Consentement à communiquer avec la Première Nation

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La confirmation écrite de la reconnaissance d'un enfant peut être fournie par le représentant compétent de la Première Nation par courriel, par télécopieur ou par courrier. Voici un modèle :

À remplir par un parent, un tuteur ou un enfant qui a atteint l'âge de consentement.

Nom de l'enfant : __________________________________

Moi, ______________________________ (nom du parent, du tuteur ou de l'enfant qui a atteint l'âge de consentement) :

• Je comprends que les renseignements personnels de l'enfant et/ou du parent ou tuteur (nom, date de naissance et lien de parenté avec l'enfant) seront utilisés par Services aux Autochtones Canada pour déterminer si l'enfant est reconnu comme membre des
  ______________________________________ (nom de la Première Nation) à/au/dans les/en _____________ (province ou territoire).

J'accepte que Services aux Autochtones Canada communique avec le représentant autorisé de la Première Nation pour confirmer la reconnaissance de l'enfant aux fins du principe de Jordan.

J'accepte que Services aux Autochtones Canada communique des renseignements personnels sur l'enfant et/ou le parent ou tuteur (nom, date de naissance et lien de parenté avec l'enfant) à l'autorité compétente de la Première Nation pour confirmer la reconnaissance de l'enfant.

• Je comprends que Services aux Autochtones Canada ne communiquera au représentant autorisé de la Première Nation que les renseignements personnels concernant l'enfant, le parent ou le tuteur (nom, date de naissance et lien de parenté avec l'enfant) qui sont pertinents dans le cadre du processus de reconnaissance.
• Je comprends que les renseignements personnels sont protégés au titre de la Loi sur la protection des renseignements personnels. J'ai conscience que toute personne a le droit d'avoir accès aux renseignements personnels qui la concernent et que ces renseignements ne peuvent être utilisés ou communiqués que dans les conditions prévues par la Loi.
• Je comprends que les renseignements personnels recueillis serviront à faciliter et à administrer les demandes présentées au titre du principe de Jordan et que, si ces renseignements personnels ne sont pas fournis, le Ministère pourrait être dans l'incapacité de traiter le dossier.
• Je comprends que j'ai le droit de déposer une plainte ou d'obtenir plus d'informations au sujet de la Loi sur la protection des renseignements personnels en m'adressant au commissaire à la protection de la vie privée du Canada au 1-800-282-1376.
• Je comprends que je peux retirer mon consentement en tout temps en communiquant avec Services aux Autochtones Canada par téléphone au 1-855-572-4453 ou par courriel à sac.principedejordancan-nccjordansprinciple.isc@canada.ca.
• J'ai lu ce qui précède et je comprends le consentement que je donne.

Nom (en caractères d'imprimerie) : __________________________________

Signature : _____________________________________

Date : _________________________________________

Lien de parenté avec l'enfant : __________________________________