2.0 Liste des prestations des équipements et fournitures d'audiologie

2.1.1 Politiques générales

Des renseignements communs aux équipements médicaux et fournitures médicales (EMFM) se trouvent dans les politiques générales.

2.1.2 Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Les ordonnances ou les recommandations pour la couverture doivent être initiées par les professionnels de la santé identifiés comme prescripteurs de l'article dans le cadre du programme des SSNA. Les articles prescrits par des prescripteurs non reconnus par le programme des SSNA entraîneront des refus ou l'annulation des demandes de paiement.

Voici une liste des abréviations des prescripteurs reconnus par le programme des SSNA qui se retrouvent dans ce segment de la liste des prestations. Afin de connaitre le prescripteur admissible d'un article donné, veuillez vous référer à la section des prescripteurs dans les tableaux d'articles ci-dessous :

• AUD — Audiologiste;
• IP — Infirmière praticienne;
• MD — Médecin;
• ORL — Otorhinolaryngologiste;
• SPA* — Spécialiste des prothèses auditives ou audioprothésiste ou fournisseur de prothèses auditives.

Voici une liste des abréviations des fournisseurs reconnus par le programme des SSNA qui se retrouvent dans ce segment de la liste des prestations. Afin de connaitre le fournisseur admissible d'un article donné, veuillez vous référer à la section des fournisseurs dans les tableaux d'articles ci-dessous :

• AUD — Audiologiste;
• GEN — Une pharmacie ou un fournisseur d'articles généraux d'EMFM inscrit au programme des SSNA;
• SPA — Spécialiste des prothèses auditives ou audioprothésiste ou fournisseur de prothèses auditives.

* Le programme des SSNA reconnaissent les spécialistes des prothèses auditives (SPA) pour ce qui est de prescrire/recommander les examens audiométriques ainsi que l'équipement et les fournitures d'audiologie pour les adultes âgés de 18 ans et plus. Cela est offert dans les provinces et les territoires où cette fonction fait partie de leur champ d'exercice et conformément à la législation, aux règlements, aux lois ou la gouvernance formelle surveillant la pratique. Ceci comprend : Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Nouveau-Brunswick, Nouvelle-Écosse et Terre-Neuve-et-Labrador.

2.1.3 Exigences en matière d'autorisation préalable

Les exigences générales d'autorisation préalable se trouvent dans les politiques générales.

Pour amorcer le processus d'autorisation préalable, le Formulaire de demande d'autorisation préalable pour audiologie, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, et les documents requis ci-dessous doivent être fournis à votre bureau régional du programme des SSNA :

• l'ordonnance ou le formulaire de recommandation ou de référence signé par un prescripteur reconnu par le programme des SSNA pour l'article demandé;
• les résultats du plus récent test d'une évaluation audiométrique ou un test auditif datant de 6 mois ou moins. Un test audiométrique n'est pas requis pour le remplacement du processeur d'implant cochléaire (IC);
• autres renseignements dont dispose l'audiologiste, le fournisseur, le médecin ou l'infirmière praticienne pour justifier la demande;
• un relevé détaillé des prestations de toute tierce partie pour lequel le client serait admissible (par exemple, régime provincial, commission des accidents du travail, assurance privée, régime d'éducation, etc.).

Les tests auditifs doivent être effectués par :

• un audiologiste;
• un spécialiste des prothèses auditives* (SPA) ou audioprothésiste.

* Le programme des SSNA reconnaissent les spécialistes des prothèses auditives (SPA) pour ce qui est de prescrire/recommander les examens audiométriques ainsi que l'équipement et les fournitures d'audiologie pour les adultes âgés de 18 ans et plus. Cela est offert dans les provinces et les territoires où cette fonction fait partie de leur champ d'exercice et conformément à la législation, aux règlements, aux lois ou la gouvernance formelle surveillant la pratique. Ceci comprend : Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Nouveau-Brunswick, Nouvelle-Écosse et Terre-Neuve-et-Labrador.

Pour les réparations, les renseignements suivants sont requis sur la demande d'autorisation préalable :

• le nom du fabricant;
• le numéro ou nom du modèle;
• la date de l'ajustement;
• le numéro de série;
• la description des réparations requises;
• la date d'expiration de la garantie de l'appareil auditif.

2.1.4 Exclusions

En plus de la politique d'exclusion générale énumérée dans les politiques générales, les articles suivants sont exclus de la liste des prestations des équipements et fournitures d'audiologie, de ce fait, ils ne sont pas couverts par le programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel :

• les articles utilisés exclusivement pour l'éducation ou l'école (par exemple, les systèmes d'audio distribution en salle de classe, également appelés systèmes d'amplification du champ sonore);
• les implants chirurgicaux (dispositifs internes pour IC et prothèse auditive à ancrage osseux (BAHS));
• les protecteurs d'oreilles utilisés au travail;
• les traitements thérapeutiques (par exemple, les traitements d'orthophonie).

2.1.5 Garanties

Toutes les prothèses auditives couvertes en vertu de l'entente avec la Hearing Industry Association of Canada (HIAC) doivent être assorties d'une garantie minimale de 2 ans et d'une couverture prévoyant un (1) remplacement par prothèse en cas de perte ou de dommage au cours de la première année. Les enfants de moins de 18 ans reçoivent, au minimum, une garantie de 2 ans et une couverture de « remplacement des pertes et dommages » de 2 ans qu'une seule fois par prothèse. Les clients du programme des SSNA doivent avoir droit aux mêmes garanties et dispositions que tous les autres clients. Tous les articles doivent avoir un privilège de retour de 90 jours sans frais pour le client.

Pour les autres appareils auditifs (processeur de BAHS et d'IC, systèmes personnels complets de communication à transmission du signal sonore sans fil), la garantie du fabricant et la politique de remplacement en cas de perte ou de dommage s'appliquent.

2.1.6 Réparations

Les réparations visent à redonner à l'appareil auditif ses caractéristiques d'origine sur le plan de la performance. Une ordonnance n'est pas nécessaire pour les réparations; par contre, une autorisation préalable est requise pour toutes les réparations facturables.

Les réparations effectuées pour un appareil auditif couvert par la garantie du fabricant ne peuvent donner lieu à la facturation de frais de service.

Les réparations qui ne sont pas couvertes par la garantie sont admissibles à la couverture lorsqu'elles sont supportées par une documentation appropriée.

Les règles suivantes s'appliquent :

• la garantie est expirée;
• excepté pour les prothèses auditives, la demande doit inclure une description détaillée de toutes les réparations effectuées avec les dates et les coûts doit être conservée dans le dossier pour chaque client;
• dans le cas de prothèses auditives, les réparations doivent être couvertes selon le prix établi.

2.1.7 Exigences en matière de remplacement

Les lignes directrices suggérées pour le remplacement indiquent la quantité et la fréquence auxquelles un article de prestation sera admissible à la couverture. Les lignes directrices suggérées pour le remplacement sont basées sur les besoins médicaux habituels du client et sur la durée de vie typique de l'article.

Toute demande de remplacement nécessite une nouvelle ordonnance.

Pour des informations plus générales, veuillez consulter la section 1.12 Lignes directrices suggérées pour le remplacement.

2.1.8 Services inclus dans le prix

Après un essai d'un maximum de 90 jours, le client peut demander que les services suivants soient fournis sans frais supplémentaires :

• le renforcement approprié de l'information et des instructions et reprise de la formation sur l'utilisation de l'appareil auditif;
• toute modification visant à améliorer le confort de l'appareil;
• toute modification des caractéristiques électroacoustiques de l'appareil en fonction des réactions et des commentaires du client;
• tout ajustement ou toute modification de l'amplification selon la réaction du client afin que ce dernier puisse tirer le maximum de la prothèse;
• tout autre ajustement.

2.1.9 Terminologie

2.3.1 Prothèse auditive

Le programme des SSNA couvre une liste autorisée de prothèses auditives. Les fournisseurs doivent informer leurs clients que le programme pourrait ne pas couvrir ou rembourser les demandes de prothèses auditives qui ne figurent pas sur cette liste.

2.3.2 Processeur pour appareil auditif à ancrage osseux (BAHS)

Les audiologistes qui prescrivent ou fournissent des BAHS doivent travailler dans un établissement qui offre un programme spécialisé de BAHS. Ils doivent également avoir de l'expérience de travail avec les BAHS et les clients utilisant ce type de prothèse.

2.3.3 Processeur d'implant cochléaire (IC)

Les audiologistes qui prescrivent ou fournissent des processeurs d'IC doivent travailler dans un hôpital ou une clinique qui offre un programme spécialisé d'IC. Ils doivent également avoir de l'expérience de travail avec les IC et les clients utilisant ce type de prothèse.

2.3.4 Système personnel complet de communication à transmission du signal sonore sans fil

Pour être admissible à un système personnel de communication à transmission du signal sonore sans fil, le client doit avoir UN des éléments suivants :

• le client a une perte auditive permanente unilatérale ou bilatérale et a un besoin justifié d'un système personnel complet de communication à transmission du signal sonore sans fil;
• le client a une audition normale et a un besoin d'améliorer sa capacité auditive fonctionnelle qui ne peut être satisfait par une amplification standard;
• le client a reçu un diagnostic de neuropathie auditive.

Pour les clients adultes, la justification doit inclure des preuves que le client participe à des activités quotidiennes telles que des réunions, des cours ou des activités de groupe pour lesquelles les prothèses auditives ou les microphones déportés comme accessoires ne répondent pas à leurs besoins. La justification doit également porter sur la motivation du client (par exemple, présenter une copie de l'évaluation formelle des besoins).

2.3.5 Système auditif à conduction osseuse non implantable

Pour être admissible à un système auditif à conduction osseuse non implantable, le client doit avoir l'UN des critères suivants :

• le client a une perte auditive conductrice bilatérale ou unilatérale qui ne peut être traitée par les appareils auditifs conventionnels. Le client doit avoir d'excellents seuils de conduction osseuse (de 5 à -5 dB) dans l'oreille(s) assistée(s);
  • les exemples incluent l'atrésie ou l'otite moyenne récurrente avec épanchement.
  ou;
• le client a une perte auditive neurosensorielle unilatérale et un essai avec une prothèse auditive CROS a été tenté sans succès;
  ou;
• le client est un candidat à l'implantation chirurgicale qui n'a pas atteint l'âge requis, un candidat pour lequel la chirurgie est contre-indiquée ou un candidat qui ne souhaite pas subir une intervention chirurgicale.

2.4.1 Piles

2.4.2 Pièces (incluant les accessoires et les fournitures)

2.5.1 Frais

2.5.2 Réparations et reconstructions

2.5.3 Livraison, expédition et manutention