Annexe D - Liste spéciale de médicaments utilisés en cours de traitement du cancer du Programme des services de santé non assurés cours

Le Programme des Services de santé non assurés (SSNA) a mis sur pied une liste spéciale de médicaments qui sont fréquemment utilisés par les clients en cours de traitement du cancer. Cette liste permet de simplifier l'accès aux médicaments complémentaires qui sont différents de la chimiothérapie.

Les clients qui sont approuvés pour la chimiothérapie orale ont accès à tous les médicaments et suppléments nutritifs de cette liste spéciale de médicaments. De plus, les clients qui font une demande pour l'un des médicaments à cette liste spéciale ont également accès aux médicaments de cette liste durant le cours de traitement du cancer.

Les clients sont automatiquement inscrits à cette liste spéciale pour une période de six mois. Si le traitement du cancer est d'une durée plus longue, l'accès à cette liste spéciale de médicaments sera accordé pour s'harmoniser avec la durée du traitement. Dans le cas où la durée du traitement n'est pas connue et le plan de traitement s'étend au-delà de six mois, l'accès à cette liste spéciale de médicaments peut être prolongé sur demande.

08:00 ANTI-INFECTIEUX

08:12.24 TÉTRACYCLINES

MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Capsule 02084090 MINOCYCLINE AAP
50MG Capsule 02108143 TEVA-MINOCYCLINE TEV
100MG Capsule 02084104 MINOCYCLINE AAP
100MG Capsule 02108151 TEVA-MINOCYCLINE TEV

12:00 MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME

12:12.08 AGONISTES BÊTA ADRÉNERGIQUES

SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE (PROPIONATE DE)

Tableau : SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE (PROPIONATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MCG & 125MCG Aérosol 02245126 ADVAIR 125 GSK
25MCG & 250MCG Aérosol 02245127 ADVAIR 250 GSK
50MCG & 100MCG Poudre 02240835 ADVAIR 100 DISKUS GSK
50MCG & 250MCG Poudre 02240836 ADVAIR 250 DISKUS GSK
50MCG & 500MCG Poudre 02240837 ADVAIR 500 DISKUS GSK

20:00 FORMATION ET COAGULATION SANGUINE ET THROMBOSE

20:16.00 HÉMATOPOÏÉTIQUES

DARBÉPOÉTINE ALFA

Tableau : DARBÉPOÉTINE ALFA
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MCG/ML Solution 02392313 ARANESP AMG
40MCG/ML Solution 02392321 ARANESP AMG
60MCG/ML Solution 02246348 ARANESP AMG
100MCG/ML Solution 02391740 ARANESP AMG
100MCG/ML Solution 02391759 ARANESP AMG
100MCG/ML Solution 02392348 ARANESP AMG
100MCG/ML Solution 99004917 ARANESP AMG
100MCG/ML Solution 99004925 ARANESP AMG
200MCG/ML Solution 02391767 ARANESP AMG
200MCG/ML Solution 02391775 ARANESP AMG
200MCG/ML Solution 02391783 ARANESP AMG
200MCG/ML Solution 02392356 ARANESP AMG
200MCG/ML Solution 99004909 ARANESP AMG
200MCG/ML Solution 99004933 ARANESP AMG
500MCG/ML Solution 02391791 ARANESP AMG
500MCG/ML Solution 02391805 ARANESP AMG
500MCG/ML Solution 02391821 ARANESP AMG
500MCG/ML Solution 02392364 ARANESP AMG
500MCG/ML Solution 09857185 ARANESP AMG

ÉPOÉTINE ALFA

Tableau : ÉPOÉTINE ALFA
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1 000U/0,5ML Solution 02231583 EPREX JSO
2 000U/0,5ML Solution 02231584 EPREX JSO
3 000U/0,3ML Solution 02231585 EPREX JSO
4 000U/0,4ML Solution 02231586 EPREX JSO
5 000U/0,5ML Solution 02243400 EPREX JSO
6 000U/0,6ML Solution 02243401 EPREX JSO
8 000U/0,8ML Solution 02243403 EPREX JSO
10 000/ML Solution 02231587 EPREX JSO
20 000U/0,5ML Solution 02243239 EPREX JSO
30 000U/0,75ML Solution 02288680 EPREX JSO
40 000U/ML Solution 02240722 EPREX JSO

PEGFILGRASTIM

Tableau : PEGFILGRASTIM
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG/ML Solution 02249790 NEULASTA AMG

28:00 MÉDICAMENTS DE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL

28:08.12 AGONISTES PARTIELS DES OPIACÉS

BUPRENORPHINE (BUTRANS)

Tableau : BUPRENORPHINE (BUTRANS)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MCG Timbre Cutané 02341174 BUTRANS 5 PFR
10MCG Timbre Cutané 02341212 BUTRANS 10 PFR
15MCG Timbre Cutané 02450771 BUTRANS 15 PFR
20MCG Timbre Cutané 02341220 BUTRANS 20 PFR

28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS

PRÉGABALINE

Tableau : PRÉGABALINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MG Capsule 02480727 AG-PREGABALIN ANG
ST25MG Capsule 02394235 APO-PREGABALIN APX
ST25MG Capsule 02433869 AURO-PREGABALIN AUR
ST25MG Capsule 02402556 DOM-PREGABALIN DPC
ST25MG Capsule 02435977 JAMP-PREGABALIN JMP
ST25MG Capsule 02268418 LYRICA PFI
ST25MG Capsule 02417529 MAR-PREGABALIN MAR
ST25MG Capsule 02423804 MINT-PREGABALIN MIN
25MG Capsule 02479117 NRA-PREGABALIN UNK
ST25MG Capsule 02359596 PMS-PREGABALIN PMS
25MG Capsule 02396483 PREGABALIN PDL
ST25MG Capsule 02403692 PREGABALIN SIV
ST25MG Capsule 02405539 PREGABALIN SAN
25MG Capsule 02476304 PREGABALIN RIV
ST25MG Capsule 02392801 RAN-PREGABALIN RBY
ST25MG Capsule 02377039 RIVA-PREGABALIN RIV
ST25MG Capsule 02390817 SANDOZ PREGABALIN SDZ
ST25MG Capsule 02361159 TEVA-PREGABALIN TEV
50MG Capsule 02480735 AG-PREGABALIN ANG
ST50MG Capsule 02394243 APO-PREGABALIN APX
ST50MG Capsule 02433877 AURO-PREGABALIN AUR
ST50MG Capsule 02402564 DOM-PREGABALIN DPC
ST50MG Capsule 02435985 JAMP-PREGABALIN JMP
ST50MG Capsule 02268426 LYRICA PFI
ST50MG Capsule 02417537 MAR-PREGABALIN MAR
ST50MG Capsule 02423812 MINT-PREGABALIN MIN
50MG Capsule 02479125 NRA-PREGABALIN UNK
ST50MG Capsule 02359618 PMS-PREGABALIN PMS
50MG Capsule 02396505 PREGABALIN PDL
ST50MG Capsule 02403706 PREGABALIN SIV
ST50MG Capsule 02405547 PREGABALIN SAN
50MG Capsule 02476312 PREGABALIN RIV
ST50MG Capsule 02392828 RAN-PREGABALIN RBY
ST50MG Capsule 02377047 RIVA-PREGABALIN RIV
ST50MG Capsule 02390825 SANDOZ PREGABALIN SDZ
ST50MG Capsule 02361175 TEVA-PREGABALIN TEV
75MG Capsule 02480743 AG-PREGABALIN ANG
ST75MG Capsule 02394251 APO-PREGABALIN APX
ST75MG Capsule 02433885 AURO-PREGABALIN AUR
ST75MG Capsule 02402572 DOM-PREGABALIN DPC
ST75MG Capsule 02435993 JAMP-PREGABALIN JMP
ST75MG Capsule 02268434 LYRICA PFI
ST75MG Capsule 02417545 MAR-PREGABALIN MAR
ST75MG Capsule 02424185 MINT-PREGABALIN MIN
75MG Capsule 02479133 NRA-PREGABALIN UNK
ST75MG Capsule 02359626 PMS-PREGABALIN PMS
75MG Capsule 02396513 PREGABALIN PDL
ST75MG Capsule 02403714 PREGABALIN SIV
ST75MG Capsule 02405555 PREGABALIN SAN
75MG Capsule 02476320 PREGABALIN RIV
ST75MG Capsule 02392836 RAN-PREGABALIN RBY
ST75MG Capsule 02377055 RIVA-PREGABALIN RIV
ST75MG Capsule 02390833 SANDOZ PREGABALIN SDZ
ST75MG Capsule 02361183 TEVA-PREGABALIN TEV
150MG Capsule 02480751 AG-PREGABALIN ANG
ST150MG Capsule 02394278 APO-PREGABALIN APX
ST150MG Capsule 02433907 AURO-PREGABALIN AUR
ST150MG Capsule 02402580 DOM-PREGABALIN DPC
ST150MG Capsule 02436000 JAMP-PREGABALIN JMP
ST150MG Capsule 02268450 LYRICA PFI
ST150MG Capsule 02417561 MAR-PREGABALIN MAR
ST150MG Capsule 02424207 MINT-PREGABALIN MIN
150MG Capsule 02479168 NRA-PREGABALIN UNK
ST150MG Capsule 02359634 PMS-PREGABALIN PMS
150MG Capsule 02396521 PREGABALIN PDL
ST150MG Capsule 02403722 PREGABALIN SIV
ST150MG Capsule 02405563 PREGABALIN SAN
150MG Capsule 02476347 PREGABALIN RIV
ST150MG Capsule 02392844 RAN-PREGABALIN RBY
ST150MG Capsule 02377063 RIVA-PREGABALIN RIV
ST150MG Capsule 02390841 SANDOZ PREGABALIN SDZ
ST150MG Capsule 02361205 TEVA-PREGABALIN TEV
ST300MG Capsule 02394294 APO-PREGABALIN APX
ST300MG Capsule 02436019 JAMP-PREGABALIN JMP
ST300MG Capsule 02268485 LYRICA PFI
ST300MG Capsule 02359642 PMS-PREGABALIN PMS
300MG Capsule 02396548 PREGABALIN PDL
ST300MG Capsule 02403730 PREGABALIN SIV
ST300MG Capsule 02405598 PREGABALIN SAN
300MG Capsule 02476371 PREGABALIN RIV
ST300MG Capsule 02392860 RAN-PREGABALIN RBY
ST300MG Capsule 02377071 RIVA-PREGABALIN RIV
ST300MG Capsule 02390868 SANDOZ PREGABALIN SDZ
ST300MG Capsule 02361248 TEVA-PREGABALIN TEV

48:00 AGENTS DES VOIES RESPIRATOIRES

48:10.24 MODIFICATEUR DES RÉCEPTEURS DES LEUCOTRIÈNES

MONTELUKAST SODIQUE

Tableau : MONTELUKAST SODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Comprimé 02374609 APO-MONTELUKAST APX
ST10MG Comprimé 02401274 AURO-MONTELUKAST AUR
10MG Comprimé 02445735 BIO-MONTELUKAST UNK
ST10MG Comprimé 02376695 DOM-MONTELUKAST DPC
ST10MG Comprimé 02391422 JAMP-MONTELUKAST JMP
ST10MG Comprimé 02399997 MAR-MONTELUKAST MAR
ST10MG Comprimé 02408643 MINT-MONTELUKAST MIN
ST10MG Comprimé 02379333 MONTELUKAST SAN
ST10MG Comprimé 02379856 MONTELUKAST PDL
ST10MG Comprimé 02382474 MONTELUKAST SIV
ST10MG Comprimé 02379236 MONTELUKAST SODIUM ACC
ST10MG Comprimé 02373947 PMS-MONTELUKAST PMS
ST10MG Comprimé 02389517 RAN-MONTELUKAST RBY
ST10MG Comprimé 02398826 RIVA-MONTELUKAST RIV
ST10MG Comprimé 02328593 SANDOZ MONTELUKAST SDZ
ST10MG Comprimé 02238217 SINGULAIR FRS
ST10MG Comprimé 02355523 TEVA-MONTELUKAST TEV
4MG Comprimé (Croquable) 02377608 APO-MONTELUKAST APX
ST4MG Comprimé (Croquable) 02422867 AURO-MONTELUKAST AUR
ST4MG Comprimé (Croquable) 02442353 JAMP-MONTELUKAST JMP
ST4MG Comprimé (Croquable) 02399865 MAR-MONTELUKAST MAR
ST4MG Comprimé (Croquable) 02408627 MINT-MONTELUKAST MIN
ST4MG Comprimé (Croquable) 02379821 MONTELUKAST PDL
ST4MG Comprimé (Croquable) 02382458 MONTELUKAST SIV
ST4MG Comprimé (Croquable) 02354977 PMS-MONTELUKAST PMS
ST4MG Comprimé (Croquable) 02402793 RAN-MONTELUKAST RBY
ST4MG Comprimé (Croquable) 02330385 SANDOZ MONTELUKAST SDZ
ST4MG Comprimé (Croquable) 02243602 SINGULAIR FRS
ST4MG Comprimé (Croquable) 02355507 TEVA-MONTELUKAST TEV
ST5MG Comprimé (Croquable) 02377616 APO-MONTELUKAST APX
ST5MG Comprimé (Croquable) 02422875 AURO-MONTELUKAST AUR
ST5MG Comprimé (Croquable) 02442361 JAMP-MONTELUKAST JMP
ST5MG Comprimé (Croquable) 02399873 MAR-MONTELUKAST MAR
ST5MG Comprimé (Croquable) 02408635 MINT-MONTELUKAST MIN
ST5MG Comprimé (Croquable) 02379848 MONTELUKAST PDL
ST5MG Comprimé (Croquable) 02382466 MONTELUKAST SIV
ST5MG Comprimé (Croquable) 02354985 PMS-MONTELUKAST PMS
ST5MG Comprimé (Croquable) 02402807 RAN-MONTELUKAST RBY
ST5MG Comprimé (Croquable) 02330393 SANDOZ MONTELUKAST SDZ
ST5MG Comprimé (Croquable) 02238216 SINGULAIR FRS
ST5MG Comprimé (Croquable) 02355515 TEVA-MONTELUKAST TEV
ST4MG Granules 02358611 SANDOZ MONTELUKAST SDZ
ST4MG Granules 02247997 SINGULAIR FRS

52:00 MÉDICAMENTS POUR YEUX, OREILLES, NEZ, GORGE (O.R.L.O.)

52:28.00 O.R.L.O. - RINCE-BOUCHE ET GARGARISMES

BENZYDAMINE (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : BENZYDAMINE (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,15 % Rince Bouche 02239044 APO-BENZYDAMINE APX
0,15 % Rince Bouche 02229777 PHARIXIA PED
0,15 % Rince Bouche 02239537 PMS-BENZYDAMINE PMS

52:92.00 AUTRES O.R.L.O.

SALIVE ARTIFICIELLE

Tableau : SALIVE ARTIFICIELLE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,05MG Vaporisateur 02238696 MOISTIR PMS

56:00 GASTRO-INTESTINAUX

56:08.00 ANTIDIARRHÉIQUES

DIPHENOXYLATE HYDROCHLORIDE, ATROPINE (SULFATE D')

Tableau : DIPHENOXYLATE HYDROCHLORIDE, ATROPINE (SULFATE D')
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2,5MG & 0,025MG Comprimé 00036323 LOMOTIL PFI

56:22.00 ANTI-ÉMÉTIQUES

NETUPITANT, PALONOSETRON (PALONOSETRON HYDROCHLORIDE)

Tableau : NETUPITANT, PALONOSETRON (PALONOSETRON HYDROCHLORIDE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST300MG & 0,5MG Capsule 02468735 AKYNZEO PFR

56:22.20 ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS 5-HT3

ONDANSETRON (CHLORHYDRATE DE)

Tableau : ONDANSETRON (CHLORHYDRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2MG/ML Injection 02291703 ONDANSETRON A/P APX
2MG/ML Injection 09857325 ZOFRAN GSK
2MG/ML Injection 09857324 ZOFRAN (ON) GSK
2MG Liquide 02271761 ONDANSETRON OMEGA -(PRESERVATIVE FREE SINGLE DOSE VIALS) OMG
2MG Liquide 02271788 ONDANSETRON OMEGA -(WITH PRESERVATIVE MULTIDOSE VIAL) OMG
2MG Solution 02420414 JAMP-ONDANSETRON JMP
2MG Solution 02420422 JAMP-ONDANSETRON JMP
2MG Solution 02462257 ONDANSETRON RAX
2MG Solution 02464578 ONDANSETRON RAX
2MG Solution 02279436 ONDANSETRON -(WITH PRESERVATIVE) SDZ
2MG Solution 02461420 ONDANSETRON BP AUR
2MG Solution 02213745 ZOFRAN NVR
2MG/ML Solution 02265524 ONDANSETRON TEV
2MG/ML Solution 02274418 ONDANSETRON SDZ
2MG/ML Solution 02279428 ONDANSETRON SDZ
2MG/ML Solution 02390019 ONDANSETRON MYL
2MG/ML Solution 02390051 ONDANSETRON MYL

56:22.32 DIVERS ANTIÉMÉTIQUES

APRÉPITANT

Tableau : APRÉPITANT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST80MG Capsule 02298791 EMEND FRS
ST125MG & 80MG Capsule 02298813 EMEND TRI-PACK FRS
ST125MG Capsule 02298805 EMEND FRS

56:22.92 DIVERS ANTIÉMÉTIQUES

NABILONE

Tableau : NABILONE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0,25MG Capsule 02441497 APO-NABILONE APX
0,25MG Capsule 02312263 CESAMET UNK
0,25MG Capsule 02380897 PMS-NABILONE PMS
0,25MG Capsule 02358077 RAN-NABILONE RBY
0,25MG Capsule 02392925 TEVA-NABILONE TEV
0,5MG Capsule 02393581 ACT NABILONE ACG
0,5MG Capsule 02441500 APO-NABILONE APX
0,5MG Capsule 02256193 CESAMET UNK
0,5MG Capsule 02380900 PMS-NABILONE PMS
0,5MG Capsule 02358085 RAN-NABILONE RBY
0,5MG Capsule 02384884 TEVA-NABILONE TEV
1MG Capsule 02393603 ACT NABILONE ACG
1MG Capsule 02441519 APO-NABILONE APX
1MG Capsule 00548375 CESAMET UNK
1MG Capsule 02380919 PMS-NABILONE PMS
1MG Capsule 02358093 RAN-NABILONE RBY
1MG Capsule 02384892 TEVA-NABILONE TEV

92:00 AUTRES MÉDICAMENTS

92:24.00 INHIBITEUR RÉSORPTION OSSEUSE

DENOSUMAB (XGEVA)

Tableau : DENOSUMAB (XGEVA)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
120MG/1,7ML Solution 02368153 XGEVA AMG

96:00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES

96:00.00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES

ADULTE

Tableau : ADULTE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Liquide Orale 95900061 BOOST DIABETIQUE 237ML LIQ NES
Liquide Orale 95999963 BOOST ORIGINAL 237ML LIQ NES
Liquide Orale 95900050 ENSURE 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900139 ENSURE FIBRE 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900140 GLUCERNA 237ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900058 RESOURCE 2,0 237ML LIQ NES

ENFANTS ET JEUNESSE

Tableau : ENFANTS ET JEUNESSE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Liquide Orale 95900142 PEDIASURE COM. GROW&GAIN 235ML LIQ ABB
Poudre 95900143 PEDIASURE GROW&GAIN 400G PDR ABB

SUPPLEMENT NUTRITIONNEL

Tableau : SUPPLEMENT NUTRITIONNEL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Liquide Orale 95900049 BOOST 1,0 STANDARD 237ML LIQ NVC
Liquide Orale 95900051 BOOST BOISSON 235ML LIQ NES
Liquide Orale 95900054 BOOST HYPERPROTÉINÉ 237ML LIQ NES
Liquide Orale 95900052 BOOST PLUS 237ML LIQ NES
Liquide Orale 95999975 BOOST PLUS CALORIES 237ML LIQ NES
Liquide Orale 95900070 COMPLEAT MODIFIED 1000ML LIQ NES
Liquide Orale 95900069 COMPLEAT MODIFIED 250ML LIQ NES
Liquide Orale 95900056 ENSURE HYPERPROTÉINÉ 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900057 ENSURE PLUS 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900181 ENSURE PLUS CALORIES 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900204 ENSURE PROTÉINE MAX 235ML LIQ ABB
Liquide Orale 95900141 GLUCERNA TUBE FEEDING 235ML LIQ ABB
Poudre 95900055 BOOST JUST DES PROTÉINES 588G PDR NES
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