Annexe C : liste de médicaments pour soins en fin de vie

Dès le 1er avril 2009, les bénéficiaires qui ont reçu un diagnostic de maladie en phase terminale et qui sont en fin de vie seront admissibles à une nouvelle liste de médicaments qui jusqu'à présent n'étaient pas remboursés par le Programme des Services de santé non assurés (SSNA). Cette liste de médicaments pour soins en fin de vie comprend des médicaments et suppléments nutritifs qui apportent du soulagement aux personnes en fin de vie.

Les demandes pour les Numéros d'identification de médicaments (DIN) ci-dessous génèreront un questionnaire pour demande de soins en fin de vie qui sera télécopié au médecin. Une fois le questionnaire complété et retourné, le bénéficiaire sera admissible à la liste de médicaments pour soins en fin de vie selon les critères suivants :

Le bénéficiaire :

  1. ne reçoit pas de soins dans un hôpital ou dans un centre de soins prolongés financé par un gouvernement provincial
  2. a reçu un diagnostic avec une maladie en phase terminale ou maladie qui pourrait être la principale cause de décès dans 6 mois ou moins

Après avoir été approuvé, le bénéficiaire sera admissible à la liste de médicaments pour soins en fin de vie pour une période de 6 mois sans besoin d'autre autorisation préalable. Si la couverture doit se prolonger au-delà de 6 mois, une période de 6 mois supplémentaire pourra être autorisée suivant la réception d'un autre questionnaire complété pour demande de soins en fin de vie.

Veuillez prendre note que pendant les 6 mois de la couverture, un maximum d'approvisionnement de 30 jours sera remboursé à la fois.

12:00 MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME

12:08.08 ANTISPASMODIQUES / ANTIMUSCARINIQUES

ATROPINE (SULFATE D')

Tableau : ATROPINE (SULFATE D')
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,4MG/ML Solution 02094681 ATROPINE ALV
0,4MG/ML Solution 00960624 SULFATE D'ATROPINE UNK
0,6MG/ML Solution 00392693 ATROPINE SULFATE SDZ
0,6MG/ML Solution 00392782 ATROPINE SULFATE SDZ
0,6MG/ML Solution 00012076 SULFATE D'ATROPINE GSK

GLYCOPYRROLATE

Tableau : GLYCOPYRROLATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,2MG/ML Liquide 02382857 GLYCOPYRROLATE OMG
0,2MG Solution 02382849 GLYCOPYRROLATE MULTIDOSE OMG
0,2MG/ML Solution 02039508 GLYCOPYRROLATE SDZ
1MG Solution 02469332 CUVPOSA PEI

HYOSCINE BUTYLBROMIDE

Tableau : HYOSCINE BUTYLBROMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
20MG/ML Solution 00363839 BUSCOPAN SAC
20MG/ML Solution 02229868 HYOSCINE BUTYLBROMIDE SDZ

SCOPOLAMINE (HYDROBROMIDE DE)

Tableau : SCOPOLAMINE (HYDROBROMIDE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,4MG/ML Solution 00541869 SCOPOLAMINE PFI
0,4MG/ML Solution 02242810 SCOPOLAMINE OMG
0,6MG/ML Solution 00541877 SCOPOLAMINE PFI
0,6MG/ML Solution 02242811 SCOPOLAMINE OMG

28:00 MÉDICAMENTS DE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL

28:04.92 ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX, DIVERS

KÉTAMINE (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : KÉTAMINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG/ML Solution 00224391 KETALAR ERF
10MG/ML Solution 02246795 KETAMINE SDZ
10MG/ML Solution 02387301 KETAMINE SDZ
50MG/ML Solution 00224405 KETALAR ERF
50MG/ML Solution 02246796 KETAMINE SDZ
50MG/ML Solution 02387328 KETAMINE SDZ
50MG/ML Solution 02387336 KETAMINE SDZ

28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS

FENTANYL

Tableau : FENTANYL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
12MCG/HR Timbre Cutané 02454440 APO-FENTANYL MATRIX APX
12MCG/HR Timbre Cutané 02334186 DURAGESIC JSO
12MCG/HR Timbre Cutané 99100480 FENTANYL JNO
12MCG/HR Timbre Cutané 02376768 PAT-FENTANYL MATRIX KLA
25MCG/HR Timbre Cutané 02304120 FENTANYL TRANSDERMAL SYSTEM ACG
25MCG/HR Timbre Cutané 02376776 PAT-FENTANYL MATRIX KLA
25MCG/HR Timbre Cutané 02325403 RAN-FENTANYL MAT TIMBRE RBY
37MCG/HR Timbre Cutané 02386860 CO FENTANYL OBT
37MCG/HR Timbre Cutané 02327139 SANDOZ FENTANYL SDZ
50MCG/HR Timbre Cutané 02304139 FENTANYL TRANSDERMAL SYSTEM ACG
50MCG/HR Timbre Cutané 02376784 PAT-FENTANYL MATRIX KLA
50MCG/HR Timbre Cutané 02325411 RAN-FENTANYL MAT TIMBRE RBY
75MCG/HR Timbre Cutané 02304147 FENTANYL TRANSDERMAL SYSTEM ACG
75MCG/HR Timbre Cutané 02376792 PAT-FENTANYL MATRIX KLA
75MCG/HR Timbre Cutané 02325438 RAN-FENTANYL MAT TIMBRE RBY
100MCG/HR Timbre Cutané 02304155 FENTANYL TRANSDERMAL SYSTEM ACG
100MCG/HR Timbre Cutané 02376806 PAT-FENTANYL MATRIX KLA
100MCG/HR Timbre Cutané 02325446 RAN-FENTANYL MAT TIMBRE RBY

FENTANYL (CITRATE DE)

Tableau : FENTANYL (CITRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MCG Liquide 02384124 FENTANYL CITRATE SDZ SDZ
50MCG/ML Solution 00888346 FENTANYL CITRATE PFI
50MCG/ML Solution 02240434 FENTANYL CITRATE SDZ

HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2MG/ML Solution 02145901 HYDROMORPHONE SDZ
10MG Solution 02460610 HYDROMORPHONE HYDROCHLORIDE HP 10 RAX
10MG/ML Solution 02145928 HYDROMORPHONE HP SDZ
20MG/ML Solution 02145936 HYDROMORPHONE HP SDZ
50MG/ML Solution 02146126 HYDROMORPHONE HP SDZ
50MG/ML Solution 99003163 HYDROMORPHONE HP UNK
100MG/ML Solution 02244797 HYDROMORPHONE HP FORTE SDZ

MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) BC

Tableau : MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) BC
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Poudre 09991180 MÉTHADONE (DOULEUR) POUDRE UNK
Poudre 09991552 METHADONE PD (EN FIN DE VIE) UNK

MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) METADOL

Tableau : MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) METADOL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1MG Comprimé 02247698 METADOL PAL
5MG Comprimé 02247699 METADOL PAL
10MG Comprimé 02247700 METADOL PAL
25MG Comprimé 02247701 METADOL PAL
1MG/ML Solution 02247694 METADOL PAL

MORPHINE SULFATE

Tableau : MORPHINE SULFATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2MG/ML Liquide 02242484 MORPHINE SULFATE SDZ
10MG Liquide 00392588 MORPHINE SULFATE SDZ
15MG Liquide 00392561 MORPHINE SULFATE SDZ
50MG/ML Liquide 02137267 MORPHINE SULPHATE HOS
0,5MG/ML Solution 02021056 MORPHINE LP EPIDURAL SDZ
0,5MG/ML Solution 01949047 MORPHINE-EPD PFI
1MG/ML Solution 02021048 MORPHINE LP SDZ
1MG/ML Solution 01980696 MORPHINE SULFATE SDZ
1MG/ML Solution 01949055 MORPHINE-EPD PFI
2MG/ML Solution 00850314 MORPHINE SULFATE PFI
2MG/ML Solution 01964437 MORPHINE SULFATE SDZ
5MG/ML Solution 01964429 MORPHINE SULFATE SDZ
10MG/ML Solution 00850322 MORPHINE SULFATE PFI
25MG/ML Solution 00676411 MORPHINE HP SDZ
50MG/ML Solution 00617288 MORPHINE HP SDZ

PRÉPARATIONS MAGISTRALES

Tableau : PRÉPARATIONS MAGISTRALES
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Injection 99506019 FENTANYL INFUSION STERILE UNK
Injection 99506017 HYDROMORPHONE HP INFUSION STERILE UNK
Injection 99506018 MORPHINE HP INFUSION STERILE UNK

28:12.04 ANTICONVULSIVANTS - BARBITURIQUES

PHÉNOBARBITAL

Tableau : PHÉNOBARBITAL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
30MG Solution 02304082 PHENOBARBITAL SODIUM SDZ
120MG Solution 02304090 PHENOBARBITAL SODIUM SDZ

28:12.12 ANTICONVULSIVANTS - HYDANTOÏNES

PHÉNYTOÏNE

Tableau : PHÉNYTOÏNE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Liquide 00780626 PHENYTOIN SODIUM SDZ

28:16.08 TRANQUILLISANTS

MÉTHOTRIMÉPRAZINE (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : MÉTHOTRIMÉPRAZINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MG/ML Solution 01927698 NOZINAN SAC

28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET HYPNOTIQUES - BENZODIAZÉPINES

DIAZEPAM

Tableau : DIAZEPAM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MG/ML Solution 00399728 DIAZEPAM SDZ
5MG/ML Solution 02386143 DIAZEPAM SDZ

DIAZÉPAM (DIASTAT)

Tableau : DIAZÉPAM (DIASTAT)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5MG/ML Gel 02238162 DIASTAT VAE
ST5MG/ML Gel 09853340 DIASTAT 2X 10MG PAQUET RECTAL ELN
ST5MG/ML Gel 09853430 DIASTAT 2X 15MG PAQUET RECTAL ELN

LORAZÉPAM

Tableau : LORAZÉPAM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
4MG/ML Liquide 02243278 LORAZEPAM SDZ
2MG/ML Solution 02438704 LORAZEPAM SDZ

MIDAZOLAM

Tableau : MIDAZOLAM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1MG/ML Solution 02240285 MIDAZOLAM SDZ
1MG/ML Solution 02242904 MIDAZOLAM FKD
1MG/ML Solution 02243934 MIDAZOLAM NOP
5MG Solution 02423766 MIDAZOLAM PFI
5MG/ML Solution 02240286 MIDAZOLAM SDZ
5MG/ML Solution 02242905 MIDAZOLAM FKD
5MG/ML Solution 02243935 MIDAZOLAM NOP
5MG/ML Solution 02382903 MIDAZOLAM SDZ

40:00 ÉLECTROLYTES-DIURÉTIQUES

40:28.08 DIURÉTIQUES DE L'ANSE

FUROSÉMIDE

Tableau : FUROSÉMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG Liquide 00527033 FUROSEMIDE SDZ
10MG/ML Solution 02382539 FUROSEMIDE SDZ
10MG/ML Solution 02384094 FUROSEMIDE ALV

52:00 MÉDICAMENTS POUR YEUX, OREILLES, NEZ, GORGE (O.R.L.O.)

52:92.00 AUTRES O.R.L.O.

SALIVE ARTIFICIELLE

Tableau : SALIVE ARTIFICIELLE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,05MG Vaporisateur 02238696 MOISTIR PMS

56:00 GASTRO-INTESTINAUX

56:08.00 ANTIDIARRHÉIQUES

DIPHENOXYLATE HYDROCHLORIDE, ATROPINE (SULFATE D')

Tableau : DIPHENOXYLATE HYDROCHLORIDE, ATROPINE (SULFATE D')
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2,5MG & 0,025MG Comprimé 00036323 LOMOTIL PFI

56:22.20 ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS 5-HT3

GRANISETRON (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : GRANISETRON (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1MG Liquide 02322765 GRANISETRON HYDROCHLORIDE OMG
1MG/ML Solution 02385414 GRANISETRON SDZ

ONDANSETRON (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : ONDANSETRON (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2MG/ML Injection 02291703 ONDANSETRON A/P APX
2MG/ML Injection 09857325 ZOFRAN GSK
2MG/ML Injection 09857324 ZOFRAN (ON) GSK
2MG Liquide 02271761 ONDANSETRON OMEGA -(PRESERVATIVE FREE SINGLE DOSE VIALS) OMG
2MG Liquide 02271788 ONDANSETRON OMEGA -(WITH PRESERVATIVE MULTIDOSE VIAL) OMG
2MG Solution 02420414 JAMP-ONDANSETRON JMP
2MG Solution 02420422 JAMP-ONDANSETRON JMP
2MG Solution 02462257 ONDANSETRON RAX
2MG Solution 02464578 ONDANSETRON RAX
2MG Solution 02279436 ONDANSETRON -(WITH PRESERVATIVE) SDZ
2MG Solution 02461420 ONDANSETRON BP AUR
2MG Solution 02213745 ZOFRAN NVR
2MG/ML Solution 02265524 ONDANSETRON TEV
2MG/ML Solution 02274418 ONDANSETRON SDZ
2MG/ML Solution 02279428 ONDANSETRON SDZ
2MG/ML Solution 02390019 ONDANSETRON MYL
2MG/ML Solution 02390051 ONDANSETRON MYL

56:22.92 DIVERS ANTIÉMÉTIQUES

NABILONE

Tableau : NABILONE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,25MG Capsule 02441497 APO-NABILONE APX
0,25MG Capsule 02345897 APP-NABILONE UNK
0,25MG Capsule 02380897 PMS-NABILONE PMS
0,5MG Capsule 02441500 APO-NABILONE APX
0,5MG Capsule 02345927 APP-NABILONE UNK
1MG Capsule 02441519 APO-NABILONE APX
1MG Capsule 02345935 APP-NABILONE UNK

SCOPOLAMINE

Tableau : SCOPOLAMINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1,5MG Timbre Cutané 80024336 TRANSDERM-V NVR
1,5MG Timbre Cutané 00550094 TRANSDERM-V TIMBRE NVC

56:28.12 ANTAGONISTES DY RÉCEPTEUR H2 DE L'HISTAMINE

FAMOTIDINE

Tableau : FAMOTIDINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG Solution 02247735 FAMOTIDINE OMEGA -(WITHOUT PRESERVATIVE) OMG

RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MG/ML Solution 02256711 RANITIDINE SDZ

56:32.00 AGENTS PROKINÉTIQUES

MÉTOCLOPRAMIDE (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : MÉTOCLOPRAMIDE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MG/ML Liquide 02185431 METOCLOPRAMIDE SDZ
5MG/ML Liquide 02243563 METOCLOPRAMIDE OMEGA OMG

56:92.00 DIVERS GASTRO-INTESTINAUX

MÉTHYLNALTREXONE (ALOMIDE DE)

Tableau : MÉTHYLNALTREXONE (ALOMIDE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
20MG Solution 02308215 RELISTOR SLX
20MG Solution 02356481 RELISTOR SLX
20MG Solution 02356503 RELISTOR SLX

96:00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES

96:00.00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES

DIN ADMINISTRATIF

Tableau : DIN ADMINISTRATIF
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Divers 91500004 HONORAIRE POUR LA PRÉPARAION DE SERINGUE UNK

SUPPLEMENT NUTRITIONNEL

Tableau : SUPPLEMENT NUTRITIONNEL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Liquide Orale 95900049 BOOST 1,0 STANDARD 237ML LIQ NES
Liquide Orale 95900053 BOOST 1,5 OR NES
Liquide Orale 95900051 BOOST BOISSON 235ML LIQ NES
Liquide Orale 95900054 BOOST HYPERPROTÉINÉ 237ML LIQ NES
Liquide Orale 95900050 ENSURE 235 ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900061 BOOST DIABETIQUE 237 ML LIQ NES
Liquide Orale 95900052 BOOST PLUS 237ML LIQ NES
Liquide Orale 95999975 BOOST PLUS CALORIES 237ML LIQ NES
Liquide Orale 95900056 ENSURE HYPERPROTÉINÉ 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900057 ENSURE PLUS 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900181 ENSURE PLUS CALORIES 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900204 ENSURE PROTÉINE MAX 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900141 GLUCERNA TUBE FEEDING 235ML LIQ ABB
Poudre 95900055 BOOST JUST DES PROTÉINES 588G PDR NES
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