalué entre la vingtième et la vingt quatrième semaine après le début du traitement par le rituximab et satisfait aux critères de réaction suivants:

  • réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
  • réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.

2. Pour le traitement de la granulomatose avec polyangéite ou la polyangéite microscopique.

La couverture est offerte pour une dose de 375 mg/m2 de surface corporelle, administrée par perfusion IV une fois par semaine pendant quatre semaines.

Pour l'induction de la rémission chez les patients atteints de polyangéite microscopique ou de granulomatose avec polyangéite; et

  • chez qui un traitement approprié par la cyclophosphamide a échoué; ou
  • chez qui la cyclophosphamide est contre-indiquée.
Tableau : RITUXIMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG/ML Solution 02241927 RITUXAN HLR

RUXOLITINIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de myélofibrose:

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

  • pour les symptômes présentants des risque intermédiaires à élevés de la myélofibrose tel que définis par le Dynamic International Prognostic scoring System (DIPSS) Plus; ou
  • le patient souffre d'une splénomégalie symptomatique;
  • et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 3; et
  • le patient n'a pas déjà été traité ou est réfractaire à d'autres traitements.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

  • diminution du volume de la rate; ou
  • amélioration des symptômes de la maladie.

2. Pour le traitement de polycythémie vrai:

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

La maladie est résistante à l'hydroxyurée (HU) selon les critères de l'European LeukemiaNet, définis comme suit:

Après 3 mois d'un traitement d'au moins 2g/jour avec l'HU ou à la dose maximum tolérée, le patient a démontré:

  • le besoin d'une phlébotomie afin de garder l'hématocrite < 45 %; ou
  • une myéloprolifération incontrôlée (plaquettes > 400x109/L et les globules blancs > 10x109/L); ou
  • il n'a pas été possible de diminuer l'importante splénomégalie > 50 % mesurée à la palpation.
  • ou
  • Le patient est intolérant à l'HU selon les critères de l'European LeukemiaNet, définis comme suit:

Après l'administration de toutes doses d'HU, le patient a démontré:

  • un nombre absolu de neutrophiles < 1,0 x 109/L, ou de plaquettes < 100x109/L; ou
  • l'hémoglobine < 100 g/L lorsque que la plus faible dose d'HU est donnée pour atteindre une réponse (la réponse est définie par un hématocrite < 45 % sans phlébotomie, et/ou tous les indicateurs suivants: plaquettes ≤ 400x109/L, les globules blancs ≤ 10 x 109/L, et la rate est non palpable); ou
  • la présence d'ulcères à la jambe ou autres toxicités non hématologiques reliées à l'HU qui ne sont pas acceptables tels que: manifestations mucocutanées, symptômes gastro-intestinaux, pneumonie ou fièvre, tel que définis dans la version 3.0 du Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) de niveau 3 ou 4 ou tel que définis dans la version 3.0 du CTCAE de niveau 2 de plus d'une semaine, ou par un arrêt définitif de l'HU ou par une interruption de l'HU jusqu'à ce que la toxicité soit résolue ou le patient est hospitalisé à cause de cette toxicité de l'HU.
  • et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 3.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

  • une réduction du volume de la rate; ou
  • une amélioration des symptômes de la maladie.
Tableau : RUXOLITINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MG Comprimé 02388006 JAKAVI NVR
10MG Comprimé 02434814 JAKAVI NVR
15MG Comprimé 02388014 JAKAVI NVR
20MG Comprimé 02388022 JAKAVI NVR

SUNITINIB (MALATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

  • Pour les patients avec tumeurs stromales gastro-intestinales métastasique/récurentes qui ont été prouvées histologiquement inopérables et qui n'ont pas répondu ou ne pouvaient tolérer un traitement avec imatinib. Sunitinib ne sera pas couvert en même temps que l'imatinib;

ou

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

  • Pour les tumeurs neuroendocrines pancréatiques bien ou modérément différenciées, non résécables, en progression et localement avancées ou métastatiques; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.
  • Critère pour le renouvellement (12 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

Tableau : SUNITINIB (MALATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
12,5MG Capsule 02280795 SUTENT PFI
25MG Capsule 02280809 SUTENT PFI
50MG Capsule 02280817 SUTENT PFI

TRAMETINIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. En traitement de première intention chez les patients atteints d'un mélanome non résécable ou métastasique.

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

En traitement de première ligne et en monothérapie pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en monothérapie; ou

En traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou ont des mélanomes inopérables et en association avec le dabrafenib (Tafinlar)

Et pour les patients qui répondent aux critères suivants:

  • une mutation positive en BRAF V600 des mélanomes qui sont inopérables ou qui sont métastatiques a été documentée chez le patient; et
  • le patient n'a pas de métastase au cerveau ou les métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1; et
  • le patient n'a reçu aucun traitement au préalable.

Critère pour le renouvellement (6 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

2. En traitement adjuvant chez les patients atteints d'un mélanome cutané

Critères pour une couverture maximale de 12 mois:

  • en association avec le trametinib, pour le traitement adjuvant d'un mélanome cutané du stade IIIA (limitée aux métastases des ganglions lymphatiques de 1 mm et plus) au stade IIID. (de la 8ième édition de l'American Joint Committee on Cancer Staging System); et
  • le patient a une mutation documentée d'un mélanome cutané exprimant une mutation V600 du gène BRAF; et
  • la maladie a été endiguée et inclus le retrait des métastases en transit*; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1.

* Seule la présence de ganglions lymphatiques régionaux avec des micrométastases suivant une biopsie des ganglions lymphatiques satellites sera autorisée.

Tableau : TRAMETINIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,5MG Comprimé 02409623 MEKINIST NVR
2MG Comprimé 02409658 MEKINIST NVR

VANDETANIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour les patients atteints d'un cancer médullaire de la thyroïde symptomatique et / ou évolutif localement non résécable avec une maladie avancée ou métastatique; et

  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Pas d'évidence de progression de la maladie.

Tableau : VANDETANIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Comprimé 02378582 CAPRELSA SAC
300MG Comprimé 02378590 CAPRELSA SAC

VÉMURAFÉNIB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (6 mois):

En traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en monothérapie; ou

En traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en association avec le cobimetinib (Cotellic).

Et pour les patients qui répondent aux critères suivants:

  • une mutation positive en BRAF V600 des mélanomes qui sont inopérables ou qui sont métastatiques a été documentée chez le patient; et
  • le patient n'a pas de métastases au cerveau ou les métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et
  • le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 1.

Critère pour le renouvellement (6 mois):

Il n'y a pas de preuve objective de progression de la maladie.

Tableau : VÉMURAFÉNIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST240MG Comprimé 02380242 ZELBORAF HLR

VENETOCLAX

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) en monothérapie

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour le traitement de la LLC et qui répondent à tous les critères suivants:

  • Venclexta sera utilisé en monothérapie; et
  • le patient a déjà reçu au moins un traitement antérieur; et
  • le traitement par inhibiteur du récepteur des lymphocytes B a été inefficace chez le patient ou le patient est intolérant au traitement antérieur par l'ibrutinib; et
  • le patient a un indice de performance ECOG entre 0 et 2.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Aucun signe objectif de la progression de la maladie ou de toxicité inacceptable n'a été observé.

2. En association avec le rituximab pour le traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC)

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour le traitement de la LLC; et

  • pour une utilisation en association avec le rituximab; et
  • le patient a déjà reçu au moins un traitement antérieur; et
  • le patient a un indice de performance ECOG entre 0 et 2.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Aucun signe objectif de la progression de la maladie ou de toxicité inacceptable n'a été observé.

La couverture pour Venclexta est accordée pour une période maximale de deux ans.

Tableau : VENETOCLAX
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG Comprimé 02458039 VENCLEXTA ABV
50MG Comprimé 02458047 VENCLEXTA ABV
100MG Comprimé 02458055 VENCLEXTA ABV
100MG Comprimé 02458063 VENCLEXTA ABV

12:00 MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME

12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES

DONÉPÉZIL (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une couverture initiale de 12 mois pour les inhibiteurs de la cholinestérase:

  • un diagnostic de la maladie d'Alzheimer d'intensité légère à modérée; et
  • le test: Le Mini examen de l'état mental (Mini Mental State Exam (MMSE) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours; ou
  • le test: Montréal Cognitive Assessment (MoCA) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours; ou
  • le test: L'Échelle de détérioration globale (Global Détérioration Scale (GDS) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours.

Une couverture au-delà de 12 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement.

Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de 12 mois:

  • une réponse cliniquement significative, déterminée par une stabilisation ou une amélioration lors de la thérapie; et
  • la maladie d'Alzheimer n'a pas progressé au stade 7 du GDS ou moins que 10 pour le MMSE ou pour le MoCA.
Tableau : DONÉPÉZIL (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5MG Comprimé 02362260 APO-DONEPEZIL APX
ST5MG Comprimé 02232043 ARICEPT PFI
ST5MG Comprimé 02400561 AURO-DONEPEZIL AUR
ST5MG Comprimé 02412853 BIO-DONEPEZIL BMI
ST5MG Comprimé 02402645 DONEPEZIL ACC
ST5MG Comprimé 02416417 DONEPEZIL PDL
ST5MG Comprimé 02420597 DONEPEZIL SIV
ST5MG Comprimé 02426846 DONEPEZIL SAN
5MG Comprimé 02475278 DONEPEZIL RIV
ST5MG Comprimé 02416948 JAMP-DONEPEZIL JMP
ST5MG Comprimé 02402092 MAR-DONEPEZIL MAR
5MG Comprimé 02467453 M-DONEPEZIL MAN
5MG Comprimé 02408600 MINT-DONEPEZIL MIN
ST5MG Comprimé 02439557 NAT-DONEPEZIL NPH
ST5MG Comprimé 02322331 PMS-DONEPEZIL PMS
ST5MG Comprimé 02328666 SANDOZ DONEPEZIL SDZ
ST5MG Comprimé 02428482 SEPTA DONEPEZIL SPT
ST5MG Comprimé 02381508 TARO-DONEPEZIL SUN
ST5MG Comprimé 02340607 TEVA-DONEPEZIL TEV
ST10MG Comprimé 02362279 APO-DONEPEZIL APX
ST10MG Comprimé 02232044 ARICEPT PFI
ST10MG Comprimé 02400588 AURO-DONEPEZIL AUR
ST10MG Comprimé 02412861 BIO-DONEPEZIL BMI
ST10MG Comprimé 02402653 DONEPEZIL ACC
ST10MG Comprimé 02416425 DONEPEZIL PDL
ST10MG Comprimé 02420600 DONEPEZIL SIV
ST10MG Comprimé 02426854 DONEPEZIL SAN
ST10MG Comprimé 02416956 JAMP-DONEPEZIL JMP
ST10MG Comprimé 02402106 MAR-DONEPEZIL MAR
10MG Comprimé 02467461 M-DONEPEZIL MAN
10MG Comprimé 02408619 MINT-DONEPEZIL MIN
ST10MG Comprimé 02439565 NAT-DONEPEZIL NPH
ST10MG Comprimé 02322358 PMS-DONEPEZIL PMS
ST10MG Comprimé 02328682 SANDOZ DONEPEZIL SDZ
ST10MG Comprimé 02428490 SEPTA DONEPEZIL SPT
ST10MG Comprimé 02381516 TARO-DONEPEZIL SUN
ST10MG Comprimé 02340615 TEVA-DONEPEZIL TEV

GALANTAMINE (BROMHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une couverture initiale de 12 mois pour les inhibiteurs de la cholinestérase:

  • un diagnostic de la maladie d'Alzheimer d'intensité légère à modérée; et
  • le test: Le Mini examen de l'état mental (Mini Mental State Exam (MMSE) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours; ou
  • le test: Montréal Cognitive Assessment (MoCA) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours; ou
  • le test: L'Échelle de détérioration globale (Global Détérioration Scale (GDS) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours.

Une couverture au-delà de 12 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement.

Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de 12 mois:

  • une réponse cliniquement significative, déterminée par une stabilisation ou une amélioration lors de la thérapie; et
  • la maladie d'Alzheimer n'a pas progressé au stade 7 du GDS ou moins que 10 pour le MMSE ou pour le MoCA.
Tableau : GALANTAMINE (BROMHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) 02425157 AURO-GALANTAMINE ER AUR
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) 02443015 GALANTAMINE SAN
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) 02416573 GALANTAMINE ER PDL
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) 02420821 MAR-GALANTAMINE ER MAR
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) 02339439 MYLAN-GALANTAMINE ER MYL
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) 02316943 PAT-GALANTAMINE ER JSO
ST8MG Capsule (Libération Prolongeé) 02398370 PMS-GALANTAMINE ER PMS
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) 02425165 AURO-GALANTAMINE ER AUR
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) 02443023 GALANTAMINE SAN
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) 02416581 GALANTAMINE ER PDL
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) 02420848 MAR-GALANTAMINE ER MAR
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) 02339447 MYLAN-GALANTAMINE ER MYL
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) 02316951 PAT-GALANTAMINE ER JSO
ST16MG Capsule (Libération Prolongeé) 02398389 PMS-GALANTAMINE ER PMS
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) 02425173 AURO-GALANTAMINE ER AUR
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) 02443031 GALANTAMINE SAN
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) 02416603 GALANTAMINE ER PDL
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) 02420856 MAR-GALANTAMINE ER MAR
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) 02339455 MYLAN-GALANTAMINE ER MYL
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) 02316978 PAT-GALANTAMINE ER JSO
ST24MG Capsule (Libération Prolongeé) 02398397 PMS-GALANTAMINE ER PMS

RIVASTIGMINE (TARTRATE HYDRO DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une couverture initiale de 12 mois pour les inhibiteurs de la cholinestérase:

  • un diagnostic de la maladie d'Alzheimer d'intensité légère à modérée; et
  • le test: Le Mini examen de l'état mental (Mini Mental State Exam (MMSE) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours; ou
  • le test: Montréal Cognitive Assessment (MoCA) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours; ou
  • le test: L'Échelle de détérioration globale (Global Détérioration Scale (GDS) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l'intérieur des 60 derniers jours.

Une couverture au-delà de 12 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement.

Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de 12 mois:

  • une réponse cliniquement significative, déterminée par une stabilisation ou une amélioration lors de la thérapie; et
  • la maladie d'Alzheimer n'a pas progressé au stade 7 du GDS ou moins que 10 pour le MMSE ou pour le MoCA.
Tableau : RIVASTIGMINE (TARTRATE HYDRO DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST1,5MG Capsule 02336715 APO-RIVASTIGMINE APX
ST1,5MG Capsule 02242115 EXELON NVR
ST1,5MG Capsule 02485362 JAMP RIVASTIGMINE JMP
ST1,5MG Capsule 02401614 MED-RIVASTIGMINE GMP
ST1,5MG Capsule 02306034 PMS-RIVASTIGMINE PMS
ST1,5MG Capsule 02416999 RIVASTIGMINE PDL
ST1,5MG Capsule 02324563 SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ
ST3MG Capsule 02336723 APO-RIVASTIGMINE APX
ST3MG Capsule 02242116 EXELON NVR
ST3MG Capsule 02485370 JAMP RIVASTIGMINE JMP
ST3MG Capsule 02401622 MED-RIVASTIGMINE GMP
ST3MG Capsule 02306042 PMS-RIVASTIGMINE PMS
ST3MG Capsule 02417006 RIVASTIGMINE PDL
ST3MG Capsule 02324571 SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ
ST4,5MG Capsule 02336731 APO-RIVASTIGMINE APX
ST4,5MG Capsule 02242117 EXELON NVR
ST4,5MG Capsule 02485389 JAMP RIVASTIGMINE JMP
ST4,5MG Capsule 02401630 MED-RIVASTIGMINE GMP
ST4,5MG Capsule 02306050 PMS-RIVASTIGMINE PMS
ST4,5MG Capsule 02417014 RIVASTIGMINE PDL
ST4,5MG Capsule 02324598 SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ
ST6MG Capsule 02336758 APO-RIVASTIGMINE APX
ST6MG Capsule 02242118 EXELON NVR
ST6MG Capsule 02485397 JAMP RIVASTIGMINE JMP
ST6MG Capsule 02401649 MED-RIVASTIGMINE GMP
ST6MG Capsule 02306069 PMS-RIVASTIGMINE PMS
ST6MG Capsule 02417022 RIVASTIGMINE PDL
ST6MG Capsule 02324601 SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ
ST2MG/ML Solution 02245240 EXELON NVR

12:08.08 ANTISPASMODIQUES / ANTIMUSCARINIQUES

TRIMEBUTINE (MALEATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement et pour le soulagement des symptômes reliés au trouble fonctionnel gastro-intestinal incluant le syndrome du côlon irritable, le côlon spastique, la colite spasmodique et la colite muqueuse; ou

Lors d'un iléus paralytique postopératoire, en vue d'accélérer la reprise du transit intestinale suivant une chirurgie abdominale.

Tableau : TRIMEBUTINE (MALEATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Comprimé 02349027 AA-TRIMEBUTINE AAP
100MG Comprimé 02245663 TRIMEBUTINE AAP
200MG Comprimé 02349035 AA-TRIMEBUTINE AAP
200MG Comprimé 02245664 TRIMEBUTINE AAP

12:12.08 AGONISTES BÊTA ADRÉNERGIQUES

FLUTICASONE (FUROATE DE), VILANTEROL

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme.

ou

Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez les patients qui ont:

  • une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie; ou
  • une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue durée (LAMA).
Tableau : FLUTICASONE (FUROATE DE), VILANTEROL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MCG & 25MCG Poudre 02408872 BREO ELLIPTA GSK

FLUTICASONE (FUROATE DE), VILANTEROL TRIFENATATE (ASTHMA)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme.

Tableau : FLUTICASONE (FUROATE DE), VILANTEROL TRIFENATATE (ASTHMA)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
200MCG & 25MCG Poudre 02444186 BREO ELLIPTA GSK

FORMOTÉROL (FUMARATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroïde inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur de début d'action rapide et de courte durée; ou

Pour le traitement de la MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique) chez les patients dont les symptômes ne sont pas adéquatement maitrisés avec l'ipratropium, le tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d'action.

Tableau : FORMOTÉROL (FUMARATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
12MCG/CAPSULE Capsule 02230898 FORADIL NVR

FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroïde inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur à action rapide et de courte durée.

Tableau : FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
6MCG/DOSE Poudre 02237225 OXEZE TURBUHALER AZC
12MCG/DOSE Poudre 02237224 OXEZE TURBUHALER AZC

FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), BUDÉSONIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme; ou

Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez les patients qui ont:

  • une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie; ou
  • une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue durée (LAMA).
Tableau : FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), BUDÉSONIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
6MCG & 100MCG/INHALATION Poudre 02245385 SYMBICORT 100 TURBUHALER AZC
6MCG & 200MCG/INHALATION Poudre 02245386 SYMBICORT 200 TURBUHALER AZC

FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), MOMÉTASONE (FUROATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroïde inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur à action rapide et de courte durée.

Tableau : FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), MOMÉTASONE (FUROATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MCG & 100MCG/INHALATION Aérosol 02361752 ZENHALE FRS
5MCG & 200MCG/INHALATION Aérosol 02361760 ZENHALE FRS
5MCG & 50MCG/INHALATION Aérosol 02361744 ZENHALE FRS

INDACATÉROL MALÉATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez les patients qui:

  • dont les symptômes ne sont pas adéquatement maitrisés avec l'ipratropium, le tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d'action; ou
  • une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie.
Tableau : INDACATÉROL MALÉATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
75MCG Capsule 02376938 ONBREZ BREEZHALER NVR

SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroïde inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur de début d'action rapide et de courte durée; ou

Pour le traitement de la MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique) chez les patients dont les symptômes ne sont pas adéquatement maitrisés avec l'ipratropium, le tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d'action.

Tableau : SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MCG/INHALATION Poudre 02231129 SEREVENT DISKUS GSK

SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE (PROPIONATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme; ou

Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez les patients qui ont:

  • une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie; et
  • une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue durée (LAMA).
Tableau : SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE (PROPIONATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MCG & 125MCG Aérosol 02245126 ADVAIR 125 GSK
25MCG & 250MCG Aérosol 02245127 ADVAIR 250 GSK
50MCG & 100MCG Poudre 02240835 ADVAIR 100 DISKUS GSK
50MCG & 100MCG Poudre 02494507 PMS-FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL DPI PMS
50MCG & 100MCG Poudre 02495597 WIXELA INHUB MYL
50MCG & 250MCG Poudre 02240836 ADVAIR 250 DISKUS GSK
50MCG & 250MCG Poudre 02494515 PMS-FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL DPI PMS
50MCG & 250MCG Poudre 02495600 WIXELA INHUB MYL
50MCG & 500MCG Poudre 02240837 ADVAIR 500 DISKUS GSK
50MCG & 500MCG Poudre 02494523 PMS-FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL DPI PMS
50MCG & 500MCG Poudre 02495619 WIXELA INHUB MYL

12:20.04 RELAXANTS DES MUSCLES SQUELETTIQUES À ACTION CENTRALE

CYCLOBENZAPRINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Ce médicament est indiqué pour le soulagement de la douleur, en traitement aigu, des spasmes musculaires de l'appareil locomoteur.

Le médicament sera couvert pour une dose totale de 60mg par jour, pour une période maximale de trois (3) semaines renouvelable aux deux (2) mois.

Tableau : CYCLOBENZAPRINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Comprimé 02177145 APO-CYCLOBENZAPRINE APX
ST10MG Comprimé 02348853 AURO-CYCLOBENZAPRINE AUR
ST10MG Comprimé 02220644 CYCLOBENZAPRINE PDL
ST10MG Comprimé 02287064 CYCLOBENZAPRINE SAN
ST10MG Comprimé 02424584 CYCLOBENZAPRINE SIV
ST10MG Comprimé 02238633 DOM-CYCLOBENZAPRINE DPC
ST10MG Comprimé 02357127 JAMP-CYCLOBENZAPRINE JMP
ST10MG Comprimé 02212048 PMS-CYCLOBENZAPRINE PMS
ST10MG Comprimé 02242079 RIVA-CYCLOBENZAPRINE RIV
ST10MG Comprimé 02080052 TEVA-CYCLOBENZAPRINE TEV

TIZANIDINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la spasticité chez les patients souffrant de sclérose en plaques qui n'ont pas obtenu de bons résultats avec le baclofen ou qui sont incapables de tolérer ce produit.

Tableau : TIZANIDINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
4MG Comprimé 02239170 PAL-TIZANIDINE PAL
4MG Comprimé 02259893 TIZANIDINE AAP

12:92.00 DIVERS MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME

NICOTINE (GOMME À MÂCHER)

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Auxiliaire temporaire au tabagisme:

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 945 gommes à mâcher ou pastilles sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme ou les pastilles à la nicotine lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.

Tableau : NICOTINE (GOMME À MÂCHER)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST2MG Gomme À Mâcher 80015240 GOMME NICOTINE POLACRILEX RUGBY ACG
2MG Gomme À Mâcher 80000396 GOMME THRIVE GSK
ST2MG Gomme À Mâcher 02091933 NICORETTE GOMME KIM
ST4MG Gomme À Mâcher 80000118 GOMME NICOTINE PER
4MG Gomme À Mâcher 80000402 GOMME THRIVE NVC
ST4MG Gomme À Mâcher 02091941 NICORETTE GOMME KIM

NICOTINE (INHALATEUR)

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Auxiliaire temporaire au tabagisme:

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 945 sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme ou les pastilles à la nicotine lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.

Tableau : NICOTINE (INHALATEUR)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Vaporisateur 02241742 INHALATEUR NICORETTE KIM

NICOTINE (PASTILLE)

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Auxiliaire temporaire au tabagisme:

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 945 gommes à mâcher ou pastilles sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme ou les pastilles à la nicotine lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.

Tableau : NICOTINE (PASTILLE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST1MG Pastille 80007461 PASTILLES NICOTINE THRIVE NVC
ST2MG Pastille 02247347 PASTILLES NICORETTE KIM
ST2MG Pastille 80007464 PASTILLES NICOTINE THRIVE NVC
ST4MG Pastille 02247348 PASTILLES NICORETTE KIM

NICOTINE (TIMBRE CUTANÉ)

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Auxiliaire temporaire au tabagisme:

Les timbres à la nicotine seront fournis en quantité pouvant aller jusqu'au nombre spécifié plus bas selon le produit, sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance.

  • Les clients du Programme des SSNA peuvent recevoir:
  • jusqu'à 252 timbres de nicotine par période de 12 mois de n'importe quelles marques qui figurent à la liste de médicaments; et
  • un traitement au moyen d'un produit de remplacement de la nicotine prit selon les besoins (gomme à mâcher, pastilles ou inhalateur) par période de 12 mois; et
  • jusqu'à 180 comprimés de Zyban par période de 12 mois; et
  • jusqu'à 165 comprimés de Champix par période de 12 mois.

Lorsque cette quantité sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour les timbres à la nicotine lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.

Tableau : NICOTINE (TIMBRE CUTANÉ)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST2MG Gomme À Mâcher 80025660 CHU NICOTINE ANTI SMOKING AID UNK
2MG Gomme À Mâcher 94799974 THRIVE NS GOM NVC
ST1MG Pastille 80061161 NICHIT EUR
ST2MG Pastille 80059877 NICHIT EUR
ST7MG Timbre Cutané 01943057 HABITROL NVC
ST7MG Timbre Cutané 80051602 NICOTINE TRANSDERMAL APX
ST7MG Timbre Cutané 80044393 TIMBRE NICOTINE ACG
ST14MG Timbre Cutané 01943065 HABITROL NVC
ST14MG Timbre Cutané 80013549 TIMBRE NICOTINE ADD
ST14MG Timbre Cutané 80044392 TIMBRE NICOTINE ACG
ST18MG Timbre Cutané 02241227 TRANSDERMAL NICOTINE PATCHDAY NVC
ST21MG Timbre Cutané 01943073 HABITROL NVC
ST21MG Timbre Cutané 80051603 NICOTINE TRANSDERMAL APX
ST21MG Timbre Cutané 80014250 TIMBRE NICOTINE ADD
ST21MG Timbre Cutané 80044389 TIMBRE NICOTINE ACG
ST36MG Timbre Cutané 02093111 NICODERM TIMBRE KIM
ST53MG Timbre Cutané 02241228 TRANSDERMAL NICOTINE PATCHDAY NVC
ST78MG Timbre Cutané 02093138 NICODERM TIMBRE KIM
ST114MG Timbre Cutané 02093146 NICODERM TIMBRE KIM

NICOTINE (VAPORISATEUR)

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Auxiliaire temporaire au tabagisme:

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 3450 vaporisateur sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour le vaporisateur à la nicotine lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.

Tableau : NICOTINE (VAPORISATEUR)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1MG Spray Orale 80038858 NICORETTE QUICKMIST KIM

VARENICLINE (TARTRATE DE)

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 165 comprimés sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 165 comprimés sera atteinte, le bénéficiaire sera de nouveau admissible au traitement au varénicline (Champix(r)) lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.

Tableau : VARENICLINE (TARTRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST0,5MG & 1MG Comprimé 02435675 APO-VARENICLINE APX
ST0,5MG & 1MG Comprimé 02298309 CHAMPIX TROUSSE DE DÉPART PFI
0,5MG & 1MG Comprimé 02426781 TEVA-VARENICLINE TEV
ST0,5MG Comprimé 02419882 APO-VARENICLINE APX
ST0,5MG Comprimé 02291177 CHAMPIX PFI
0,5MG Comprimé 02426226 TEVA-VARENICLINE TEV
ST1MG Comprimé 02419890 APO-VARENICLINE APX
ST1MG Comprimé 02291185 CHAMPIX PFI
1MG Comprimé 02426234 TEVA-VARENICLINE TEV

20:00 FORMATION ET COAGULATION SANGUINE ET THROMBOSE

20:04.04 PRÉPARATIONS DE FER

POLYSACCHARIDE COMPLEXE-FER

Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

Pour les enfants de 12 ans et moins.

Tableau : POLYSACCHARIDE COMPLEXE-FER
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
15MG Poudre 80033717 FERAMAX POWDER WATER SOLUBLE POLYSACCHARIDE IRON COMPLEX BSY

20:12.04 ANTICOAGULANTS

APIXABAN

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral (AVC) et de l'embolie systémique chez les patients à risque (un score CHADS2 de ≥1) qui présentent une fibrillation auriculaire non valvulaire et qui sont dans l'une des situations suivantes:

  • un traitement anticoagulant s'est avéré non efficace (résultats de mesure du RIN se situent en dehors de l'intervalle souhaité dans au moins 35 % des mesures réalisées pendant la période de suivi) au bout d'un essai de deux mois avec la warfarine; ou
  • le traitement anticoagulant à la warfarine est contre indiqué; ou
  • le traitement anticoagulant à la warfarine n'est pas possible en raison d'une incapacité à suivre régulièrement l'état du patient au moyen de mesures du rapport international normalisé (RIN) (c.-à-d. aucun accès à des services de mesure du RIN dans un laboratoire, une clinique, une pharmacie ou à domicile).
  • ou

Pour le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire (EP).

Tableau : APIXABAN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST2,5MG Comprimé 02377233 ELIQUIS BMS
ST5MG Comprimé 02397714 ELIQUIS BMS

DABIGATRAN ETEXILATE MESILATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral (AVC) et de l'embolie systémique chez les patients à risque (un score CHADS2 de ≥1) qui présentent une fibrillation auriculaire non valvulaire et qui sont dans l'une des situations suivantes:

  • un traitement anticoagulant s'est avéré non efficace (résultats de mesure du RIN se situent en dehors de l'intervalle souhaité dans au moins 35 % des mesures réalisées pendant la période de suivi) au bout d'un essai de deux mois avec la warfarine; ou
  • le traitement anticoagulant à la warfarine est contre indiqué; ou
  • le traitement anticoagulant à la warfarine n'est pas possible en raison d'une incapacité à suivre régulièrement l'état du patient au moyen de mesures du rapport international normalisé (RIN) (c.-à-d. aucun accès à des services de mesure du RIN dans un laboratoire, une clinique, une pharmacie ou à domicile).
Tableau : DABIGATRAN ETEXILATE MESILATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
110MG Capsule 02468905 APO-DABIGATRAN APX
ST110MG Capsule 02312441 PRADAXA BOE
150MG Capsule 02468913 APO-DABIGATRAN APX
ST150MG Capsule 02358808 PRADAXA BOE

EDOXABAN (EDOXABAN TOSYLATE MONOHYDRATE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral (AVC) et de l'embolie systémique chez les patients à risque (un score CHADS2 de ≥1) qui présentent une fibrillation auriculaire non valvulaire et qui sont dans l'une des situations suivantes:

  • un traitement anticoagulant s'est avéré non efficace (résultats de mesure du RIN se situent en dehors de l'intervalle souhaité dans au moins 35 % des mesures réalisées pendant la période de suivi) au bout d'un essai de deux mois avec la warfarine; ou
  • le traitement anticoagulant à la warfarine est contre indiqué; ou
  • le traitement anticoagulant à la warfarine n'est pas possible en raison d'une incapacité à suivre régulièrement l'état du patient au moyen de mesures du rapport international normalisé (RIN) (c.-à-d. aucun accès à des services de mesure du RIN dans un laboratoire, une clinique, une pharmacie ou à domicile).
  • ou

Pour le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire (EP).

Tableau : EDOXABAN (EDOXABAN TOSYLATE MONOHYDRATE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
15MG Comprimé 02458640 LIXIANA SEV
30MG Comprimé 02458659 LIXIANA SEV
60MG Comprimé 02458667 LIXIANA SEV

RIVAROXABAN

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères concernant le rivaroxaban en comprimés de 15 mg et de 20 mg (Xarelto), prescrit pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral en présence de fibrillation auriculaire (SPAF)

Pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral (AVC) et de l'embolie systémique chez les patients à risque (un score CHADS2 de ≥1) qui présentent une fibrillation auriculaire non valvulaire et qui sont dans l'une des situations suivantes:

  • un traitement anticoagulant s'est avéré non efficace (résultats de mesure du RIN se situent en dehors de l'intervalle souhaité dans au moins 35 % des mesures réalisées pendant la période de suivi) au bout d'un essai de deux mois avec la warfarine; ou
  • un traitement anticoagulant à la warfarine est contre indiqué; Veuillez préciser; ou
  • un traitement anticoagulant n'est pas possible en raison d'une incapacité à suivre régulièrement l'état du patient au moyen de dosages du rapport international normalisé (RIN) (c. à d. aucun accès à des services de dosage du RIN dans un laboratoire, dans une clinique, dans une pharmacie ou à domicile)

Critères concernant le rivaroxaban en comprimés de 15 mg et de 20 mg (Xarelto)

Pour le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire (EP).

Tableau : RIVAROXABAN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST15MG Comprimé 02378604 XARELTO BAY
ST20MG Comprimé 02378612 XARELTO BAY

RIVAROXABAN (10)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Pour la prévention de thromboembolie veineuse suivant une chirurgie de remplacement complet du genou ou de la hanche, pour une durée de traitement maximale de 35 jours

Tableau : RIVAROXABAN (10)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Comprimé 02316986 XARELTO BAY

RIVAROXABAN (CAD,PAD)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Le rivaroxaban sera utilisé en association avec l'acide acétylsalicylique pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral, de l'infarctus du myocarde et du décès d'origine cardiovasculaire, ainsi que pour la prévention de l'ischémie aiguë des membres et de la mortalité chez les patients atteints à la fois de coronaropathie et de maladie artérielle périphérique, conformément à la définition ci dessous:

1. Le patient est atteint de coronaropathie, définie comme la présence d'un ou plusieurs des critères suivants:

  • infarctus du myocarde au cours des 20 dernières années; ou
  • maladie coronarienne pluritronculaire (c. à d. sténose ≥ 50 % dans deux ou plusieurs artères coronaires, ou dans un territoire coronaire si au moins un autre territoire a été revascularisé) accompagnée de symptômes ou d'antécédents d'angine stable ou instable; ou
  • intervention coronarienne percutanée; ou
  • pontage aorto coronarien;
  • et
  • âge de 65 ans ou plus; ou
  • âge inférieur à 65 ans avec antécédents documentés d'athérosclérose ou de revascularisation touchant au moins deux lits vasculaires (coronaires ou autres) ou d'au moins deux autres facteurs de risque*.

* Autres facteurs de risque: tabagisme actuel, diabète sucré, débit de filtration glomérulaire estimée à < 60 ml/min, insuffisance cardiaque, infarctus cérébral non lacunaire remontant à il y a 1 mois ou plus.

et

2. Le patient est atteint de maladie artérielle périphérique, définie comme la présence d'un ou plusieurs des critères suivants:

  • antécédents de pontage aorto fémoral, de pontage d'un membre, ou de revascularisation par angioplastie transluminale percutanée d'une artère iliaque ou infra-inguinale; ou
  • antécédents d'amputation d'un membre ou d'un pied secondaire à une maladie vasculaire artérielle; ou
  • antécédents de claudication intermittente accompagnée d'un index de pression systolique inférieur à 0,90 ou d'une sténose artérielle périphérique (≥ 50 %) confirmée par angiographie ou par échographie duplex; ou
  • antécédents de revascularisation carotidienne ou de sténose asymptomatique de l'artère carotide supérieure ou égale à 50 %, confirmée par échographie duplex ou par angiographie.
Tableau : RIVAROXABAN (CAD,PAD)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2,5MG Comprimé 02480808 XARELTO BAY

20:12.18 INHIBITEURS DE L'AGRÉGATION PLAQUETTAIRE

TICAGRELOR

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Pour le traitement du syndrome coronaire aigu comme défini par une angine instable ou un infarctus du myocarde et lorsque le traitement de ticagrelor a été amorcé dans un hôpital en consultation avec un spécialiste en cardiologie, c.-à-d. un chirurgien cardiaque, un chirurgien cardiovasculaire et thoracique, un spécialiste en médecine interne ou un chirurgien général. Le traitement doit se faire en association avec une dose faible d'AAS.

Une autorisation spéciale pourra être accordée pour une période de 12 mois.

Tableau : TICAGRELOR
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
60MG Comprimé 02455005 BRILINTA AZC

20:16.00 HÉMATOPOÏÉTIQUES

PEGFILGRASTIM

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Appui à la chimiothérapie

Prophylaxie de première intention

  • utilisation chez des patients n'ayant jamais été traités qui reçoivent une chimiothérapie modérément ou hautement myélosuppressive (c.-à-d. incidence de la neutropénie fébrile ≥ 40 %). La neutropénie fébrile est définie comme une température ≥ 38,5 °C ou > 38,0 °C à trois reprises dans une période de 24 heures et une neutropénie caractérisée par une numération absolue des neutrophiles (NAN) < 0,5 x 109/L.

Prophylaxie de deuxième intention

  • utilisation chez les patients recevant une chimiothérapie myélosuppressive qui ont eu un épisode de sepsis neutropénique fébrile ou de neutropénie profonde lors d'un cycle antérieur de chimiothérapie; ou
  • utilisation chez les patients dont la dose a été réduite ou dont l'administration du traitement a été reportée de plus d'une semaine en raison d'une neutropénie.

La dose recommandée de pegfilgrastim est une injection sous-cutanée unique de 6 mg, administrée une fois par cycle de chimiothérapie. Le pegfilgrastim doit être administré au moins 24 heures après l'administration d'une chimiothérapie cytotoxique.

Tableau : PEGFILGRASTIM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG/ML Solution 02249790 NEULASTA AMG

PLERIXAFOR

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une utilisation en association avec le filgrastim en vue d'une mobilisation des cellules souches hématopoïétiques dans le but d'une transplantation autogénique future pour un patient qui souffre de:

  • Lymphome non hodgkinien (LNH); ou
  • myélome multiple (MM);
  • et
  • le Mozobil est prescrit par un oncologiste ou un hématologue.

et les conditions suivantes sont remplies:

  • le compte des cellules PBCD34+ < 10 cellules/uL après 4 jours de filgrastim; ou
  • moins de 50 % du niveau cible de CD34 est atteint au premier jour de l'aphérèse (après une mobilisation avec le filgrastim seul ou suivant une chimiothérapie); ou
  • dans le cas où il y a eu un échec de mobilisation avec le filgrastim seul ou suivant une chimiothérapie.

Le remboursement sera limité à un maximum de 4 doses (0,24mg/kg donnée par jour) pour une seule tentative de mobilisation.

La dose maximum pour une couverture de Mozobil est 40 mg par jour.

Tableau : PLERIXAFOR
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
20MG Solution 02377225 MOZOBIL SAC

24:00 MÉDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES

24:04.92 AUTRES AGENTS CARDIOVASCULAIRES

IVABRADINE (IVABRADINE HYDROCHLORIDE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique stable chez les patients adultes présentant des symptômes de classe II ou III selon la classification de la New York Heart Association (NYHA) si les critères suivants sont remplis:

  • fraction d'éjection ventriculaire gauche ≤ 35 %; et
  • fréquence cardiaque moyenne au repos ≥ 77 battements par minute mesurée par un ECG lors d'au moins trois visites distinctes ou par une surveillance continue; et
  • au moins une hospitalisation pour insuffisance cardiaque au cours de la dernière année; et
  • symptômes de classe II ou III selon la classification NYHA malgré un traitement d'au moins quatre semaines avec un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) en association avec un bêtabloquant et, s'il est toléré, un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM).
Tableau : IVABRADINE (IVABRADINE HYDROCHLORIDE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MG Comprimé 02459973 LANCORA SEV
7,5MG Comprimé 02459981 LANCORA SEV

24:06.24 

ALIROCUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Couverture initiale (12 semaines):

  • Pour les patients adultes atteints d'hypercholestérolémie familiale (HF) hétérozygote qui nécessitent une diminution supplémentaire du cholestérol des lipoprotéines de faible densité (C-LDL) si les critères cliniques suivants sont respectés:
  • diagnostic définitif ou probable de HF hétérozygote en utilisant les critères de Simon Broome ou Dutch Lipid Network ou des tests génétiques;
  • et

Le patient est incapable d'atteindre une cible C-LDL <2,0 mmol / L pour la prévention secondaire des MCV, ou au moins une réduction de 50 % du C-LDL à partir du taux de base non traité pour la prévention primaire malgré:

  • confirmation de la compliance à une statine à forte dose (par exemple, l'atorvastatine 80 mg ou la rosuvastatine 40 mg) en association avec l'ézétimibe pendant au moins 3 mois de traitement continu;
  • ou
  • le patient est incapable de tolérer au moins deux statines, au moins une statine étant amorcée à la dose initiale quotidienne la plus faible; et
  • pour chaque statine (deux statines au total), une réduction de dose a été tentée pour résoudre une myopathie intolérable ou une créatine kinase> 5 fois la limite supérieure de la normale plutôt que l'arrêt des statines; et
  • pour chaque statine (deux statines au total), une myopathie intolérable ou une créatine kinase> 5 fois la limite supérieure de la normale a été inversée lors de l'arrêt de la statine, mais réapparue avec la reprise de statine lorsque cela était cliniquement approprié; et
  • confirmation de l'adhérence à l'ézétimibe pendant au moins 3 mois de traitement continu; et
  • d'autres déterminants connus de symptômes intolérables ou de biomarqueurs anormaux ont été éliminés;
  • ou
  • le patient a développé une rhabdomyolyse confirmée et documentée;
  • ou
  • le patient a une contre-indication aux statines; et
  • confirmation de la compliance à l'ézétimibe pendant au moins 3 mois de traitement continu.

Couverture de renouvellement (6 mois):

  • patient est compliant au traitement;et
  • patient a atteint une diminution des C-LDL d'au moins 40 % du taux de base.

Remarque: La couverture annuelle est limitée à 26 seringue/stylos préremplis.

Tableau : ALIROCUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
75MG Solution 02453754 PRALUENT SAC
75MG Solution 02453819 PRALUENT SAC
150MG Solution 02453762 PRALUENT SAC
150MG Solution 02453835 PRALUENT SAC

EVOLOCUMAB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (approbation pour 12 semaines):

Pour les patients adultes atteints d'hypercholestérolémie familiale (HF) hétérozygote qui nécessitent une diminution supplémentaire du cholestérol des lipoprotéines de faible densité (C-LDL) si les critères cliniques suivants sont respectés:

  • diagnostic définitif ou probable de HF hétérozygote en utilisant les critères de Simon Broome ou Dutch Lipid Network ou des tests génétiques; et
  • le patient est incapable d'atteindre une cible C-LDL <2,0 mmol / L pour la prévention secondaire des MCV, ou au moins une réduction de 50 % du C-LDL à partir du taux de base non traité pour la prévention primaire malgré:
  • confirmation de la compliance à une statine à forte dose (par exemple, l'atorvastatine 80 mg ou la rosuvastatine 40 mg) en association avec l'ézétimibe pendant au moins 3 mois de traitement continu;
  • ou
  • le patient est incapable de tolérer au moins deux statines, au moins une statine étant amorcée à la dose initiale quotidienne la plus faible; et
  • pour chaque statine (deux statines au total), une réduction de dose a été tentée pour résoudre une myopathie intolérable ou une créatine kinase > 5 fois la limite supérieure de la normale plutôt que l'arrêt des statines; et
  • pour chaque statine (deux statines au total), une myopathie intolérable ou une créatine kinase> 5 fois la limite supérieure de la normale a été inversée lors de l'arrêt de la statine, mais réapparue avec la reprise de statine lorsque cela était cliniquement approprié; et
  • confirmation de l'adhérence à l'ézétimibe pendant au moins 3 mois de traitement continu; et
  • d'autres déterminants connus de symptômes intolérables ou de biomarqueurs anormaux ont été éliminés;
  • ou
  • le patient a développé une rhabdomyolyse confirmée et documentée;
  • ou
  • le patient a une contre-indication aux statines; et
  • confirmation de la compliance à l'ézétimibe pendant au moins 3 mois de traitement continu.

Remarque: La couverture annuelle est limitée à 26 auto-injecteurs préremplis (140 mg toutes les 2 semaines) ou 12 mini-doseurs automatiques avec des cartouches préremplies (420 mg une fois par mois).

Critère pour un renouvellement de couverture (renouvellement pour 6 mois):

  • patient est compliant au traitement; et
  • patient a atteint une diminution des C-LDL d'au moins 40 % du taux de base.

Remarque: La couverture annuelle est limitée à 26 auto-injecteurs préremplis (140 mg toutes les 2 semaines) ou 12 minidoseurs automatiques avec des cartouches préremplies (420 mg une fois par mois).

Tableau : EVOLOCUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
120MG Solution 02459779 REPATHA AMG
140MG Solution 02446057 REPATHA AMG

24:12.12 INHIBITEURS PHOSPHODIESTÉRASE

SILDÉNAFIL (CITRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

La thérapie doit être initiée par un spécialiste en hypertension artérielle pulmonaire

Patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c'est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit.

Tableau : SILDÉNAFIL (CITRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST20MG Comprimé 02418118 APO-SILDENAFIL R APX
ST20MG Comprimé 02412179 PMS-SILDENAFIL R PMS
ST20MG Comprimé 02279401 REVATIO UNK
ST20MG Comprimé 02319500 TEVA-SILDENAFIL R TEV

TADALAFIL

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

La thérapie doit être initiée par un spécialiste en hypertension artérielle pulmonaire

Patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c'est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit.

Tableau : TADALAFIL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST20MG Comprimé 02338327 ADCIRCA LIL
ST20MG Comprimé 02421933 APO-TADALAFIL PAH APX

24:12.92 DIVERS VASODILATATEURS

AMBRISENTAN

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

La dose maximale approuvée est 10mg par jour.

Patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c'est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit; et

  • dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil ou le tadalafil; ou
  • pour lequel le sildénafil ou le tadalafil est contre-indiqué.
Tableau : AMBRISENTAN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5MG Comprimé 02307065 VOLIBRIS GSK
ST10MG Comprimé 02307073 VOLIBRIS GSK

BOSENTAN MONOHYDRATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

La dose maximale approuvée est 125mg deux fois par jour.

Patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c'est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit; et

  • dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil ou le tadalafil ou;
  • pour lequel le sildénafil ou le tadalafil est contre-indiqué.
Tableau : BOSENTAN MONOHYDRATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST62,5MG Comprimé 02399202 APO-BOSENTAN APX
ST62,5MG Comprimé 02383012 PMS-BOSENTAN PMS
ST62,5MG Comprimé 02386275 SANDOZ BOSENTAN SDZ
ST62,5MG Comprimé 02398400 TEVA-BOSENTAN TEV
ST62,5MG Comprimé 02244981 TRACLEER JSO
ST125MG Comprimé 02383020 PMS-BOSENTAN PMS
ST125MG Comprimé 02386283 SANDOZ BOSENTAN SDZ
ST125MG Comprimé 02244982 TRACLEER JSO

24:24.00 BLOQUANTS BÊTA-ADRÉNERGIQUES

PROPRANOLOL (HEMANGIOL)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement chez un enfant d'un hémangiome qui prolifère et qui requière une thérapie systémique. La condition doit répondre à au moins un des énoncés suivants:

  • l'hémangiome met en danger la vie du patient ou altère dangereusement ses fonctions; ou
  • l'hémangiome porte des ulcères. Il est douloureux et/ou ne guérit pas avec un soin de plaies élémentaires; ou
  • le patient atteint d'hémangiome a un risque de cicatrices permanentes ou de défiguration.
Tableau : PROPRANOLOL (HEMANGIOL)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
3,75MG Solution 02457857 HEMANGIOL PFD

24:32.20 ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS MINÉRALOCORTICOÏDE (ALDOSTÉRONE)

ÉPLÉRÉNONE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients qui répondent aux critères de la classe II de la New York Heart Association (NYHA) présentant des signes d'insuffisance cardiaque et de dysfonction systolique ventriculaire gauche (fraction d'éjection égale ou supérieur à 35 %). L'éplérénone est ajouté à une thérapie standard.

Remarque: Les patients doivent recevoir un traitement optimal incluant un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (ARA) et un bêtabloquant (à moins d'être contre-indiqué) à une dose recommandée ou à une dose maximale tolérée.

Tableau : ÉPLÉRÉNONE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MG Comprimé 02323052 INSPRA UNK
25MG Comprimé 02471442 MINT-EPLERENONE MIN
50MG Comprimé 02323060 INSPRA UNK
50MG Comprimé 02471450 MINT-EPLERENONE MIN

24:32.92 

VALSARTAN, SACUBITRIL

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients qui répondent aux critères de la classe II ou III de la New York Heart Association (NYHA) présentant des signes d'insuffisance cardiaque et si les critères suivants s'appliquent:

  • seulement un médecin expérimenté dans le traitement de l'insuffisance cardiaque peut prescrire le médicament; et
  • la fraction d'éjection est inférieur à 40 %; et
  • les symptômes du patient reliés à la classe II ou III de la NYHA sont présents en dépit d'un traitement avec les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) ou d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine de l'angiotensine (ARA); ou Si votre patient a une intolérance ou une contre-indication; et
  • Entresto doit être utilisé en association avec un bêtabloquant et un antagoniste de l'aldostérone (s'il est toléré); ou Si votre patient a une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants et aux antagonistes de l'aldostérone.
Tableau : VALSARTAN, SACUBITRIL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
26MG & 24MG Comprimé 02446928 ENTRESTO NVR
51MG & 49MG Comprimé 02446936 ENTRESTO NVR
103MG & 97MG Comprimé 02446944 ENTRESTO NVR

28:00 MÉDICAMENTS DE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL

28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS

ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

ASA 80mg ne sont fournies qu'aux les bénéficiaires âgés de 21 ans ou moins afin que ce médicament puisse être utilisé pour traiter les maladies infantiles (p. ex., le syndrome de Kawasaki).

Tableau : ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST80MG Comprimé 02269139 JAMP-AAS JMP
ST80MG Comprimé 02295563 LOWPRIN EUR
ST80MG Comprimé 02202360 RIVASA RIV
ST80MG Comprimé (Croquable) 02280167 AAS COMPRIMÉ ODN
ST80MG Comprimé (Croquable) 02009013 ASAPHEN PMS
ST80MG Comprimé (Croquable) 02250675 EURO-AAS EUR
ST80MG Comprimé (Croquable) 02296004 LOWPRIN SDZ
ST80MG Comprimé (Croquable) 02429950 M-AAS MAN
ST80MG Comprimé (Croquable) 02311518 PRO-AAS PDL
ST80MG Comprimé (Croquable) 02202352 RIVASA RIV
ST80MG Comprimé (Libération Retardée) 02427176 AAS EC SAN
ST80MG Comprimé (Libération Retardée) 02238545 ASAPHEN PMS
ST80MG Comprimé (Libération Retardée) 02283905 JAMP-AAS JMP
ST80MG Comprimé (Libération Retardée) 02311496 PRO-AAS PDL
ST80MG Comprimé (Libération Retardée) 02485222 RIVASA EC RIV

DICLOFENAC DIETHYLAMINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

La couverture se limite à 100 grammes par mois.

Tableau : DICLOFENAC DIETHYLAMINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1,16 % Gel 02290375 VOLTAREN EMULGEL GSK
1,16 % Gel 02338580 VOLTAREN EMULGEL JOINT PAIN REGULAR STRENGTH GSK
2,32 % Gel 02393190 VOLTAREN EMULGEL EXTRA STRENGTH GSK

DICLOFENAC SODIQUE (TOPIQUE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'arthrose:

  • chez le patient dont la douleur n'est pas soulagée avec l'acétaminophène et avec un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS); ou
  • lorsque le patient a une contre-indication à l'acétaminophène et à un AINS; ou
  • lorsque le patient a une intolérance à l'acétaminophène et à un AINS.
Tableau : DICLOFENAC SODIQUE (TOPIQUE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST1,5 % Solution 02354403 APO-DICLOFENAC APX
ST1,5 % Solution 02476134 DICLOFENAC SODIUM TEL
ST1,5 % Solution 02434571 DICLOFÉNAC TOPIQUE RAX
ST1,5 % Solution 02472309 JAMP DICLOFENAC TOPICAL JMP
ST1,5 % Solution 02356783 PMS-DICLOFENAC PMS
ST1,5 % Solution 02420988 TARO-DICLOFENAC TAR

28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS

ACÉTAMINOPHÈNE, CAFÉINE CITRATE, CODÉINE (PHOSPHATE DE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l'acétaminophène. La limite de dose s'accumule en fonction de la quantité d'acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l'acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol(r) no 3) ou l'oxycodone (Percocet(r)). Au total, une quantité de 360 grammes d'acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 3 600 mg/jour.

Tableau : ACÉTAMINOPHÈNE, CAFÉINE CITRATE, CODÉINE (PHOSPHATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
300MG & 15MG & 15MG Comprimé 00653241 RATIO-LENOLTEC NO 2 TEV
300MG & 15MG & 15MG Comprimé 02163934 TYLENOL WITH CODEINE NO.2 JSO
300MG & 15MG & 30MG Comprimé 00653276 RATIO-LENOLTEC NO 3 TEV
300MG & 15MG & 30MG Comprimé 02163926 TYLENOL WITH CODEINE NO.3 JSO

ACÉTAMINOPHÈNE, CODÉINE (PHOSPHATE DE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l'acétaminophène. La limite de dose s'accumule en fonction de la quantité d'acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l'acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol(r) no 3) ou l'oxycodone (Percocet(r)). Au total, une quantité de 360 grammes d'acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 3 600 mg/jour.

Tableau : ACÉTAMINOPHÈNE, CODÉINE (PHOSPHATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
300MG & 30MG Comprimé 00608882 TEVA-EMTEC-30 TEV
300MG & 30MG Comprimé 00789828 TRIATEC-30 RIV
32MG & 1,6MG/ML Élixir 00816027 PMS-ACETAMINOPHEN PMS

ACÉTAMINOPHÈNE, OXYCODONE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l'acétaminophène. La limite de dose s'accumule en fonction de la quantité d'acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l'acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol(r) no 3) ou l'oxycodone (Percocet(r)). Au total, une quantité de 360 grammes d'acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 3 600 mg/jour.

Tableau : ACÉTAMINOPHÈNE, OXYCODONE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
325MG & 5MG Comprimé 02324628 APO-OXYCODONE/ACET APX
325MG & 5MG Comprimé 02361361 OXYCODONE/ACET SAN
325MG & 5MG Comprimé 02242468 RIVACOCET RIV
325MG & 5MG Comprimé 02307898 SANDOZ OXYCODONE/ACETAMINOPHEN SDZ
325MG & 5MG Comprimé 00608165 TEVA-OXYCOCET TEV

ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE, OXYCODONE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d'opioïdes, soit 200 mg d'équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale d'opioïdes, c'est-à-dire pour l'ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).

Tableau : ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE, OXYCODONE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
325MG & 5MG Comprimé 00608157 TEVA-OXYCODAN TEV

BUPRENORPHINE (SUBLOCADE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour la gestion d'un trouble de l'usage d'opioïde modéré à grave chez les adultes qui ont amorcés et qui ont été stabilisés sur un produit de buprénorphine en comprimé sublingual; et

Le patient doit avoir commencé un traitement de buprénorphine en comprimé sublingual et avoir été stabilisé sur une dose équivalente de 8 mg à 24 mg par jour pour un minimum de 7 jours.

Remarques:

  • le prescripteur a de l'expérience dans le diagnostic et la gestion d'un trouble de l'usage d'opioïde et possède une certification du programme de formation sur le Sublocade.
  • Sublocade doit être administré en sous-cutanée dans la région abdominale par un professionnel de la santé.
  • Sublocade devrait faire partie d'un ensemble d'interventions chez le patient incluant le counseling et un soutien psychologique.
  • le client sera placé dans Programme visant la sécurité des clients.
Tableau : BUPRENORPHINE (SUBLOCADE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
300MG Solution (Libération Prolongeé) 02483092 SUBLOCADE IND

CODÉINE (PHOSPHATE DE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d'opioïdes, soit 200 mg d'équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale d'opioïdes, c'est-à-dire pour l'ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).

Tableau : CODÉINE (PHOSPHATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
15MG Comprimé 02009889 CODEINE RIV
15MG Comprimé 00593435 TEVA-CODEINE TEV
30MG Comprimé 02009757 CODEINE RIV
30MG Comprimé 00593451 TEVA-CODEINE TEV
5MG/ML Liquide 00050024 CODEINE PHOSPHATE ATL
2MG/ML Solution 00380571 LINCTUS CODEINE ATL

CODÉINE MONOHYDRATE, CODÉINE SULFATE TRIHYDRATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement:

  • des douleurs chroniques et des patient recevant des soins en fin de vie, comme solution de rechange aux produits contenant de la codéine en association avec l'acétaminophène ou l'AAS avec ou sans caféine; ou
  • des douleurs chroniques et des patient recevant des soins en fin de vie comme solution de rechange aux produits contenant de la codéine à libération régulière lorsque de fortes doses sont nécessaires.

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d'opioïdes, soit 200 mg d'équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale d'opioïdes, c'est-à-dire pour l'ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).

Tableau : CODÉINE MONOHYDRATE, CODÉINE SULFATE TRIHYDRATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02230302 CODEINE CONTIN CR PFR
100MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02163748 CODEINE CONTIN CR PFR
150MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02163780 CODEINE CONTIN CR PFR
200MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02163799 CODEINE CONTIN CR PFR

FENTANYL

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la douleur chronique chez les patients qui ne répondent pas ou sont intolérants à au moins un produit oral à longue durée d'action et à libération prolongée, tel que la morphine, l'hydromorphone et l'oxycodone, malgré un titrage approprié de la dose et un traitement adjuvant, notamment des laxatifs et des antiémétiques.

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d'opioïdes, soit 200 mg d'équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale d'opioïdes, c'est-à-dire pour l'ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).

Tableau : FENTANYL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
12MCG/HR Timbre Cutané 02341379 PMS-FENTANYL MTX PMS
12MCG/HR Timbre Cutané 02327112 SANDOZ FENTANYL SDZ
12MCG/HR Timbre Cutané 02311925 TEVA-FENTANYL TEV
25MCG/HR Timbre Cutané 02341387 PMS-FENTANYL MTX PMS
25MCG/HR Timbre Cutané 02327120 SANDOZ FENTANYL SDZ
25MCG/HR Timbre Cutané 02282941 TEVA-FENTANYL TEV
50MCG/HR Timbre Cutané 02341395 PMS-FENTANYL MTX PMS
50MCG/HR Timbre Cutané 02327147 SANDOZ FENTANYL SDZ
50MCG/HR Timbre Cutané 02282968 TEVA-FENTANYL TEV
75MCG/HR Timbre Cutané 02341409 PMS-FENTANYL MTX PMS
75MCG/HR Timbre Cutané 02327155 SANDOZ FENTANYL SDZ
75MCG/HR Timbre Cutané 02282976 TEVA-FENTANYL TEV
100MCG/HR Timbre Cutané 02341417 PMS-FENTANYL MTX PMS
100MCG/HR Timbre Cutané 02327163 SANDOZ FENTANYL SDZ
100MCG/HR Timbre Cutané 02282984 TEVA-FENTANYL TEV

HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint.

Autorisation préalable nécessaire seulement pour les capsules à libération contrôlée. L'utilisation des formes pharmaceutiques régulières ne fait l'objet d'aucune restriction et n'exige donc pas d'autorisation préalable.

Pour le traitement des douleurs chroniques allant de modérées à graves lorsque les autres opioïdes comme la morphine n'ont pas réussi à contrôler la douleur ou lorsque les patients ont ressenti des effets indésirables intolérables.

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d'opioïdes, soit 200 mg d'équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale d'opioïdes, c'est-à-dire pour l'ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).

Tableau : HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
3MG Capsule (Libération Progressive) 02125323 HYDROMORPH CONTIN PFR
4,5MG Capsule (Libération Progressive) 02359502 HYDROMORPH CONTIN PFR
6MG Capsule (Libération Progressive) 02125331 HYDROMORPH CONTIN PFR
9MG Capsule (Libération Progressive) 02359510 HYDROMORPH CONTIN PFR
12MG Capsule (Libération Progressive) 02125366 HYDROMORPH CONTIN PFR
18MG Capsule (Libération Progressive) 02243562 HYDROMORPH CONTIN PFR
24MG Capsule (Libération Progressive) 02125382 HYDROMORPH CONTIN PFR
30MG Capsule (Libération Progressive) 02125390 HYDROMORPH CONTIN PFR
3MG Capsule (Libération Prolongeé) 02476614 APO-HYDROMORPHONE APX
4,5MG Capsule (Libération Prolongeé) 02476622 APO-HYDROMORPHONE APX
6MG Capsule (Libération Prolongeé) 02476630 APO-HYDROMORPHONE APX
9MG Capsule (Libération Prolongeé) 02476649 APO-HYDROMORPHONE APX
12MG Capsule (Libération Prolongeé) 02476657 APO-HYDROMORPHONE APX
18MG Capsule (Libération Prolongeé) 02476665 APO-HYDROMORPHONE APX
24MG Capsule (Libération Prolongeé) 02476673 APO-HYDROMORPHONE APX
30MG Capsule (Libération Prolongeé) 02476681 APO-HYDROMORPHONE APX
1MG Comprimé 02364115 APO-HYDROMORPHONE APX
1MG Comprimé 00705438 DILAUDID PFR
1MG Comprimé 00885444 PMS-HYDROMORPHONE PMS
1MG Comprimé 02319403 TEVA-HYDROMORPHONE TEV
2MG Comprimé 02364123 APO-HYDROMORPHONE APX
2MG Comprimé 00125083 DILAUDID PFR
2MG Comprimé 00885436 PMS-HYDROMORPHONE PMS
2MG Comprimé 02319411 TEVA-HYDROMORPHONE TEV
4MG Comprimé 02364131 APO-HYDROMORPHONE APX
4MG Comprimé 00125121 DILAUDID PFR
4MG Comprimé 00885401 PMS-HYDROMORPHONE PMS
4MG Comprimé 02319438 TEVA-HYDROMORPHONE TEV
8MG Comprimé 02364158 APO-HYDROMORPHONE APX
8MG Comprimé 00786543 DILAUDID PFR
8MG Comprimé 00885428 PMS-HYDROMORPHONE PMS
8MG Comprimé 02319446 TEVA-HYDROMORPHONE TEV
1MG/ML Liquide 01916386 PMS HYDROMORPHONE PMS
50MG Solution 02469413 HYDROMORPHONE HYDROCHLORIDE HP 50 RAX
3MG Suppositoire 01916394 PMS HYDROMORPHONE PMS

MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) METADOL

Médicament à usage restreint (autorisation préalable requise) avec les critères suivants:

Pour le soulagement de la douleur modérée à intense causée par un cancer ou pour le soulagement de la douleur chronique non reliée au cancer comme médicament de rechange a d'autre opiacés; ou

Pour le soulagement de la douleur chez les patient recevant des soins en fin de vie. Les pharmaciens peuvent seulement servir une quantité maximale correspondant à 30 jours de traitement lors de chaque approvisionnement.

Tableau : MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) METADOL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1MG Comprimé 02247698 METADOL PAL
5MG Comprimé 02247699 METADOL PAL
10MG Comprimé 02247700 METADOL PAL
25MG Comprimé 02247701 METADOL PAL
1MG/ML Solution 02247694 METADOL PAL
10MG/ML Solution 02241377 METADOL PAL

MORPHINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d'opioïdes, soit 200 mg d'équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale d'opioïdes, c'est-à-dire pour l'ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).

Tableau : MORPHINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1MG/ML Sirop 00614491 DOLORAL 1 ATL
5MG/ML Sirop 00614505 DOLORAL 5 ATL

MORPHINE (SULFATE DE) KADIAN

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Traitement de la dépendance aux opioïdes lorsque la méthadone et Suboxone ne sont pas disponibles ou appropriés; ou

Traitement de la douleur chronique.

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d'opioïdes, soit 200 mg d'équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale d'opioïdes, c'est-à-dire pour l'ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).

Tableau : MORPHINE (SULFATE DE) KADIAN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG Capsule (Libération Progressive) 02242163 KADIAN BGP
10MG Capsule (Libération Progressive) 09991310 KADIAN MAY
20MG Capsule (Libération Progressive) 02184435 KADIAN BGP
20MG Capsule (Libération Progressive) 09991311 KADIAN MAY
50MG Capsule (Libération Progressive) 02184443 KADIAN BGP
50MG Capsule (Libération Progressive) 09991312 KADIAN MAY
100MG Capsule (Libération Progressive) 02184451 KADIAN BGP
100MG Capsule (Libération Progressive) 09991313 KADIAN MAY

MORPHINE SULFATE

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d'opioïdes, soit 200 mg d'équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale d'opioïdes, c'est-à-dire pour l'ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).

Tableau : MORPHINE SULFATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG Capsule (Libération Prolongeé) 02019930 M-ESLON ETH
15MG Capsule (Libération Prolongeé) 02177749 M-ESLON ETH
30MG Capsule (Libération Prolongeé) 02019949 M-ESLON ETH
60MG Capsule (Libération Prolongeé) 02019957 M-ESLON ETH
100MG Capsule (Libération Prolongeé) 02019965 M-ESLON ETH
200MG Capsule (Libération Prolongeé) 02177757 M-ESLON ETH
5MG Comprimé 00594652 STATEX PAL
10MG Comprimé 00594644 STATEX PAL
25MG Comprimé 00594636 STATEX PAL
50MG Comprimé 00675962 STATEX PAL
5MG Comprimé (Libération Immédiate) 02014203 MS IR PFR
10MG Comprimé (Libération Immédiate) 02014211 MS IR PFR
20MG Comprimé (Libération Immédiate) 02014238 MS IR PFR
30MG Comprimé (Libération Immédiate) 02014254 MS IR PFR
15MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02350815 MORPHINE SR SAN
15MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02015439 MS CONTIN SR PFR
15MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02244790 SANDOZ MORPHINE SR SDZ
15MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02302764 TEVA-MORPHINE SR TEV
30MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02350890 MORPHINE SR SAN
30MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02014297 MS CONTIN SR PFR
30MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02244791 SANDOZ MORPHINE SR SDZ
30MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02302772 TEVA-MORPHINE SR TEV
60MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02350912 MORPHINE SR SAN
60MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02014300 MS CONTIN SR PFR
60MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02244792 SANDOZ MORPHINE SR SDZ
60MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02302780 TEVA-MORPHINE SR TEV
100MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02014319 MS CONTIN SR PFR
100MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02302799 TEVA-MORPHINE SR TEV
200MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02014327 MS CONTIN SR PFR
200MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02478897 SANDOZ MORPHINE SR SDZ
200MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02302802 TEVA-MORPHINE SR TEV
5MG Suppositoire 00632228 STATEX PAL
10MG Suppositoire 00632201 STATEX PAL
20MG Suppositoire 00596965 STATEX PAL

OXYCODONE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d'opioïdes, soit 200 mg d'équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale d'opioïdes, c'est-à-dire pour l'ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).

Tableau : OXYCODONE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MG Comprimé 02231934 OXY-IR PFR
5MG Comprimé 02319977 PMS-OXYCODONE PMS
5MG Comprimé 00789739 SUPEUDOL SDZ
10MG Comprimé 02240131 OXY-IR PFR
10MG Comprimé 02319985 PMS-OXYCODONE PMS
10MG Comprimé 00443948 SUPEUDOL SDZ
20MG Comprimé 02319993 PMS-OXYCODONE PMS
20MG Comprimé 02262983 SUPEUDOL SDZ
20MG Comprimé (Libération Immédiate) 02240132 OXY-IR PFR
10MG Suppositoire 00392480 SUPEUDOL SDZ
20MG Suppositoire 00392472 SUPEUDOL SDZ

28:08.12 AGONISTES PARTIELS DES OPIACÉS

BUPRENORPHINE (BUTRANS)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le type de condition médicale suivants:

  • douleur cancéreuse
  • douleur chronique non cancéreuse occasionnant des limitations dans les activités journalières.
  • en prévention de syndrome de sevrage précipité en début de traitement avec la buprenorphine/naloxone (Suboxone et génériques) (un maximum de 3 timbres de 20 mcg est couvert)
  • le patient recoit des soins en fin de vie (qui a reçu un diagnostic avec une maladie en phase terminale ou maladie qui pourraient être la principale cause de décès dans six moins ou moins)

*Les lignes directrices canadiennes indiquent qu'il y a peu d'éléments de preuve quant à l'efficacité des opioïdes pour la fibromyalgie, les céphalées, ou pour la douleur au dos ou au cou sans un élément de neuropathie.

Tableau : BUPRENORPHINE (BUTRANS)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MCG Timbre Cutané 02341174 BUTRANS 5 PFR
10MCG Timbre Cutané 02341212 BUTRANS 10 PFR
15MCG Timbre Cutané 02450771 BUTRANS 15 PFR
20MCG Timbre Cutané 02341220 BUTRANS 20 PFR

BUPRENORPHINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour la prise en charge des patients présentant un trouble lié à l'usage d'opioïdes, en association avec un soutien psychosocial:

  • l'état du patient est stable et il a reçu une dose ne dépassant pas 8 mg par jour de buprénorphine/naloxone par voie sublinguale au cours des 90 jours précédents; et
  • le patient est suivi par un fournisseur de soins de santé possédant de l'expérience du diagnostic et de la prise en charge des troubles liés à l'usage d'opioïdes; et
  • le prescripteur a reçu une formation sur la façon d'insérer l'implant sous-cutané de buprénorphine.

L'approbation est accordée pour un maximum de quartre doses à vie. Un ensemble de 4 implants est approuvé aux 6 mois, c.à d. 4 fois X ensemble de 4 implants

Tableau : BUPRENORPHINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
80MG Implant 02474921 PROBUPHINE UNK

BUPRENORPHINE (CHLORHYDRATE DE), NALOXONE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la dépendance aux opioïdes quand:

  • le bénéficiaire doit être âgé de 16 ans ou plus.
  • si le client vit en région éloignée ou isolée, il devra confirmer que sa communauté dispose du personnel nécessaire pour lui administrer buprenorphine/naloxone. La communauté doit être en mesure d'avoir une personne qui sera témoin de l'administration quotidienne du médicament et doit disposer des installations relatives à la conservation et à la manutention des doses de buprenorphine/naloxone. Après avoir obtenu cette confirmation, le Programme des SSNA approuvera l'administration de buprenorphine/naloxone pour le client.
Tableau : BUPRENORPHINE (CHLORHYDRATE DE), NALOXONE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2MG & 0,5MG Comprimé 02453908 ACT BUPRENORPHINE/NALOXONE TEV
2MG & 0,5MG Comprimé 02424851 PMS-BUPRENORPHINE-NALOXONE PMS
2MG & 0,5MG Comprimé 02295695 SUBOXONE IND
8MG & 2MG Comprimé 02453916 ACT BUPRENORPHINE/NALOXONE TEV
8MG & 2MG Comprimé 02424878 PMS-BUPRENORPHINE-NALOXONE PMS
8MG & 2MG Comprimé 02295709 SUBOXONE IND
12MG & 3MG Comprimé 02468085 SUBOXONE IND
16MG & 4MG Comprimé 02468093 SUBOXONE IND

BUPRENORPHINE (SUBLOCADE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour la gestion d'un trouble de l'usage d'opioïde modéré à grave chez les adultes qui ont amorcés et qui ont été stabilisés sur un produit de buprénorphine en comprimé sublingual; et

Le patient doit avoir commencé un traitement de buprénorphine en comprimé sublingual et avoir été stabilisé sur une dose équivalente de 8 mg à 24 mg par jour pour un minimum de 7 jours.

Remarques:

  • le prescripteur a de l'expérience dans le diagnostic et la gestion d'un trouble de l'usage d'opioïde et possède une certification du programme de formation sur le Sublocade.
  • Sublocade doit être administré en sous-cutanée dans la région abdominale par un professionnel de la santé.
  • Sublocade devrait faire partie d'un ensemble d'interventions chez le patient incluant le counseling et un soutien psychologique.
  • le client sera placé dans Programme visant la sécurité des clients.
Tableau : BUPRENORPHINE (SUBLOCADE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Solution (Libération Prolongeé) 02483084 SUBLOCADE IND

28:08.92 DIVERS ANALGÉSIQUES ET ANTIPYRÉTIQUES

ACÉTAMINOPHÈNE

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l'acétaminophène. La limite de dose s'accumule en fonction de la quantité d'acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l'acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol(r) no 3) ou l'oxycodone (Percocet(r)). Au total, une quantité de 360 grammes d'acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 3 600 mg/jour.

Tableau : ACÉTAMINOPHÈNE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST80MG Comprimé 02263815 PEDIAPHEN EUR
ST80MG Comprimé 02015676 TANTAPHEN TAN
ST160MG Comprimé 02230934 ACETAMINOPHÈNE TAN
ST325MG Comprimé 01977415 ACETAMINOPHEN TLI
ST325MG Comprimé 00605751 ACETAMINOPHÈNE VTH
ST325MG Comprimé 00743542 ACETAMINOPHÈNE PMT
ST325MG Comprimé 00789801 ACETAMINOPHÈNE TLI
ST325MG Comprimé 02022214 ACETAMINOPHÈNE RIV
ST325MG Comprimé 02362198 ACETAMINOPHÈNE RIV
ST325MG Comprimé 00544981 APC-ACETAMINOPHÉENE APX
ST325MG Comprimé 02229873 APO-ACETAMINOPHENE APX
ST325MG Comprimé 01938088 JAMP-ACETAMINOPHÈNE JMP
ST325MG Comprimé 00389218 NOVO-GESIC TEV
ST325MG Comprimé 00559393 TYLENOL MCL
ST325MG Comprimé 00723894 TYLENOL MCL
ST500MG Comprimé 02362368 ACETAMINOPHEN APX
ST500MG Comprimé 00549703 ACETAMINOPHÈNE PMT
ST500MG Comprimé 00605778 ACETAMINOPHÈNE VTH
ST500MG Comprimé 00789798 ACETAMINOPHÈNE TLI
ST500MG Comprimé 01939122 ACETAMINOPHÈNE JMP
ST500MG Comprimé 02022222 ACETAMINOPHÈNE RIV
ST500MG Comprimé 02252813 ACETAMINOPHÈNE PMT
ST500MG Comprimé 02255251 ACETAMINOPHÈNE PMT
ST500MG Comprimé 02362228 ACETAMINOPHÈNE RIV
ST500MG Comprimé 02362201 ACETAMINOPHÈNE BLASON SHIELD RIV
ST500MG Comprimé 00545007 APO-ACETAMINOPHÉENE APX
ST500MG Comprimé 02229977 APO-ACETAMINOPHENE APX
ST500MG Comprimé 02285797 EXTRA STRENGTH ACETAMINOPHEN VTH
ST500MG Comprimé 02355299 JAMP-ACETAMINOPHENE JMP
ST500MG Comprimé 00482323 NOVO-GESIC FORT TEV
ST500MG Comprimé 00892505 PMS-ACETAMINOPHÈNE PMS
ST500MG Comprimé 01962353 TANTAPHEN TAN
ST500MG Comprimé 00723908 TYLENOL MCL
ST500MG Comprimé 00559407 TYLENOL EXTRA FORT MCL
ST80MG Comprimé (Croquable) 01905856 ACETAMINOPHÈNE TLI
ST80MG Comprimé (Croquable) 02017458 ACETAMINOPHÈNE RIV
ST80MG Comprimé (Croquable) 02129957 ACETAMINOPHÈNE VTH
ST160MG Comprimé (Croquable) 02142805 ACETAMINOPHÈENE VTH
ST160MG Comprimé (Croquable) 02237562 ACETAMINOPHEN TLI
ST160MG Comprimé (Croquable) 02017431 ACETAMINOPHÈNE RIV
ST160MG Comprimé (Croquable) 02263823 PEDIAPHEN EUR
ST160MG Comprimé (Croquable) 02241361 TYLENOL CONCENTRAION JUNIOR MCL
ST160MG Comprimé (Croquable) 02347792 TYLENOL VIT-FONDU MCL
ST80MG/ML Gouttes 01905864 ACETAMINOPHÈNE TLI
ST80MG/ML Gouttes 02263793 PEDIAPHEN EUR
ST80MG/ML Gouttes 02027801 PEDIATRIX TEV
ST80MG/ML Gouttes 01904140 TANTAPHEN TAN
ST80MG/ML Gouttes 00875988 TEMPRA ENFANT PAL
80MG/ML Gouttes 02046059 TYLENOL MCL
ST16MG/ML Liquide 01905848 ACETAMINOPHÈNE TLI
ST16MG/ML Liquide 02263807 PEDIAPHEN EUR
ST16MG/ML Liquide 00792713 PMS-ACETAMINOPHÈNE PED
ST16MG/ML Liquide 00884553 TEMPRA POUR ENFANT PAL
ST32MG/ML Liquide 01958836 ACETAMINOPHÈNE TLI
ST32MG/ML Liquide 01901389 JAMP-ACETAMINOPHÈNE JMP
ST32MG/ML Liquide 00792691 PDP-ACETAMINOPHÈNE PED
ST32MG/ML Liquide 02263831 PEDIAPHEN EUR
32MG/ML Liquide 02027798 PEDIATRIX TEV
ST32MG/ML Liquide 00875996 TEMPRA POUR ENFANT DOUBLE FORCE PAL
32MG/ML Liquide 02046040 TYLENOL MCL
325MG Suppositoire 01919393 ABENOL PED
325MG Suppositoire 02230436 ACET 325 PED
325MG Suppositoire 02046687 PMS-ACETAMINOPHÈNE PMS
650MG Suppositoire 02230437 ACET 650 PED
650MG Suppositoire 02046695 PMS-ACETAMINOPHÈNE PMS

28:12.08 ANTICONVULSIVANTS - BENZODIAZÉPINES

CLONAZÉPAM

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg d'équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.

Tableau : CLONAZÉPAM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST0,25MG Comprimé 02179660 PMS-CLONAZEPAM PMS
ST0,5MG Comprimé 02177889 APO-CLONAZEPAM APX
ST0,5MG Comprimé 02230366 CLONAPAM VAE
ST0,5MG Comprimé 02048701 PMS-CLONAZEPAM PMS
ST0,5MG Comprimé 02207818 PMS-CLONAZEPAM-R PMS
ST0,5MG Comprimé 02311593 PRO-CLONAZEPAM PDL
ST0,5MG Comprimé 02242077 RIVA-CLONAZEPAM RIV
ST0,5MG Comprimé 00382825 RIVOTRIL HLR
ST0,5MG Comprimé 02239024 TEVA-CLONAZEPAM TEV
ST1MG Comprimé 02230368 CLONAPAM VAE
ST1MG Comprimé 02048728 PMS-CLONAZEPAM PMS
ST1MG Comprimé 02311607 PRO-CLONAZEPAM PDL
ST2MG Comprimé 02177897 APO-CLONAZEPAM APX
ST2MG Comprimé 02230369 CLONAPAM VAE
ST2MG Comprimé 02048736 PMS-CLONAZEPAM PMS
ST2MG Comprimé 02311615 PRO-CLONAZEPAM PDL
ST2MG Comprimé 02242078 RIVA-CLONAZEPAM RIV
ST2MG Comprimé 00382841 RIVOTRIL HLR
ST2MG Comprimé 02239025 TEVA-CLONAZEPAM TEV

28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS

BRIVARACETAM

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Traitement adjuvant des crises d'épilepsie partielles réfractaires chez les patients adultes qui:

  • sont soignés par un médecin expérimenté dans le traitement de l'épilepsie; et
  • prennent actuellement deux médicaments antiépileptiques ou plus; et
  • ont une intolérance confirmée à au moins deux autres médicaments antiépileptiques ou ont essayé au moins deux autres médicaments antiépileptiques qui se sont révélés inefficaces; et
  • ne reçoivent pas de thérapie en association avec le levetiracetam.
Tableau : BRIVARACETAM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG Comprimé 02452936 BRIVLERA UCB
25MG Comprimé 02452944 BRIVLERA UCB
50MG Comprimé 02452952 BRIVLERA UCB
75MG Comprimé 02452960 BRIVLERA UCB
100MG Comprimé 02452979 BRIVLERA UCB

ESLICARBAZÉPINE (ACÉTATE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Traitement adjuvant des crises d'épilepsie partielles réfractaires chez les patients adultes qui:

  • sont soignés par un médecin expérimenté dans le traitement de l'épilepsie; et
  • prennent actuellement deux médicaments antiépileptiques ou plus; et
  • ont une intolérance confirmée à au moins deux autres médicaments antiépileptiques ou ont essayé au moins deux autres médicaments antiépileptiques qui se sont révélés inefficaces.
Tableau : ESLICARBAZÉPINE (ACÉTATE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST200MG Comprimé 02426862 APTIOM SPC
ST400MG Comprimé 02426870 APTIOM SPC
ST600MG Comprimé 02426889 APTIOM SPC
ST800MG Comprimé 02426897 APTIOM SPC

GABAPENTINE

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour gabapentine. La limite de dose s'accumule en fonction de la quantité de gabapentine réclamée au Programme. Au total, une quantité de 400 grammes de gabapentin est autorisée pour une période de 30 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 4000 mg/jour.

Cette limite sera de nouveau réduite pour passer à 3600 mg par jour. La nouvelle limite entrera en vigueur par région.

Tableau : GABAPENTINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Capsule 02477912 AG-GABAPENTIN ANG
ST100MG Capsule 02244304 APO-GABAPENTIN APX
ST100MG Capsule 02321203 AURO-GABAPENTIN AUR
100MG Capsule 02450143 BIO-GABAPENTIN BMI
ST100MG Capsule 02243743 DOM-GABAPENTIN DPC
ST100MG Capsule 02246314 GABAPENTIN SIV
ST100MG Capsule 02353245 GABAPENTIN SAN
ST100MG Capsule 02416840 GABAPENTIN ACC
ST100MG Capsule 02285819 GD-GABAPENTIN PFI
ST100MG Capsule 02361469 JAMP-GABAPENTIN JMP
ST100MG Capsule 02391473 MAR-GABAPENTIN MAR
ST100MG Capsule 02084260 NEURONTIN UNK
ST100MG Capsule 02243446 PMS-GABAPENTIN PMS
ST100MG Capsule 02310449 PRO-GABAPENTIN PDL
ST100MG Capsule 02319055 RAN-GABAPENTIN RBY
ST100MG Capsule 02251167 RIVA-GABAPENTIN RIV
ST100MG Capsule 02244513 TEVA-GABAPENTIN TEV
300MG Capsule 02477920 AG-GABAPENTIN ANG
ST300MG Capsule 02244305 APO-GABAPENTIN APX
ST300MG Capsule 02321211 AURO-GABAPENTIN AUR
300MG Capsule 02450151 BIO-GABAPENTIN BMI
ST300MG Capsule 02243744 DOM-GABAPENTIN DPC
ST300MG Capsule 02246315 GABAPENTIN SIV
ST300MG Capsule 02353253 GABAPENTIN SAN
ST300MG Capsule 02416859 GABAPENTIN ACC
ST300MG Capsule 02361485 JAMP-GABAPENTIN JMP
ST300MG Capsule 02391481 MAR-GABAPENTIN MAR
ST300MG Capsule 02084279 NEURONTIN UNK
ST300MG Capsule 02243447 PMS-GABAPENTIN PMS
ST300MG Capsule 02310457 PRO-GABAPENTIN PDL
ST300MG Capsule 02319063 RAN-GABAPENTIN RBY
ST300MG Capsule 02251175 RIVA-GABAPENTIN RIV
ST300MG Capsule 02244514 TEVA-GABAPENTIN TEV
400MG Capsule 02477939 AG-GABAPENTIN ANG
ST400MG Capsule 02244306 APO-GABAPENTIN APX
ST400MG Capsule 02321238 AURO-GABAPENTIN AUR
400MG Capsule 02450178 BIO-GABAPENTIN BMI
ST400MG Capsule 02243745 DOM-GABAPENTIN DPC
ST400MG Capsule 02246316 GABAPENTIN SIV
ST400MG Capsule 02353261 GABAPENTIN SAN
ST400MG Capsule 02416867 GABAPENTIN ACC
ST400MG Capsule 02361493 JAMP-GABAPENTIN JMP
ST400MG Capsule 02391503 MAR-GABAPENTIN MAR
ST400MG Capsule 02084287 NEURONTIN UNK
ST400MG Capsule 02243448 PMS-GABAPENTIN PMS
ST400MG Capsule 02310465 PRO-GABAPENTIN PDL
ST400MG Capsule 02319071 RAN-GABAPENTIN RBY
ST400MG Capsule 02251183 RIVA-GABAPENTIN RIV
ST400MG Capsule 02244515 TEVA-GABAPENTIN TEV
ST600MG Comprimé 02293358 APO-GABAPENTIN APX
600MG Comprimé 02428334 AURO-GABAPENTIN AUR
600MG Comprimé 02450186 BIO-GABAPENTIN BMI
ST600MG Comprimé 02388200 GABAPENTIN SIV
ST600MG Comprimé 02392526 GABAPENTIN ACC
ST600MG Comprimé 02431289 GABAPENTIN SAN
ST600MG Comprimé 02285843 GD-GABAPENTIN PFI
ST600MG Comprimé 02402289 JAMP-GABAPENTIN JMP
ST600MG Comprimé 02239717 NEURONTIN UNK
ST600MG Comprimé 02255898 PMS-GABAPENTIN PMS
ST600MG Comprimé 02310473 PRO-GABAPENTIN PDL
ST600MG Comprimé 02259796 RIVA-GABAPENTIN RIV
ST600MG Comprimé 02248457 TEVA-GABAPENTIN TEV
ST800MG Comprimé 02293366 APO-GABAPENTIN APX
800MG Comprimé 02428342 AURO-GABAPENTIN AUR
800MG Comprimé 02450194 BIO-GABAPENTIN BMI
ST800MG Comprimé 02388219 GABAPENTIN SIV
ST800MG Comprimé 02392534 GABAPENTIN ACC
ST800MG Comprimé 02431297 GABAPENTIN SAN
ST800MG Comprimé 02402297 JAMP-GABAPENTIN JMP
ST800MG Comprimé 02239718 NEURONTIN UNK
ST800MG Comprimé 02255901 PMS-GABAPENTIN PMS
ST800MG Comprimé 02310481 PRO-GABAPENTIN PDL
ST800MG Comprimé 02259818 RIVA-GABAPENTIN RIV
ST800MG Comprimé 02247346 TEVA-GABAPENTIN TEV
ST600MG Comprimé (Libération Immédiate) 02410990 GLN-GABAPENTIN GLK
ST800MG Comprimé (Libération Immédiate) 02411008 GLN-GABAPENTIN GLK

LACOSAMIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Traitement adjuvant des crises d'épilepsie partielles réfractaires chez les patients adultes qui:

  • sont soignés par un médecin expérimenté dans le traitement de l'épilepsie; et
  • prennent actuellement deux médicaments antiépileptiques ou plus; et
  • ont une intolérance confirmée à au moins deux autres médicaments antiépileptiques ou ont essayé au moins deux autres médicaments antiépileptiques qui se sont révélés inefficaces.
Tableau : LACOSAMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST50MG Comprimé 02475332 AURO-LACOSAMIDE AUR
ST50MG Comprimé 02487802 MAR-LACOSAMIDE MAR
ST50MG Comprimé 02490544 MINT-LACOSAMIDE MIN
ST50MG Comprimé 02478196 PHARMA-LACOSAMIDE PMS
ST50MG Comprimé 02474670 SANDOZ LACOSAMIDE SDZ
ST50MG Comprimé 02472902 TEVA-LACOSAMIDE TEV
ST50MG Comprimé 02357615 VIMPAT UCB
ST100MG Comprimé 02475340 AURO-LACOSAMIDE AUR
ST100MG Comprimé 02487810 MAR-LACOSAMIDE MAR
ST100MG Comprimé 02490552 MINT-LACOSAMIDE MIN
ST100MG Comprimé 02478218 PHARMA-LACOSAMIDE PMS
ST100MG Comprimé 02474689 SANDOZ LACOSAMIDE SDZ
100MG Comprimé 02472910 TEVA-LACOSAMIDE TEV
ST100MG Comprimé 02357623 VIMPAT UCB
ST150MG Comprimé 02475359 AURO-LACOSAMIDE AUR
ST150MG Comprimé 02487829 MAR-LACOSAMIDE MAR
ST150MG Comprimé 02490560 MINT-LACOSAMIDE MIN
ST150MG Comprimé 02478226 PHARMA-LACOSAMIDE PMS
ST150MG Comprimé 02474697 SANDOZ LACOSAMIDE SDZ
150MG Comprimé 02472929 TEVA-LACOSAMIDE TEV
ST150MG Comprimé 02357631 VIMPAT UCB
ST200MG Comprimé 02475367 AURO-LACOSAMIDE AUR
ST200MG Comprimé 02487837 MAR-LACOSAMIDE MAR
ST200MG Comprimé 02490579 MINT-LACOSAMIDE MIN
ST200MG Comprimé 02478234 PHARMA-LACOSAMIDE PMS
ST200MG Comprimé 02474700 SANDOZ LACOSAMIDE SDZ
200MG Comprimé 02472937 TEVA-LACOSAMIDE TEV
ST200MG Comprimé 02357658 VIMPAT UCB

OXCARBAZEPINE (SUSPENSION)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Pour les patients de 19 ans et plus qui sont incapables d'avaler des médicaments sous forme de comprimé en raison de:

  • alimentation par sonde; ou
  • trouble grave de dysphagie

Remarques: Trileptal (oxcarbazepine) en suspension est un médicament couvert sans restriction pour les patients de 18 ans et moins et aucune autorisation préalable n'est requise pour ces patients.

  • L'oxcarbazepine sous forme de comprimé est un médicament couvert sans restriction pour les patients de tous les groupes d'âge et aucune autorisation préalable n'est requise.
Tableau : OXCARBAZEPINE (SUSPENSION)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
60MG Suspension 02244673 TRILEPTAL NVR

PERAMPANEL

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Traitement adjuvant pour les crises d'épilepsie partielles réfractaires ou de crises tonico-cloniques généralisées primaires chez les patients qui:

  • sont soignés par un médecin expérimenté dans le traitement de l'épilepsie; et
  • prennent actuellement deux antiépileptiques ou plus;
  • ont une intolérance confirmée à d'autres antiépileptiques ou ont essayé deux autres antiépileptiques qui se sont révélés inefficaces.
Tableau : PERAMPANEL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST2MG Comprimé 02404516 FYCOMPA EIS
ST4MG Comprimé 02404524 FYCOMPA EIS
ST6MG Comprimé 02404532 FYCOMPA EIS
ST8MG Comprimé 02404540 FYCOMPA EIS
ST10MG Comprimé 02404559 FYCOMPA EIS
ST12MG Comprimé 02404567 FYCOMPA EIS

PRÉGABALINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsque l'essai d'un antidépresseur tricyclique (ATC) a échoué; ou

Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsqu'un antidépresseur tricyclique (ATC) est contre-indiqué pour le patient ou lorsque le patient est intolérant à un ATC.

La couverture de prégabaline est limitée à un maximum de 600 mg par jour.

Tableau : PRÉGABALINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MG Capsule 02480727 AG-PREGABALIN ANG
ST25MG Capsule 02394235 APO-PREGABALIN APX
ST25MG Capsule 02433869 AURO-PREGABALIN AUR
ST25MG Capsule 02402556 DOM-PREGABALIN DPC
ST25MG Capsule 02435977 JAMP-PREGABALIN JMP
ST25MG Capsule 02268418 LYRICA UNK
ST25MG Capsule 02417529 MAR-PREGABALIN MAR
ST25MG Capsule 02423804 MINT-PREGABALIN MIN
25MG Capsule 02467291 M-PREGABALIN MAN
25MG Capsule 02479117 NRA-PREGABALIN UNK
ST25MG Capsule 02359596 PMS-PREGABALIN PMS
25MG Capsule 02396483 PREGABALIN PDL
ST25MG Capsule 02403692 PREGABALIN SIV
ST25MG Capsule 02405539 PREGABALIN SAN
25MG Capsule 02476304 PREGABALIN RIV
ST25MG Capsule 02377039 RIVA-PREGABALIN RIV
ST25MG Capsule 02390817 SANDOZ PREGABALIN SDZ
ST25MG Capsule 02392801 TARO-PREGABALIN SUN
ST25MG Capsule 02361159 TEVA-PREGABALIN TEV
50MG Capsule 02480735 AG-PREGABALIN ANG
ST50MG Capsule 02394243 APO-PREGABALIN APX
ST50MG Capsule 02433877 AURO-PREGABALIN AUR
ST50MG Capsule 02402564 DOM-PREGABALIN DPC
ST50MG Capsule 02435985 JAMP-PREGABALIN JMP
ST50MG Capsule 02268426 LYRICA UNK
ST50MG Capsule 02417537 MAR-PREGABALIN MAR
ST50MG Capsule 02423812 MINT-PREGABALIN MIN
50MG Capsule 02467305 M-PREGABALIN MAN
50MG Capsule 02479125 NRA-PREGABALIN UNK
ST50MG Capsule 02359618 PMS-PREGABALIN PMS
50MG Capsule 02396505 PREGABALIN PDL
ST50MG Capsule 02403706 PREGABALIN SIV
ST50MG Capsule 02405547 PREGABALIN SAN
50MG Capsule 02476312 PREGABALIN RIV
ST50MG Capsule 02377047 RIVA-PREGABALIN RIV
ST50MG Capsule 02390825 SANDOZ PREGABALIN SDZ
ST50MG Capsule 02392828 TARO-PREGABALIN SUN
ST50MG Capsule 02361175 TEVA-PREGABALIN TEV
75MG Capsule 02480743 AG-PREGABALIN ANG
ST75MG Capsule 02394251 APO-PREGABALIN APX
ST75MG Capsule 02433885 AURO-PREGABALIN AUR
ST75MG Capsule 02402572 DOM-PREGABALIN DPC
ST75MG Capsule 02435993 JAMP-PREGABALIN JMP
ST75MG Capsule 02268434 LYRICA UNK
ST75MG Capsule 02417545 MAR-PREGABALIN MAR
ST75MG Capsule 02424185 MINT-PREGABALIN MIN
75MG Capsule 02467313 M-PREGABALIN MAN
75MG Capsule 02479133 NRA-PREGABALIN UNK
ST75MG Capsule 02359626 PMS-PREGABALIN PMS
75MG Capsule 02396513 PREGABALIN PDL
ST75MG Capsule 02403714 PREGABALIN SIV
ST75MG Capsule 02405555 PREGABALIN SAN
75MG Capsule 02476320 PREGABALIN RIV
ST75MG Capsule 02377055 RIVA-PREGABALIN RIV
ST75MG Capsule 02390833 SANDOZ PREGABALIN SDZ
ST75MG Capsule 02392836 TARO-PREGABALIN SUN
ST75MG Capsule 02361183 TEVA-PREGABALIN TEV
150MG Capsule 02480751 AG-PREGABALIN ANG
ST150MG Capsule 02394278 APO-PREGABALIN APX
ST150MG Capsule 02433907 AURO-PREGABALIN AUR
ST150MG Capsule 02402580 DOM-PREGABALIN DPC
ST150MG Capsule 02436000 JAMP-PREGABALIN JMP
ST150MG Capsule 02268450 LYRICA UNK
ST150MG Capsule 02417561 MAR-PREGABALIN MAR
ST150MG Capsule 02424207 MINT-PREGABALIN MIN
150MG Capsule 02467321 M-PREGABALIN MAN
150MG Capsule 02479168 NRA-PREGABALIN UNK
ST150MG Capsule 02359634 PMS-PREGABALIN PMS
150MG Capsule 02396521 PREGABALIN PDL
ST150MG Capsule 02403722 PREGABALIN SIV
ST150MG Capsule 02405563 PREGABALIN SAN
150MG Capsule 02476347 PREGABALIN RIV
ST150MG Capsule 02377063 RIVA-PREGABALIN RIV
ST150MG Capsule 02390841 SANDOZ PREGABALIN SDZ
ST150MG Capsule 02392844 TARO-PREGABALIN SUN
ST150MG Capsule 02361205 TEVA-PREGABALIN TEV
ST300MG Capsule 02394294 APO-PREGABALIN APX
ST300MG Capsule 02436019 JAMP-PREGABALIN JMP
ST300MG Capsule 02268485 LYRICA UNK
ST300MG Capsule 02359642 PMS-PREGABALIN PMS
300MG Capsule 02396548 PREGABALIN PDL
ST300MG Capsule 02403730 PREGABALIN SIV
ST300MG Capsule 02405598 PREGABALIN SAN
300MG Capsule 02476371 PREGABALIN RIV
ST300MG Capsule 02377071 RIVA-PREGABALIN RIV
ST300MG Capsule 02390868 SANDOZ PREGABALIN SDZ
ST300MG Capsule 02392860 TARO-PREGABALIN SUN
ST300MG Capsule 02361248 TEVA-PREGABALIN TEV

RUFINAMIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement d'appoint des crises associées au syndrome de Lennox-Gastaux chez les adultes et chez les enfants de 4 ans et plus quand le médicament est prescrit par un neurologue ou un spécialiste d'expérience. L'utilisation d'au moins deux antiépileptiques d'appoint n'a pas donné de résultat ou est contre-indiquée chez le patient ou le patient est intolérant à au-moins deux antiépileptiques d'appoint.

Tableau : RUFINAMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST100MG Comprimé 02369613 BANZEL EIS
ST200MG Comprimé 02369621 BANZEL EIS
ST400MG Comprimé 02369648 BANZEL EIS

28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS

BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) (ZYBAN)

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Auxiliaire temporaire au tabagisme:

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 180 comprimés sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 180 comprimés sera atteinte le client sera de nouveau admissible au traitement au chlorhydrate de bupropion lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.

Tableau : BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) (ZYBAN)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST150MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02238441 ZYBAN VAE

28:16.08 TRANQUILLISANTS

ASENAPINE (MALÉATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de courte durée des épisodes maniaques ou mixtes associés au trouble bipolaire de type I:

  • en monothérapie, lorsque l'essai du lithium ou du divalproex de sodium a échoué ou est contre indiqué et lorsque l'essai de deux antipsychotiques atypiques a échoué en raison d'une intolérance ou d'une absence de réponse; ou
  • en association avec le lithium ou le divalproex de sodium, lorsque l'essai de deux antipsychotiques atypiques a échoué en raison d'une intolérance ou d'une absence de réponse.
Tableau : ASENAPINE (MALÉATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5MG Comprimé 02374803 SAPHRIS FRS
ST10MG Comprimé 02374811 SAPHRIS FRS

LURASIDONE (CHLORHYDRATE DE)

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la schizophrénie et des troubles schizo-affectifs chez les patients:

  • qui ont été intolérants ou qui n'ont pas répondu à un essai adéquat d'un autre antipsychotique; ou
  • pour lesquels un autre antipsychotique est contre-indiqué.
Tableau : LURASIDONE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST20MG Comprimé 02422050 LATUDA SPC
ST40MG Comprimé 02387751 LATUDA SPC
ST60MG Comprimé 02413361 LATUDA SPC
ST80MG Comprimé 02387778 LATUDA SPC
ST120MG Comprimé 02387786 LATUDA SPC

28:20.04 AMPHÉTAMINES

AMPHÉTAMINES, DEXTROAMPHÉTAMINE

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février 2015. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de l'abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 100 mg d'équivalent de méthylphénidate* par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu'un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin.

* 1 mg de méthylphénidate, ou lisdexamfétamine se convertit en 0,5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la dextroamphétamine.

Tableau : AMPHÉTAMINES, DEXTROAMPHÉTAMINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5MG Capsule (Libération Prolongeé) 02439239 ACT AMPHETAMINE XR TEV
5MG Capsule (Libération Prolongeé) 02248808 ADDERALL XR UNK
ST5MG Capsule (Libération Prolongeé) 02445492 APO-AMPHETAMINE XR APX
ST5MG Capsule (Libération Prolongeé) 02440369 PMS-AMPHETAMINES XR PMS
ST5MG Capsule (Libération Prolongeé) 02457288 SANDOZ AMPHETAMINE XR SDZ
ST10MG Capsule (Libération Prolongeé) 02439247 ACT AMPHETAMINE XR TEV
10MG Capsule (Libération Prolongeé) 02248809 ADDERALL XR UNK
ST10MG Capsule (Libération Prolongeé) 02445506 APO-AMPHETAMINE XR APX
ST10MG Capsule (Libération Prolongeé) 02440377 PMS-AMPHETAMINES XR PMS
ST10MG Capsule (Libération Prolongeé) 02457296 SANDOZ AMPHETAMINE XR SDZ
ST15MG Capsule (Libération Prolongeé) 02439255 ACT AMPHETAMINE XR TEV
15MG Capsule (Libération Prolongeé) 02248810 ADDERALL XR UNK
ST15MG Capsule (Libération Prolongeé) 02445514 APO-AMPHETAMINE XR APX
ST15MG Capsule (Libération Prolongeé) 02440385 PMS-AMPHETAMINES XR PMS
ST15MG Capsule (Libération Prolongeé) 02457318 SANDOZ AMPHETAMINE XR SDZ
ST20MG Capsule (Libération Prolongeé) 02439263 ACT AMPHETAMINE XR TEV
20MG Capsule (Libération Prolongeé) 02248811 ADDERALL XR UNK
ST20MG Capsule (Libération Prolongeé) 02445522 APO-AMPHETAMINE XR APX
ST20MG Capsule (Libération Prolongeé) 02440393 PMS-AMPHETAMINES XR PMS
ST20MG Capsule (Libération Prolongeé) 02457326 SANDOZ AMPHETAMINE XR SDZ
ST25MG Capsule (Libération Prolongeé) 02439271 ACT AMPHETAMINE XR TEV
25MG Capsule (Libération Prolongeé) 02248812 ADDERALL XR UNK
ST25MG Capsule (Libération Prolongeé) 02445530 APO-AMPHETAMINE XR APX
ST25MG Capsule (Libération Prolongeé) 02440407 PMS-AMPHETAMINES XR PMS
ST25MG Capsule (Libération Prolongeé) 02457334 SANDOZ AMPHETAMINE XR SDZ
ST30MG Capsule (Libération Prolongeé) 02439298 ACT AMPHETAMINE XR TEV
30MG Capsule (Libération Prolongeé) 02248813 ADDERALL XR UNK
ST30MG Capsule (Libération Prolongeé) 02445549 APO-AMPHETAMINE XR APX
ST30MG Capsule (Libération Prolongeé) 02440415 PMS-AMPHETAMINES XR PMS
ST30MG Capsule (Libération Prolongeé) 02457342 SANDOZ AMPHETAMINE XR SDZ

DEXTROAMPHÉTAMINE (SULFATE DE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février 2015. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de l'abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 100 mg d'équivalent de méthylphénidate* par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu'un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin.

* 1 mg de méthylphénidate, ou lisdexafétamine se convertit en 0,5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la dextroamphétamine.

Tableau : DEXTROAMPHÉTAMINE (SULFATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Capsule (Libération Progressive) 02448319 ACT DEXTROAMPHETAMINE SR TEV
ST10MG Capsule (Libération Progressive) 01924559 DEXEDRINE SPANSULE PAL
ST15MG Capsule (Libération Progressive) 02448327 ACT DEXTROAMPHETAMINE SR TEV
ST15MG Capsule (Libération Progressive) 01924567 DEXEDRINE SPANSULE PAL
ST5MG Comprimé 01924516 DEXEDRINE PAL
ST5MG Comprimé 02443236 DEXTROAMPHETAMINE AAP

LISDEXAMFÉTAMINE (DIMÉSYLATE DE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février 2015. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de l'abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 100 mg d'équivalent de méthylphénidate* par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu'un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin.

* 1 mg de méthylphénidate, ou lisdexafétamine se convertit en 0,5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la dextroamphétamine.

Tableau : LISDEXAMFÉTAMINE (DIMÉSYLATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Capsule 02439603 VYVANSE SHI
ST20MG Capsule 02347156 VYVANSE SHI
ST30MG Capsule 02322951 VYVANSE SHI
ST40MG Capsule 02347164 VYVANSE SHI
ST50MG Capsule 02322978 VYVANSE SHI
ST60MG Capsule 02347172 VYVANSE SHI

28:20.32 STIMULANTS DU S.N.C

MÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février 2015. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de l'abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 100 mg d'équivalent de méthylphénidate* par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu'un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin.

* 1 mg de méthylphénidate, ou lisdexafétamine se convertit en 0,5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la dextroamphétamine.

Tableau : MÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5MG Comprimé 02273950 APO-METHYLPHENIDATE APX
ST5MG Comprimé 02234749 PMS-METHYLPHENIDATE PMS
ST10MG Comprimé 02249324 APO-METHYLPHENIDATE APX
ST10MG Comprimé 00584991 PMS-METHYLPHENIDATE PMS
ST20MG Comprimé 02249332 APO-METHYLPHENIDATE APX
ST20MG Comprimé 00585009 PMS-METHYLPHENIDATE PMS
ST18MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02441934 ACT METHYLPHENIDATE ER TEV
ST18MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02452731 APO-METHYLPHENIDATE ER APX
ST18MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02247732 CONCERTA JSO
ST18MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02315068 TEVA-METHYLPHENIDATE TEV
ST20MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02266687 APO-METHYLPHENIDATE SR APX
ST20MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02320312 SANDOZ METHYLPHENIDATE SR SDZ
ST27MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02441942 ACT METHYLPHENIDATE ER TEV
ST27MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02452758 APO-METHYLPHENIDATE ER APX
ST27MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02250241 CONCERTA JSO
ST27MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02315076 TEVA-METHYLPHENIDATE TEV
ST36MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02441950 ACT METHYLPHENIDATE ER TEV
ST36MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02452766 APO-METHYLPHENIDATE ER APX
ST36MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02247733 CONCERTA JSO
ST36MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02315084 TEVA-METHYLPHENIDATE TEV
ST54MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02441969 ACT METHYLPHENIDATE ER TEV
ST54MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02330377 APO-METHYLPHENIDATE ER APX
ST54MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02247734 CONCERTA JSO
ST54MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02315092 TEVA-METHYLPHENIDATE TEV

28:20.92 DIVERS STIMULANTS ANOREXIGÈNES RESPIRATOIRES ET CÉRÉBRALS

CAFÉINE CITRATE

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Pour les enfants de un an et moins

Tableau : CAFÉINE CITRATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Poudre 00972037 CITRATE DE CAFEINE POUDRE MDS

28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET HYPNOTIQUES - BENZODIAZÉPINES

ALPRAZOLAM

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg d'équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.

Tableau : ALPRAZOLAM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST0,25MG Comprimé 01908189 ALPRAZOLAM PDL
ST0,25MG Comprimé 02349191 ALPRAZOLAM SAN
ST0,25MG Comprimé 00865397 APO-ALPRAZ APX
ST0,25MG Comprimé 01913484 TEVA-ALPRAZOLAM TEV
ST0,25MG Comprimé 00548359 XANAX UNK
ST0,5MG Comprimé 01908170 ALPRAZOLAM PDL
ST0,5MG Comprimé 02349205 ALPRAZOLAM SAN
ST0,5MG Comprimé 00865400 APO-ALPRAZ APX
ST0,5MG Comprimé 01913492 TEVA-ALPRAZOLAM TEV
ST0,5MG Comprimé 00548367 XANAX UNK
ST1MG Comprimé 02248706 ALPRAZOLAM PDL
ST1MG Comprimé 02243611 APO-ALPRAZ APX
ST1MG Comprimé 00723770 XANAX UNK
ST2MG Comprimé 02243612 APO-ALPRAZ APX
ST2MG Comprimé 00813958 XANAX TS UNK

BROMAZÉPAM

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg d'équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.

Tableau : BROMAZÉPAM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST1,5MG Comprimé 02177153 APO-BROMAZEPAM APX
ST3MG Comprimé 02177161 APO-BROMAZEPAM APX
ST3MG Comprimé 02230584 TEVA-BROMAZEPAM TEV
ST6MG Comprimé 02177188 APO-BROMAZEPAM APX
ST6MG Comprimé 02230585 TEVA-BROMAZEPAM TEV

DIAZEPAM

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg d'équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.

Tableau : DIAZEPAM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST2MG Comprimé 00405329 DIAZEPAM AAP
ST5MG Comprimé 00313580 DIAZEPAM PDL
ST5MG Comprimé 00362158 DIAZEPAM AAP
ST5MG Comprimé 02247491 PMS-DIAZEPAM PMS
ST5MG Comprimé 00013285 VALIUM HLR
ST10MG Comprimé 00405337 DIAZEPAM AAP
ST10MG Comprimé 02247492 PMS-DIAZEPAM PMS
ST1MG/ML Solution 00891797 PMS-DIAZEPAM PMS

DIAZÉPAM (DIASTAT)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

Pour les enfants de 12 ans et moins.

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments, le Programme des SSNA impose une limite de dose pour les benzodiazépines, soit 30 mg d'équivalents de diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents de diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.

Tableau : DIAZÉPAM (DIASTAT)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5MG/ML Gel 02238162 DIASTAT VAE
ST5MG/ML Gel 09853340 DIASTAT 2X 10MG PAQUET RECTAL ELN
ST5MG/ML Gel 09853430 DIASTAT 2X 15MG PAQUET RECTAL ELN

LORAZÉPAM

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg d'équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.

Tableau : LORAZÉPAM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST0,5MG Comprimé 00655740 APO-LORAZEPAM APX
ST0,5MG Comprimé 02041413 ATIVAN PFI
ST0,5MG Comprimé 02041456 ATIVAN SUBLINGUAL PFI
ST0,5MG Comprimé 02351072 LORAZEPAM SAN
ST0,5MG Comprimé 02410745 LORAZEPAM SUBLINGUAL AAP
ST0,5MG Comprimé 00728187 PMS-LORAZEPAM PMS
ST0,5MG Comprimé 00655643 PRO-LORAZEPAM PDL
ST0,5MG Comprimé 00711101 TEVA-LORAZEPAM TEV
ST1MG Comprimé 00655759 APO-LORAZEPAM APX
ST1MG Comprimé 02041421 ATIVAN PFI
ST1MG Comprimé 02041464 ATIVAN SUBLINGUAL PFI
ST1MG Comprimé 02351080 LORAZEPAM SAN
ST1MG Comprimé 02410753 LORAZEPAM SUBLINGUAL AAP
ST1MG Comprimé 00728195 PMS-LORAZEPAM PMS
ST1MG Comprimé 00655651 PRO-LORAZEPAM PDL
ST1MG Comprimé 00637742 TEVA-LORAZEPAM TEV
ST2MG Comprimé 00655767 APO-LORAZEPAM APX
ST2MG Comprimé 02041448 ATIVAN PFI
ST2MG Comprimé 02041472 ATIVAN SUBLINGUAL PFI
ST2MG Comprimé 02351099 LORAZEPAM SAN
ST2MG Comprimé 02410761 LORAZEPAM SUBLINGUAL AAP
ST2MG Comprimé 00728209 PMS-LORAZEPAM PMS
ST2MG Comprimé 00655678 PRO-LORAZEPAM PDL
ST2MG Comprimé 00637750 TEVA-LORAZEPAM TEV

NITRAZÉPAM

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg d'équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.

Tableau : NITRAZÉPAM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5MG Comprimé 00511528 MOGADON AAP
ST10MG Comprimé 00511536 MOGADON AAP

OXAZÉPAM

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg d'équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.

Tableau : OXAZÉPAM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Comprimé 00402680 APO OXAZEPAM APX
ST10MG Comprimé 00497754 OXAZEPAM PDL
ST10MG Comprimé 00414247 OXPAM BMI
ST10MG Comprimé 00568392 RIVA OXAZEPAM RIV
ST15MG Comprimé 00402745 APO OXAZEPAM APX
ST15MG Comprimé 00497762 OXAZEPAM PDL
ST15MG Comprimé 00568406 RIVA OXAZEPAM RIV
ST30MG Comprimé 00402737 APO OXAZEPAM APX
ST30MG Comprimé 00497770 OXAZEPAM PDL
ST30MG Comprimé 00414263 OXPAM BMI
ST30MG Comprimé 00568414 RIVA OXAZEPAM RIV

TÉMAZÉPAM

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg d'équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.

Tableau : TÉMAZÉPAM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST15MG Capsule 00604453 RESTORIL AAP
ST15MG Capsule 02225964 TEMAZEPAM APX
ST15MG Capsule 02229760 TEMAZEPAM PDL
ST15MG Capsule 02230095 TEVA-TEMAZEPAM TEV
ST30MG Capsule 00604461 RESTORIL AAP
ST30MG Capsule 02225972 TEMAZEPAM APX
ST30MG Capsule 02229761 TEMAZEPAM PDL
ST30MG Capsule 02230102 TEVA-TEMAZEPAM TEV

TRIAZOLAM

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg d'équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.

Tableau : TRIAZOLAM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST0,25MG Comprimé 00808571 TRIAZOLAM AAP

28:32.28 AGONISTES SÉLECTIFS DE LA SÉROTONINE

ALMOTRIPTAN (MALATE DE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Un total de 12 comprimés est autorisé par période de 30 jours.

Tableau : ALMOTRIPTAN (MALATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
6,25MG Comprimé 02405792 APO-ALMOTRIPTAN APX
6,25MG Comprimé 02248128 AXERT MCL
6,25MG Comprimé 02398435 MYLAN-ALMOTRIPTAN MYL
12,5MG Comprimé 02424029 ALMOTRIPTAN PDL
12,5MG Comprimé 02466821 ALMOTRIPTAN SAN
12,5MG Comprimé 02405806 APO-ALMOTRIPTAN APX
12,5MG Comprimé 02248129 AXERT MCL
12,5MG Comprimé 02398443 MYLAN-ALMOTRIPTAN MYL
12,5MG Comprimé 02405334 SANDOZ ALMOTRIPTAN SDZ
12,5MG Comprimé 02434849 TEVA-ALMOTRIPTAN TEV

NARATRIPTAN (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Un total de 12 comprimés est autorisé par période de 30 jours.

Tableau : NARATRIPTAN (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1MG Comprimé 02237820 AMERGE GSK
1MG Comprimé 02314290 TEVA-NARATRIPTAN TEV
2,5MG Comprimé 02237821 AMERGE GSK
2,5MG Comprimé 02322323 SANDOZ NARATRIPTAN SDZ
2,5MG Comprimé 02314304 TEVA-NARATRIPTAN TEV

RIZATRIPTAN (BENZOATE DE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Un total de 12 comprimés est autorisé par période de 30 jours.

Tableau : RIZATRIPTAN (BENZOATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MG Comprimé 02393468 APO-RIZATRIPTAN APX
5MG Comprimé 02380455 JAMP-RIZATRIPTAN JMP
5MG Comprimé 02429233 JAMP-RIZATRIPTAN IR JMP
5MG Comprimé 02379651 MAR-RIZATRIPTAN MAR
10MG Comprimé 02381702 ACT RIZATRIPTAN TEV
10MG Comprimé 02393476 APO-RIZATRIPTAN APX
10MG Comprimé 02441144 AURO-RIZATRIPTAN AUR
10MG Comprimé 02380463 JAMP-RIZATRIPTAN JMP
10MG Comprimé 02429241 JAMP-RIZATRIPTAN IR JMP
10MG Comprimé 02379678 MAR-RIZATRIPTAN MAR
10MG Comprimé 02240521 MAXALT FRS
5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02483270 ACCEL-RIZATRIPTAN ODT ACP
5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02393484 APO-RIZATRIPTAN RPD APX
ST5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02465086 JAMP-RIZATRIPTAN ODT JMP
5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02462788 MAR-RIZATRIPTAN ODT MAR
5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02240518 MAXALT RPD FRS
5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02379198 MYLAN-RIZATRIPTAN ODT MYL
5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02436604 NAT-RIZATRIPTAN ODT NPH
5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02393360 PMS-RIZATRIPTAN RDT PMS
5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02442906 RIZATRIPTAN ODT SAN
5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02446111 RIZATRIPTAN ODT SIV
5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02415798 RIZATRIPTAN RDT PDL
5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02351870 SANDOZ RIZATRIPTAN ODT SDZ
5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02396661 TEVA-RIZATRIPTAN ODT TEV
10MG Comprimé (Dissolution Orale) 02483289 ACCEL-RIZATRIPTAN ODT ACP
10MG Comprimé (Dissolution Orale) 02393492 APO-RIZATRIPTAN RPD APX
10MG Comprimé (Dissolution Orale) 02396203 DOM-RIZATRIPTAN RDT DPC
10MG Comprimé (Dissolution Orale) 02465094 JAMP-RIZATRIPTAN ODT JMP
10MG Comprimé (Dissolution Orale) 02462796 MAR-RIZATRIPTAN ODT MAR
10MG Comprimé (Dissolution Orale) 02240519 MAXALT RPD FRS
10MG Comprimé (Dissolution Orale) 02379201 MYLAN-RIZATRIPTAN ODT MYL
10MG Comprimé (Dissolution Orale) 02436612 NAT-RIZATRIPTAN ODT NPH
10MG Comprimé (Dissolution Orale) 02489384 NRA-RIZATRIPTAN ODT UNK
10MG Comprimé (Dissolution Orale) 02393379 PMS-RIZATRIPTAN RDT PMS
10MG Comprimé (Dissolution Orale) 02442914 RIZATRIPTAN ODT SAN
10MG Comprimé (Dissolution Orale) 02446138 RIZATRIPTAN ODT SIV
10MG Comprimé (Dissolution Orale) 02415801 RIZATRIPTAN RDT PDL
10MG Comprimé (Dissolution Orale) 02351889 SANDOZ RIZATRIPTAN ODT SDZ
10MG Comprimé (Dissolution Orale) 02396688 TEVA-RIZATRIPTAN ODT TEV

SUMATRIPTAN (SUCCINATE DE)

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Couverture accordée pour un 2 appareil d'espacement tous les 12 mois.

Tableau : SUMATRIPTAN (SUCCINATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MG Comprimé 02270749 DOM-SUMATRIPTAN DPC
25MG Comprimé 02268906 MYLAN-SUMATRIPTAN MYL
25MG Comprimé 02256428 PMS-SUMATRIPTAN PMS
25MG Comprimé 02286815 TEVA-SUMATRIPTAN DF TEV
50MG Comprimé 02268388 APO-SUMATRIPTAN APX
50MG Comprimé 02270757 DOM-SUMATRIPTAN DPC
50MG Comprimé 02212153 IMITREX DF GSK
50MG Comprimé 02268914 MYLAN-SUMATRIPTAN MYL
50MG Comprimé 02256436 PMS-SUMATRIPTAN PMS
50MG Comprimé 02263025 SANDOZ SUMATRIPTAN SDZ
50MG Comprimé 02286521 SUMATRIPTAN SAN
50MG Comprimé 02324652 SUMATRIPTAN PDL
ST50MG Comprimé 02385570 SUMATRIPTAN DF SIV
50MG Comprimé 02286823 TEVA-SUMATRIPTAN DF TEV
100MG Comprimé 02257904 ACT SUMATRIPTAN TEV
100MG Comprimé 02268396 APO-SUMATRIPTAN APX
100MG Comprimé 02270765 DOM-SUMATRIPTAN DPC
100MG Comprimé 02212161 IMITREX DF GSK
100MG Comprimé 02268922 MYLAN-SUMATRIPTAN MYL
100MG Comprimé 02256444 PMS-SUMATRIPTAN PMS
100MG Comprimé 02263033 SANDOZ SUMATRIPTAN SDZ
100MG Comprimé 02286548 SUMATRIPTAN SAN
100MG Comprimé 02324660 SUMATRIPTAN PDL
100MG Comprimé 02385589 SUMATRIPTAN DF SIV
100MG Comprimé 02239367 TEVA-SUMATRIPTAN TEV
100MG Comprimé 02286831 TEVA-SUMATRIPTAN DF TEV
6MG/0,5ML Injection 99000598 IMITREX TROUSSE DE DÉPART GSK
12MG/ML Solution 02212188 IMITREX GSK
12MG/ML Solution 02361698 TARO-SUMATRIPTAN TAR

ZOLMITRIPTAN

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Un total de 12 comprimés est autorisé par période de 30 jours.

Tableau : ZOLMITRIPTAN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2,5MG Comprimé 02389525 DOM-ZOLMITRIPTAN DPC
2,5MG Comprimé 02477106 JAMP ZOLMITRIPTAN JMP
2,5MG Comprimé 02421623 JAMP-ZOLMITRIPTAN JMP
2,5MG Comprimé 02399458 MAR-ZOLMITRIPTAN MAR
2,5MG Comprimé 02419521 MINT-ZOLMITRIPTAN MIN
2,5MG Comprimé 02421534 NAT-ZOLMITRIPTAN NPH
2,5MG Comprimé 02324229 PMS-ZOLMITRIPTAN PMS
2,5MG Comprimé 02362988 SANDOZ ZOLMITRIPTAN SDZ
2,5MG Comprimé 02313960 TEVA-ZOLMITRIPTAN TEV
2,5MG Comprimé 02379929 ZOLMITRIPTAN PDL
2,5MG Comprimé 02238660 ZOMIG AZC
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02438453 AG-ZOLMITRIPTAN ODT ANG
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02381575 APO-ZOLMITRIPTAN RAPID APX
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02428237 JAMP-ZOLMITRIPTAN ODT JMP
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02324768 PMS-ZOLMITRIPTAN ODT PMS
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02362996 SANDOZ ZOLMITRIPTAN ODT SDZ
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02428474 SEPTA-ZOLMITRIPTAN-ODT SPT
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02342545 TEVA-ZOLMITRIPTAN OD TEV
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02379988 ZOLMITRIPTAN ODT PDL
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02442671 ZOLMITRIPTAN ODT SAN
2,5MG Comprimé (Dissolution Orale) 02243045 ZOMIG RAPIMELT AZC

28:36.16 ANTIPARKINSONIENS - PRÉCURSEURS DE LA DOPAMINE

LÉVODOPA, CARBIDOPA (CARBIDOPA MONOHYDRATE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale de (12 mois):

Traitement de la maladie de Parkinson avancée sensible à la lévodopa; et

  • le patient présente une invalidité grave qui se caractérise par au moins 25 % de la période d'éveil à l'état de blocage moteur (état dit OFF* au cours duquel les symptômes ne sont pas maîtrisés); et/ou
  • le patient présente des dyskinésies persistantes et incommodantes induites par la lévodopa, malgré l'essai de différentes posologies de la lévodopa (au moins cinq prises par jour); et
  • le patient n'a pas répondu à l'essai d'un traitement adéquat par des médicaments adjuvants, si un tel traitement n'est pas contre-indiqué ou si un tel traitement ne va pas à l'encontre du jugement du prescripteur; et
  • le patient est en mesure de s'administrer le médicament et de prendre soin de l'orifice d'administration ou de la pompe à perfusion. Ou encore, du personnel formé ou un aidant peut être disponible pour exécuter ces tâches en toute fiabilité; et
  • le patient ne présente pas de contre-indication à la pose d'une sonde jéjunale par gastrostomie endoscopique percutanée; et
  • le patient ne souffre pas de psychose grave ou de démence.

* La durée de l'état de blocage moteur (OFF), la fréquence des fluctuations motrices et la gravité de l'invalidité connexe devraient être évaluées par un médecin surspécialisé dans les mouvements involontaires et être fondées sur un compte rendu adéquat, t fiable et à long terme d'un spécialiste, sur un entretien clinique auprès du patient et/ou d'un aidant ou sur un journal des symptômes moteurs.

Critères de renouvellement ou critère pour une première demande de couverture au Programme pour les patients qui sont actuellement sur le Duodopa (approbation pour 12 mois):

  • le patient continue de présenter une diminution des périodes où il est à l'état de blocage moteur (OFF); et/ou
  • le patient a présenté une diminution des dyskinésies incommodantes induites par la lévodopa.
Tableau : LÉVODOPA, CARBIDOPA (CARBIDOPA MONOHYDRATE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
20MG & 5MG Gel 02292165 DUODOPA ABV

28:36.20 ANTIPARKINSONIENS - AGONISTES DES RÉCEPTEURS DE LA DOPAMINE

APOMORPHINE HYDROCHLORIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement aigu et intermittent de l'hypomobilité, soit lors de périodes "off" (épuisement de l'effet thérapeutique en fin de dose et épisodes "on-off" imprévisibles) chez les patients atteints de la maladie de Parkinson à un stade avancé;

et

Le patient est traité par un médecin d'expérience dans le diagnostic et la gestion de la maladie de Parkinson;

et

L'apomorphine (Movapo) est utilisée en traitement d'appoint chez les patients qui reçoivent déjà une thérapie optimalisée pour la maladie de Parkinson (levodopa et de ses dérivés et des agonistes dopaminergiques) et qui continuent d'éprouver des épisodes "off ".

Tableau : APOMORPHINE HYDROCHLORIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG Solution 02459132 MOVAPO PAL

CABERGOLINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'hyperprolactinémie chez les patients qui n'ont pas obtenu de bons résultats avec la bromocriptine ou qui sont incapables de tolérer ce produit.

Tableau : CABERGOLINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,5MG Comprimé 02455897 APO-CABERGOLINE APX
0,5MG Comprimé 02242471 DOSTINEX PFI

ROTIGOTINE

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Comme traitement d'appoint à la lévodopa pour le traitement des patients avec la maladie de Parkinson à un stade avancé; et

Le patient reçoit actuellement un traitement avec la lévodopa.

Tableau : ROTIGOTINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2MG Timbre Cutané 02403900 NEUPRO UCB
4MG Timbre Cutané 02403927 NEUPRO UCB
6MG Timbre Cutané 02403935 NEUPRO UCB
8MG Timbre Cutané 02403943 NEUPRO UCB

28:92.00 AUTRES MÉDICAMENTS DE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL

ACAMPROSATE CALCIQUE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour les patients qui ont été abstinents à l'alcool pour au moins 4 jours et qui sont inscrits à un programme de traitement de dépendance à l'alcool s'il est accessible.

Tableau : ACAMPROSATE CALCIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
333MG Comprimé (Libération Retardée) 02293269 CAMPRAL MYL

ATOMOXETINE HYDROCHLORIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients souffrant du trouble de déficit d'attention/hyperactivité (TDAH) qui répondent à un des critères suivants:

  • patients qui n'ont pas répondu ou sont intolérants au méthylphénidate ou aux amphétamines; ou
  • contre-indication à l'utilisation des stimulants; ou
  • il y a un risque potentiel de mésusage ou de diversion chez le patient; ou
  • atomoxetine est prescrit par un pédiatre ou un psychiatre.
Tableau : ATOMOXETINE HYDROCHLORIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG Capsule 02318024 APO-ATOMOXETINE APX
10MG Capsule 02358190 ATOMOXETINE AAP
10MG Capsule 02396904 ATOMOXETINE PDL
10MG Capsule 02445883 ATOMOXETINE SIV
10MG Capsule 02467747 ATOMOXETINE SAN
10MG Capsule 02471485 AURO-ATOMOXETINE AUR
10MG Capsule 02390469 DOM-ATOMOXETINE DPC
10MG Capsule 02381028 PMS-ATOMOXETINE PMS
10MG Capsule 02405962 RIVA-ATOMOXETINE RIV
10MG Capsule 02386410 SANDOZ ATOMOXETINE SDZ
10MG Capsule 02262800 STRATTERA LIL
10MG Capsule 02314541 TEVA-ATOMOXETINE TEV
18MG Capsule 02318032 APO-ATOMOXETINE APX
18MG Capsule 02358204 ATOMOXETINE AAP
18MG Capsule 02396912 ATOMOXETINE PDL
18MG Capsule 02445905 ATOMOXETINE SIV
18MG Capsule 02467755 ATOMOXETINE SAN
18MG Capsule 02471493 AURO-ATOMOXETINE AUR
18MG Capsule 02390477 DOM-ATOMOXETINE DPC
18MG Capsule 02381036 PMS-ATOMOXETINE PMS
18MG Capsule 02405970 RIVA-ATOMOXETINE RIV
18MG Capsule 02386429 SANDOZ ATOMOXETINE SDZ
18MG Capsule 02262819 STRATTERA LIL
18MG Capsule 02314568 TEVA-ATOMOXETINE TEV
25MG Capsule 02318040 APO-ATOMOXETINE APX
25MG Capsule 02358212 ATOMOXETINE AAP
25MG Capsule 02396920 ATOMOXETINE PDL
25MG Capsule 02445913 ATOMOXETINE SIV
25MG Capsule 02467763 ATOMOXETINE SAN
25MG Capsule 02471507 AURO-ATOMOXETINE AUR
25MG Capsule 02390485 DOM-ATOMOXETINE DPC
25MG Capsule 02381044 PMS-ATOMOXETINE PMS
25MG Capsule 02405989 RIVA-ATOMOXETINE RIV
25MG Capsule 02386437 SANDOZ ATOMOXETINE SDZ
25MG Capsule 02262827 STRATTERA LIL
25MG Capsule 02314576 TEVA-ATOMOXETINE TEV
40MG Capsule 02318059 APO-ATOMOXETINE APX
40MG Capsule 02358220 ATOMOXETINE AAP
40MG Capsule 02396939 ATOMOXETINE PDL
40MG Capsule 02445948 ATOMOXETINE SIV
40MG Capsule 02467771 ATOMOXETINE SAN
40MG Capsule 02471515 AURO-ATOMOXETINE AUR
40MG Capsule 02390493 DOM-ATOMOXETINE DPC
40MG Capsule 02381052 PMS-ATOMOXETINE PMS
40MG Capsule 02405997 RIVA-ATOMOXETINE RIV
40MG Capsule 02386445 SANDOZ ATOMOXETINE SDZ
40MG Capsule 02262835 STRATTERA LIL
40MG Capsule 02314584 TEVA-ATOMOXETINE TEV
60MG Capsule 02318067 APO-ATOMOXETINE APX
60MG Capsule 02358239 ATOMOXETINE AAP
60MG Capsule 02396947 ATOMOXETINE PDL
60MG Capsule 02445956 ATOMOXETINE SIV
60MG Capsule 02467798 ATOMOXETINE SAN
60MG Capsule 02471523 AURO-ATOMOXETINE AUR
60MG Capsule 02390515 DOM-ATOMOXETINE DPC
60MG Capsule 02381060 PMS-ATOMOXETINE PMS
60MG Capsule 02406004 RIVA-ATOMOXETINE RIV
60MG Capsule 02386453 SANDOZ ATOMOXETINE SDZ
60MG Capsule 02262843 STRATTERA LIL
60MG Capsule 02314592 TEVA-ATOMOXETINE TEV
80MG Capsule 02318075 APO-ATOMOXETINE APX
80MG Capsule 02358247 ATOMOXETINE AAP
80MG Capsule 02467801 ATOMOXETINE SAN
80MG Capsule 02471531 AURO-ATOMOXETINE AUR
80MG Capsule 02404664 PMS-ATOMOXETINE PMS
80MG Capsule 02422824 RIVA-ATOMOXETINE RIV
80MG Capsule 02386461 SANDOZ ATOMOXETINE SDZ
80MG Capsule 02279347 STRATTERA LIL
80MG Capsule 02362511 TEVA-ATOMOXETINE TEV
100MG Capsule 02318083 APO-ATOMOXETINE APX
100MG Capsule 02358255 ATOMOXETINE AAP
100MG Capsule 02467828 ATOMOXETINE SAN
100MG Capsule 02404672 PMS-ATOMOXETINE PMS
100MG Capsule 02422832 RIVA-ATOMOXETINE RIV
100MG Capsule 02386488 SANDOZ ATOMOXETINE SDZ
100MG Capsule 02279355 STRATTERA LIL
100MG Capsule 02362538 TEVA-ATOMOXETINE TEV

DIMETHYL FUMARATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.

Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:

  • le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; et
  • le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; et
  • le patient est âgé de 18 ans et plus.
Tableau : DIMETHYL FUMARATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
120MG Capsule (Libération Retardée) 02404508 TECFIDERA UNK
240MG Capsule (Libération Retardée) 02420201 TECFIDERA UNK

32:00 CONTRACEPTIFS (NON-ORAUX)

32:00.00 CONTRACEPTIFS (NON-ORAUX)

DISPOSITIF INTRAUTÉRIN

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Couverture accordée pour un 1 stérilet tous les 12 mois.

Tableau : DISPOSITIF INTRAUTÉRIN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Dispositif 99400482 NOVA-T COPP 3 CU 200 DIU BEX

36:00 AGENTS DIAGNOSTIQUES (A.D.)

36:00.00 AGENTS DIAGNOSTIQUES (A.D.)

COAGULATION MONITORS

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour la surveillance du rapport international normalisé (INR) chez les patients nécessitant une anticoagulothérapie prolongée par voie orale.

  • le client éprouve des difficultés à accéder aux services de mesure de l'INR en laboratoire.

La couverture se limite à un appareil de surveillance tous les deux ans.

Tableau : COAGULATION MONITORS
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Dispositif 97499983 COAGUCHEK INRANGE METER ROD
Dispositif 97499986 COAGUCHEK XS TROUSSE ROD

COAGULATION TEST

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour la surveillance du rapport international normalisé (INR) chez les patients nécessitant une anticoagulothérapie prolongée par voie orale.

  • le client éprouve des difficultés à accéder aux services de mesure de l'INR en laboratoire.
Tableau : COAGULATION TEST
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Bâtonnets 97499989 COAGUCHEK XS PT BAND.6 ROD
Bâtonnets 97499988 COAGUCHEK XS PT BAND24 ROD
Bâtonnets 97499987 COAGUCHEK XS PT BAND48 ROD

LANCETTE

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

La quantité de lancettes qui seront couvertes par le Programme des SSNA dépendra du traitement médical du client:

  • les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline pourront recevoir 800 lancettes d'analyse pour une période de 100 jours.
  • les clients qui gèrent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique hautement susceptible de causer l'hypoglycémie pourront recevoir 400 lancettes d'analyse pour une période de 365 jours.
  • les clients qui gèrent leur diabète au moyen d'un médicament antidiabétique peu susceptible de causer l'hypoglycémie pourront recevoir 200 lancettes d'analyse pour une période de 365 jours.
  • les clients qui maîtrisent leur diabète au moyen d'un régime ou d'un changement de mode de vie seulement (pas d'insuline ni de médicament contre le diabète) pourront recevoir 200 lancettes d'analyse pour une période de 365 jours.

Limite de 800 bâtonnets/100 jours. En raison du format de l'emballage des lancettes, le Programme des SSNA rembourse 800 lancettes par période de 100 jours.

Tableau : LANCETTE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Lancette 97499991 COAGUCHEK LANCETTES ROD

36:26.00 A. D. - DIABÈTE MELLITUS

GLUCOSE OXIDASE, PEROXIDASE

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

La quantité de bandelettes qui seront couvertes par le Programme des SSNA dépendra du traitement médical du client:

  • les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline pourront recevoir 800 bandelettes d'analyse pour une période de 100 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie huit fois par jour.
  • les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique hautement susceptible de causer l'hypoglycémie. Les clients pourront recevoir 400 bandelettes d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie une fois par jour.
  • les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique peu susceptible de causer l'hypoglycémie. Les clients recevoir 200 bandelettes pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre fois par semaine.
  • les clients qui maîtrisent leur diabète par leur alimentation ou leur mode de vie (pas d'insuline ni de médicament contre le diabète) pourront recevoir 200 bandelettes d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre fois par semaine.
  • clients non-diabétiques qui souffrent d'une rare condition menant à des symptômes d'hypo ou d'hyperglycémie pourront recevoir 800 bandelettes d'analyse pour une période de 100 jours.
Tableau : GLUCOSE OXIDASE, PEROXIDASE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ACCU-CHEK ADVANTAGE Bâtonnets 09853626 ACCU-CHEK ADVANTAGE BANDELETTE ROD
ACCU-CHEK ADVANTAGE Bâtonnets 97799824 ACCU-CHEK ADVANTAGE BANDELETTE ROD
ACCU-CHEK AVIVA Bâtonnets 09857178 ACCU-CHEK ADVANTAGE BANDELETTE ROD
ACCU-CHEK AVIVA Bâtonnets 97799814 ACCU-CHEK AVIVA BANDELETTE ROD
ACCU-CHEK COMPACT Bâtonnets 09854282 ACCU-CHEK COMPACT BANDELETTE ROD
ACCU-CHEK COMPACT Bâtonnets 97799962 ACCU-CHEK COMPACT BANDELETTE ROD
ACCU-CHEK MOBILE Bâtonnets 09857452 ACCU-CHEK MOBILE BANDELETTE ROD
ACCU-CHEK MOBILE Bâtonnets 97799497 ACCU-CHEK MOBILE CASSETTE BAND ROD
ACCUTREND Bâtonnets 09853162 ACCUTREND GLUCOSE BANDELETTE ROD
ACCUTREND Bâtonnets 97799959 ACCUTREND GLUCOSE BANDELETTE ROD
ASCENSIA BREEZE 2 Bâtonnets 09857293 ASCENSIA BREEZE 2 BANDELETTE BAY
ASCENSIA BREEZE 2 Bâtonnets 97799748 ASCENSIA BREEZE 2 BANDELETTE BAY
ASCENSIA CONTOUR Bâtonnets 09857127 ASCENSIA CONTOUR BANDELETTE BAY
ASCENSIA CONTOUR Bâtonnets 97799702 ASCENSIA CONTOUR BANDELETTE BAY
Bâtonnets 09857563 ACCU-CHEK GUIDE BATONNET (ON) ROD
Bâtonnets 97799177 ACCU-CHEK GUIDE BATONNET (SK) ROD
BG STAR Bâtonnets 97799465 BG STAR BANDELETTE (100) SAC
CONTOUR NEXT Bâtonnets 97799459 CONTOUR NEXT BANDELETTE (100) BAY
CONTOUR NEXT Bâtonnets 09857453 CONTOUR NEXT BANDELETTE (ON) BAY
EZ HEALTH Bâtonnets 09857357 EZ HEALTH ORACLE BANDELETTE TRE
EZ HEALTH Bâtonnets 97799564 EZ HEALTH ORACLE BANDELETTE TRE
FREESTYLE Bâtonnets 09857141 FREESTYLE BANDELETTE ABB
FREESTYLE Bâtonnets 97799829 FREESTYLE BANDELETTE ABB
FREESTYLE LITE Bâtonnets 09857297 FREESTYLE LITE BANDELETTE ABB
FREESTYLE LITE Bâtonnets 97799597 FREESTYLE LITE BANDELETTE ABB
FREESTYLE PRECISION Bâtonnets 09857502 FREESTYLE PRECISION BANDELETTE ABB
FREESTYLE PRECISION Bâtonnets 97799346 FREESTYLE PRECISION BANDELETTE ABB
GE200 Bâtonnets 09857525 GE200 BABDELETTE (100) (SK) AUC
GE200 Bâtonnets 97799373 GE200 BABDELETTE (100) (SK) AUC
ITEST Bâtonnets 09857348 ITEST BANDELETTE AUC
ITEST Bâtonnets 97799692 ITEST BANDELETTE AUC
MEDI+SURE Bâtonnets 97799403 MEDI+SURE BANDELETTE (ON) MEC
MEDI+SURE Bâtonnets 09857432 MEDI+SURE BANDELETTE (ON) MEC
NOVA MAX Bâtonnets 09857313 NOVA MAX BANDELETTE NCA
ONE TOUCH ULTRA Bâtonnets 09854290 ONE TOUCH BANDELETTE JAJ
ONE TOUCH ULTRA Bâtonnets 97799985 ONE TOUCH BANDELETTE JAJ
ONE TOUCH VERIO Bâtonnets 09857392 ONE TOUCH VERIO BANDELETTE (ON) JAJ
ONE TOUCH VERIO Bâtonnets 97799475 ONE TOUCH VERIO BANDELETTE JAJ
PRECISION XTRA Bâtonnets 09854070 PRECISION XTRA BANDELETTE ABB
PRECISION XTRA Bâtonnets 97799840 PRECISION XTRA BANDELETTE AUC
SIDEKICK Bâtonnets 97799601 SIDEKICK BANDELETTE HOD
SPIRIT Bâtonnets 97799291 FIRST CANHEALTH SPIRIT ARA
SPIRIT Bâtonnets 09857547 SPIRIT BANDELETTE(ON) ARA
SURE STEP Bâtonnets 97799355 SURE STEP BANDELETTE SKY
SURETEST Bâtonnets 09857522 SURETEST (ON) BANDELETTE SKY
TRUETEST Bâtonnets 97799532 TRUETEST BANDELETTE HOD
TRUETRACK Bâtonnets 09857283 TRUE TRACK BANDELETTE AUC
TRUETRACK Bâtonnets 97799602 TRUE TRACK BANDELETTE HOD

40:00 ÉLECTROLYTES-DIURÉTIQUES

40:10.20 

BENRALIZUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour le traitement d'appoint de l'asthme éosinophilique grave chez les adultes qui sont mal contrôlés par de fortes doses de corticostéroïdes inhalés*, ainsi qu'avec un ou plusieurs autres inhalateurs pour l'asthme (p. ex. un bêta-agoniste à action prolongée); et

  • le patient a un taux d'éosinophiles sanguins de ≥0,15x109/L avant l'initiation du benralizumab (une copie du rapport de laboratoire est requise); et
  • le patient reçoit un traitement d'entretien avec les corticostéroïdes oraux (à un dosage équivalent à ≥5mg prednisone par jour) avant de commencer à prendre le benralizumab;
  • ou
  • le patient a eu un taux d'éosinophiles sanguins de ≥0,3x109/L au cours des 12 derniers mois avant de commencer à prendre le benralizumab (une copie du rapport de laboratoire est requise); et
  • le patient a eu au moins deux exacerbations** d'asthme importantes au plan clinique au cours des 12 derniers mois avant de commencer à prendre le benralizumab;
  • et
  • une évaluation du contrôle des symptômes de l'asthme avant le début du traitement avec le benralizumab a été faite à l'aide d'un questionnaire validé sur le contrôle de l'asthme; et
  • le patient est suivi par un médecin qui a de l'expérience dans le traitement de l'asthme.

La couverture de benralizumab est approuvée pour une dose maximale de 30 mg, administrée en sous cutané une fois aux 4 semaines pour les 3 premières doses, puis une fois toutes les 8 semaines.

Fasenra ne sera pas remboursé en association avec un autre biologique (double thérapie) pour le traitement de l'asthme.

Les patients peuvent passer d'un agent biologique à un autre agent à condition que les patients aient subi des effets secondaires importants, aient échoués ou aient eu des contre-indications à un essai adéquat du premier agent biologique. Un essai adéquat est défini par une amorce et la poursuite de traitement de l'agent biologique pour la période de la couverture initiale. Les patients ne peuvent pas retourner à un agent biologique essayé préalablement si cette thérapie est considérée avoir échoué pour eux.

Critères de renouvellement ou critères pour une première demande de couverture au Programme pour les patients qui sont actuellement sur le Fasenra (approbation pour 12 mois):

  • le patient n'a pas subi d'importantes exacerbations** au plan clinique de son asthme avec le traitement de benralizumab; et
  • pour les patients qui reçoivent un traitement d'entretien aux corticostéroïdes oraux, le dosage d'entretien aux corticostéroïdes oraux a diminué à un niveau inférieur relativement au dosage administré avant Fasenra. Après les 12 premiers mois, les dosages subséquents aux corticostéroïdes oraux doivent être maintenus; et
  • le pointage du questionnaire sur le contrôle de l'asthme à 12 mois s'est amélioré comparativement au pointage d'avant le début du Fasenra. Après les 12 premiers mois, les pointages subséquents doivent être maintenus.

* Une forte dose de corticostéroïdes inhalés est définie par ≥ 500 mcg de propionate de fluticasone ou l'équivalent par jour.

** Une exacerbation d'asthme importante au plan clinique est définie par une détérioration de l'asthme telle que le médecin traitant décide d'administer des glucocorticoïdes systémiques pour au moins trois jours ou le patient est allé à l'urgence ou il a été hospitalisé.

Tableau : BENRALIZUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
30MG Solution 02473232 FASENRA AZC

40:18.19 AGENTS ÉCHANGEURS DE PHOSPHATE

IRON (SUCROFERRIC OXYHYDROXIDE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour des concentrations élevées de phosphore ou de produit phosphocalcique malgré la réduction de l'apport en phosphate dans l'alimentation et l'utilisation de liants calciques du phosphate (les hausses de courte durée devraient être traitées avec des liants alumineux).

Pour des concentrations élevées de calcium malgré l'abandon du liant calcique, et analogues de la vitamine D et/ou modification du dialysat de calcium.

Pour l'ostéopathie adynamique, concentrations insuffisantes de parathormone (< 100 pg/ml ou 0,9 pmol/L) et concentrations normales ou élevées de calcium.

Tableau : IRON (SUCROFERRIC OXYHYDROXIDE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
500MG Comprimé (Croquable) 02471574 VELPHORO UNK

LANTHANUM CARBONATE HYDRATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour des concentrations élevées de phosphore ou de produit phosphocalcique malgré la réduction de l'apport en phosphate dans l'alimentation et l'utilisation de liants calciques du phosphate (les hausses de courte durée devraient être traitées avec des liants alumineux).

Pour des concentrations élevées de calcium malgré l'abandon du liant calcique, et analogues de la vitamine D et/ou modification du dialysat de calcium.

Pour l'ostéopathie adynamique, concentrations insuffisantes de parathormone (< 100 pg/ml ou 0,9 pmol/L) et concentrations normales ou élevées de calcium.

Tableau : LANTHANUM CARBONATE HYDRATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
250MG Comprimé (Croquable) 02287145 FOSRENOL UNK
500MG Comprimé (Croquable) 02287153 FOSRENOL UNK
750MG Comprimé (Croquable) 02287161 FOSRENOL UNK
1000MG Comprimé (Croquable) 02287188 FOSRENOL UNK

SEVELAMER (CARBONATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour des concentrations élevées de phosphore ou de produit phosphocalcique malgré la réduction de l'apport en phosphate dans l'alimentation et l'utilisation de liants calciques du phosphate (les hausses de courte durée devraient être traitées avec des liants alumineux).

Pour des concentrations élevées de calcium malgré l'abandon du liant calcique, et analogues de la vitamine D et/ou modification du dialysat de calcium.

Pour l'ostéopathie adynamique, concentrations insuffisantes de parathormone (< 100 pg/ml ou 0,9 pmol/L) et concentrations normales ou élevées de calcium.

Tableau : SEVELAMER (CARBONATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
800MG Comprimé 02461501 ACCEL-SEVELAMER ACP
800MG Comprimé 02354586 RENVELA SAC

SEVELAMER (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour des concentrations élevées de phosphore ou de produit phosphocalcique malgré la réduction de l'apport en phosphate dans l'alimentation et l'utilisation de liants calciques du phosphate (les hausses de courte durée devraient être traitées avec des liants alumineux).

Pour des concentrations élevées de calcium malgré l'abandon du liant calcique, et analogues de la vitamine D et/ou modification du dialysat de calcium.

Pour l'ostéopathie adynamique, concentrations insuffisantes de parathormone (< 100 pg/ml ou 0,9 pmol/L) et concentrations normales ou élevées de calcium.

Tableau : SEVELAMER (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
800MG Comprimé 02244310 RENAGEL SAC

40:20.00 AGENTS CALORIFIQUES

LÉVOCARNITINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement d'un déficit primaire en carnitine.

Tableau : LÉVOCARNITINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
330MG Comprimé 02144328 CARNITOR UNK
100MG Solution 02492105 ODAN LEVOCARNITINE ODN
100MG/ML Solution 02144336 CARNITOR UNK
200MG/ML Solution 02144344 CARNITOR UNK

48:00 AGENTS DES VOIES RESPIRATOIRES

48:02.00 ANTIFIBROTIQUES

NINTEDANIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une première demande

La couverture est fournie pour une période de 7 mois (6 mois plus 4 semaines de plus pour permettre de répéter la mesure de la fonction respiratoire):

Pour le traitement de patients adultes ayant un diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) de niveau léger à modéré qui répondent aux critères suivants:

  • le diagnostic est confirmé par un pneumologue et d'un CT-scan à haute résolution, effectué dans les 24 derniers mois; et
  • toutes autres causes de maladies pulmonaires (i.e. une collagénose avec manifestations vasculaires ou une pneumonie d'hypersensibilité) doivent être exclues; et
  • la FPI de niveau léger à modéré est définie par la capacité vitale forcée (CVF) étant égale ou supérieure à 50 % de la valeur prédite; et
  • le patient doit être soigné par un médecin ayant de l'expérience avec la FPI.

Pour un renouvellement de couverture à 6 mois

La couverture est fournie pour une période de 6 mois:

  • les patients ne doivent pas souffrir d'une progression de la maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur prédite de la CVF égale ou supérieur à 10 %, en se fondant sur la valeur du début de la thérapie jusqu'à la demande de renouvellement soit 6 mois plus tard. S'il y a eu progression de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après les 6 mois de thérapie.

Pour des renouvellements subséquents de couverture à 12 mois

La couverture est fournie pour une période de 12 mois:

  • les patients ne doivent pas souffrir d'une progression de la maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur prédite de la CVF égale ou supérieur à 10 %, en se fondant sur la valeur du début de la thérapie jusqu'à la demande de renouvellement soit 12 mois plus tard. S'il y a eu progression de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après 12 mois de thérapie.

Une utilisation en association d'Ofev (nintedanib) avec Esbriet (pirfenidone) ne sera pas acceptée.

Tableau : NINTEDANIB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Capsule 02443066 OFEV BOE
150MG Capsule 02443074 OFEV BOE

PIRFENIDONE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une première demande

La couverture est fournie pour une période de 7 mois (6 mois plus 4 semaines de plus pour permettre de répéter la mesure de la fonction respiratoire):

Pour le traitement de patients adultes ayant un diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) de niveau léger à modéré qui répondent aux critères suivants:

  • le diagnostic est confirmé par un pneumologue et d'un CT-scan à haute résolution, effectué dans les 24 derniers mois; et
  • toutes autres causes de maladies pulmonaires (i.e. une collagénose avec manifestations vasculaires ou une pneumonie d'hypersensibilité) doivent être exclues; et
  • la FPI de niveau léger à modéré est définie par la capacité vitale forcée (CVF) étant égale ou supérieure à 50 % de la valeur prédite; et
  • le patient doit être soigné par un médecin ayant de l'expérience avec la FPI.

Pour un renouvellement de couverture à 6 mois

La couverture est fournie pour une période de 6 mois:

  • les patients ne doivent pas souffrir d'une progression de la maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur prédite de la CVF égale ou supérieur à 10 %, en se fondant sur la valeur du début de la thérapie jusqu'à la demande de renouvellement soit 6 mois plus tard. S'il y a eu progression de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après les 6 mois de thérapie.

Pour des renouvellements subséquents de couverture à 12 mois

La couverture est fournie pour une période de 12 mois:

  • les patients ne doivent pas souffrir d'une progression de la maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur prédite de la CVF égale ou supérieur à 10 %, en se fondant sur la valeur du début de la thérapie jusqu'à la demande de renouvellement soit 12 mois plus tard. S'il y a eu progression de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après 12 mois de thérapie.

Une utilisation en association d'Ofev (nintedanib) avec Esbriet (pirfenidone) ne sera pas acceptée.

Tableau : PIRFENIDONE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
267MG Capsule 02393751 ESBRIET HLR
267MG Comprimé 02464489 ESBRIET HLR
801MG Comprimé 02464500 ESBRIET HLR

48:10.24 MODIFICATEUR DES RÉCEPTEURS DES LEUCOTRIÈNES

MONTELUKAST SODIQUE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme:

  • en association avec les corticostéroïdes; ou
  • chez les patients asthmatiques qui ne sont pas bien contrôlés avec les corticostéroïdes en inhalation ou qui ne peuvent les tolérer.

Montelukast est un médicament couvert sans restriction pour l'enfant de 17 ans et moins.

Tableau : MONTELUKAST SODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Comprimé 02374609 APO-MONTELUKAST APX
ST10MG Comprimé 02401274 AURO-MONTELUKAST AUR
10MG Comprimé 02445735 BIO-MONTELUKAST UNK
ST10MG Comprimé 02376695 DOM-MONTELUKAST DPC
ST10MG Comprimé 02391422 JAMP-MONTELUKAST JMP
ST10MG Comprimé 02399997 MAR-MONTELUKAST MAR
ST10MG Comprimé 02408643 MINT-MONTELUKAST MIN
ST10MG Comprimé 02379333 MONTELUKAST SAN
ST10MG Comprimé 02379856 MONTELUKAST PDL
ST10MG Comprimé 02382474 MONTELUKAST SIV
ST10MG Comprimé 02379236 MONTELUKAST SODIUM ACC
10MG Comprimé 02489821 NRA-MONTELUKAST UNK
ST10MG Comprimé 02373947 PMS-MONTELUKAST PMS
ST10MG Comprimé 02389517 RAN-MONTELUKAST RBY
ST10MG Comprimé 02398826 RIVA-MONTELUKAST RIV
ST10MG Comprimé 02328593 SANDOZ MONTELUKAST SDZ
ST10MG Comprimé 02238217 SINGULAIR FRS
ST10MG Comprimé 02355523 TEVA-MONTELUKAST TEV
4MG Comprimé (Croquable) 02377608 APO-MONTELUKAST APX
ST4MG Comprimé (Croquable) 02422867 AURO-MONTELUKAST AUR
ST4MG Comprimé (Croquable) 02442353 JAMP-MONTELUKAST JMP
ST4MG Comprimé (Croquable) 02399865 MAR-MONTELUKAST MAR
ST4MG Comprimé (Croquable) 02408627 MINT-MONTELUKAST MIN
ST4MG Comprimé (Croquable) 02379821 MONTELUKAST PDL
ST4MG Comprimé (Croquable) 02382458 MONTELUKAST SIV
ST4MG Comprimé (Croquable) 02354977 PMS-MONTELUKAST PMS
ST4MG Comprimé (Croquable) 02402793 RAN-MONTELUKAST RBY
ST4MG Comprimé (Croquable) 02330385 SANDOZ MONTELUKAST SDZ
ST4MG Comprimé (Croquable) 02243602 SINGULAIR FRS
ST4MG Comprimé (Croquable) 02355507 TEVA-MONTELUKAST TEV
ST5MG Comprimé (Croquable) 02377616 APO-MONTELUKAST APX
ST5MG Comprimé (Croquable) 02422875 AURO-MONTELUKAST AUR
ST5MG Comprimé (Croquable) 02442361 JAMP-MONTELUKAST JMP
ST5MG Comprimé (Croquable) 02399873 MAR-MONTELUKAST MAR
ST5MG Comprimé (Croquable) 02408635 MINT-MONTELUKAST MIN
ST5MG Comprimé (Croquable) 02379848 MONTELUKAST PDL
ST5MG Comprimé (Croquable) 02382466 MONTELUKAST SIV
ST5MG Comprimé (Croquable) 02354985 PMS-MONTELUKAST PMS
ST5MG Comprimé (Croquable) 02402807 RAN-MONTELUKAST RBY
ST5MG Comprimé (Croquable) 02330393 SANDOZ MONTELUKAST SDZ
ST5MG Comprimé (Croquable) 02238216 SINGULAIR FRS
ST5MG Comprimé (Croquable) 02355515 TEVA-MONTELUKAST TEV
ST4MG Granules 02358611 SANDOZ MONTELUKAST SDZ
ST4MG Granules 02247997 SINGULAIR FRS

48:48.00 AGENTS VASODILATATEURS

AMBRISENTAN

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

La dose maximale approuvée est 10mg par jour.

Patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c'est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit; et

  • dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil ou le tadalafil; ou
  • pour lequel le sildénafil ou le tadalafil est contre-indiqué.
Tableau : AMBRISENTAN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5MG Comprimé 02475375 APO-AMBRISENTAN APX
ST10MG Comprimé 02475383 APO-AMBRISENTAN APX

BOSENTAN MONOHYDRATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

La dose maximale approuvée est 125mg deux fois par jour.

Patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c'est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit; et

  • dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil ou le tadalafil ou;
  • pour lequel le sildénafil ou le tadalafil est contre-indiqué.
Tableau : BOSENTAN MONOHYDRATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST125MG Comprimé 02399210 APO-BOSENTAN APX

RIOCIGUAT

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients âgés de 18 ans ou plus atteints d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HPTEC) et selon l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) correspondant à l'hypertension pulmonaire en classe fonctionnelle 2 ou 3 avec:

  • HPTEC inopérable, Groupe 4 de l'Organisation mondiale de la santé (OMS);
  • ou
  • HPTEC persistante ou récurrente après un traitement chirurgical; et
  • prescripteur expérimenté dans le diagnostic et le traitement de l'HPTEC.
Tableau : RIOCIGUAT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,5MG Comprimé 02412764 ADEMPAS BAY
1MG Comprimé 02412772 ADEMPAS BAY
1,5MG Comprimé 02412799 ADEMPAS BAY
2MG Comprimé 02412802 ADEMPAS BAY
2,5MG Comprimé 02412810 ADEMPAS BAY

SELEXIPAG

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) chez les patients adultes en classe fonctionnelle (CF) II ou III de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), de l'hypertension artérielle pulmonaire idiopathique (HTAPI), de l'hypertension artérielle pulmonaire héritable (HTAPH), de l'HTAP associée à une affection du tissu conjonctif et de l'HTAP associée à une cardiopathie congénitale:

  • le patient est traité par un prescripteur qui a de l'expérience dans le diagnostic et le traitement de l'HTAP; et
  • le patient a échoué aux thérapies de première et seconde lignes; ou
  • le patient a une contre-indication ou une intolérance aux thérapies de première et seconde lignes.
Tableau : SELEXIPAG
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
200MCG Comprimé 02451158 UPTRAVI JSO
400MCG Comprimé 02451166 UPTRAVI JSO
600MCG Comprimé 02451174 UPTRAVI JSO
800MCG Comprimé 02451182 UPTRAVI JSO
1000MCG Comprimé 02451190 UPTRAVI JSO
1200MCG Comprimé 02451204 UPTRAVI JSO
1400MCG Comprimé 02451212 UPTRAVI JSO
1600MCG Comprimé 02451220 UPTRAVI JSO

48:92.00 AGENTS DES VOIES RESPIRATOIRES DIVERS

OMALIZUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale de 24 semaines à un dosage maximum de 300 mg aux 4 semaines (6 injections sur une période de 24 semaines).

1. Pour le traitement des adultes et des adolescents (de 12 ans et plus) présentant une urticaire chronique idiopathique (UCI) modérée à grave chez qui les symptômes (présence d'urticaire et /ou de démangeaison) persistent malgré la prise optimale d'antihistaminiques H1: et

Le prescripteur est qualifié dans le traitement de l'UCI (Allergologue, Dermatologue, Immunologue, autre prescripteur qualifié dans le traitement l'UCI).

L'abandon du traitement à l'omalizumab pourrait être envisagé chez les patients qui ont obtenu un contrôle complet de leurs symptômes (UAS-7=0) durant au moins 12 semaines consécutives à la fin de la période de traitement de 24 semaines.

Critères pour un renouvellement de couverture.

2. Pour le traitement des adultes et des adolescents (de 12 ans et plus) présentant une urticaire chronique idiopathique (UCI) modérée à grave; et

  • le patient a arrêté le traitement d'omalizumab après avoir obtenu un contrôle complet des symptômes (UAS-7=0). pour au moins 12 semaines durant la thérapie, mais a subit une récidive des symptômes; ou
  • le patient a obtenu un contrôle complet des symptômes pour moins de 12 semaines consécutives; ou
  • le patient a obtenu une réponse partielle au traitement, défini par une réduction d'au moins 9,5 ou plus du score d'activité de l'urticaire sur 7 jours avant le traitement (UAS-7).

Dans l'éventualité de l'arrêt du traitement avec l'omalizumab, parce qu'il y a eu un contrôle des symptômes chez le patient, un traitement à l'omalizumab pourrait être envisagé de nouveau s'il y a une réapparition des symptômes de l'UCI.

Tableau : OMALIZUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
150MG Poudre Pour Solution 02260565 XOLAIR NVR

52:00 MÉDICAMENTS POUR YEUX, OREILLES, NEZ, GORGE (O.R.L.O.)

52:28.00 O.R.L.O. - RINCE-BOUCHE ET GARGARISMES

BENZYDAMINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement d'une inflammation de la muqueuse causée par un traitement par irradiation et le traitement des ulcérations oropharyngiennes causées par des traitements de la chimiothérapie; ou

Pour usage chez les patients immunodéprimés dont les muqueuses risquent de se détériorer.

Tableau : BENZYDAMINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,15 % Rince Bouche 02239044 APO-BENZYDAMINE APX
0,15 % Rince Bouche 02229777 PHARIXIA PED
0,15 % Rince Bouche 02239537 PMS-BENZYDAMINE PMS

52:92.00 AUTRES O.R.L.O.

AFLIBERCEPT

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de:

  • edème maculaire diabétique (OMD)
  • dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) de type humide
  • occlusion veineuse rétinienne (OVR)

Critères de couverture du aflibercept (Eylea) pour l'OMD, la OVR et la DMLA de type humide:

  • le médicament est administré par un ophtalmologue qualifié qui a de l'expérience en matière d'injections intra vitréennes
  • l'intervalle entre les doses n'est pas inférieur à un mois.

Remarque: La couverture sera limitée à un maximum d'un flacon de Eylea par œil traité tous les 30 jours.

1. Pour le traitement de l'œdème maculaire diabétique (OMD) chez un patient qui remplit les critères suivants:

  • il s'agit d'un patient qui présente un œdème maculaire diabétique important sur le plan clinique et chez qui la photocoagulation par laser est également indiquée; et
  • il s'agit d'un patient qui présente un taux d'hémoglobine glyquée inférieur à 12 %.

2. Couverture initiale pour le traitement d'un œil présentant une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) de type humide (néovasculaire) chez un patient qui remplit tous les critères suivants:

  • la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) se situe entre 6/12 et 6/96.
  • la plus grande dimension linéaire de la lésion est inférieure ou égale à 12 surfaces de disque.
  • des signes laissent présumer une progression récente (< 3 mois) de la maladie (croissance des vaisseaux sanguins, selon l'angiographie fluorescéinique ou la tomographie par cohérence optique (TCO).

Remarque: La couverture ne sera pas accordée au patient s'il est dans l'une des situations suivantes:

  • il présente des lésions rétiniennes permanentes, conformément à la définition se trouvant dans les lignes directrices du Royal College of Ophthalmology.
  • il reçoit un traitement parallèle à la vertéporfine.

Prolongation de la couverture:

L'utilisation de Eylea pour traiter la DMLA de type humide doit uniquement être poursuivie si la réponse au traitement demeure adéquate.

Le traitement à Eylea doit être abandonné définitive ment si l'une des situations suivantes survient:

  • la MAVC diminue de sorte qu'elle atteint un niveau inférieur à 15 lettres (valeur absolue) pour l'œil traité lors de deux (2) visites consécutives; cette diminution est attribuée à la DMLA en l'absence d'autres pathologies.
  • la MAVC diminue de 30 lettres ou plus par rapport au niveau de référence ou au meilleur niveau consigné depuis que le niveau de référence a été mesuré; cette diminution peut révéler que les effets du traitement sont insuffisants, que des effets indésirables se sont manifestés ou les deux.
  • des signes de détérioration de la morphologie de la lésion sont constatés lors de trois (3) visites consécutives, malgré le recours à un traitement optimal.

3. Pour le traitement de OVR chez les patients qui remplit le critère suivant:

  • il s'agit d'un patient qui présente un œdème maculaire important sur le plan clinique, secondaire à une occlusion d'une branche veineuse rétinienne (OBVR); ou
  • d'une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR).
  • il est recommandé qu'Eylea soit administré une fois par mois. L'intervalle entre 2 doses ne doit pas être inférieur à un mois. Cet intervalle peut aller jusqu'à 3 mois dépendant des mesures visuelles et anatomiques. Les prescripteurs devraient évaluer régulièrement (au mois ou 2 mois) le besoin de continuer la thérapie.
  • le traitement avec les agents anti-VEGF doit être continué seulement chez les patients qui maintiennent une réponse adéquate à la thérapie.
Tableau : AFLIBERCEPT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
40MG Solution 02415992 EYLEA BAY

RANIBIZUMAB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de:

  • edème maculaire diabétique (OMD)
  • dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) de type humide
  • occlusion veineuse rétinienne (OVR)
  • néovascularisation choroïdienne (NVC)

Critères de couverture du ranibizumab (Lucentis) pour l'OMD, la OVR, la NVC et la DMLA de type humide:

  • le médicament est administré par un ophtalmologue qualifié qui a de l'expérience en matière d'injections intravitréennes
  • l'intervalle entre les doses n'est pas inférieur à un mois.

Remarque: La couverture sera limitée à un maximum d'un flacon de Lucentis par œil traité tous les 30 jours.

1. Pour le traitement de l'œdème maculaire diabétique (OMD) chez un patient qui remplit les critères suivants:

  • il s'agit d'un patient qui présente un œdème maculaire diabétique important sur le plan clinique et chez qui la photocoagulation par laser est également indiquée; et
  • il s'agit d'un patient qui présente un taux d'hémoglobine glyquée inférieur à 11 %.

2. Couverture initiale pour le traitement d'un œil présentant une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) de type humide (néovasculaire) chez un patient qui remplit tous les critères suivants:

  • la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) se situe entre 6/12 et 6/96.
  • la plus grande dimension linéaire de la lésion est inférieure ou égale à 12 surfaces de disque.
  • des signes laissent présumer une progression récente (< 3 mois) de la maladie (croissance des vaisseaux sanguins, selon l'angiographie fluorescéinique ou la tomographie par cohérence optique (TCO).

Remarque: La couverture ne sera pas accordée au patient s'il est dans l'une des situations suivantes:

  • il présente des lésions rétiniennes permanentes, conformément à la définition se trouvant dans les lignes directrices du Royal College of Ophthalmology.
  • il reçoit un traitement parallèle à la vertéporfine.
  • Prolongation de la couverture:
  • l'utilisation de Lucentis pour traiter la DMLA de type humide doit uniquement être poursuivie si la réponse au traitement demeure adéquate.

Le traitement à Lucentis doit être abandonné définitive ment si l'une des situations suivantes survient:

  • la MAVC diminue de sorte qu'elle atteint un niveau inférieur à 15 lettres (valeur absolue) pour l'œil traité lors de deux (2) visites consécutives; cette diminution est attribuée à la DMLA en l'absence d'autres pathologies.
  • la MAVC diminue de 30 lettres ou plus par rapport au niveau de référence ou au meilleur niveau consigné depuis que le niveau de référence a été mesuré; cette diminution peut révéler que les effets du traitement sont insuffisants, que des effets indésirables se sont manifestés ou les deux.
  • des signes de détérioration de la morphologie de la lésion sont constatés lors de trois (3) visites consécutives, malgré le recours à un traitement optimal.

3. Pour le traitement de OVR chez les patients qui remplit le critère suivant:

  • il s'agit d'un patient qui présente un œdème maculaire important sur le plan clinique, secondaire à une occlusion d'une branche veineuse rétinienne (OBVR); ou
  • d'une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR).
  • le traitement doit être administré 1 fois par mois jusqu'à l'atteinte de l'acuité visuelle maximale, confirmée par l'obtention de résultats démontrant une acuité visuelle stable lors de 3 évaluations mensuelles consécutives réalisées au cours du traitement par ranibizumab. Par la suite, le patient doit faire l'objet d'une évaluation mensuelle de l'acuité visuelle.
  • il faut recommencer le traitement au moyen d'injections mensuelles lorsque le suivi révèle une baisse de l'acuité visuelle due à un œdème maculaire secondaire à une OVR et le poursuivre jusqu'à l'atteinte d'une acuité visuelle stable confirmée par 3 évaluations mensuelles consécutives.
  • le traitement avec les agents anti-VEGF doit être continué seulement chez les patients qui maintiennent une réponse adéquate à la thérapie.

4. Pour le traitement de la NVC chez les patients qui remplit le critère suivant:

  • il s'agit d'un patient qui présente une déficience visuelle suite à une néovascularisation choroïdienne secondaire à une myopie pathologique (NVCm).

Le traitement s'amorce par une seule injection intravitréenne. On recommande d'effectuer des examens de suivis tous les mois au cours des deux premiers mois de traitement, puis au moins tous les trois mois pendant le reste de la première année. On recommande d'administrer une injection par mois lorsque le suivi révèle des signes d'activité de la maladie (p ex., baisse de l'acuité visuelle et/ou signes d'activité lésionnelle) et ce, jusqu'à la constatation de l'arrêt de la maladie.

Tableau : RANIBIZUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG/ML Solution 02296810 LUCENTIS NVR
10MG/ML Solution 02425629 LUCENTIS PFS NVR

VERTÉPORFINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients souffrant de dégénérescence maculaire liée à l'âge et qui sont traitées par un ophtalmologiste.

Tableau : VERTÉPORFINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
15MG/VIAL Poudre Pour Solution 02242367 VISUDYNE CHE

56:00 GASTRO-INTESTINAUX

56:04.00 ANTIACIDES ET ADSORBANTS

BISMUTH (SUBSALICYLATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

La couverture sera limitée à 8 tablettes par jour pour 14 jours avec une période de non couverture pour les 28 jours suivants; ou

La couverture sera limitée à 120mL par jour pour 14 jours avec une période de non couverture pour les 28 jours suivants.

Tableau : BISMUTH (SUBSALICYLATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
262MG Caplet 00245730 BISMUTH JMP
262MG Comprimé 02326582 BISMUTH SUBSALICYLATE UNK
262MG Comprimé 02177994 PEPTO BISMOL PGI
17,6MG/ML Suspension 02097079 PEPTO-BISMOL PGI

56:22.00 ANTI-ÉMÉTIQUES

NETUPITANT, PALONOSETRON (PALONOSETRON HYDROCHLORIDE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Akynzeo est utilisé avec la dexaméthasone pour la prévention de nausées immédiates et retardées et pour les vomissements consécutifs à la chimiothérapie hautement émétisante (ex. cisplatine > 70mg/m2).

Tableau : NETUPITANT, PALONOSETRON (PALONOSETRON HYDROCHLORIDE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST300MG & 0,5MG Capsule 02468735 AKYNZEO PFR

56:22.08 ANTIHISTAMINIQUES

DIMÉNHYDRINATE

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour le dimenhydrinate en juin 2017 dans le cadre de la stratégie visant la sécurité des clients et l'usage abusif.

La dose limite pour le dimenhydrinate est actuellement de 400 mg par jour pour un total de 12 000 mg par période de 30 jours.

Cette limite de dose concerne uniquement les comprimées de 15 mg et de 50 mg. Les produits de dimenhydrinate sous formes de liquide, de suppositoire et d'injection ne sont pas visés par cette limite.

Tableau : DIMÉNHYDRINATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Comprimé 02241532 ANTI-NAUSEANT VTH
ST50MG Comprimé 00363766 APO DIMENHYDRINATE APX
ST50MG Comprimé 00013803 GRAVOL CHU
ST50MG Comprimé 02245416 JAMP-DIMENHYDRINATE JMP
ST50MG Comprimé 02377179 MOTION SICKNESS APX
ST50MG Comprimé 00586331 PMS-DIMENHYDRINATE PMS
ST50MG Comprimé 00021423 TEVA-DIMENATE TEV
ST50MG Comprimé 00605786 TRAVEL VTH

56:22.32 DIVERS ANTIÉMÉTIQUES

APRÉPITANT

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le prévention des nausées aigües et retardées et des vomissements en association avec un antagoniste 5-HT3 et la dexamthasone chez les patients qui ont reçu de la chimiothérapie hautement émétisante (ex. Cisplatine > 70mg/m2).

Tableau : APRÉPITANT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST80MG Capsule 02298791 EMEND FRS
ST125MG & 80MG Capsule 02298813 EMEND TRI-PACK FRS
ST125MG Capsule 02298805 EMEND FRS

56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS

LANSOPRAZOLE

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.

Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d'utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que:

  • tous les IPP sont également efficaces
  • une double dose de IPP n'est pas nécessaire en une thérapie initiale
  • une double dose de IPP est efficace dans l'éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n'est pas requis au-delà de 14 jours.

L'usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d'autres études soient nécessaires, il serait prudent d'utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes.

Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) à une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s'appliquera à toute la classe d'IPP.

  • par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d'omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d'IPP de la quantité limite totale.
  • les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.
  • les patients prenant deux comprimés /capsules d'omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.

Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d'eosophagite de Barrett, d'eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'IPP seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d'autorisation préalable.

Tableau : LANSOPRAZOLE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02293811 APO-LANSOPRAZOLE APX
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02357682 LANSOPRAZOLE SAN
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02385767 LANSOPRAZOLE SIV
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02433001 LANSOPRAZOLE PMS
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02353830 MYLAN-LANSOPRAZOLE MYL
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02395258 PMS-LANSOPRAZOLE PMS
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02165503 PREVACID TAK
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02422808 RIVA-LANSOPRAZOLE RIV
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02385643 SANDOZ LANSOPRAZOLE SDZ
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02402610 TARO-LANSOPRAZOLE SUN
ST15MG Capsule (Libération Retardée) 02280515 TEVA-LANSOPRAZOLE TEV
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02293838 APO-LANSOPRAZOLE APX
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02414775 DOM-LANSOPRAZOLE DPC
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02357690 LANSOPRAZOLE SAN
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02366282 LANSOPRAZOLE PDL
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02410389 LANSOPRAZOLE SIV
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02433028 LANSOPRAZOLE PMS
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02353849 MYLAN-LANSOPRAZOLE MYL
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02395266 PMS-LANSOPRAZOLE PMS
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02165511 PREVACID TAK
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02422816 RIVA-LANSOPRAZOLE RIV
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02402629 TARO-LANSOPRAZOLE SUN
ST30MG Capsule (Libération Retardée) 02280523 TEVA-LANSOPRAZOLE TEV
ST30MG Comprimé (Libération Retardée) 02385651 SANDOZ LANSOPRAZOLE SDZ

LANSOPRAZOLE ODT

Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.

Pour les enfants de 12 ans et moins qui sont incapables d'avaler des capsules; ou

Pour les patients qui souffrent de dysphagie ou qui nécessitent un tube d'alimentation et qui sont incapables d'utiliser des capsules.

Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service canadien de prescription et d'utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que:

  • tous les IPP sont également efficaces
  • une double dose de IPP n'est pas nécessaire en une thérapie initiale
  • une double dose de IPP est efficace dans l'éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n'est pas requis au-delà de 14 jours.

L'usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d'autres études soient nécessaires, il serait prudent d'utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes.

Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) à une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s'appliquera à toute la classe d'IPP.

  • par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabéprazole puis change pour 30 comprimés d'oméprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d'IPP de la quantité limite totale.
  • les patients prenant deux comprimés de rabéprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabéprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.
  • les patients prenant deux comprimés /capsules d'oméprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de oméprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.

Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d'eosophagite de Barrett, d'eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'IPP seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d'autorisation préalable.

Tableau : LANSOPRAZOLE ODT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST15MG Comprimé (Libération Retardée) 02249464 PREVACID FASTAB TAK
ST30MG Comprimé (Libération Retardée) 02249472 PREVACID FASTAB TAK

OMEPRAZOLE MAGNESIUM

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.

Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d'utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que:

  • tous les IPP sont également efficaces
  • une double dose de IPP n'est pas nécessaire en une thérapie initiale
  • une double dose de IPP est efficace dans l'éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n'est pas requis au-delà de 14 jours.

L'usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d'autres études soient nécessaires, il serait prudent d'utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes.

Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) à une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s'appliquera à toute la classe d'IPP.

  • par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d'omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d'IPP de la quantité limite totale.
  • les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.
  • les patients prenant deux comprimés /capsules d'omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.

Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d'eosophagite de Barrett, d'eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'IPP seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d'autorisation préalable.

Tableau : OMEPRAZOLE MAGNESIUM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST20MG Capsule (Libération Retardée) 02245058 APO-OMEPRAZOLE APX
ST20MG Capsule (Libération Retardée) 00846503 LOSEC AZC
ST20MG Capsule (Libération Retardée) 02339927 OMEPRAZOLE PDL
ST20MG Capsule (Libération Retardée) 02348691 OMEPRAZOLE SAN
ST20MG Capsule (Libération Retardée) 02411857 OMEPRAZOLE-20 SIV
ST20MG Capsule (Libération Retardée) 02320851 PMS-OMEPRAZOLE PMS
ST20MG Capsule (Libération Retardée) 02403617 RAN-OMEPRAZOLE RBY
ST20MG Capsule (Libération Retardée) 02296446 SANDOZ OMEPRAZOLE SDZ
20MG Comprimé (Libération Retardée) 02449927 BIO-OMEPRAZOLE BMI
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) 02420198 JAMP-OMEPRAZOLE DR JMP
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) 02190915 LOSEC AZC
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) 02439549 NAT-OMEPRAZOLE DR NPH
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) 02416549 OMEPRAZOLE ACC
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) 02374870 RAN-OMEPRAZOLE RBY
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) 02402416 RIVA-OMEPRAZOLE DR RIV
ST20MG Comprimé (Libération Retardée) 02295415 TEVA-OMEPRAZOLE TEV

PANTOPRAZOLE MAGNESIUM

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.

Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d'utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que:

  • tous les IPP sont également efficaces
  • une double dose de IPP n'est pas nécessaire en une thérapie initiale
  • une double dose de IPP est efficace dans l'éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n'est pas requis au-delà de 14 jours.

L'usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d'autres études soient nécessaires, il serait prudent d'utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes.

Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) à une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s'appliquera à toute la classe d'IPP.

  • par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d'omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d'IPP de la quantité limite totale.
  • les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.
  • les patients prenant deux comprimés /capsules d'omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.

Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d'eosophagite de Barrett, d'eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'IPP seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d'autorisation préalable.

Tableau : PANTOPRAZOLE MAGNESIUM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST40MG Comprimé (Entérosoluble) 02408570 MYLAN-PANTOPRAZOLE T MYL
ST40MG Comprimé (Entérosoluble) 02441853 PANTOPRAZOLE MAGNESIUM UNK
ST40MG Comprimé (Entérosoluble) 02267233 TECTA TAK
ST40MG Comprimé (Entérosoluble) 02440628 TEVA-PANTOPRAZOLE MAGNESIUM TEV
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02466147 PANTOPRAZOLE T SAN

PANTOPRAZOLE SODIQUE

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.

Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d'utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que:

  • tous les IPP sont également efficaces
  • une double dose de IPP n'est pas nécessaire en une thérapie initiale
  • une double dose de IPP est efficace dans l'éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n'est pas requis au-delà de 14 jours.

L'usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d'autres études soient nécessaires, il serait prudent d'utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes.

Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) à une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s'appliquera à toute la classe d'IPP.

  • par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d'omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d'IPP de la quantité limite totale.
  • les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.
  • les patients prenant deux comprimés /capsules d'omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.

Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d'eosophagite de Barrett, d'eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'IPP seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d'autorisation préalable.

Tableau : PANTOPRAZOLE SODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
40MG Comprimé (Libération Retardée) 02478781 AG-PANTOPRAZOLE ANG
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02292920 APO-PANTOPRAZOLE APX
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02415208 AURO-PANTOPRAZOLE AUR
40MG Comprimé (Libération Retardée) 02445867 BIO-PANTOPRAZOLE BMI
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02357054 JAMP-PANTOPRAZOLE JMP
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02416565 MAR-PANTOPRAZOLE MAR
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02417448 MINT-PANTOPRAZOLE MIN
40MG Comprimé (Libération Retardée) 02467372 M-PANTOPRAZOLE MAN
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02229453 PANTOLOC TAK
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02318695 PANTOPRAZOLE PDL
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02370808 PANTOPRAZOLE SAN
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02431327 PANTOPRAZOLE RIV
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02437945 PANTOPRAZOLE PMS
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02439107 PANTOPRAZOLE DPC
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02428180 PANTOPRAZOLE-40 SIV
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02307871 PMS-PANTOPRAZOLE PMS
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02425378 PRIVA-PANTOPRAZOLE PHA
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02305046 RAN-PANTOPRAZOLE RBY
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02316463 RIVA-PANTOPRAZOLE RIV
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02301083 SANDOZ PANTOPRAZOLE SDZ
ST40MG Comprimé (Libération Retardée) 02285487 TEVA-PANTOPRAZOLE TEV

RABÉPRAZOLE SODIQUE

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.

Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d'utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que:

  • tous les IPP sont également efficaces
  • une double dose de IPP n'est pas nécessaire en une thérapie initiale
  • une double dose de IPP est efficace dans l'éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n'est pas requis au-delà de 14 jours.

L'usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d'autres études soient nécessaires, il serait prudent d'utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes.

Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) à une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s'appliquera à toute la classe d'IPP.

  • par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d'omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d'IPP de la quantité limite totale.
  • les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.
  • les patients prenant deux comprimés /capsules d'omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d'atteindre la quantité limite.

Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d'eosophagite de Barrett, d'eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'IPP seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d'autorisation préalable.

Tableau : RABÉPRAZOLE SODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) 02345579 APO-RABEPRAZOLE APX
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) 02243796 PARIET JSO
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) 02310805 PMS-RABEPRAZOLE PMS
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) 02315181 PRO-RABEPRAZOLE PDL
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) 02385449 RABEPRAZOLE SIV
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) 02356511 RABEPRAZOLE EC SAN
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) 02298074 RAN-RABEPRAZOLE RBY
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) 02314177 SANDOZ RABEPRAZOLE SDZ
ST10MG Comprimé (Entérosoluble) 02296632 TEVA-RABEPRAZOLE TEV
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) 02320460 DOM-RABEPRAZOLE EC DPC
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) 02243797 PARIET JSO
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) 02310813 PMS-RABEPRAZOLE PMS
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) 02315203 PRO-RABEPRAZOLE PDL
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) 02385457 RABEPRAZOLE SIV
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) 02356538 RABEPRAZOLE EC SAN
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) 02298082 RAN-RABEPRAZOLE RBY
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) 02314185 SANDOZ RABEPRAZOLE SDZ
ST20MG Comprimé (Entérosoluble) 02296640 TEVA-RABEPRAZOLE TEV

56:92.00 DIVERS GASTRO-INTESTINAUX

OBETICHOLIC ACID

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

  • Le patient a reçu un diagnostic confirmé de cholangite biliaire primaire (CBP), définie par:
  • la présence d'anticorps antimitochondriaux (AMA); ou
  • les résultats de biopsie hépatique correspondant à une CBP.
  • et

Le patient est suivi par un gastro entérologue, un hépatologue ou un spécialiste en médecine ayant de l'expérience dans le traitement de la CBP.

  • et

Le patient a reçu de l'acide ursodésoxycholique (UDCA) pendant au moins 12 mois, et il a présenté une réponse inadéquate à l'UDCA et pourrait bénéficier de l'acide obéticholique. Une réponse inadéquate est définie par:

  • une phosphatase alcaline (PAL) ≥ 1,67 x la limite supérieure de la normale (LSN); et/ou
  • une bilirubine > LSN et < 2 x la LSN; et/ou
  • des signes de cirrhose compensée révélés par Fibroscan ou biopsie.
  • ou

Le patient a présenté une intolérance insurmontable documentée à l'UDCA.

Critère pour le renouvellement (12 mois):

Le patient continue de bénéficier du traitement par l'acide obéticholique, comme en témoigne:

  • son taux de PAL inférieur à 1,67 x la LSN; ou
  • une réduction du taux de PAL de l'ordre de 15 % par rapport à la valeur enregistrée avant la mise en route du traitement par l'acide obéticholique.
Tableau : OBETICHOLIC ACID
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MG Comprimé 02463121 OCALIVA UNK
10MG Comprimé 02463148 OCALIVA UNK

PINAVERIUM (BROMURE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement et pour le soulagement des symptômes reliés au trouble fonctionnel gastro-intestinal incluant le syndrome du côlon irritable, le côlon spastique, la colite spasmodique et la colite muqueuse; ou

Lors d'un iléus paralytique postopératoire, en vue d'accélérer la reprise du transit intestinale suivant une chirurgie abdominale.

Tableau : PINAVERIUM (BROMURE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Capsule 00465240 DICETEL SPH
50MG Comprimé 01950592 DICETEL BGP
100MG Comprimé 02230684 DICETEL BGP

VÉDOLIZUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour les patients atteints de la maladie de Crohn modérément à fortement évolutive

La couverture est accordée pour une période initiale de 14 jours à une dose de 300 mg à la semaine 0, à la semaine 2 et à la semaine 6 puis à toutes les huit semaines par la suite. La thérapie d'entretien est accordée à une dose qui ne dépasse pas 300 mg aux huit semaines.

  • prescrit par un gastro-entérologue

Qui répondent aux critères suivants:

  • glucocorticoïdes équivalents à la prednisone: 40 mg/ jour pendant au moins 2 semaines; ou le traitement a été interrompu à cause de contre-indication ou d'une intolérance aux glucocorticoïdes;
  • plus
  • azathioprine: 2 mg/kg/jour pendant au moins 12 semaines; ou
  • 6-mercaptopurine: 1 mg/ jour pendant au moins 12 semaines; ou
  • méthotrexate: 15 mg/semaine par voie orale ou parentérale pendant au moins 12 semaines.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée au-delà de 14 semaines advenant une amélioration du pointage du CDAI ou du HBI.

une réduction d'au moins 100 points au Crohn's Disease Activity Index (CDAI) ou une réduction d'au moins 3 points à l'indice de Harvey Bradshaw (IHB).

2. Pour le traitement de patients adultes souffrant d'une colite ulcérative évolutive modérée à grave et pour les patients qui répondent aux critères suivants:

La couverture est accordée pour une période initiale de 14 jours à une dose de 300 mg à la semaine 0, à la semaine 2 et à semaine 6 puis à toutes les huit semaines par la suite. La thérapie d'entretien est accordée à une dose qui ne dépasse pas 300 mg aux huit semaines.

  • prescrit par un gastroentérologue
  • le score partiel Mayo est plus grand que 4; et
  • réponse insuffisante aux thérapies conventionnelles suivantes:
  • 5-ASA, 4 g par jour pour 6 semaines; plus
  • glucocorticoïdes équivalente à la prednisone 40 mg par jour pour deux semaines ou le traitement a été interrompu à cause de contre-indication ou d'une intolérance aux glucocorticoïdes.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée au-delà de 14 semaines advenant une amélioration du score partiel.

Tableau : VÉDOLIZUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
300MG Poudre Pour Solution 02436841 ENTYVIO TAK

68:00 HORMONES ET SUBSTITUTS

68:04.00 CORTICOSTÉROÏDES

FLUTICASONE (FUROATE DE), UMECLIDINIUM (BROMURE D'), VILANTEROL

Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement d'entretien chez les patients atteints d'une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), y compris la bronchite chronique et/ou l'emphysème et qui répondent aux critères suivants:

  • les patients n'ont pas commencé leur traitement par une triple thérapie de médicaments inhalés; et
  • les patients n'ont pas obtenu de résultats adéquats avec une thérapie optimale de deux médications par inhalation * pour la MPOC.

*Une thérapie de deux médications par inhalation fait référence aux différentes associations d'un antagoniste muscarinique à longue durée d'action (AMLA) avec un bêta2-agoniste à longue durée d'action (BALA) ou avec un corticostéroïde en inhalation (CSI).

Tableau : FLUTICASONE (FUROATE DE), UMECLIDINIUM (BROMURE D'), VILANTEROL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MCG & 62,5MCG & 25MCG Poudre 02474522 TRELEGY ELLIPTA GSK

68:08.00 ANDROGÈNES

TESTOSTERONE (TOPIQUE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Le Programme des SSNA couvre la testostérone topique destinée au traitement des problèmes de santé ci-dessous:

  • orchidectomie, cryptorchidie, syndrome de Klinefelter; ou
  • opération sur une tumeur hypophysaire ou posthypophysaire avec faible taux de testostérone; ou
  • Syndrome cachectique du sida avec faible taux de testostérone; ou
  • hormonothérapie d'affirmation du genre.

Remarque: Les individus plus âgés présentant des symptômes non spécifiques, y compris, sans s'y limiter, de la fatigue, un malaise ou une dépression, ainsi qu'un faible taux de testostérone aléatoire ne satisfont pas aux critères de couverture

Tableau : TESTOSTERONE (TOPIQUE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1 % Gel 02245345 ANDROGEL BGP
1 % Gel 02245346 ANDROGEL BGP
1 % Gel 02463792 TARO-TESTOSTERONE TAR
1 % Gel 02463806 TARO-TESTOSTERONE TAR
1 % Gel 02280248 TESTIM PAL
12,5MG Gel 02249499 ANDROGEL BGP
2,5MG Timbre Cutané 02239653 ANDRODERM ALL
5MG Timbre Cutané 02245972 ANDRODERM ALL

68:12.00 ANOVULANTS

ULIPRISTAL (ACETATE D')

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Pour le traitement préopératoire des signes et symptômes modérés à graves de fibromes utérins chez les clients adultes en âge de procréer; et

  • Pour le traitement intermittent des signes et symptômes modérés à graves de fibromes utérins chez les clients adultes en âge de procréer qui ne sont pas admissibles à la chirurgie. La durée de chaque traitement est de 3 mois et selon les situations suivantes:
  • la patiente est traitée par un gynécologue/obstétricien.
  • les patientes qui reçoivent de l'acétate d'ulipristal doivent passées des tests et avoir des suivies de fonction hépatique avant, durant et après leur traitement.

La couverture sera limitée pour un maximum de quatre régimes thérapeutiques pour les clients de 18 ans à 60 ans.

Tableau : ULIPRISTAL (ACETATE D')
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5MG Comprimé 02408163 FIBRISTAL ALL

68:16.12 AGONISTES-ANTAGONISTES DES ESTROGÈNES

RALOXIFÈNE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour la prévention secondaire de l'ostéoporose chez les clients qui n'ont pas obtenu le résultat escompté avec les biphosphonates; ou

Pour la prévention secondaire de l'ostéoporose chez les clients qui ont eu des antécédents de cancer du sein ou dont une parente au premier degré a souffert d'un cancer du sein.

Tableau : RALOXIFÈNE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
60MG Comprimé 02358840 ACT RALOXIFENE TEV
60MG Comprimé 02279215 APO-RALOXIFENE APX
60MG Comprimé 02239028 EVISTA LIL

68:20.05 INHIBITEURS DE LA DPP 4

SITAGLIPTINE (PHOSPHATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire)

Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui: n'ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d'un essai adéquat de la metformine et d'une sulfonylurée.

Tableau : SITAGLIPTINE (PHOSPHATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST25MG Comprimé 02388839 JANUVIA FRS
ST50MG Comprimé 02388847 JANUVIA FRS
ST100MG Comprimé 02303922 JANUVIA FRS

SITAGLIPTINE (PHOSPHATE DE), METFORMINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire)

  • Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui: n'ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d'un essai adéquat de la metformine et d'une sulfonylurée.
Tableau : SITAGLIPTINE (PHOSPHATE DE), METFORMINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST50MG & 1000MG Comprimé 02333872 JANUMET FRS
ST50MG & 500MG Comprimé 02333856 JANUMET FRS
ST50MG & 850MG Comprimé 02333864 JANUMET FRS
ST50MG & 1000MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02416794 JANUMET XR FRS
ST50MG & 500MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02416786 JANUMET XR FRS
ST100MG & 1000MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02416808 JANUMET XR FRS

68:20.06 MIMÉTIQUES DE L'INCRÉTINE

SEMAGLUTIDE

Médicament couvert sans restriction.

Pour le traitement du diabète de type 2 en association avec la metformine seule, lorsque le régime alimentaire, l'exercice physique et la dose maximale tolérée de metformine ne permettent pas un contrôle glycémique adéquat.

Tableau : SEMAGLUTIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1MG Solution 02471469 OZEMPIC NOO
1,34MG Solution 02471477 OZEMPIC NOO

68:20.18 INHIBITEURS DU COTRANSPORTEUR SODIUM-GLUCOSE DE TYPE 2 (SGLT2)

CANAGLIFLOZINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire)

Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui: n'ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d'un essai adéquat de la metformine et d'une sulfonylurée.

Tableau : CANAGLIFLOZINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST100MG Comprimé 02425483 INVOKANA JSO
ST300MG Comprimé 02425491 INVOKANA JSO

EMPAGLIFLOZINE

Médicament couvert sans restriction.

Pour le traitement du diabète de type 2:

  • chez les patients n'ayant pas obtenu de contrôle glycémique avec un essai adéquat de metformine et de sulfonylurée'; ou
  • afin de réduire l'incidence de décès cardiovasculaire chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire établie et n'ayant pas atteint un contrôle glycémique adéquat malgré un essai approprié de metformine

Une maladie cardiovasculaire établie est définie comme l'une des suivantes:

  • antécédents d'infarctus du myocarde
  • maladie coronarienne dans deux ou plusieurs artères coronaires majeures (quel que soit le statut de revascularisation)
  • Maladie coronarienne à un seul vaisseau avec sténose significative et test de stress positif non invasif ou sortie de l'hôpital avec un diagnostic documenté d'angine instable
  • angine instable avec confirmation de maladie coronarienne touchant un ou plusieurs vaisseaux
  • antécédents d'AVC ischémique ou hémorragique
  • maladie occlusive des artères périphériques.
Tableau : EMPAGLIFLOZINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Comprimé 02443937 JARDIANCE BOE
ST25MG Comprimé 02443945 JARDIANCE BOE

METFORMINE (CHLORHYDRATE DE), EMPAGLIFLOZINE

Médicament couvert sans restriction.

Pour le traitement des patients atteints de diabète de type 2 chez les patients admissibles à recevoir la metformine et l'empagliflozine, pour remplacer les composants individuels.

Tableau : METFORMINE (CHLORHYDRATE DE), EMPAGLIFLOZINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
500MG & 12,5MG Comprimé 02456605 SYNJARDY BOE
500MG & 5MG Comprimé 02456575 SYNJARDY BOE
850MG & 12,5MG Comprimé 02456613 SYNJARDY BOE
850MG & 5MG Comprimé 02456583 SYNJARDY BOE
1000MG & 12,5MG Comprimé 02456621 SYNJARDY BOE
1000MG & 5MG Comprimé 02456591 SYNJARDY BOE

68:32.00 PROGESTATIFS

DIÉNOGEST

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour la prise en charge des douleurs pelviennes associées à l'endométriose.

Tableau : DIÉNOGEST
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST2MG Comprimé 02493055 ASPEN-DIENOGEST UNK
ST2MG Comprimé 02374900 VISANNE BAY

PROGESTÉRONE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des clients:

  • qui présentent des symptômes post-ménopausiques et une intolérance à l'acétate de médroxyprogestérone (AMP); ou
  • à risque d'accouchement prématuré; ou
  • qui utilisent le médicament pour prévenir un avortement spontané.

Pour les adultes:

  • en utilisation comme thérapie hormonale liée à l'affirmation du genre.
Tableau : PROGESTÉRONE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Capsule 02476576 PMS-PROGESTERONE PMS
ST100MG Capsule 02166704 PROMETRIUM FRS
ST100MG Capsule 02463113 REDDY-PROGESTERONE REC
ST100MG Capsule 02439913 TEVA-PROGESTERONE TEV

84:00 PEAU & MUQUEUSES

84:08.00 PEAU & MUQUEUSES - ANTIPRURIGINEUX ET ANESTHÉSIQUES LOCAUX

LIDOCAINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

  • La couverture sera limitée à 35 grammes pour 30 jours.
Tableau : LIDOCAINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5 % Onguent 02386836 JAMPOCAINE JMP
5 % Onguent 01963988 LIDODAN ODN
5 % Onguent 02083795 LIDODAN ODN
5 % Onguent 00001961 XYLOCAINE UNK

84:92.00 DIVERS PEAU ET MUQUEUSES

BRODALUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le psoriasis, la couverture est autorisée pour une période initiale de 12 semaines à une dose de 210 mg à la semaine 0, 1 et 2, suivi de 210 mg aux 2 semaines.

  • prescrit par un dermatologue

Pour le traitement des patients atteints d'un psoriasis modéré à grave et qui répondent aux critères suivants:

  • surface corporelle atteinte supérieure à 10 % et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux. et
  • intolérance ou absence de réponse à la photothérapie; ou
  • incapacité d'avoir accès à la photothérapie. et
  • intolérance ou absence de réponse au méthotrexate (MTX) à l'administration hebdomadaire de MTX par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
  • intolérance ou absence de réponse à la cyclosporine; ou
  • une contre-indication au MTX et/ou à la cyclosporine.

Une prolongation de la couverture au-delà de 12 à 16 semaines peut être autorisée advenant une réduction significative de la surface corporelle (BSA) atteinte et de l'amélioration de l'indice de gravité du psoriasis (PASI) et de l'indice dermatologique de la qualité de vie. (DLQI.).

  • a réduction de ≥ 75 % au niveau du Psoriasis Area Severity Index (PASI); ou
  • a réduction de ≥ 50 % au niveau du Psoriasis Area Severity Index (PASI) avec une amélioration de ≥ 5 points dans le Dermatology Life Quality Index (DLQI); ou
  • une réduction notable de la surface corporelle (SC) touchée, en prenant en considération les zones importantes comme le visage, les mains, les pieds ou les organes génitaux.
Tableau : BRODALUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
210MG Solution 02473623 SILIQ VAE

DUPILUMAB

Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères pour une couverture initiale (12 mois):

Pour le patient adulte souffre d'une dermatite atopique chronique, de modérée à grave et qui répondent à tous les critères suivants:

  • le pointage sur la sévérité et la surface de l'eczéma (EASI) du patient est égal ou supérieur à 16; et
  • le pointage de l'indice dermatologique de la qualité de vie (DLQI) du patient est égal ou supérieur à 8; et
  • le pourcentage de la surface corporelle touchée (BSA) du patient est de 10 % ou plus; et
  • la maladie n'est pas suffisamment contrôlée en dépit de traitements topiques et comprenant au moins deux corticostéroïdes topiques de puissance moyenne à élevée et un inhibiteur topique de la calcineurine.
  • le patient n'obtient pas de résultat ou est intolérant à la photothérapie ou le patient n'a pas accès à la photothérapie.

Critères de renouvellement ou critères pour une première demande de couverture au programme pour les patients qui sont actuellement sur le Dupixent (approbation pour 12 mois):

  • le patient a eu une amélioration du pointage du EASI d'au moins 75 % comparé au pointage d'avant le traitement au Dupixent; ou
  • le patient a eu une amélioration du pointage du EASI d'au moins 50 % comparé au pointage d'avant le traitement au Dupixent; et
  • le pointage du DLQI du patient a diminué d'au moins cinq points du pointage d'avant le traitement au Dupixent.
Tableau : DUPILUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
150MG Solution 02470365 DUPIXENT SAC

IXEKIZUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de la polyarthrite psoriasique modéré à grave

La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 160 mg à la semaine 0 suivi de 80 mg aux 4 semaines. Pour un patient présentant une arthrite psoriasique avec un psoriasis modéré à grave, la couverture est autorisée pour le dosage du psoriasis: 160 mg à la semaine 0 suivi de 80 mg aux semaines 2, 4, 6, 8, 10 et 12 puis 80 mg aux 4 semaines. Pour un patient présentant une arthrite psoriasique avec un psoriasis en plaque léger, la couverture est autorisée pour le dosage de l'arthrite psoriasique: 160 mg à la semaine 0 suivi de 80 mg aux 4 semaines.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

Au moins deux des critères suivants doivent être présent:

  • 5 jointures enflées ou plus
  • si moins de 5 jointures enflées, la présence d'une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
  • plus d'une jointure avec érosion sur rapport d'imagerie médicale
  • dactylite de deux doigts ou plus.
  • ténosynovite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone.
  • enthésite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. (non demandé pour un talon d'Achille)
  • symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d'essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
  • utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
  • utilisation d'opioïdes > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l'inflammation.
  • et le patient ne répond pas à:
  • un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximum tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines
  • plus au moins un des médicaments suivants:
  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; ou
  • léflunomide: 20 mg par jour pendant 10 semaines; ou
  • sulfasalazine: au moins 2 g par jour pendant 3 mois
  • cyclosporine
  • ou maladie avec atteinte axiale présentant les éléments suivants:
  • Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) ≥ 4; et
  • le patient de répond pas à un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximums tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines.

Une prolongation de la couverture au-delà d'un an peut être autorisée advenant une amélioration du pointage d'au moins de 2 à 4 sur l'échelle du psoriatic arthritis Response Criteria (PsARC).

  • amélioration d'au moins deux des quatre critères du PsARC, dont un doit être le score pour la douleur ou l'enflure articulaires, sans aggravation d'un des quatre critères. Une réponse exprimée en nombre d'articulations correspond à une réduction de ≥ 30 %. Une réponse selon l'appréciation globale du médecin ou du patient correspond à une réduction de 1 point.

2. La couverture pour l'ixekizumab à titre de médicament à usage restreint peut être fournie seulement pour le psoriasis pour une période initiale de 12 semaines. La couverture peut être approuvé à une dose initiale de 160 mg à la semaine 0, 80 mg aux semaines 2, 4, 6, 8, 10, 12 puis 80 mg aux 4 semaines.

  • prescrit par un dermatologue

Pour le traitement des patients atteints d'un psoriasis modéré à grave et qui répondent aux critères suivants:

  • surface corporelle atteinte supérieure à 10 % et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux. et
  • intolérance ou absence de réponse à la photothérapie; ou
  • incapacité d'avoir accès à la photothérapie. et
  • intolérance ou absence de réponse au méthotrexate (MTX) à l'administration hebdomadaire de MTX par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
  • intolérance ou absence de réponse à la cyclosporine; ou
  • une contre-indication au MTX et/ou à la cyclosporine.

Une couverture au-delà de 12 semaines sera approuvée suivant une réduction de la surface corporelle atteinte, l'amélioration du score de l'indice de gravité du psoriasis (PASI) et l'indice dermatologique de la qualité de vie (DLQI):

  • a réduction de ≥ 75 % au niveau du Psoriasis Area Severity Index (PASI); ou
  • a réduction de ≥ 50 % au niveau du Psoriasis Area Severity Index (PASI) avec une amélioration de ≥ 5 points dans le Dermatology Life Quality Index (DLQI); ou
  • une réduction notable de la surface corporelle (SC) touchée, en prenant en considération les zones importantes comme le visage, les mains, les pieds ou les organes génitaux.
Tableau : IXEKIZUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
80MG Solution 02455102 TALTZ LIL
80MG Solution 02455110 TALTZ LIL

PIMÉCROLIMUS

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Chez les patients qui n'ont pas répondu à une corticothérapie topique ou qui ont présenté des effets indésirables liés à ce traitement.

Tableau : PIMÉCROLIMUS
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1 % Crème 02247238 ELIDEL VAE

RISANKIZUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients atteints d'un psoriasis modéré à grave

La couverture est autorisée pour une période initiale de 16 semaines à une dose de 150 mg à la semaine 0, et 4, suivi de 150 mg aux 12 semaines.

  • prescrit par un dermatologue
  • surface corporelle atteinte supérieure à 10 % et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux; et
  • intolérance ou absence de réponse à la photothérapie; ou
  • incapacité d'avoir accès à la photothérapie; et
  • intolérance ou absence de réponse au méthotrexate (MTX) à l'administration hebdomadaire de MTX par voie orale ou parentérale (SC ou IM) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
  • intolérance ou absence de réponse à la cyclosporine; ou
  • une contre-indication au MTX et/ou à la cyclosporine.
Tableau : RISANKIZUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
90MG Solution 02487454 SKYRIZI ABV

SECUKINUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de la psoriasis modéré à grave

La couverture peut être approuvé à une dose initiale de 300 mg pour la première dose (première semaine) et pour les doses suivantes, à la 2ie 3e et 4e semaine, puis suivi par des doses d'entretien aux mois à partir de la 5e semaine.

  • prescrit par un dermatologue

Pour le traitement des patients atteints d'un psoriasis modéré à grave et qui répondent aux critères suivants:

  • surface corporelle atteinte supérieure à 10 % et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux. et
  • intolérance ou absence de réponse à la photothérapie; ou
  • incapacité d'avoir accès à la photothérapie. et
  • intolérance ou absence de réponse au méthotrexate (MTX) à l'administration hebdomadaire de MTX par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
  • intolérance ou absence de réponse à la cyclosporine; ou
  • une contre-indication au MTX et/ou à la cyclosporine.

Une couverture au-delà de 12 semaines sera approuvée suivant une réduction de la surface corporelle atteinte, l'amélioration du score de l'indice de gravité du psoriasis (PASI) et l'indice dermatologique de la qualité de vie (DLQI):

  • a réduction de ≥ 75 % au niveau du Psoriasis Area Severity Index (PASI); ou
  • a réduction de ≥ 50 % au niveau du Psoriasis Area Severity Index (PASI) avec une amélioration de ≥ 5 points dans le Dermatology Life Quality Index (DLQI); ou
  • une réduction notable de la surface corporelle (SC) touchée, en prenant en considération les zones importantes comme le visage, les mains, les pieds ou les organes génitaux.

2. Pour le traitement de la polyarthrite psoriasique modéré à grave

La couverture pour secukinumab à titre de médicament à usage restreint peut être fournie seulement pour l'arthrite psoriasique pour une période initiale de un an. La couverture peut être approuvé à une dose initiale de 150 mg pour la première dose (première semaine) et pour les doses suivantes, à la 2ie 3e et 4e semaine, puis suivi par des doses d'entretien aux mois à partir de la 5e semaine. Si le patient ne répond pas aux anti-TNF et que l'arthrite psoriasique est évolutive ou que le patient continu à être atteint gravement de plaques de psoriasis, une dose de 300 mg par mois pourra permis.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

Au moins deux des critères suivants doivent être présent:

  • 5 jointures enflées ou plus
  • si moins de 5 jointures enflées, la présence d'une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
  • plus d'une jointure avec érosion sur rapport d'imagerie médicale
  • dactylite de deux doigts ou plus.
  • ténosynovite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone.
  • enthésite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. (non demandé pour un talon d'Achille)
  • symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d'essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
  • utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
  • utilisation d'opioïdes > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l'inflammation.
  • et le patient ne répond pas à:
  • un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximum tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines
  • plus au moins un des médicaments suivants:
  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; ou
  • léflunomide: 20 mg par jour pendant 10 semaines; ou
  • sulfasalazine: au moins 2 g par jour pendant 3 mois
  • cyclosporine
  • ou maladie avec atteinte axiale présentant les éléments suivants:
  • Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) ≥ 4; et
  • le patient de répond pas à un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximums tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du psoriatic arthritis Response Criteria (PsARC).

  • amélioration d'au moins deux des quatre critères du PsARC, dont un doit être le score pour la douleur ou l'enflure articulaires, sans aggravation d'un des quatre critères. Une réponse exprimée en nombre d'articulations correspond à une réduction de ≥ 30 %. Une réponse selon l'appréciation globale du médecin ou du patient correspond à une réduction de 1 point.

3. Pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante:

La couverture pour secukinumab à titre de médicament à usage restreint peut être fournie seulement pour la spondylite ankylosante pour une période initiale de un an. La couverture peut être approuvé à une dose initiale de 150 mg pour la première dose (première semaine) et pour les doses suivantes, à la 2ie 3e et 4e semaine, puis suivi par des doses d'entretien aux mois à partir de la 5e semaine.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue
  • BASDAI > 4; et
  • le patient ne répond pas au traitement un essai de deux AINS différents à la dose maximale tolérée pour une durée totale combinée de quatre semaines;
  • et dans le cas d'une atteinte des articulations périphériques, le patient ne répond pas:
  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
  • sulfasalazine: 2 g/jour pour au moins trois mois.

Remarque: Dans le cas d'une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n'est pas nécessaire.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du BASDAI.

  • amélioration d'au moins 50 % ou de 2 unités au BASDAI.
Tableau : SECUKINUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
150MG/ML Injection 99101215 COSENTYX (STYLO) NVC
150MG/ML Injection 09857548 COSENTYX PEN (ON) NVC
150MG Solution 02438070 COSENTYX NVR

TACROLIMUS (PROTOPIC)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Chez les patients qui n'ont pas répondu à une corticothérapie topique ou qui ont présenté des effets indésirables liés à ce traitement.

Remarque: Contre indiqué chez les enfants âgés de moins de deux ans.

Tableau : TACROLIMUS (PROTOPIC)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,03 % Onguent 02244149 PROTOPIC LEO
0,1 % Onguent 02244148 PROTOPIC LEO

86:00 SPASMOLYTIQUES

86:12.04 ANTIMUSCARINIQUES

DARIFÉNACINE (BROMHYDRATE DE).

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le soulagement symptomatique de la vessie hyperactive chez les patients :

  • qui présentent des symptômes de pollakiurie, de miction impérieuse ou d'incontinence par impériosité ; et
  • qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement par de l'oxybutynine à libération immédiate ou solifénacin ou toltérodine ER.
Tableau : DARIFÉNACINE (BROMHYDRATE DE).
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
7,5MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02273217 ENABLEX UNK
15MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02273225 ENABLEX UNK

FÉSOTÉRODINE (FUMARATE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le soulagement symptomatique de la vessie hyperactive chez les patients:

  • qui présentent des symptômes de pollakiurie, de miction impérieuse ou d'incontinence par impériosité; et
  • qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement par de l'oxybutynine à libération immédiate ou solifenacin ou toltérodine ER.
Tableau : FÉSOTÉRODINE (FUMARATE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST4MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02380021 TOVIAZ PFI
ST8MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02380048 TOVIAZ PFI

TROSPIUM CHLORIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le soulagement symptomatique de la vessie hyperactive chez les patients:

  • qui présentent des symptômes de pollakiurie, de miction impérieuse ou d'incontinence par impériosité; et
  • qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement par de l'oxybutynine à libération immédiate ou solifénacin ou toltérodine ER.
Tableau : TROSPIUM CHLORIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST20MG Comprimé 02488353 MAR-TROSPIUM MAR
ST20MG Comprimé 02275066 TROSEC SPC

86:12.08 AGONISTES BÊTA ADRÉNERGIQUES

MIRABEGRON

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le soulagement symptomatique de la vessie hyperactive chez les patients:

  • qui présentent des symptômes de pollakiurie, de miction impérieuse ou d'incontinence par impériosité; et
  • qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement par de l'oxybutynine à libération immédiate ou solifénacine ou toltérodine ER.
Tableau : MIRABEGRON
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST25MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02402874 MYRBETRIQ AST
ST50MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02402882 MYRBETRIQ AST

88:00 VITAMINES

88:20.00 VITAMINE E

VITAMINE E

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour utilisation en raison de malabsorption.

Tableau : VITAMINE E
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST100IU Gélule 00122823 VITAMINE E JAM
ST200IU Gélule 00122831 VITAMINE E JAM
ST400IU Gélule 00122858 VITAMINE E JAM
ST800IU Gélule 00330191 VITAMINE E NATURELLE JAM
ST20U/ML Liquide 09991656 AQUA-E/ML UNK
ST75U/ML Liquide 09991652 AQUA-E UNK
ST50IU Liquide Orale 00480215 AQUASOL E NVC
ST50IU/ML Liquide Orale 02162075 AQUASOL VITAMINE E CLC

88:28.00 MULTIVITAMINES

MULTIVITAMINES (ENFANTS ET JEUNESSE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Les multivitaminés ne sont fournies qu'aux enfants de 19 ans et moins.

Tableau : MULTIVITAMINES (ENFANTS ET JEUNESSE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0MG Comprimé 02246362 CENTRUM PFI
0MG Comprimé 80021452 CENTRUM PFI
0MG Comprimé 80024482 CENTRUM FOR WOMEN PFI
2MG Comprimé 80045908 ONE A DAY WOMEN BAY
10MG Comprimé 80039441 STRESSTABS FOR WOMEN PFI
ST Comprimé (Croquable) 80020794 CENTRUM FORMULE JUNIOR PFI
ST Comprimé (Croquable) 80011134 CENTRUM FORMULE JUNIOR COMPLÈTE PFI
ST Comprimé (Croquable) 02247975 VITAMINES LES PIERRAFEU AVEC EXTRA C BAY
ST Comprimé (Croquable) 02247995 VITAMINES LES PIERRAFEU PLUS FER BAY
ST Gouttes 00762946 ENFAMIL POLYVISOL MJO
ST450MG & 10MG & 30MG Liquide 80008471 JAMP-VITAMINES A-D-C JMP
ST2 500IU & 666,67IU & 50MG/ML Liquide 00762903 ENFAMIL TRIVISOL MJO
ST2 500IU & 666,67IU & 50MG/ML Liquide 02229790 PEDIAVIT EUR

MULTIVITAMINES PRÉNATALES

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Les multivitaminés prénatales ou postnatales ne sont fournies qu'aux clients âgées de 12 à 50 ans en âge d'avoir des enfants.

Tableau : MULTIVITAMINES PRÉNATALES
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST Capsule 80042704 CENTRUM PRENATAL ADH PFI
ST Comprimé 80045822 CENTRUM PRENATAL PFI
ST Comprimé 80080882 MATERNA CO NES
ST Comprimé 80082297 MATERNA CO NES
ST Comprimé 02229535 MULTIVITAMINES PRÉ & POST NATALES PLUS ACIDE FOLIQUE WAMPOLE WAM
ST Comprimé 80001842 NESTL MATERNA NES
ST Comprimé 80005770 PRENATAL AND POSTPARTUM VITAMINS AND MINERALS PMT
ST Comprimé 02241235 VITAMINES ET MINÉREAUX PRE & POST PARTUM VTH
2MG Comprimé 80004919 NATURES BOUNTY PRENATAL VITAMINS VTH

92:00 AUTRES MÉDICAMENTS

92:00.00 AUTRES MÉDICAMENTS

EXTEMPORANEOUS MIXTURE (GENDER AFFIRMING)

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une thérapie en vue de l'affirmation du genre.

Tableau : EXTEMPORANEOUS MIXTURE (GENDER AFFIRMING)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Injection 00915312 THERAPIE L’AFFIRMATION DU GENRE UNK
Liquide 00915311 THERAPIE L’AFFIRMATION DU GENRE TOPIQUE UNK

EXTEMPORANEOUS MIXTURE (NSAID)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

La couverture sera limitée à 100 grammes pour 30 jours.

Tableau : EXTEMPORANEOUS MIXTURE (NSAID)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Gel 99501007 NSAID DANS TRANSDERMAL BASE UNK
Onguent 99501009 TRANSDERMAL LIDOCAINE W/NSAID UNK

PRÉPARATIONS MAGISTRALES (LU)

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Tableau : PRÉPARATIONS MAGISTRALES (LU)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Divers 99504001 AUTRE D'USAGE RESTREINT MELANGE EXTERNE UNK
Injection 99506021 COMPOSES DIVERS/INFUSION UNK
Liquide Orale 99503033 AUTRE D'USAGE RESTREINT MELANGE INTERNE UNK
Liquide Orale 99503032 OPIOIDE LIQUIDE ORALE UNK
Poudre 99504000 COMPOSÉS DIVERS POUDRE EXTERNE UNK
Solution Ophtalmique Et Otique 99507000 COMPOSÉS DIVERS GTTE YEUX/OREILLES UNK
Suppositoire 99508000 COMPOSES DIVERS SUPPOSITOIRES UNK

USTEKINUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

La couverture pour une période initiale de 16 semaines. Pour les patients ≤ 100 kg, la dose initiale est de 45 mg à la semaine 0, suivie d'une dose de 45 mg à la quatrième et 16e semaine. Ustekinumab 90 mg est une option pour les patients pesant plus de 100 kg. La réponse au traitement doit être évaluée avant d`administrer une quatrième dose. Seuls les patients qui démontrent une réponse au traitement seront considérés pour une couverture prolongée de l'ustekinumab.

  • prescrit par un dermatologue

Pour le traitement des patients atteints d'un psoriasis modéré à grave et qui répondent aux critères suivants:

  • surface corporelle atteinte supérieure à 10 % et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux. et
  • intolérance ou absence de réponse à la photothérapie; ou
  • incapacité d'avoir accès à la photothérapie. et
  • intolérance ou absence de réponse au méthotrexate (MTX) à l'administration hebdomadaire de MTX par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
  • intolérance ou absence de réponse à la cyclosporine; ou
  • une contre-indication au MTX et/ou à la cyclosporine.

Une prolongation de la couverture au-delà de 16 semaines sera autorisée advenant une diminution significative de la surface corporelle atteinte (BSA), de l'amélioration du pointage du Psoriasis Area Severity Index (PASI) et de l'amélioration du Dermatology Life Quality Index (DLQI):

  • a réduction de ≥ 75 % au niveau du PASI; ou
  • a réduction de ≥ 50 % au niveau du PASI avec une amélioration de ≥ 5 points dans le DLQI; ou
  • une réduction notable de la surface corporelle (SC) touchée, en prenant en considération les zones importantes comme le visage, les mains, les pieds ou les organes génitaux.
Tableau : USTEKINUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
45MG/0,5ML Solution 02320673 STELARA JSO
90MG/ML Solution 02320681 STELARA JSO

92:01.28 

MULTIVITAMINES PRÉNATALES

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Les multivitaminés prénatales ou postnatales ne sont fournies qu'aux clients âgées de 12 à 50 ans en âge d'avoir des enfants.

Tableau : MULTIVITAMINES PRÉNATALES
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST Capsule 80081007 MATERNA PRENATAL DHA NES

92:16.00 ANTIGOUTTEUX

FÉBUXOSTAT

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour les patients atteints de goutte symptomatique qui présentent une hypersensibilité documentée à l'allopurinol.

Tableau : FÉBUXOSTAT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST80MG Comprimé 02490870 JAMP FEBUXOSTAT JMP
ST80MG Comprimé 02473607 MAR-FEBUXOSTAT MAR
ST80MG Comprimé 02466198 TEVA-FEBUXOSTAT TEV
ST80MG Comprimé 02357380 ULORIC TAK

92:20.00 IMMUNOMODULATEURS

FINGOLIMOD (FINGOLIMOD HYDROCHLORIDE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Couverture de départ pour un an:

Pour le traitement de la forme rémittente ou cyclique de la sclérose en plaques (SEP) qui répondent à tous les critères suivants:

  • le patient n'a pas répondu à un traitement adéquat et complet à l'un des agents modificateurs de la maladie (l'interféron, l'acétate de glatiramère, le fumarate de diméthyle, l'ocrelizumab ou le tériflunomide) ou le patient a eu une intolérance documentée à au moins 2 agents modificateurs de la maladie; et
  • au moins une poussée invalidante au cours de la dernière année; et
  • une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 en comparaison avec une imagerie par résonnance magnétique (IRM) précédente ou au moins une lésion rehaussée par le gadolinium; et
  • le cas est suivi et la demande doit être faite par un neurologue expérimenté dans la prise en charge de la forme rémittente ou cyclique de la SEP; et
  • le score récent à l'échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale).

Renouvellement de la couverture pour une période de deux ans:

  • veuillez fournir le score à l'échelle EDSS (l'examen neurologique doit avoir eu lieu dans les 90 derniers jours).
  • le patient doit être stabilisé ou ne pas avoir eu d'attaque ou de récurrence invalidante dans l'année précédente.
Tableau : FINGOLIMOD (FINGOLIMOD HYDROCHLORIDE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,5MG Capsule 02475669 ACH-FINGOLIMOD ACC
0,5MG Capsule 02469936 APO-FINGOLIMOD APX
0,5MG Capsule 02365480 GILENYA NVR
0,5MG Capsule 02487772 JAMP FINGOLIMOD JMP
0,5MG Capsule 02474743 MAR-FINGOLIMOD MAR
0,5MG Capsule 02469715 MYLAN-FINGOLIMOD MYL
0,5MG Capsule 02469782 PMS-FINGOLIMOD PMS
0,5MG Capsule 02482606 SANDOZ FINGOLIMOD SDZ
0,5MG Capsule 02469618 TARO-FINGOLIMOD TAR
0,5MG Capsule 02469561 TEVA-FINGOLIMOD TEV

GLATIRAMER ACETATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.

Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:

  • le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; et
  • le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; et
  • le patient est âgé de 18 ans et plus.
Tableau : GLATIRAMER ACETATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
20MG Solution 02245619 COPAXONE TEV
20MG Solution 02460661 GLATECT PMS

INTERFERON BETA-1A

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.

Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:

  • le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; et
  • le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; et
  • le patient est âgé de 18 ans et plus.
Tableau : INTERFERON BETA-1A
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
30MCG Injection 09857395 AVONEX PEN UNK
30MCG Injection 99100763 AVONEX PEN UNK
60MCG Poudre Pour Solution 02267594 AVONEX UNK
22MCG Solution 02237319 REBIF SRO
30MCG Solution 02269201 AVONEX UNK
44MCG Solution 02237318 REBIF SRO
44MCG Solution 02237320 REBIF SRO
66MCG Solution 02318253 REBIF SRO
132MCG Solution 02318261 REBIF SRO
132MCG Solution 02318288 REBIF SRO

INTERFERON BETA-1B

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.

Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:

  • le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; et
  • le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; et
  • le patient est âgé de 18 ans et plus.
Tableau : INTERFERON BETA-1B
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,3MG Injection 99100555 BETASERON TROUSSE BAY
0,3MG Poudre Pour Solution 02169649 BETASERON BAY
0,3MG Poudre Pour Solution 02337819 EXTAVIA NVR

OCRELIZUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de la sclérose en plaques récurrente rémittente (SEP RR) dont le diagnostic repose sur les critères cliniques de McDonald (2017) et sur les signes obtenus à l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et qui répondent à tous les critères suivants:

  • le médicament est prescrit par un neurologue qui possède de l'expérience dans le traitement de la SEP RR; et
  • le patient a eu une récidive clinique* et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR** dans les deux dernières années; et
  • le patient est complètement mobile et peut se déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide. Score à l'échelle étendue du statut d'invalidité (EDSS) de 5,5 ou moins; et
  • le patient est âgé de 18 ans et plus.

*. Une récidive clinique est définie par l'apparition de nouveaux symptômes ou de l'aggravation de symptômes antérieurs sans fièvre durant au moins 24 heures; cette récidive doit être précédée d'une période de stabilité d'au moins un mois.

**.L'activité de la maladie à l'IRM est définie par de nouvelles lésions, des lésions qui s'étendent et/ou en croissance.

ou

2. Pour le traitement de la sclérose en plaques progressive primaire (SPPP) dont le diagnostic repose sur les critères cliniques de McDonald (2017) et sur les signes obtenus à l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et qui répondent à tous les critères suivants:

Couverture initiale (un an)

  • le médicament est prescrit par un neurologue qui possède de l'expérience dans le traitement de la SPPP; et
  • score à l'échelle étendue du statut d'invalidité (EDSS) entre 3,0 et 6,5; et
  • score fonctionnel pyramidal d'au moins 2,0 en raison des résultats relatifs aux membres inférieurs; et
  • durée de la maladie de moins de 15 ans chez les patients dont le score à l'EDSS est supérieur à 5,0 ou de moins de 10 ans chez les patients dont le score à l'EDSS est égal ou inférieur à 5,0; et
  • le patient a 18 ans ou plus.

Renouvellement de la couverture pour la SPPP (un an)

  • score à l'EDSS de moins de 7,0.
Tableau : OCRELIZUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
30MG Solution 02467224 OCREVUS HLR

TERIFLUNOMIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.

Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:

  • le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; et
  • le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; et
  • le patient est âgé de 18 ans et plus.
Tableau : TERIFLUNOMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
14MG Comprimé 02416328 AUBAGIO GEE

92:24.00 INHIBITEUR RÉSORPTION OSSEUSE

DENOSUMAB (PROLIA)

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'ostéoporose chez les patients qui ont un risque important de fracture tel que défini par:

  • un risque moyen de fracture sur 10 ans (10 % à 20 %) et qui a eu déjà subi une fracture de fragilité; ou
  • un risque élevé de fracture sur 10 ans (égale ou supérieur à 20 %);
  • et
  • le patient a une contre-indication aux bisphosphonates orales (c.a.d. hypersensibilité, anomalie de l'oesophage, insuffisance rénale); ou
  • le patient a échoué ou a eu une intolérance aux bisphosphonates orales(c.a.d. hypersensibilité, anomalie de l'oesophage, insuffisance rénale).
Tableau : DENOSUMAB (PROLIA)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
60MG/ML Solution 02343541 PROLIA AMG

DENOSUMAB (XGEVA)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

En préventions de complications osseuses, chez les patients qui sont atteints d'un cancer de la prostate résistant à la castration:

  • accompagné d'au moins une métastase osseuse confirmée; et
  • l'état général est bon selon l'échelle de performance (ECOG et s'exprime par un score de zéro, un ou deux).
Tableau : DENOSUMAB (XGEVA)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
120MG/1,7ML Solution 02368153 XGEVA AMG

ZOLÉDRONIQUE (ACIDE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

La dose maximale approuvée est de 5 mg par période de 12 mois.

Pour le traitement de la maladie osseuse de Paget; ou

Pour le traitement de l'ostéoporose chez les patients qui ont un risque important de fracture tel que défini par:

  • un risque moyen de fracture sur 10 ans (10 % à 20 %) et qui a eu déjà subi une fracture de fragilité; ou
  • un risque élevé de fracture sur 10 ans (égale ou supérieur à 20 %); et
  • le patient a une contre-indication aux bisphosphonates orales (c.a.d. hypersensibilité , anomalie de l'oesophage, insuffisance rénale); ou
  • le patient a échoué ou a eu une intolérance aux bisphosphonates orales (c.a.d. hypersensibilité , anomalie de l'oesophage, insuffisance rénale).
Tableau : ZOLÉDRONIQUE (ACIDE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MG/100ML Solution 02269198 ACLASTA NVR
5MG/100ML Solution 02415100 TARO-ZOLEDRONIC ACID TAR
5MG/100ML Solution 02422433 ZOLEDRONIC ACID REC

92:32.00 

ICATIBANT

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement d'attaques aiguës de l'angio-oedème héréditaire chez les adultes qui ont reçu la confirmation par une analyse de laboratoire d'une déficience de l'inhibiteur de la C1 estérase de type I ou de type II; et

  • pour le traitement d'attaques aiguës autre que des attaques laryngées et étant au minimum de gravité moyenne; ou
  • pour le traitement d'attaques aiguës laryngées; et
  • firazyr est prescrit par un médecin ayant de l'expérience dans le traitement de l'angio-oedème héréditaire

Remarque: Un maximum de deux (2) seringues préremplies pourra être fourni par approvisionnement.

Tableau : ICATIBANT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG Solution 02425696 FIRAZYR UNK

92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE LA MALADIE

ABATACEPT

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.

La couverture est offerte pour une période d'une à une dose 500 mg IV chez les patients pesant moins de 60 kg, 750 mg IV chez les patients pesant 60 jusqu'à 100 kg et 1000 mg IV pour les patients pesant plus de 100 kg. Après l'administration initiale de la première dose, les doses subséquentes se feront après deux semaines et quatre semaines puis administrée aux quatre semaines. Par ailleurs, une demande pour une unique dose en IV établie en fonction du poids suivi de 125 mg SC par semaine peut être couverte.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

La couverture est accordée pour abatacept en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:

  • MTX administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale; et
  • MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
  • ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
  • une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.
  • et (sous la forme IV seulement)
  • un essai d'etanercept ou d'adalimumab ou de golimumab ou de certolizumab ou d'abatacept (SC) ou de tofacitninb ou d'Inflectra (i.v.) ou Renflexis (i.v.) pour un minimum de 12 semaines.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.

  • réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
  • réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.

2. Pour le traitement de l'arthrite idiopathique juvénile polyarticulaire fortement évolutive

La couverture initiale de 16 semaines est offerte aux doses suivantes: 10 mg/kg pour les enfants pesant < 75 kg; les doses pour les enfants pesant 75 kg ou plus devraient se calculer comme les doses d'adultes et ne pas excéder un maximum de 1000 mg. Après l'administration initiale de la première dose, les doses subséquentes se feront après deux semaines et quatre semaines puis administrée aux quatre semaines.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

Pour les patients de 6-17 ans et qui répondent aux critères suivants:

  • ≥ 5 articulations enflées; et
  • ≥ 3 articulations avec amplitude de mouvement limitée et/ou sensibilité/douleur; et
  • affection réfractaire à un essai adéquat d'une dose thérapeutique de méthotrexate.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 30 % de 3 des 6 paramètres cliniques suivant le traitement.

Le patient a présenté 3 des 6 variables suivantes:

  • réduction de > 30 % du nombre d'articulations actives
  • réduction de > 30 % du nombre d'articulations présentant une perte d'amplitude de mouvement
  • amélioration de > 30 % dans l'échelle d'évaluation globale du médecin
  • amélioration de >30 % dans l'échelle d'évaluation globale par le patient ou le parent
  • amélioration de > 30 % dans le Questionnaire d'évaluation de l'état de santé de l'enfant (CHAQ)
  • réduction de > 30 % dans la VS; et
  • pas plus d'une de ces variables ne s'est détériorée de plus de 30 %
Tableau : ABATACEPT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
250MG Poudre Pour Solution 02282097 ORENCIA BMS
125MG Solution 02402475 ORENCIA BMS

ADALIMUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.

La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 40 mg aux deux semaines.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

La couverture est accordée pour adalimumab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:

  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale; et
  • MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
  • ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
  • une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.

  • réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
  • réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.

2. Pour le traitement de la polyarthrite psoriasique modéré à grave

La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 40 mg aux deux semaines.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

Au moins deux des critères suivants doivent être présent:

  • 5 jointures enflées ou plus
  • si moins de 5 jointures enflées, la présence d'une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
  • plus d'une jointure avec érosion sur rapport d'imagerie médicale
  • dactylite de deux doigts ou plus.
  • ténosynovite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone.
  • enthésite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. (non demandé pour un talon d'Achille)
  • symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d'essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
  • utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
  • utilisation d'opioïdes > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l'inflammation.
  • et le patient ne répond pas à:
  • un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximum tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines
  • plus au moins un des médicaments suivants:
  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; ou
  • léflunomide: 20 mg par jour pendant 10 semaines; ou
  • sulfasalazine: au moins 2 g par jour pendant 3 mois
  • cyclosporine
  • ou maladie avec atteinte axiale présentant les éléments suivants:
  • BASDAI ≥ 4; et
  • le patient de répond pas à un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximums tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du psoriatic arthritis Response Criteria (PsARC).

  • amélioration d'au moins deux des quatre critères du PsARC, dont un doit être le score pour la douleur ou l'enflure articulaires, sans aggravation d'un des quatre critères. Une réponse exprimée en nombre d'articulations correspond à une réduction de ≥ 30 %. Une réponse selon l'appréciation globale du médecin ou du patient correspond à une réduction de 1 point.

3. Pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante:

La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 40 mg aux deux semaines.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue
  • BASDAI > 4; et
  • le patient ne répond pas au traitement un essai de deux AINS différents à la dose maximale tolérée pour une durée totale combinée de quatre semaines;
  • et dans le cas d'une atteinte des articulations périphériques, le patient ne répond pas:
  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
  • sulfasalazine: 2 g/jour pour au moins trois mois.

Note: dans le cas d'une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n'est pas nécessaire.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du BASDAI.

  • amélioration d'au moins 50 % ou de 2 unités au BASDAI.

4. Pour le traitement des patients atteints d'un psoriasis modéré à grave et qui répondent aux critères suivants:

La couverture est autorisée pour une période de 16 semaines à une dose initiale de 80 mg, puis suivie de 40 mg aux 2 semaines commençant une semaine après la dose initiale.

  • prescrit par un dermatologue
  • surface corporelle atteinte supérieure à 10 % et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux. et
  • intolérance ou absence de réponse à la photothérapie; ou
  • incapacité d'avoir accès à la photothérapie. et
  • intolérance ou absence de réponse au MTX à l'administration hebdomadaire de MTX par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
  • intolérance ou absence de réponse à la cyclosporine; ou
  • une contre-indication au MTX et/ou à la cyclosporine.

Une prolongation de la couverture au-delà de 16 semaines sera autorisée advenant une diminution significative de la surface corporelle atteinte (BSA), de l'amélioration du pointage du Psoriasis Area Severity Index (PASI) et de l'amélioration du Dermatology Life Quality Index (DLQI):

  • a réduction de ≥ 75 % au niveau du PASI ou
  • a réduction de ≥ 50 % au niveau du PASI avec une amélioration de ≥ 5 points dans le DLQI; ou
  • une réduction notable de la surface corporelle (SC) touchée, en prenant en considération les zones importantes comme le visage, les mains, les pieds ou les organes génitaux.

5. Pour les patients atteints de la maladie de crohn modérément à fortement évolutive

La couverture est autorisée pour une période initiale de 12 semaines à une dose de départ de 160 mg suivie de 80 mg 2 semaines plus tard, puis par la suite à une dose allant jusqu'à 40 mg toutes les 2 semaines.

  • prescrit par un gastro-entérologue

Qui répondent aux critères suivants:

  • glucocorticoïdes équivalents à la prednisone: 40 mg/ jour pendant au moins 2 semaines; ou le traitement a été interrompu à cause de contre-indication ou d'une intolérance aux glucocorticoïdes;
  • plus
  • azathioprine: 2 mg/kg/jour pendant au moins 12 semaines; ou
  • 6-mercaptopurine: 1 mg/ jour pendant au moins 12 semaines; ou
  • méthotrexate: 15 mg/semaine par voie orale ou parentérale pendant au moins 12 semaines.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée au-delà de douze semaines advenant une amélioration du pointage du CDAI ou du Harvey Bradshaw (HBI).

  • une réduction d'au moins 100 points au CDAI ou une réduction d'au moins 3 points à IHB.

6. Pour le traitement de l'arthrite idiopathique juvénile polyarticulaire fortement évolutive

La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 24 mg/m2 de surface corporelle jusqu'à une dose maximum de 40 mg une semaine sur deux.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

Pour les patients de 2 ans et plus et qui répondent aux critères suivants:

  • ≥ 5 articulations enflées; et
  • ≥ 3 articulations avec amplitude de mouvement limitée et/ou sensibilité/douleur; et
  • affection réfractaire à un essai adéquat d'une dose thérapeutique de méthotrexate.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 30 % de 3 des 6 paramètres cliniques suivant le traitement.

  • Le patient a présenté 3 des 6 variables suivantes:
  • réduction de > 30 % du nombre d'articulations actives
  • réduction de > 30 % du nombre d'articulations présentant une perte d'amplitude de mouvement
  • amélioration de >30 % dans l'échelle d'évaluation globale du médecin
  • amélioration de >30 % dans l'échelle d'évaluation globale par le patient ou le parent
  • amélioration de > 30 % dans le Questionnaire d'évaluation de l'état de santé de l'enfant (CHAQ)
  • réduction de > 30 % dans la VS; et
  • pas plus d'une de ces variables ne s'est détériorée de plus de 30 %

7. Pour le traitement de patients adultes souffrant d'une colite ulcéreuse évolutive modérée à grave et pour les patients qui répondent aux critères suivants:

La couverture est autorisée pour une période initiale de 12 semaines à une dose de de 160 mg à la semaine 0 suivie de 80 mg deux semaines plus tard, puis par la suite à une dose allant jusqu'à 40 mg toutes les deux semaines.

  • prescrit par un gastroentérologue
  • le score partiel Mayo est plus grand que 4
  • réponse insuffisante aux thérapies conventionnelles suivantes:
  • 5-ASA, 4 g par jour pour 6 semaines; plus
  • glucocorticoïdes équivalente à la prednisone 40 mg par jour pour deux semaines ou le traitement a été interrompu à cause de contre-indication ou d'une intolérance aux glucocorticoïdes.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée au-delà de douze semaines advenant une amélioration du score partie Mayo.

8. Pour le traitement des patients adultes avec hidradénite suppurée active, modérée à sévère

La couverture est prévue pour une période initiale de 12 semaines à une dose de 160 mg à la semaine 0, suivie de 80 mg deux semaines plus tard, puis 40 mg chaque semaine à partir de 4 semaines après la dose initiale.

  • prescrit par un dermatologue

Pour le traitement des patients adultes atteints d'hidradénite suppurée active, modérée à sévère qui répondent à tous les critères suivants:

  • nombre total de lésions inflammatoires (abcès et nodules) de 3 ou plus; et
  • les lésions sont présentes dans au moins deux zones anatomiques distinctes, dont l'une doit être selon la classification de Hurley, de Stade II ou III*; et
  • réponse inadéquate à un essai de 90 jours d'antibiotiques par voie orale.

* Classification de Hurley, Stade II et III définis comme suit:

  • Stade II: Un ou plusieurs abcès récurrents largement séparés avec formation de fistules et cicatrices
  • Stade III: multiples trajets fistuleux et abcès interconnectés dans toute une zone

La couverture au-delà de la période initiale de 12 semaines sera basée sur la diminution du nombre de nodules inflammatoires et d'abcès:

  • réduction d'au moins 50 % du nombre d'abcès et de nodules inflammatoires par rapport aux valeurs initiales; et
  • aucune augmentation du nombre d'abcès; et
  • aucune augmentation du nombre de fistules à drainage actif.
Tableau : ADALIMUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
40MG/VIAL Solution 02258595 HUMIRA ABV

CERTOLIZUMAB PEGOL

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.

La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 400mg aux semaines 0, 2 et 4, suivie d'une dose de 200mg toutes les deux semaines ou d'une dose de 400mg toutes les 4 semaines.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

La couverture est accordée pour certolizumab pegol en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:

  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale; et
  • MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
  • ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
  • une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.

  • réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; AVEC soit
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
  • réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.

2. Pour le traitement de la polyarthrite psoriasique modéré à grave.

La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 400mg aux semaines 0, 2 et 4, suivie d'une dose de 200mg toutes les deux semaines ou d'une dose de 400mg toutes les 4 semaines.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

Au moins deux des critères suivants doivent être présent:

  • 5 jointures enflées ou plus
  • si moins de 5 jointures enflées, la présence d'une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
  • plus d'une jointure avec érosion sur rapport d'imagerie médicale
  • dactylite de deux doigts ou plus.
  • ténosynovite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone.
  • enthésite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. (non demandé pour un talon d'Achille)
  • symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d'essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
  • utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
  • utilisation d'opioïdes > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l'inflammation.
  • et le patient ne répond pas à:
  • un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximum tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines
  • plus au moins un des médicaments suivants:
  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale (SC ou IM) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; ou
  • léflunomide: 20 mg par jour pendant 10 semaines; ou
  • sulfasalazine: au moins 2 g par jour pendant 3 mois
  • cyclosporine
  • ou maladie avec atteinte axiale présentant les éléments suivants:
  • BASDAI ≥ 4; et
  • le patient de répond pas à un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximums tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du psoriatic arthritis Response Criteria (PsARC).

  • amélioration d'au moins deux des quatre critères du PsARC, dont un doit être le score pour la douleur ou l'enflure articulaires, sans aggravation d'un des quatre critères. Une réponse exprimée en nombre d'articulations correspond à une réduction de ≥ 30 %. Une réponse selon l'appréciation globale du médecin ou du patient correspond à une réduction de 1 point.

3. Pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante.

La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 400mg aux semaines 0, 2 et 4, suivie d'une dose de 200mg toutes les deux semaines ou d'une dose de 400mg toutes les 4 semaines.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue
  • BASDAI > 4; et
  • le patient ne répond pas au traitement un essai de deux AINS différents à la dose maximale tolérée pour une durée totale combinée de quatre semaines;
  • et dans le cas d'une atteinte des articulations périphériques, le patient ne répond pas:
  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale (SC ou IM) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
  • sulfasalazine: 2 g/jour pour au moins trois mois.

Note: Dans le cas d'une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n'est pas nécessaire.

Une prolongation de la couverture au-delà des trois doses initiales peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du BASDAI.

  • amélioration d'au moins 50 % ou de 2 unités au BASDAI.
Tableau : CERTOLIZUMAB PEGOL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
200MG Solution 02465574 CIMZIA UCB
200MG/ML Solution 02331675 CIMZIA UCB

ÉTANERCEPT

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.

La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 50 mg aux une semaine.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

La couverture est accordée pour étanercept en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:

  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale; et
  • MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
  • ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
  • une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.

  • réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
  • réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.

2. Pour le traitement de la polyarthrite psoriasique modéré à grave

La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 50 mg aux une semaine.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

Au moins deux des critères suivants doivent être présent:

  • 5 jointures enflées ou plus
  • si moins de 5 jointures enflées, la présence d'une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
  • plus d'une jointure avec érosion sur rapport d'imagerie médicale
  • dactylite de deux doigts ou plus.
  • tenosynovite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone.
  • enthésite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. (non demandé pour un talon d'Achille)
  • symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d'essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
  • utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
  • utilisation d'opioïdes > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l'inflammation.
  • et le patient ne répond pas à:
  • un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximum tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines
  • plus au moins un des médicaments suivants:
  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; ou
  • léflunomide: 20 mg par jour pendant 10 semaines; ou
  • Sulfasalazine: au moins 2 g par jour pendant 3 mois
  • cyclosporine
  • ou maladie avec atteinte axiale présentant les éléments suivants:
  • Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) ≥ 4; et
  • le patient de répond pas à un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximums tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du psoriatic arthritis Response Criteria (PsARC).

  • amélioration d'au moins deux des quatre critères du PsARC, dont un doit être le score pour la douleur ou l'enflure articulaires, sans aggravation d'un des quatre critères. Une réponse exprimée en nombre d'articulations correspond à une réduction de ≥ 30 %. Une réponse selon l'appréciation globale du médecin ou du patient correspond à une réduction de 1 point.

3. Pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante:

La couverture est autorisée pour une période initiale d'un an à une dose de 50 mg aux une semaine.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue
  • BASDAI > 4; et
  • le patient ne répond pas au traitement un essai de deux AINS différents à la dose maximale tolérée pour une durée totale combinée de quatre semaines;
  • et dans le cas d'une atteinte des articulations périphériques, le patient ne répond pas:
  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
  • sulfasalazine: 2 g/jour pour au moins trois mois.

Remarque: Dans le cas d'une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n'est pas nécessaire.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du BASDAI.

  • amélioration d'au moins 50 % ou de 2 unités au BASDAI.

4. Pour le traitement de l'arthrite idiopathique juvénile polyarticulaire fortement évolutive

La couverture est offerte à une dose de 0,8 mg/kg/semaine, jusqu'à concurrence de 50 mg/semaine pour une période d'une année.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

Pour les patients de 4-17 ans et qui répondent aux critères suivants:

  • ≥ 5 articulations enflées; et
  • ≥ 3 articulations avec amplitude de mouvement limitée et/ou sensibilité/douleur; et
  • affection réfractaire à un essai adéquat d'une dose thérapeutique de méthotrexate.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 30 % de 3 des 6 paramètres cliniques suivant le traitement.

  • Le patient a présenté 3 des 6 variables suivantes:
  • réduction de > 30 % du nombre d'articulations actives
  • réduction de > 30 % du nombre d'articulations présentant une perte d'amplitude de mouvement
  • amélioration de > 30 % dans l'échelle d'évaluation globale du médecin
  • amélioration de >30 % dans l'échelle d'évaluation globale par le patient ou le parent
  • amélioration de > 30 % dans le Questionnaire d'évaluation de l'état de santé de l'enfant (CHAQ)
  • réduction de > 30 % dans la VS
  • et
  • pas plus d'une de ces variables ne s'est détériorée de plus de 30 %
Tableau : ÉTANERCEPT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MG/VIAL Injection 02242903 ENBREL PED
50MG/ML Injection 02274728 ENBREL PED
50MG/ML Injection 99100373 ENBREL SURECLICK SERINGUE AMG

ÉTANERCEPT (BRENZYS)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

La couverture pour Brenzys sera approuvée indéfiniment.

1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

La couverture est accordée pour étanercept en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:

  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale; et
  • MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
  • ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
  • une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.

2. Pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante:

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue
  • BASDAI > 4; et
  • le patient ne répond pas au traitement un essai de deux AINS différents à la dose maximale tolérée pour une durée totale combinée de quatre semaines;
  • et dans le cas d'une atteinte des articulations périphériques, le patient ne répond pas:
  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
  • sulfasalazine: 2 g/jour pour au moins trois mois.

Remarque: Dans le cas d'une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n'est pas nécessaire.

Tableau : ÉTANERCEPT (BRENZYS)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Solution 02455323 BRENZYS UNK
50MG Solution 02455331 BRENZYS UNK

ETANERCEPT (ERELZI)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

La couverture pour Erelzi sera approuvée indéfiniment.

1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

La couverture est accordée pour étanercept en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:

  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale; et
  • MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
  • ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
  • une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.

2. Pour le traitement de la polyarthrite psoriasique modéré à grave

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue
  • au moins deux des critères suivants doivent être présent:
  • 5 jointures enflées ou plus
  • si moins de 5 jointures enflées, la présence d'une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
  • plus d'une jointure avec érosion sur rapport d'imagerie médicale
  • dactylite de deux doigts ou plus.
  • ténosynovite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone.
  • enthésite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. (non demandé pour un talon d'Achille)
  • symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d'essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
  • utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
  • utilisation d'opioïdes > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l'inflammation.
  • et le patient ne répond pas à:
  • un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximum tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines
  • plus au moins un des médicaments suivants:
  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; ou
  • léflunomide: 20 mg par jour pendant 10 semaines; ou
  • sulfasalazine: au moins 2 g par jour pendant 3 mois
  • cyclosporine
  • ou maladie avec atteinte axiale présentant les éléments suivants:
  • Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) ≥ 4; et
  • le patient de répond pas à un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximums tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du psoriatic arthritis Response Criteria (PsARC).

  • amélioration d'au moins deux des quatre critères du PsARC, dont un doit être le score pour la douleur ou l'enflure articulaires, sans aggravation d'un des quatre critères. Une réponse exprimée en nombre d'articulations correspond à une réduction de ≥ 30 %. Une réponse selon l'appréciation globale du médecin ou du patient correspond à une réduction de 1 point.

3. Pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante:

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue
  • BASDAI > 4; et
  • le patient ne répond pas au traitement un essai de deux AINS différents à la dose maximale tolérée pour une durée totale combinée de quatre semaines;
  • et dans le cas d'une atteinte des articulations périphériques, le patient ne répond pas:
  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
  • sulfasalazine: 2 g/jour pour au moins trois mois.

Remarque: Dans le cas d'une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n'est pas nécessaire.

4. Pour le traitement de arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (pJIA) fortement évolutive

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

Pour les enfants de 4 ans et plus ans et qui répondent aux critères suivants:

  • ≥ 5 articulations enflées; et
  • ≥ 3 articulations avec amplitude de mouvement limitée et/ou sensibilité/douleur; et
  • affection réfractaire à un essai adéquat d'une dose thérapeutique de méthotrexate.
Tableau : ETANERCEPT (ERELZI)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MG Solution 02462877 ERELZI SDZ
50MG Solution 02462850 ERELZI SDZ
50MG Solution 02462869 ERELZI SDZ

GOLIMUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.

La couverture sera prolongée pour des doses n'étant pas au-delà de 50 mg par mois.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

La couverture est accordée pour golimumab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:

  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale;
  • et
  • MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
  • ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
  • une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.

  • réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
  • réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.

2. Pour le traitement de la polyarthrite psoriasique modéré à grave

La couverture sera prolongée pour des doses n'étant pas au-delà de 50 mg par mois.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

Au moins deux des critères suivants doivent être présent:

  • 5 jointures enflées ou plus
  • si moins de 5 jointures enflées, la présence d'une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
  • plus d'une jointure avec érosion sur rapport d'imagerie médicale
  • dactylite de deux doigts ou plus.
  • ténosynovite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone.
  • enthésite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. (non demandé pour un talon d'Achille)
  • symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d'essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
  • utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
  • utilisation d'opioïdes > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l'inflammation.
  • et le patient ne répond pas à:
  • un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximum tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines
  • plus au moins un des médicaments suivants:
  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; ou
  • léflunomide: 20 mg par jour pendant 10 semaines; ou
  • sulfasalazine: au moins 2 g par jour pendant 3 mois
  • cyclosporine
  • ou maladie avec atteinte axiale présentant les éléments suivants:
  • Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) ≥ 4; et
  • le patient de répond pas à un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximums tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du psoriatic arthritis Response Criteria (PsARC).

  • amélioration d'au moins deux des quatre critères du PsARC, dont un doit être le score pour la douleur ou l'enflure articulaires, sans aggravation d'un des quatre critères. Une réponse exprimée en nombre d'articulations correspond à une réduction de ≥ 30 %. Une réponse selon l'appréciation globale du médecin ou du patient correspond à une réduction de 1 point.

3. Pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante:

La couverture sera prolongée pour des doses n'étant pas au-delà de 50 mg par mois.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue
  • BASDAI > 4; et
  • le patient ne répond pas au traitement un essai de deux AINS différents à la dose maximale tolérée pour une durée totale combinée de quatre semaines;
  • et dans le cas d'une atteinte des articulations périphériques, le patient ne répond pas:
  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale (SC ou IM) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
  • sulfasalazine: 2 g/jour pour au moins trois mois.

Remarque: Dans le cas d'une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n'est pas nécessaire.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du BASDAI.

  • amélioration d'au moins 50 % ou de 2 unités au BASDAI.

4. Pour le traitement de patients adultes souffrant d'une colite ulcérative évolutive modérée à grave et pour les patients qui répondent aux critères suivants:

La couverture sera accordée au départ pour une période de trois mois à une dose de 200 mg à la semaine 0 puis de 100 mg, deux semaines plus tard et par la suite de 50 mg toutes les quatre semaines.

  • prescrit par un gastroentérologue
  • le score partiel Mayo est plus grand que 4
  • réponse insuffisante aux thérapies conventionnelles suivantes:
  • 5-ASA, 4 g par jour pour 6 semaines; plus
  • glucocorticoïdes équivalente à la prednisone 40 mg par jour pour deux semaines ou le traitement a été interrompu à cause de contre-indication ou d'une intolérance aux glucocorticoïdes.

Le prescripteur pourra indiquer une dose de d'entretien de 100 mg s'il le juge approprié.

Tableau : GOLIMUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG/0,5ML Solution 02324776 SIMPONI JSO
50MG/0,5ML Solution 02324784 SIMPONI JSO
100MG/ML Solution 02413175 SIMPONI JSO
100MG/ML Solution 02413183 SIMPONI JSO

INFLIXIMAB (INFLECTRA)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

La couverture pour Inflectra ou Renflexis sera approuvée indéfiniment.

  • 1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.
  • le médicament est prescrit par un rhumatologue
  • La couverture est accordée pour infliximab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:
  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale;
  • et
  • MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
  • ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
  • une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.

2. Pour le traitement de la polyarthrite psoriasique modéré à grave

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

Au moins deux des critères suivants doivent être présent:

  • 5 jointures enflées ou plus
  • si moins de 5 jointures enflées, la présence d'une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
  • plus d'une jointure avec érosion sur rapport d'imagerie médicale
  • dactylite de deux doigts ou plus.
  • ténosynovite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone.
  • enthésite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. (non demandé pour un talon d'Achille)
  • symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d'essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
  • utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
  • utilisation d'opioïdes > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l'inflammation.
  • et le patient ne répond pas à:
  • un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximum tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines
  • plus au moins un des médicaments suivants:
  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale (SC ou IM) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; ou
  • léflunomide: 20 mg par jour pendant 10 semaines; ou
  • sulfasalazine: au moins 2 g par jour pendant 3 mois
  • cyclosporine
  • ou maladie avec atteinte axiale présentant les éléments suivants:
  • Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) ≥ 4; et
  • le patient de répond pas à un essai d'au moins deux AINS différents aux doses maximums tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines.

3. Pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante:

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue
  • BASDAI > 4; et
  • le patient ne répond pas au traitement un essai de deux AINS différents à la dose maximale tolérée pour une durée totale combinée de quatre semaines;
  • et dans le cas d'une atteinte des articulations périphériques, le patient ne répond pas:
  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
  • sulfasalazine: 2 g/jour pour au moins trois mois.

Remarque: Dans le cas d'une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n'est pas nécessaire.

4. Pour le traitement des patients atteints d'un psoriasis modéré à grave et qui répondent aux critères suivants:

  • prescrit par un dermatologue
  • surface corporelle atteinte supérieure à 10 % et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux.
  • et
  • intolérance ou absence de réponse à la photothérapie; ou
  • incapacité d'avoir accès à la photothérapie.
  • et
  • intolérance ou absence de réponse au méthotrexate (MTX) à l'administration hebdomadaire de MTX par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines;
  • et
  • intolérance ou absence de réponse à la cyclosporine; ou
  • une contre-indication au MTX et/ou à la cyclosporine.

5. Pour les patients atteints de la maladie de Crohn modérément à fortement évolutive

  • prescrit par un gastro-entérologue
  • Qui répondent aux critères suivants:
  • glucocorticoïdes équivalents à la prednisone: 40 mg/ jour pendant au moins 2 semaines; ou le traitement a été interrompu à cause de contre-indication ou d'une intolérance aux glucocorticoïdes;
  • plus
  • azathioprine: 2 mg/kg/jour pendant au moins 12 semaines; ou
  • 6-mercaptopurine: 1 mg/ jour pendant au moins 12 semaines; ou
  • méthotrexate: 15 mg/semaine par voie orale ou parentérale pendant au moins 12 semaines.

6. Pour le traitement de la maladie de Crohn avec fistulisation

  • le médicament est prescrit par un gastro-entérologue.

Le patient satisfait aux critères suivants:

  • le patient est un adulte qui présente une ou des fistules périanales ou entérocutanées qui persistent ou sont réapparues malgré un cycle d'antibiothérapie adéquat (p. ex ciprofloxacine avec ou sans métronidazole pendant au moins 3 semaines);
  • plus

Un essai d'un (1) traitement d'immunodépresseur:

  • azathioprine à raison de 2 à 2,5 g/kg/jour pendant au moins 3 moins ou traitement interrompu avant 3 moins en raison d'effets indésirables graves; ou
  • 6-mercaptopurine à raison de 50 à 70 mg/jour pendant au moins 3 moins ou traitement interrompu avant 3 moins en raison d'effets indésirables graves.

7. Pour le traitement de patients adultes souffrant d'une colite ulcérative évolutive modérée à grave et pour les patients qui répondent aux critères suivants:

  • prescrit par un gastroentérologue
  • le score partiel Mayo est plus grand que 4
  • réponse insuffisante aux thérapies conventionnelles suivantes:
  • 5-ASA, 4 g par jour pour 6 semaines; plus
  • glucocorticoïdes équivalente à la prednisone 40 mg par jour pour deux semaines ou le traitement a été interrompu à cause de contre-indication ou d'une intolérance aux glucocorticoïdes
Tableau : INFLIXIMAB (INFLECTRA)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Poudre Pour Solution 02419475 INFLECTRA HOS
100MG Poudre Pour Solution 02470373 RENFLEXIS UNK

INFLIXIMAB (REMICADE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.

La couverture initiale permettra l'administration de trois doses de 3mg/kg/dose administrées à la 1ere dose et aux 2e et 6e semaines.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

La couverture est accordée pour infliximab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:

  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale; et
  • MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
  • ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
  • une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.

  • réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
  • réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.
  • 2. Pour les patients atteints de la maladie de crohn modérément à fortement évolutive
  • La couverture initiale permettra l'administration de 3 doses de 5mg/kg/dose à 1ere dose et aux 2e et 6e semaines.
  • prescrit par un gastro-entérologue
  • Qui répondent aux critères suivants:
  • glucocorticoïdes équivalents à la prednisone: 40 mg/ jour pendant au moins 2 semaines; ou le traitement a été interrompu à cause de contre-indication ou d'une intolérance aux glucocorticoïdes;
  • plus
  • azathioprine: 2 mg/kg/jour pendant au moins 12 semaines; ou
  • 6-mercaptopurine: 1 mg/ jour pendant au moins 12 semaines; ou
  • méthotrexate: 15 mg/semaine par voie orale ou parentérale pendant au moins 12 semaines.

Une prolongation de la couverture au-delà des trois doses initiales peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du CDAI ou du HBI.

  • une réduction d'au moins 100 points au Crohn's Disease Activity Index (CDAI) ou une réduction d'au moins 3 points à l'indice de Harvey Bradshaw (IHB).

3. Pour le traitement de la maladie de Crohn avec fistulisation

La couverture initiale permettra l'administration de 3 doses de 5mg/kg/dose à 1ere dose et aux 2e et 6e semaines.

  • le médicament est prescrit par un gastro-entérologue.

Le patient satisfait aux critères suivants:

  • le patient est un adulte qui présente une ou des fistules périanales ou entérocutanées qui persistent ou sont réapparues malgré un cycle d'antibiothérapie adéquat (p. ex ciprofloxacine avec ou sans métronidazole pendant au moins 3 semaines);
  • plus
  • un essai d'un (1) traitement d'immunodépresseur:
  • azathioprine à raison de 2 à 2,5 g/kg/jour pendant au moins 3 moins ou traitement interrompu avant 3 moins en raison d'effets indésirables graves;. ou
  • 6-mercaptopurine à raison de 50 à 70 mg/jour pendant au moins 3 moins ou traitement interrompu avant 3 moins en raison d'effets indésirables graves.

Une prolongation de la couverture au-delà des trois doses initiales peut être autorisée advenant une amélioration ou une fermeture de la fistule à drainage actif.

  • aucune fermeture des fistules ou une diminution minimale du drainage et du saignement des fistules a été observée.
Tableau : INFLIXIMAB (REMICADE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG/VIAL Poudre Pour Solution 02244016 REMICADE JSO

SARILUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.

Une couverture du médicament est fournie pour une période initiale d'un an à une dose maximum de 200 mg en sous-cutané une fois aux deux semaines. Un dosage réduit de 150 mg aux deux semaines est recommandé pour les patients avec une neutropénie, une thrombocytopénie, ou avec des enzymes du foie élevés. Veuillez-vous référer à la monographie pour plus de renseignements sur la façon de prescrire ce médicament.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

La couverture est accordée pour tofacitinib en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:

  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale;
  • et
  • MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
  • ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
  • une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, la cyclosporine et l'or en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.

  • réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
  • réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.
Tableau : SARILUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
150MG Solution 02460521 KEVZARA SAC
150MG Solution 02472961 KEVZARA SAC
200MG Solution 02460548 KEVZARA SAC
200MG Solution 02472988 KEVZARA SAC

TOCILIZUMAB (IV)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.

La couverture initiale est fournie pour 16 semaines à une dose de 4 mg/kg/dose une fois toutes les quatre semaines.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

La couverture est accordée pour tocilizumab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:

  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale;
  • et
  • MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
  • ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
  • une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le leflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.

La couverture peut être maintenue après les 16 premières semaines à une dose maximum de 8 mg/kg/dose ou de 800 mg par infusion une fois toutes les quatre semaines. Cette prolongation de couverture sera autorisée s'il y a une amélioration de 20 % du nombre d'articulations enflées et d'articulations douloureuses depuis l'évaluation clinique ainsi que d'une amélioration de 20 % de 2 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.

  • réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
  • réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.

2. Pour le traitement de la polyarthrite juvénile systémique

La couverture initiale de 16 semaines est fournie pour une dose de 12 mg/kg une fois toutes les deux semaines chez les enfants pesants < 30 kg, et de 8 mg/kg chez les enfants pesants ≥ 30 kg.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

Pour les patients de 2-17 ans et plus et qui répondent aux critères suivants:

  • n'ont pas répondu adéquatement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et aux corticostéroïdes systémiques (avec ou sans méthotrexate) en raison d'une intolérance ou d'un manque d'efficacité du traitement.

La couverture peut être maintenue après les 16 premières semaines lorsqu'il y a une amélioration > 30 % relativement à 3 des 6 paramètres cliniques suivant le traitement.

Le patient a présenté 3 des 6 variables suivantes:

  • réduction de > 30 % du nombre d'articulations actives
  • réduction de > 30 % du nombre d'articulations présentant une perte d'amplitude de mouvement
  • amélioration de > 30 % dans l'échelle d'évaluation globale du médecin
  • amélioration de >30 % dans l'échelle d'évaluation globale par le patient ou le parent
  • amélioration de > 30 % dans le Questionnaire d'évaluation de l'état de santé de l'enfant (CHAQ)
  • réduction de > 30 % dans la VS; et
  • pas plus d'une de ces variables ne s'est détériorée de plus de 30 %

3. Pour le traitement de l'arthrite idiopathique juvénile polyarticulaire fortement évolutive

La couverture initiale de 16 semaines est fournie pour une dose de 10 mg/kg une fois toutes les quatre semaines chez les enfants pesants < 30 kg, et de 8 mg/kg chez les enfants pesants ≥ 30 kg.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

Pour les patients de 2 ans et plus et qui répondent aux critères suivants:

  • ≥ 5 articulations enflées; et
  • ≥ 3 articulations avec amplitude de mouvement limitée et/ou sensibilité/douleur; et
  • affection réfractaire à un essai adéquat d'une dose thérapeutique de méthotrexate.

La couverture peut être maintenue après les 16 premières semaines lorsqu'il y a une amélioration > 30 % relativement à 3 des 6 paramètres cliniques suivant le traitement.

Le patient a présenté 3 des 6 variables suivantes:

  • réduction de > 30 % du nombre d'articulations actives
  • réduction de > 30 % du nombre d'articulations présentant une perte d'amplitude de mouvement
  • amélioration de > 30 % dans l'échelle d'évaluation globale du médecin
  • amélioration de >30 % dans l'échelle d'évaluation globale par le patient ou le parent
  • amélioration de > 30 % dans le Questionnaire d'évaluation de l'état de santé de l'enfant (CHAQ)
  • réduction de > 30 % dans la VS; et
  • pas plus d'une de ces variables ne s'est détériorée de plus de 30 %
Tableau : TOCILIZUMAB (IV)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
80MG/4ML Solution 02350092 ACTEMRA HLR
200MG/10ML Solution 02350106 ACTEMRA HLR
400MG/20ML Solution 02350114 ACTEMRA HLR

TOCILIZUMAB (SC)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.

Une approbation initiale sera accordée pour les patients de moins de 100 kg à une dose de 162 mg aux 2 semaines jusqu'à un maximum of 162 mg aux semaines pour un total maximum de 51 doses.

  • Pour les patients pesant 100 kg ou plus, la couverture sera accordée à une dose de 162 mg aux semaines pour un total maximum de 52 doses.
  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

La couverture est accordée pour tocilizumab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:

  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale;
  • et
  • MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
  • ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
  • une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.

  • réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
  • réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.

2. Pour le traitement de l'artérite à cellules géantes chez les adultes.

La couverture pour l'artérite à cellules géantes est accordée pour une durée maximale de 52 semaines par épisode à un dosage de 162 mg en sous-cutanée par semaine.

  • le patient a reçu un diagnostic de l'artérite à cellules géantes lors de son apparition récente ou de sa récidive; et
  • le patient reçoit déjà un corticostéroïde oral de force modérée à élevée (équivalente à la prednisone 20 mg to 60 mg par jour).
Tableau : TOCILIZUMAB (SC)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
162MG Solution 02424770 ACTEMRA HLR
162MG Solution 02483327 ACTEMRA HLR

TOFACITINIB (CITRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.

La couverture de la tofacitinib chez les patients adultes ≥ 18 ans est fourni à une dose maximale de 10 mg par jour pour une période initiale d'un an.

La couverture de la Xeljanz XR chez les patients adultes ≥ 18 ans est fourni à une dose maximale de 11 mg par jour pour une période initiale d'un an.

  • le médicament est prescrit par un rhumatologue

La couverture est accordée pour tofacitinib en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d'autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d'une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:

  • MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n'ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale;
  • et
  • MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
  • ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
  • une association d'au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l'hydroxychloroquine, l'azathioprine, et la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.

  • réduction de > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées; plus
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin; avec soit
  • amélioration de > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient; ou
  • réduction de > 20 % de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.
Tableau : TOFACITINIB (CITRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MG Comprimé 02423898 XELJANZ PFI
11MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02470608 XELJANZ XR PFI

92:44.00 IMMUNODEPRESSEURS

ALEMTUZUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Une couverture est fournie pour deux ans, c.-à-d. deux séries de traitement pour un total de huit doses, chez les patients adultes qui satisfont à tous les critères suivant:

Pour le traitement des patients adultes atteints de sclérose en plaques (SP) cyclique, à périodes progressives et rémittentes, ayant reçu un diagnostic selon critères de la SP de McDonald de 2017 et avec preuve du diagnostic à l'aide de l'imagerie par résonnance magnétique (IRM); et

  • l'alemtuzumab est prescrit par un spécialiste qui a de l'expérience dans le traitement de la sclérose en plaques; et
  • le patient souffre d'une maladie évolutive définie par des signes cliniques et des caractéristiques à l'imagerie (c.a.d. une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 par rapport à une IRM précédente ou au moins une lésion prenant le contraste au gadolinium) - Le rapport de l'IRM n'a pas à être fourni avec la demande couverture; et
  • le patient n'a pas répondu à au moins deux essais cliniques adéquats d'agents modificateurs de la maladie pour au moins six mois de chacun des deux ou les autres agents modificateurs de la maladie sont inappropriés ou sont contre-indiqués; et
  • il y a eu au moins une rechute pendant un traitement de six mois avec les agents modificateurs de la maladie à l'intérieur des dix dernières années; et
  • le patient a subi au moins deux crises (premier épisode ou récidives) dans les deux dernières années incluant au moins une crise dans l'année précédente; et
  • la note de l'échelle étendue du statut d'invalidité (EDSS) doit se situer à cinq (5) ou moins.
Tableau : ALEMTUZUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
12MG Solution 02418320 LEMTRADA GEE

CLADRIBINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Couverture initiale de deux ans:

Pour le traitement de la forme rémittente ou cyclique de la sclérose en plaques (SEP) qui répondent à TOUS les critères suivants:

  • le patient n'a pas répondu à un traitement adéquat et complet* à l'un des agents modificateurs de la maladie (AMM) (l'interféron de glatiramère, le fumarate de diméthyle, ocrelizumab ou le tériflunomide) OU le patient a eu une intolérance** documentée à au moins 2 AMM; et
  • au moins une poussée invalidante au cours de la dernière année; et
  • une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 en comparaison avec une imagerie par résonnance magnétique (IRM) précédente ou au moins une lésion rehaussée par le gadolinium; et
  • le cas est suivi et la demande doit être faite par un neurologue expérimenté dans la prise en charge de la forme rémittente ou cyclique de la SEP; et
  • le score récent à l'échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale) ***

* l'absence de réponse est définie comme suit: un essai d'au moins 6 mois et la survenue d'au moins une rechute invalidante (attaque) pendant un traitement initial par un AMM.

** l'intolérance est définie comme suit : graves effets indésirables ou contre indications documentés incompatibles avec l'utilisation de cette classe de médicament.

*** le score récent à l'échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale) doit être inférieur ou égal à 5,5 (c. à d. que les patients doivent être en mesure de se déplacer sur une distance d'au moins 100 mètres sans aide).

Tableau : CLADRIBINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG Comprimé 02470179 MAVENCLAD SRO

CYCLOSPORINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des greffés.

Tableau : CYCLOSPORINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Capsule 02237671 NEORAL NVR
ST25MG Capsule 02150689 NEORAL NVR
ST25MG Capsule 02247073 SANDOZ CYCLOSPORINE SDZ
ST50MG Capsule 02150662 NEORAL NVR
ST50MG Capsule 02247074 SANDOZ CYCLOSPORINE SDZ
ST100MG Capsule 02150670 NEORAL NVR
ST100MG Capsule 02242821 SANDOZ CYCLOSPORINE SDZ
ST100MG/ML Solution 02244324 APO-CYCLOSPORINE APX
ST100MG/ML Solution 02150697 NEORAL NVR

MEPOLIZUMAB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour la couverture initiale de 12 mois:

Pour le traitement d'appoint de l'asthme éosinophilique sévère chez les adultes qui sont mal contrôlés par des corticostéroïdes inhalés à forte dose plus un ou plusieurs autres contrôleurs de l'asthme (p. Ex. Un bêta-agoniste à action prolongée); et

  • nombre d'éosinophiles dans la circulation sanguine d'au moins 0,15 x 109/L avant d'amorcer le traitement par Nucala (le dosage doit avoir été établi dans les 3 mois suivant le début du traitement); ou
  • nombre d'éosinophiles dans la circulation sanguine d'au moins 0,3 x 109/L au cours des 12 mois précédant le début du traitement par Nucala;
  • et
  • réversibilité à la spirométrie (augmentation du VEMS d'au moins 12 % et d'au moins 200 mL);
  • et
  • au moins deux exacerbations de l'asthme d'importance clinique* au cours des 12 mois précédant le début du traitement par Nucala; ou
  • traitement d'entretien quotidien par des corticostéroïdes oraux pendant au moins 3 mois avant le début du traitement par Nucala.

Pour une couverture de renouvellement de 12 mois:

  • le traitement par Nucala a permis de réduire la fréquence des exacerbations de l'asthme d'importance clinique* chez le patient; ou
  • la dose d'entretien par des corticostéroïdes oraux administrée au patient a diminué d'au moins 25 % par rapport à la dose de prétraitement.

La couverture pour Nucala est accordée pour une dose maximale de 100 mg toutes les quatre semaines.

  • * Une exacerbation de l'asthme d'importance clinique est définie comme étant une aggravation de l'asthme nécessitant l'administration de glucocorticoïdes à action systémique prescrits par le médecin traitant pendant au moins trois jours ou une consultation aux urgences ou une hospitalisation.
Tableau : MEPOLIZUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Poudre Pour Solution 02449781 NUCALA GSK
100MG Solution 02492989 NUCALA GSK
100MG Solution 02492997 NUCALA GSK

MOFÉTIL MYCOPHÉNOLATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des greffés.

Tableau : MOFÉTIL MYCOPHÉNOLATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST250MG Capsule 02383780 ACH-MYCOPHENOLATE ACC
ST250MG Capsule 02352559 APO-MYCOPHENOLATE APX
ST250MG Capsule 02192748 CELLCEPT HLR
ST250MG Capsule 02386399 JAMP-MYCOPHENOLATE JMP
ST250MG Capsule 02457369 MYCOPHENOLATE MOFETIL SAN
ST250MG Capsule 02371154 MYLAN-MYCOPHENOLATE MYL
ST250MG Capsule 02320630 SANDOZ MYCOPHENOLATE SDZ
ST250MG Capsule 02364883 TEVA-MYCOPHENOLATE TEV
ST500MG Comprimé 02352567 APO-MYCOPHENOLATE APX
ST500MG Comprimé 02237484 CELLCEPT HLR
ST500MG Comprimé 02380382 JAMP-MYCOPHENOLATE JMP
ST500MG Comprimé 02378574 MYCOPHENOLATE ACC
ST500MG Comprimé 02457377 MYCOPHENOLATE MOFETIL SAN
ST500MG Comprimé 02370549 MYLAN-MYCOPHENOLATE MYL
ST500MG Comprimé 02313855 SANDOZ MYCOPHENOLATE SDZ
ST500MG Comprimé 02348675 TEVA-MYCOPHENOLATE TEV
ST200MG Poudre Pour Suspension 02242145 CELLCEPT HLR

MYCOPHÉNOLATE SODIQUE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des greffés.

Tableau : MYCOPHÉNOLATE SODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST180MG Comprimé (Entérosoluble) 02372738 APO-MYCOPHENOLIC ACID APX
ST180MG Comprimé (Entérosoluble) 02264560 MYFORTIC NVR
ST360MG Comprimé (Entérosoluble) 02372746 APO-MYCOPHENOLIC ACID APX
ST360MG Comprimé (Entérosoluble) 02264579 MYFORTIC NVR

SIROLIMUS

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de deuxième intention chez les patients qui n'ont pas obtenu un résultat adéquat avec le mofétilmycophénolate.

Tableau : SIROLIMUS
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST1MG Comprimé 02247111 RAPAMUNE PFI
ST1MG/ML Solution 02243237 RAPAMUNE PFI

TACROLIMUS MONOHYDRATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des greffés.

Tableau : TACROLIMUS MONOHYDRATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST0,5MG Capsule 02243144 PROGRAF AST
ST0,5MG Capsule 02416816 SANDOZ TACROLIMUS SDZ
ST1MG Capsule 02175991 PROGRAF AST
ST1MG Capsule 02416824 SANDOZ TACROLIMUS SDZ
ST5MG Capsule 02175983 PROGRAF AST
ST5MG Capsule (Libération Immédiate) 02416832 SANDOZ TACROLIMUS SDZ
ST0,5MG Capsule (Libération Prolongeé) 02296462 ADVAGRAF AST
ST1MG Capsule (Libération Prolongeé) 02296470 ADVAGRAF AST
ST3MG Capsule (Libération Prolongeé) 02331667 ADVAGRAF AST
ST5MG Capsule (Libération Prolongeé) 02296489 ADVAGRAF AST
5MG/ML Solution 02176009 PROGRAF AST

92:92.00 AUTRES AGENTS TÉRAPEUTIQUES

ABOBOTULINUMTOXINA

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique); ou

Pour le traitement symptomatique de la spasticité focale touchant les membres supérieurs chez les adultes; or

Une spasticité des membres inférieures chez les patients de 2 ans ou plus.

Tableau : ABOBOTULINUMTOXINA
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
300U Poudre Pour Solution 02460203 DYSPORT THERAPEUTIC IPS
500U Poudre Pour Solution 02456117 DYSPORT THERAPEUTIC IPS

INCOBOTULINUMTOXIN A

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement du:

  • strabisme et du blépharospasme associés à la dystonie, notamment le blépharospasme essential bénin ou les troubles du nerf facial VII chez les patients de 12 ans et plus; ou
  • de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique).
Tableau : INCOBOTULINUMTOXIN A
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50UNIT/VIAL Poudre Pour Solution 02371081 XEOMIN MEZ
100U/VIAL Poudre Pour Solution 02324032 XEOMIN MEZ

ONABOTULINUMTOXIN A

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement:

  • du strabisme et le blépharospasme associés à la dystonie, y compris le blépharospasme essentiel bénin ou les troubles du nerf VII chez les patients âgés de 12 ans et plus; ou
  • de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique); ou
  • de l'incontinence urinaire causée par l'hyperactivité neurogène du détrusor attribuable à une vessie neurogène associée à la sclérose en plaques ou à une lésion du rachis cervical inférieur; ou
  • d'une hyperactivité vésicale.
Tableau : ONABOTULINUMTOXIN A
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50IU Injection 09857386 BOTOX FIOLE (ON) ALL
200IU Injection 09857387 BOTOX FIOLE (ON) ALL
100IU Poudre Pour Solution 01981501 BOTOX ALL

94:00 APPAREILS

94:00.00 APPAREILS

APPAREIL D'ESPACEMENT

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Couverture accordée pour un 2 appareil d'espacement tous les 12 mois.

Tableau : APPAREIL D'ESPACEMENT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Dispositif 96899962 AEROCHAMBRE AC BOYZ TRU
Dispositif 96899963 AEROCHAMBRE AC GIRLZ TRU
Dispositif 96899969 AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU GRAND TRU
Dispositif 96899970 AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU GRAND TRU
Dispositif 96899968 AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU MOUTH TRU
Dispositif 96899971 AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU PETIT TRU
Dispositif 96899977 AEROTRACH PLUS UNK
Dispositif 96899956 COMPACT SPACE PLUS MASQUE GRAND MIN
Dispositif 96899955 COMPACT SPACE PLUS MASQUE MOYEN MIN
Dispositif 96899954 COMPACT SPACE PLUS MASQUE PETIT MIN
Dispositif 96899953 COMPACT SPACE PLUS SANS MASQUE MIN
Dispositif 99400507 E-Z SPACER WEP
Dispositif 99400511 E-Z SPACER (MASQUE SEULEMENT) WEP
Dispositif 99400508 E-Z SPACER AVEC MASQUE PETIT WEP
Dispositif 00901012 INSPIRA CHAMBER ET MASQ GRAND LUP
Dispositif 00900001 INSPIRACHAMBRE AVEC EMBOUCHURE LUP
Dispositif 00900003 INSPIRACHAMBRE AVEC MASQ MOYENNE LUP
Dispositif 00900002 INSPIRACHAMBRE AVEC MASQ PETIT LUP
Dispositif 96899961 OPTICHAMBER DIAMOND (CHAMBRE) AUC
Dispositif 96899958 OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE GRAND AUC
Dispositif 96899959 OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE MOYEN AUC
Dispositif 96899960 OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE PETIT AUC
Dispositif 99400501 OPTICHAMBRE AUC
Dispositif 99400504 OPTICHAMBRE MASQUE GRAND AUC
Dispositif 99400503 OPTICHAMBRE MASQUE MOYEN AUC
Dispositif 99400502 OPTICHAMBRE MASQUE PETIT AUC
Dispositif 99400505 OPTIHALER AUC
Dispositif 99400790 POCKET CHAMBER MASQUE MOYEN MCA
Dispositif 99400791 POCKET CHAMBER-MASQUE ADULTE MCA
Dispositif 99400788 POCKET CHAMBER-MASQUE BÉBÉ MCA
Dispositif 99400789 POCKET CHAMBER-MASQUE PETIT MCA
Dispositif 99400787 POCKET CHAMBRE MCA
Dispositif 96899974 RESPICHAMBER SILICONE MASQ MOYENNE TRU
Dispositif 96899973 RESPICHAMBER SILICONE MASQ PETITE TRU
Dispositif 96899972 RESPICHAMBER VHC EMBOUT BUCCAL TRU

94:01.00 APPAREILS (DIABÉTIQUES)

FOURNITURES POMPE À INSULINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour les clients du Programme des SSNA qui ont reçu une autorisation pour une pompe à insuline par le Programme des SSNA; ou

Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour les clients du Programme des SSNA qui ont un diagnostic de diabète de type 1 et dont la couverture d'une pompe à insuline a déjà été assumée en partie ou totalement par une autre assurance.

Tableau : FOURNITURES POMPE À INSULINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
3ML Aiguilles 00951417 T : SLIM X2 CARTOUCHE (SK) UNK
COMFORT ANGLED Dispositif 97799682 COMFORT INCLINE 17MM ENSEMBLE DE PERFUSION UNK
COMFORT ANGLED Dispositif 97799683 COMFORT INCLINE 17MM ENSEMBLE DE PERFUSION UNK
COMFORT SHORT ANGLED Dispositif 97799678 COMFORT SRT INCLINE ENSEMBLE DE PERFUSION UNK
COMFORT SHORT ANGLED Dispositif 97799679 COMFORT SRT INCLINE ENSEMBLE DE PERFUSION UNK
CONTACT DETACH Dispositif 97799610 CONTACT DETACH 90 DEGRE ENSEMBLE DE PERFUSION UNK
CONTACT DETACH Dispositif 97799672 CONTACT DETACH 90 DEGRE ENSEMBLE DE PERFUSION UNK
Dispositif 97799674 CARTOUCHE POUR IR200 UNK
Dispositif 97799342 INSET 30 , ENS.DE PERFUSION 43" UNK
Dispositif 09991458 IV3000 SMW
Dispositif 99401038 PILE-POMPE A INSULINE AUC
INSET II Dispositif 97799685 INSET II 90 DEG 6MMX110 CM ENS.DE PERFUSION UNK
INSET II Dispositif 97799687 INSET II 90 DEG 6MMX60 CM ENS.DE PERFUSION UNK
INSET II Dispositif 97799684 INSET II 90 DEG 9MMX110CM ENS.DE PERFUSION UNK
INSET II Dispositif 97799686 INSET II 90 DEG 9MMX60 CM ENS.DE PERFUSION UNK
MIO Dispositif 97799490 MIO 6MMX32 ENSEMBLE DE PERFUSION TRANSPARENT MDT
MIO Dispositif 97799489 MIO 9MMX32 ENSEMBLE DE PERFUSION TRANSPARENT MDT
MIO Dispositif 97799491 MIO 6MMX18 ENSEMBLE DE PERFUSION BLEU MDT
MIO Dispositif 97799492 MIO 6MMX18 ENSEMBLE DE PERFUSION ROSE MDT
MIO Dispositif 97799437 MIO 6MMX23 ENSEMBLE DE PERFUSION ROSE MDT
MIO Dispositif 97799438 MIO 6MMX23 ENSEMBLE DE PERFUSION BLEU MDT
OMNIPOD Dispositif 09991327 PODS UNK
PARADIGM SILHOUETTE Dispositif 97799715 PARADIGM SILHOUETTE 13MMX 43' MDT
PARADIGM SILHOUETTE Dispositif 97799485 PARADIGM SILHOUETTE 13MMX18" MDT
PARADIGM SILHOUETTE Dispositif 97799716 PARADIGM SILHOUETTE 13MMX23' MDT
PARADIGM SILHOUETTE Dispositif 97799484 PARADIGM SILHOUETTE 13MMX32" MDT
PARADIGM SILHOUETTE Dispositif 97799718 PARADIGM SILHOUETTE 17MMX23' MDT
PARADIGM SILHOUETTE Dispositif 97799483 PARADIGM SILHOUETTE 17MMX32" MDT
PARADIGM SILHOUETTE Dispositif 97799719 PARADIGM SILHOUETTE 17MMX43' MDT
PARADIGM SILHOUETTE Dispositif 97799529 PARADIGM SILHOUETTE CANULE 13 MDT
PARADIGM SILHOUETTE Dispositif 97799528 PARADIGM SILHOUETTE CANULE 17 MDT
QUICK-SET Dispositif 97799744 QUICK-SET 6MMX23' TUBES MDT
QUICK-SET Dispositif 97799743 QUICK-SET 6MMX43' TUBES MDT
QUICK-SET Dispositif 97799742 QUICK-SET 9MMX23' TUBES MDT
QUICK-SET Dispositif 97799741 QUICK-SET 9MMX43' TUBES MDT
QUICK-SET Dispositif 97799487 QUICK-SET ENSEMBLE DE PERFFUSION MDT
QUICK-SET Dispositif 97799486 QUICK-SET ENSEMBLE DE PERFUSION MDT
QUICK-SET Dispositif 97799488 QUICK-SET ENSEMBLE DE PERFUSION MDT
RAPID-D Dispositif 97799650 RAPID-D 10MM/110 ROD
RAPID-D Dispositif 97799652 RAPID-D 10MM/60CM ROD
RAPID-D Dispositif 97799651 RAPID-D 10MM/80CM ROD
RAPID-D Dispositif 97799656 RAPID-D 6MM/110CM ROD
RAPID-D Dispositif 97799658 RAPID-D 6MM/60CM ROD
RAPID-D Dispositif 97799657 RAPID-D 6MM/80CM ROD
RAPID-D Dispositif 97799653 RAPID-D 8MM/110CM ROD
RAPID-D Dispositif 97799655 RAPID-D 8MM/60CM ROD
RAPID-D Dispositif 97799654 RAPID-D 8MM/80CM ROD
SURE-T Dispositif 97799521 PARADIGM SURE-T 29G 6MMX18' MDT
SURE-T Dispositif 97799520 PARADIGM SURE-T 29G 6MMX23' MDT
SURE-T Dispositif 97799519 PARADIGM SURE-T 29G 8MMX23' MDT
TENDER "MINI" Dispositif 97799647 TENDER-1 MINI INF SET 13MM/110 ROD
TENDER "MINI" Dispositif 97799649 TENDER-1 MINI INFSET 13MM/60 ROD
TENDER "MINI" Dispositif 97799648 TENDER-1 MINI INFSET 13MM/80 ROD
TENDER "MINI" Dispositif 97799641 TENDER-2 MINI INF SET 13MM/110 ROD
TENDER "MINI" Dispositif 97799643 TENDER-2 MINI INFSET 13MM/60 ROD
TENDER "MINI" Dispositif 97799642 TENDER-2 MINI INFSET 13MM/80 ROD
TENDER Dispositif 97799644 TENDER-1 17MM/110 ROD
TENDER Dispositif 97799646 TENDER-1 17MM/60 ROD
TENDER Dispositif 97799645 TENDER-1 17MM/80 ROD
TENDER Dispositif 97799638 TENDER-2 17MM/110 ROD
TENDER Dispositif 97799640 TENDER-2 17MM/60 ROD
TENDER Dispositif 97799639 TENDER-2 17MM/80 ROD
ULTRAFLEX Dispositif 97799665 ULTRAFLEX 1 10MM/110CM ROD
ULTRAFLEX Dispositif 97799667 ULTRAFLEX 1 10MM/60CM ROD
ULTRAFLEX Dispositif 97799666 ULTRAFLEX 1 10MM/80CM ROD
ULTRAFLEX Dispositif 97799668 ULTRAFLEX 1 8MM/110CM ROD
ULTRAFLEX Dispositif 97799670 ULTRAFLEX 1 8MM/60CM ROD
ULTRAFLEX Dispositif 97799669 ULTRAFLEX 1 8MM/80CM ROD
643MMX" Dispositif 09991616 INSET 6MMX43" UNK
2360IN/CM Dispositif 97799202 AUTOSOFT 30 13MM UNK
2360IN/CM Dispositif 97799198 AUTOSOFT 90 6MM UNK
2360IN/CM Dispositif 97799199 AUTOSOFT 90 6MM UNK
2360IN/CM Dispositif 97799200 AUTOSOFT 90 6MM UNK
2360IN/CM Dispositif 97799194 AUTOSOFT 90 9MM UNK
2360IN/CM Dispositif 97799195 AUTOSOFT 90 9MM UNK
2360IN/CM Dispositif 97799196 AUTOSOFT 90 9MM UNK
2360IN/CM Dispositif 97799192 TRUSTEEL 6MM UNK
2360IN/CM Dispositif 97799190 TRUSTEEL 8MM UNK
2360IN/CM Dispositif 97799188 VARISOFT 13MM UNK
2360IN/CM Dispositif 97799185 VARISOFT 17MM UNK
3280IN/CM Dispositif 97799191 TRUSTEEL 6MM UNK
3280IN/CM Dispositif 97799189 TRUSTEEL 8MM UNK
3280IN/CM Dispositif 97799187 VARISOFT 13MM UNK
3280IN/CM Dispositif 97799184 VARISOFT 17MM UNK
43110IN/CM Dispositif 97799201 AUTOSOFT 30 13MM UNK
43110IN/CM Dispositif 97799197 AUTOSOFT 90 6MM UNK
43110IN/CM Dispositif 97799193 AUTOSOFT 90 9MM UNK
43110IN/CM Dispositif 97799186 VARISOFT 13MM UNK
Dress 09991615 IV3000 STANDARD SMW
Seringue 97799707 RESERVOIR PARADIGM 5X1,8ML SERINGUE MDT
Seringue 97799706 RESERVOIR PARADIGM 7X3,0ML SERINGUE MDT
Timbre Cutané 09991614 MMT-174 ADHESIF UNK

LANCETTE

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

La quantité de lancettes qui seront couvertes par le Programme des SSNA dépendra du traitement médical du client:

  • les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline pourront recevoir 800 lancettes d'analyse pour une période de 100 jours.
  • les clients qui gèrent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique hautement susceptible de causer l'hypoglycémie pourront recevoir 400 lancettes d'analyse pour une période de 365 jours.
  • les clients qui gèrent leur diabète au moyen d'un médicament antidiabétique peu susceptible de causer l'hypoglycémie pourront recevoir 200 lancettes d'analyse pour une période de 365 jours.
  • les clients qui maîtrisent leur diabète au moyen d'un régime ou d'un changement de mode de vie seulement (pas d'insuline ni de médicament contre le diabète) pourront recevoir 200 lancettes d'analyse pour une période de 365 jours.

Limite de 800 bâtonnets/100 jours. En raison du format de l'emballage des lancettes, le Programme des SSNA rembourse 800 lancettes par période de 100 jours.

Tableau : LANCETTE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Lancette 97799494 ACCU-CHEK FASTCLIK LANCETTE ROD
Lancette 97799495 ACCU-CHEK FASTCLIK LANCETTE ROD
Lancette 97799817 ACCU-CHEK MULTICLIX LANCETTE ROD
Lancette 97799945 ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETTE ROD
Lancette 97799946 ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETTE ROD
Lancette 97799466 BG STAR LANCETTE SAC
Lancette 97799541 EZ HEALTH ORACLE LANCETTE TRE
Lancette 97799825 FINGERSTIX LANCETTE BAY
Lancette 97799292 FIRST CANADIAN HEALTH LANCETTE ARA
Lancette 97799826 FREESTYLE LANCETTE BAY
Lancette 97799918 MICROLET LANCETTE BAY
Lancette 97799810 MPD THIN LANCETTE (NS) MPD
Lancette 97799811 MPD THIN LANCETTE (NS) MPD
Lancette 97799807 MPD ULTRA THIN LANCETTE (100) MPD
Lancette 97799808 MPD ULTRA THIN LANCETTE (200) MPD
Lancette 97799140 ONETOUCH DELICAPLUS 30G LANCET UNK
Lancette 97799139 ONETOUCH DELICAPLUS 33G LANCET UNK
Lancette 97799970 ONETOUCH ULTRASOFT LANCETTE JAJ
Lancette 97799348 ULTILET CLASSIC LANCETTE UNK
21G Lancette 97799804 MONOLET 21G LANCETTE TYC
28G Lancette 97799232 DROPLET PERSONAL LANCETTE 28G SFA
28G Lancette 97799253 FIRST CANHEALTH 28G LANCETTE ARA
28G Lancette 97799801 MONOLET THIN (MONOJECT) 28G TYC
30G Lancette 97799254 FIRST CANHEALTH 30G LANCETTE ARA
30G Lancette 97799388 MEDI+SURE SOFT 30G TWIST MEC
30G Lancette 97799389 MEDI+SURE SOFT 33G TWIST MEC
30G Lancette 97799431 ONETOUCH DELICA 30G LANCETTE JAJ
33G Lancette 97799690 BD ULTRAFINE 33G LANCETTE BTD
33G Lancette 97799234 DROPLET PERSONAL LANCETTE 33G SFA
33G Lancette 97799255 FIRST CANHEALTH 33G LANCETTE ARA
33G Lancette 97799767 ITEST ULTRA-THIN 33G LANCETTE AUC
33G Lancette 97799501 ONETOUCH DELICA 33G LANCETTE JAJ

96:00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES

96:00.00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES

ADULTE

Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères de couverture de suppléments nutritionnels pour adultes

  • la seule source de nutrition (plus de 75 % de l'apport nutritionnel vient d'un supplément)
  • perte de poids non intentionnelle
  • avant ou après la chirurgie du patient (6 mois avant ou après la date de la chirurgie)
  • patient en soins de plaies
  • autres raisons que celles qui précèdent
Tableau : ADULTE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Liquide Orale 95900061 BOOST DIABETIQUE 237ML LIQ NES
Liquide Orale 95999963 BOOST ORIGINAL 237ML LIQ NES
Liquide Orale 95900050 ENSURE 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900139 ENSURE FIBRE 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900140 GLUCERNA 237ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900076 ISOSOURCE 1,0 HP 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900072 ISOSOURCE 1,2 CAL 1500ML LIQ NES
Liquide Orale 95900071 ISOSOURCE 1,2 CAL 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900073 ISOSOURCE 1,5 CAL 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900209 ISOSOURCE FIBRE 1,2 CAL 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900075 ISOSOURCE FIBRE 1,5 CAL 1500ML LIQ NES
Liquide Orale 95900074 ISOSOURCE FIBRE 1,5 CAL 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900077 ISOSOURCE HN AVEC FIBRE 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900082 JEVITY 1,5 CAL 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900217 JEVITY 1,5 CAL OR ABB
Liquide Orale 95900078 JEVITY 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900220 NUTREN 1,5 NES
Liquide Orale 95900088 PEPTAMEN 1,5 1 000ML LIQ NES
Liquide Orale 95900087 PEPTAMEN 1,5 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900086 PEPTAMEN 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900091 PEPTAMEN AVEC PREBIO 1000ML LIQ NES
Liquide Orale 95900090 PEPTAMEN AVEC PREBIO 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900058 RESOURCE 2,0 237ML LIQ NES
Liquide Orale 95900207 RESOURCE DIABETIQUE 1,5L NES
Liquide Orale 95900062 RESOURCE DIABÉTIQUE 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900130 VITAL 1,5 CAL 1000ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900128 VITAL PEPTIDE 1 CAL 220ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900129 VITAL PEPTIDE 1,5 CAL 220ML LIQ ABB

BASES-EMULSIONS

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la dermatite atopique chez les enfants de 0 à 18 ans.

La couverture se limite à 450 grammes de crème par mois.

Tableau : BASES-EMULSIONS
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Crème 09991668 EMOLLIENT CREME FOR ADULTE GSK
ST Crème 99000385 EMOLLIENT FOR ENFANTS WPC

DEVICE (METHADONE)

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Couverture accordée pour un 1 stérilet.

Tableau : DEVICE (METHADONE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Divers 91500016 METHADONE BOITE UNK

ENFANTS ET JEUNESSE

Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères de couverture de suppléments nutritionnels pour enfants/adolescents (19 ans et moins)

  • la seule source de nutrition (plus de 75 % de l'apport nutritionnel vient d'un supplément)
  • retard ou ralentissement de croissance
  • avant ou après la chirurgie du patient (6 mois avant ou après la date de la chirurgie)
  • autres raisons que celles qui précèdent
Tableau : ENFANTS ET JEUNESSE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Liquide Orale 95900131 COMPLEAT PEDIATRIC 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900133 NUTREN JR. 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900177 PEDIASURE 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900142 PEDIASURE COM. GROW&GAIN 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900178 PEDIASURE FIBRE 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900179 PEDIASURE PLUS AVEC FIBRE 235 ABB
Liquide Orale 95900135 PEPTAMEN JUNIOR 1,0 CAL 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900136 PEPTAMEN JUNIOR 1,5 CAL 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900137 RESOURCE JEUNESSE 1,5 CAL 237ML LIQ NES
Poudre 95900132 NEOCATE JR FIBER&IRON 400G PDR UNK
Poudre 95900143 PEDIASURE GROW&GAIN 400G PDR ABB

PREPARATIONS POUR LES NOURRISSONS

Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critères de couverture de préparations pour nourrissons de moins de 1 an (âge gestationnel corrigé pour la prématurité)

  • contre-indications pour l'allaitement, le VIH, l'hépatite C, la tuberculose active, les lésions herpétiques sur les seins. Veuillez prendre note que ces contre-indications sont conformes aux lignes directrices de Santé Canada et l'Organisation mondiale de la santé.
  • prématurité ou faible poids de naissance
  • retard ou ralentissement de croissance
  • allergie aux protéines de lait de vache
  • autres raisons que celles qui précèdent
Tableau : PREPARATIONS POUR LES NOURRISSONS
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Liquide Orale 95900007 ENFAMIL A+ 237ML LIQ MJO
Liquide Orale 95900003 ENFAMIL A+ 385ML LIQ MJO
Liquide Orale 95900152 ENFAMIL A+ ENFACARE 385ML LIQ MJO
Liquide Orale 95900012 ENFAMIL PLUS FAIBLE EN FER 385 LIQ MJO
Liquide Orale 95900026 NUTRAMIGEN A+ 945ML LIQ MJO
Liquide Orale 95900000 SIMILAC ALIMENTUM 237ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900001 SIMILAC ALIMENTUM 945ML LIQ ABB
Poudre 95900164 ENFAMIL A+ 663G PDR MJO
Poudre 95900009 ENFAMIL A+ ENFACARE 363G PDR MJO
Poudre 95900155 ENFAMIL FAIBLE EN FER 900G MJO
Poudre 95900023 NEOCATE 400G PD UNK
Poudre 95900021 NEOCATE JUNIOR 400G PDR UNK
Poudre 95900022 NEOCATE ONE 400G UNK
Poudre 95900025 NEOCATE W/ DHA & ARA 400G PDR UNK
Poudre 95900027 NUTRAMIGEN A+ LGG 561G PDR MJO
Poudre 95900035 PURAMINO A+ 400G PDR MJO
Poudre 95900112 PURAMINO A+ JUNIOR 400G PDR MJO
Poudre 95900047 SIMILAC ALIMENTUM 400G PDR ABB
Poudre 95900036 SIMILAC NEOSURE 363G PD ABB
Poudre 95900184 SIMILAC PLUS FAIBLE FER 850G PDR ABB
Poudre 95900044 SIMILAC PM 60/40 450G PDR ABB
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