Appel d'une décision dans le cadre du Programme des SSNA

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Description du service

Renseignez vous sur la façon de faire appel d'une demande de prestations refusée par l'intermédiaire du Programme des services de santé non assurés (SSNA).

Qui peut faire appel

Lorsque le règlement d'une prestation par le Programme des services de santé non assurés (SSNA) est refusé, vous pouvez faire appel de la décision en tant que :

Si vous n'êtes pas en mesure de faire appel, vous pouvez autoriser une autre personne à agir à titre de représentant en votre nom. Cette autorisation doit se faire par écrit.

Pour entamer le processus d'appel, vous devez :

Faire appel des prestations pour médicaments

Lorsque vous faites appel d'une prestation pour médicaments, les documents que vous fournissez doivent inclure :

Où envoyer votre demande d'appel des prestations pour médicaments

Vous devez envoyer l'ensemble des documents au siège social du Programme des services de santé non assurés (SSNA).

  • La première enveloppe doit contenir la lettre d'appel et les documents justificatifs. Elle doit être scellée et porter clairement la mention « APPEL - CONFIDENTIEL ». Vous devez ensuite insérer l'enveloppe scellée dans une autre enveloppe.
  • La deuxième enveloppe doit être adressée au siège social du Programme des services de santé non assurés (SSNA).

Votre lettre d'appel et vos documents justificatifs doivent être adressés à un agent de programme différent à chaque niveau du processus d'appel.

Premier niveau d'appel

Pour entamer le processus d'appel, vous devez expédier l'ensemble des documents au gestionnaire de la Division de l'élaboration des politiques sur les médicaments.

Deuxième niveau d'appel

Vous pouvez choisir de demander une révision au deuxième niveau d'appel si :

  • vous n'êtes pas d'accord avec la décision rendue au premier niveau d'appel
  • de nouveaux renseignements sont disponibles aux fins d'examen depuis le dernier appel

La demande doit comprendre tout renseignement supplémentaire ou nouveau provenant de votre fournisseur ou prescripteur en soins de santé. Vous devez expédier l'ensemble des documents au directeur de la Division de la gestion et du service de révision des prestations.

Troisième niveau d'appel

Vous pouvez choisir de demander une révision au troisième niveau d'appel si :

  • vous n'êtes pas d'accord avec la décision rendue au deuxième niveau d'appel
  • de nouveaux renseignements sont disponibles aux fins d'examen depuis le dernier appel

La demande doit comprendre tout renseignement supplémentaire ou nouveau provenant de votre fournisseur ou prescripteur en soins de santé. Vous devez expédier l'ensemble des documents au directeur général du Programme des SSNA.

Faire appel des prestations dentaires (comprend les services orthodontiques)

Lorsque vous faites appel d'un refus de couverture d'un service dentaire, les documents que vous fournissez doivent inclure :

Lorsque vous faites appel d'un refus de couverture d'un service orthodontique, les documents que vous fournissez doivent inclure :

Veuillez noter : Lors de l'examen du dossier, le Programme des SSNA pourrait demander une confirmation écrite de l'état de santé buccodentaire au praticien généraliste.

Veuillez noter : Toute déclaration subjective doit être justifiée par des données probantes cliniques objectives médicales/dentaires soutenues par une documentation pertinente.

Où envoyer votre demande d'appel des prestations pour soins dentaires ou services orthodontiques

Vous devez envoyer l'ensemble des documents par la poste au Centre de prédétermination dentaire du Programme des SSNA. Afin d'assurer la confidentialité des renseignements de nos clients, aucune soumission par courriel ne sera acceptée. Veuillez inscrire sur votre enveloppe la mention « APPEL - CONFIDENTIEL » et l'adresser soit au :

Votre lettre d'appel et vos documents justificatifs doivent être adressés à un agent de programme différent à chaque niveau d'appel. Les renseignements fournis seront examinés à chaque niveau par un professionnel de la santé différent. Ce professionnel formulera des recommandations à l'intention des responsables du Programme.Les services qui font partie des exclusions aux termes du Programme des SSNA ne seront pas considérés pour le processus d'appel.

Premier niveau d'appel

Pour entamer le processus d'appel, vous devez expédier l'ensemble des documents au directeur de la Division de l'élaboration des politiques dentaires.

Deuxième niveau d'appel

Vous pouvez choisir de demander une révision au deuxième niveau d'appel si :

  • vous n'êtes pas d'accord avec la décision rendue au premier niveau d'appel
  • de nouveaux renseignements sont disponibles aux fins d'examen depuis le dernier appel

La demande doit comprendre :

  • les documents soumis à l'origine
  • tous renseignements supplémentaires ou nouveaux provenant de votre fournisseur de services dentaires ou de services orthodontiques

Vous devez expédier l'ensemble des documents au directeur de la Division de la gestion et du service de révision des prestations.

Troisième niveau d'appel

Vous pouvez choisir de demander une révision au troisième et dernier niveau d'appel si :

  • vous n'êtes pas d'accord avec la décision rendue au deuxième niveau d'appel
  • de nouveaux renseignements sont disponibles aux fins d'examen depuis le dernier appel

La demande doit comprendre :

  • les documents soumis à l'origine
  • tous renseignements supplémentaires ou nouveaux provenant de votre fournisseur de services dentaires ou de services orthodontiques

Vous devez expédier l'ensemble des documents au directeur général du Programme des SSNA.

Appels concernant les services orthodontiques

Pour que votre demande d'appel concernant des traitements orthodontiques soit admissible, une demande de prédétermination doit avoir été présentée avant le 18e anniversaire du client. Il n'y a aucune limite d'âge pour soumettre une demande de prédétermination dans les cas d'anomalies cranio-faciales. L'examen effectué dans le cadre des trois niveaux d'appel sera fondé sur les dossiers à jour obtenus avant le début du traitement orthodontique. Si vous commencez un traitement orthodontique dont la couverture a été refusée, vous pouvez quand même vous prévaloir du processus d'appel. Vous pouvez faire appel à condition que :

Il n'y a aucune limite d'âge dans les cas d'anomalie cranio-faciale. Vous devez avoir présenté tous les documents exigés pour chaque niveau d'appel dans un délai d'un an après la date de service ou de mise en bouche d'un appareil orthodontique ou de broches.

Faire appel des autres prestations admissibles

Les autres prestations pouvant faire l'objet d'un appel comprennent :

Lorsque vous présentez une demande d'appel pour l'une de ces prestations, les documents que vous fournissez doivent inclure :

Où envoyer votre demande d'appel

Vous devez envoyer l'ensemble des documents par la poste au Programme des services de santé non assurés (SSNA) dans deux enveloppes :

  • L'enveloppe interne doit contenir la lettre d'appel et les documents justificatifs. Elle doit être scellée et porter clairement la mention « APPEL - CONFIDENTIEL ». Vous devez ensuite insérer l'enveloppe scellée dans une autre enveloppe.
  • L'enveloppe externe doit être adressée au bureau régional concerné.

Pour protéger la confidentialité des renseignements de nos clients, nous n'acceptons pas les demandes envoyées par courriel.

Votre lettre d'appel et vos documents justificatifs doivent être adressés à un agent de programme différent à chaque niveau d'appel. Les renseignements fournis seront examinés à chaque niveau par un professionnel de la santé différent. Ce professionnel formulera des recommandations à l'intention des responsables du Programme.

Les services qui font partie des exclusions aux termes du Programme des SSNA ne peuvent pas faire l'objet d'un appel.

Premier niveau d'appel

Pour entamer le processus d'appel, vous devez expédier l'ensemble des documents au gestionnaire régional du Programme des SSNA.

Deuxième niveau d'appel

Vous pouvez choisir de demander une révision au deuxième niveau d'appel si :

  • vous n'êtes pas d'accord avec la décision rendue au premier niveau d'appel
  • de nouveaux renseignements sont disponibles aux fins d'examen depuis le dernier appel

La demande doit comprendre tout renseignement supplémentaire ou nouveau provenant de votre fournisseur ou prescripteur en soins de santé. Vous devez expédier l'ensemble des documents au cadre régional de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits.

Troisième niveau d'appel

Vous pouvez choisir de demander une révision au troisième et dernier niveau d'appel si :

  • vous n'êtes pas d'accord avec la décision rendue au deuxième niveau d'appel
  • de nouveaux renseignements sont disponibles aux fins d'examen depuis le dernier appel

La demande doit comprendre tout renseignement supplémentaire ou nouveau provenant de votre fournisseur ou prescripteur en soins de santé. Vous devez expédier l'ensemble des documents au directeur général du Programme des SSNA siège social.

Après avoir fait appel

Services de santé non assurés (SSNA) vous enverra une explication écrite de la décision rendue au cours des 30 jours ouvrables suivant la réception de vos documents relatifs à l'appel. La décision sera prise en tenant compte de :

Le processus d'appel peut être plus long. En tout temps, vous pouvez envoyer des questions sur l'état de votre appel au

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