Soins de santé pour les Autochtones au Canada

Le système de soins de santé du Canada

L'organisation du système de soins de santé du Canada est largement déterminée par la Constitution canadienne, en vertu de laquelle les rôles et responsabilités sont répartis entre le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux et territoriaux. En général, les provinces et territoires ont la compétence principale sur l'administration et la prestation des services de soins de santé. Cela inclut l'établissement de leurs propres priorités, l'administration de leurs budgets de soins de santé et la gestion de leurs propres ressources. Le gouvernement fédéral joue un rôle en matière de soins de santé principalement par l'utilisation du pouvoir fédéral de dépenser. La Loi canadienne sur la santé, la législation canadienne imposant des normes nationales sur les régimes d'assurance-maladie provinciaux à titre de condition de l'acceptation d'une contribution fédérale aux coûts de ces régimes, est un exemple de l'utilisation du pouvoir fédéral de dépenser.

Pour que les provinces et territoires reçoivent la totalité de la contribution fédérale en espèces au titre du Transfert canadien en matière de santé, les régimes d'assurance-maladie provinciaux-territoriaux doivent respecter les principes nationaux établis en vertu de la Loi canadienne sur la santé (c'est-à-dire administration publique, intégralité, universalité, transférabilité et accessibilité). La loi exige que tous les services hospitaliers, médicaux et chirurgicaux dentaires médicalement nécessaires (c'est-à-dire les services de santé assurables) soient couverts par les régimes d'assurance maladie provinciaux-territoriaux pour tous les résidents admissibles de la province ou du territoire, y compris les peuples autochtones. Bien que la Loi canadienne sur la santé établisse des principes généraux et nationaux qui régissent l'ensemble du système canadien d'assurance-maladie, elle ne fixe pas de normes pour la prestation des services de santé assurés, comme la rapidité ou la qualité des soins reçus. Il incombe aux provinces et territoires de gérer le fonctionnement de leurs systèmes de soins de santé. Les provinces et territoires fournissent également, à leur discrétion et selon leurs propres conditions, un large éventail de services qui ne font pas partie de la définition des services de santé assurés de la Loi canadienne sur la santé, tels que les services de soins dentaires et visuels, les soins de longue durée en établissement et les services de soins à domicile pour malades chroniques. Ainsi, la portée des services, le niveau de couverture et les critères d'admissibilité varient d'une province ou d'un territoire à l'autre.

En ce qui concerne les soins de santé pour les peuples autochtones, ce qui comprend les Premières Nations, les Inuit et les Métis, les paliers de gouvernement fédéral, provincial et territorial partagent un certain degré de compétence. Le système de santé canadien est un ensemble disparate complexe de politiques, de lois et de relations. Les peuples autochtones sont inclus dans les allocations de financement par habitant provenant du transfert fiscal fédéral et ont le droit d'avoir accès aux services de santé provinciaux et territoriaux assurés en tant que résidents d'une province ou d'un territoire. Services aux Autochtones Canada finance ou fournit directement des services aux Premières Nations et aux Inuit qui complètent ceux offerts par les provinces et les territoires, notamment les soins de santé primaires, la promotion de la santé et les prestations de santé supplémentaires.

Services aux Autochtones Canada finance ou fournit directement des services de soins de santé aux communautés des Premières Nations, et finance la prestation de certains programmes communautaires en soins de santé aux Inuit qui habitent dans l'Inuit Nunangat, en plus du financement fédéral fournis aux gouvernements des territoires. Services aux Autochtones Canada finance également des prestations de soins de santé non assurées aux Premières Nations admissibles et aux Inuit reconnus, indépendamment de leur lieu de résidence au Canada. Santé Canada et l'Agence de santé publique du Canada financent également des programmes qui ciblent, en partie, les populations autochtones qui habitent en milieu urbain ou dans les communautés du Nord. L'Agence de la santé publique du Canada est également responsable de la promotion et de la protection de la santé de tous les Canadiens, y compris les peuples autochtones, quel que soit leur lieu de résidence. Elle offre un éventail de subventions et de contributions visant à promouvoir la santé, ainsi qu'à prévenir et à contrôler les maladies chroniques, les blessures et les maladies infectieuses. Le financement fédéral des services de santé des Premières Nations et des Inuit est assuré par des crédits annuels et fait l'objet d'augmentations ou de réductions discrétionnaires par le gouvernement fédéral. Cela contraste avec le principal transfert fédéral aux provinces et territoires pour la santé (c'est-à-dire le Transfert canadien en matière de santé), qui est protégé par la loi.

Pour les Métis, les Premières Nations vivant hors-réserves et les Premières Nations non inscrites, les services et les avantages sont principalement fournis par les provinces et les territoires. Les provinces ont des pouvoirs étendus en vertu de la Constitution en ce qui concerne la prestation de soins de santé à tous les citoyens de la province; les territoires jouissent de pouvoirs d'une portée parallèle. En vertu de ces pouvoirs, les provinces et territoires ont adopté des lois régissant des questions telles que la réglementation des professionnels de la santé. Les provinces et territoires fournissent des services de santé universellement accessibles et assurés par l'État à tous les résidents, y compris les Premières Nations, les Inuit et es Métis.

L’adoption d’une approche coordonnée visant à répondre aux besoins de santé des Premières Nations, des Inuit et des Métis et la prestation de soins de santé à tous les niveaux de gouvernement, y compris les gouvernements autochtones, reste un défi permanent. Il est nécessaire d'améliorer la clarté et la compréhension commune du rôle des différents paliers de gouvernement, y compris pour les Métis, les Premières Nations vivant hors-réserve, et pour les Inuit qui habitent en milieu urbain.

La santé des Autochtones dans la législation et les politiques fédérales, provinciales et territoriales

Législation provinciale-territoriale

Bon nombre de provinces et de territoires ont adopté des dispositions législatives visant à connaître des questions telles que la valeur et le rôle des groupes autochtones dans la planification et la prestation des services de santé dans leurs communautés ou l'importance de la culture et des pratiques de guérison traditionnelles. Ainsi, certaines lois provinciales territoriales :

  • soulignent l'importance des partenariats avec les groupes autochtones (Yukon);
  • cherchent à déterminer les besoins de santé de groupes particuliers au sein de la population, y compris les peuples autochtones ( Colombie-Britannique), et à y répondre;
  • reconnaissent les valeurs et le rôle des groupes autochtones dans la planification et la prestation des services de santé dans leurs communautés ou indiquent que le ministre pourrait conclure des ententes avec des organisations et organismes autochtones (N.-É,, N.-B., Ontario, Saskatchewan, Alberta, Colombie-Britannique, Nunavut);
  • assurent une représentation autochtone au sein des divers conseils et comités liés à la santé, des autorités sanitaires régionales (Nouveau-Brunswick, Yukon);
  • prévoit que l’entente sur l'autonomie gouvernementale prévaut en cas de conflit (Terre-Neuve, Yukon);
  • comprennent des dispositions relatives aux pratiques de guérison traditionnelle (Île-du-Prince-Édouard, Yukon, Nunavut) ou la reconnaissance que les sages-femmes autochtones devraient être exemptées du contrôle spécifié dans le Code des professions (Île-du-Prince-Édouard, Ontario, Manitoba, Yukon, Nunavut, Québec), l'Ontario étend cette exemption aux guérisseurs traditionnels;
  • indiquent que la culture doit être prise en compte lors de l'évaluation de la santé mentale (par exemple, la consultation d'un Aîné ou d'un conseiller culturel) (Nunavut, Territoires du Nord-Ouest);
  • exemptent les pratiques ou cérémonies spirituelles ou culturelles autochtones traditionnelles des règlements d'application des lois sur le contrôle du tabac (Colombie-Britannique, Territoires du Nord-Ouest);
  • renvoient au rôle des autochtones en ce qui concerne l'information, la confidentialité et la gestion de la santé et/ou indiquent que la province peut divulguer des renseignements sur la santé à un gouvernement autochtone en vue de l'élaboration de programmes et de services de santé (Île-du-Prince-Édouard, Manitoba, Yukon, Territoires du Nord-Ouest);
  • comprennent des dispositions permettant de négocier des compétences supplémentaires (Terre-Neuve, Nouveau-Brunswick, Ontario, Saskatchewan, Alberta, Québec), ou des dispositions permettant d'adopter des règlements pour promouvoir la santé, la sécurité et le bien-être des résidents dans une zone définie et de renforcer le contrôle autochtone sur des questions telles que la santé (Alberta).

Autonomie gouvernementale des gouvernements des Premières Nations, des Inuit et des Métis

Le Canada reconnaît que les Premières Nations, les Inuit et les Métis ont un droit inhérent à l'autonomie gouvernementale garanti par l'article 35 de la Loi constitutionnelle de 1982. Le Canada reconnaît que les Premières Nations, les Inuit et les Métis ont le droit de se gouverner eux-mêmes en ce qui concerne les questions internes à leurs communautés, qui font partie intégrante de leur culture, de leur identité, de leurs traditions, de leur langue et de leurs institutions uniques, et en ce qui concerne leur relation spéciale avec leurs terres et leurs ressources. Le Canada reconnaît également que le droit inhérent à l'autonomie gouvernementale peut s'exprimer de différentes façons, notamment par des traités et des ententes avec les gouvernements fédéral et provinciaux.

Les ententes négociées remettent le pouvoir de décision entre les mains des gouvernements des Premières Nations, des Inuit et des Métis, qui font leurs propres choix sur la manière de fournir des programmes et des services à leurs communautés. Les ententes négociées peuvent aussi permettre de mieux définir les rôles et les responsabilités en matière de services et de prestation de programmes. Toutefois, la santé n'est pas toujours incluse dans les ententes d'autonomie gouvernementale mais, lorsqu'elle l'est, voici quelques exemples de dispositions relatives à la santé :

  • un gouvernement autochtone peut adopter des lois ou être compétent en matière de services de santé;
  • un gouvernement autochtone peut adopter des lois ou a compétence en ce qui concerne les services de guérison traditionnelle, y compris le maintien de la pratique et la formation des personnes fournissant les services de santé traditionnels (par exemple, les guérisseurs traditionnels);
  • les négociations sur l'autonomie gouvernementale doivent aborder, et les ententes d'autonomie gouvernementale peuvent inclure, les questions liées à la santé;
  • un gouvernement autochtone est responsable de l'administration des services de santé.

Au Yukon, au Québec et à Terre-Neuve-et-Labrador, la législation provinciale-territoriale contient des dispositions relatives aux ententes d'autonomie gouvernementale existantes, ce qui clarifie les rôles et les responsabilités de ces provinces et territoires en matière de santé uniquement dans les domaines inclus dans ces ententes d'autonomie gouvernementale.

Modèles prometteurs et voies émergentes

Avec la politique de santé des Indiens de 1979 et le cadre de la politique de transfert de santé de 1988, les Premières Nations et les Inuit ont obtenu un contrôle accru des services de santé. Bien que les ententes d'autonomie gouvernementale et les accords de revendication territoriale aient également créé des modèles uniques et puissent établir des pouvoirs législatifs dans de nombreux domaines, y compris la santé, de nombreuses tendances émergentes en matière de transformation de la santé autochtone, de coordination des compétences et de processus de collaboration contribuent à donner une certaine cohérence au système complexe de soins de santé du Canada.

Au Québec, les besoins en soins de santé des Inuit du Nunavik et des Cris de la Baie James sont satisfaits par des structures uniques en vertu de la Convention de la Baie James et du Nord québécois. Ils sont cofinancés par les gouvernements fédéral et provincial, gérés par les autorités des Premières Nations et des Inuit (le Conseil cri de la santé et des services sociaux de la Baie James et le Conseil régional de la santé et des services sociaux du Nunavik) et liés au système de santé provincial. La législation québécoise (chapitre S-5 -Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris, 1991) donne au ministre de la Santé la possibilité d'exercer son pouvoir de collaborer avec les citoyens du territoire de la Baie James pour améliorer les services et les infrastructures de santé sur le territoire. La loi garantit également le droit des citoyens du territoire à recevoir des services de santé justes, équitables et, dans certains cas, spécifiques, de leur choix, malgré les difficultés qui peuvent survenir.

Bien que de nature plus administrative, des accords de cofinancement similaires conclus par les gouvernements fédéral ou provincial soutiennent également les autorités sanitaires autochtones en Saskatchewan. L'autorité sanitaire d'Athabasca dessert plusieurs communautés des Premières Nations et des Métis, et l'autorité sanitaire intertribale du Nord qui dessert près de la moitié des Premières Nations de cette province.

En Colombie-Britannique, une nouvelle ère dans le domaine de la santé des Premières Nations s'est ouverte en 2011 avec la signature de l'accord-cadre tripartite de la Colombie-Britannique sur la gouvernance de la santé des Premières Nations. Cet accord tripartite a permis de créer une nouvelle autorité sanitaire des Premières Nations à l'échelle de la province, qui a assumé la responsabilité directe en 2013 pour la conception, la prestation et la gestion des programmes et services de santé pour les communautés et le personnel des Premières Nations en Colombie-Britannique. Les partenaires tripartites travaillent en étroite collaboration pour améliorer les résultats en matière de santé des communautés des Premières Nations de la Colombie-Britannique par le biais d'une structure de gouvernance de la santé des Premières Nations qui s'attaque aux inégalités en matière de santé et autres dont souffrent les Premières Nations et s'efforce de déterminer les possibilités de renforcer la coordination avec les programmes et services provinciaux.

Dans d'autres régions du Canada, dont le Québec, l'Ontario et le Manitoba, le gouvernement du Canada soutient les institutions et les organisations dirigées par les Premières Nations afin d'accroître leur contrôle sur la conception et la prestation des services de santé des Premières Nations et de faire progresser la sécurité culturelle et l'autodétermination des Autochtones en matière de soins de santé. Ces projets de transformation de la santé visent à améliorer les résultats en matière de santé et l'accès aux services pour les Premières Nations. Chaque projet se déroule de manière unique en fonction des priorités des communautés des Premières Nations. Grâce au soutien financier et à l’orientation du gouvernement fédéral, es efforts sont en cours pour créer une capacité organisationnelle, faire participer les membres de la communauté à l'identification des priorités en matière de santé, créer des partenariats provinciaux et fédéraux, explorer et développer des modèles de gouvernance et de service, et travailler à l'amélioration de la prestation des services sur la voie du transfert complet du contrôle. Ces travaux ont donné lieu à des développements prometteurs :

  • Un protocole d'entente tripartite a été signé en 2019 par la Commission de la santé et des services sociaux des Premières Nations du Québec et du Labrador, le Canada et la province de Québec, qui engageait les partenaires à travailler à un nouveau modèle de gouvernance des services de santé et des services sociaux.
  • En 2021, la Nation Nishnawbe Aski (NAN) a signé une déclaration trilatérale avec le Canada et la province de l’Ontario, s’engageant à travailler en partenariat pour appuyer l’établissement d’un système de prestation de services de santé des Premières Nations sur le territoire de la NAN. La NAN a travaillé activement avec ses communautés pour identifier les principales priorités en matière de santé nécessitant une action immédiate, tout en explorant de nouveaux modèles de prestation de services de santé qui rapprocheront les services des foyers et renforceront la capacité des communautés du Nord à avoir accès à des services mieux adaptés à leur culture et à les fournir.
  • Le Manitoba Keewatinowi Okimakanak a créé le Keewatinohk Inniniw Minoayawin, une entité sanitaire regroupant les Premières Nations du Nord, qui explore de nouveaux modèles de services de soins primaires novateurs adaptés aux communautés du Nord et se prépare à assumer la responsabilité de la prestation des programmes.
  • La Southern Chiefs Organization et le Canada ont signé un protocole d'entente visant à établir un nouveau modèle de gouvernance de la santé axé sur des soins de santé équitables et adaptés à la culture des Premières Nations du sud du Manitoba.
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