1.0 Politiques générales

1.1 Introduction

Le programme des services de santé non assurés (SSNA) de Services aux Autochtones Canada (SAC) est un programme national qui offre aux membres inscrits des Premières Nations qui sont admissibles et aux Inuit reconnus une couverture des frais associés à une gamme de soins de santé médicalement nécessaires qui ne sont pas financés par des régimes privés d'assurance ou par des programmes de santé provinciaux ou territoriaux, ou encore des programmes sociaux.

Les services offerts par le programme des SSNA comprennent entre autres les médicaments d'ordonnance et certains médicaments en vente libre (MVL), les soins dentaires, les soins de la vue, l'équipement médical et les fournitures médicales (EMFM), les services de counseling en santé mentale et le transport pour raison médicale afin d'accéder aux services de santé qui ne sont pas disponibles dans une réserve ou dans la collectivité où le client réside.

Les articles couverts par les prestations d'EMFM servent à répondre aux besoins médicaux des clients du programme des SSNA liés aux activités de la vie quotidienne (AVQ) de base comme manger, se laver, s'habiller, aller à la toilette et effectuer les transferts. Les articles d'EMFM sont couverts pour une utilisation à l'endroit où le client réside principalement. Les politiques et les lignes directrices sont établies conformément au mandat du programme des SSNA et au mandat de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuit. Les modalités de couverture des articles dans le cadre du programme des SSNA sont fondées sur les recommandations de professionnels de la santé reconnus par le programme et sont conformes aux pratiques exemplaires qui s'appliquent à la prestation des services de santé et aux normes de soins fondées sur des données probantes.

Le guide et les listes de prestations contiennent les politiques relatives à la prestation des équipements médicaux et fournitures médicales du programme des SSNA. Les fournisseurs seront informés des changements par le biais de bulletins et communiqués, disponibles sur le  site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA. Les clients seront informés des changements dans la mise à jour du programme des SSNA.

Si vous souhaitez vous inscrire en tant que fournisseur du programme des SSNA, reportez-vous à la page Web d'inscription du fournisseur, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

Les fournisseurs et les clients qui n'ont pas accès à internet peuvent communiquer avec le Centre d'appel d'Express Scripts Canada du programme des SSNA pour demander une copie des documents mentionnés ci-dessus. Tous commentaires ou questions concernant la Trousse de soumission des demandes de paiement pour EMFM, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, doivent aussi être adressés au Centre d'appel d'Express Scripts Canada du programme des SSNA en composant leur numéro sans frais 1-888-511-4666.

1.2 Information pour les clients

Les fournisseurs inscrits au programme des SSNA sont remboursés directement par le programme, de sorte que les clients n'ont pas à payer, de leur poche, les prestations admissibles. Avant d'acheter un article ou un service, le client doit confirmer ce qui suit :

• le fournisseur est inscrit au programme des SSNA;
• le fournisseur facturera directement le programme;
• l'article ou le service est admissible à la couverture, et;
• le fournisseur ne facturera pas de frais supplémentaires au client.

Pour obtenir des renseignements sur le remboursement des clients, veuillez consulter la section 1.16.2 Remboursement des clients.

1.3 Admissibilité des clients

Le fournisseur doit vérifier que la personne est admissible aux prestations du programme des SSNA de Services aux Autochtones Canada et identifier toute autre couverture disponible au client, le cas échéant.

Pour être admissible, un client doit être un résident du Canada et satisfaire l'une des conditions suivantes :

• être une personne des Premières Nations qui est inscrite conformément à la Loi sur les Indiens (plus communément appelé « statut d'Indien »);
• être un Inuit reconnu par l'une des organisations de revendication territoriale des Inuit, tels qu'il est indiqué dans Admissibilité des clients inuit pour le programme des SSNA;
• être un enfant âgé de moins de 2 ans, dont le parent est un client admissible au programme des SSNA.

Rapportez-vous à la page Web Admissibilité des clients du programme des SSNA ou communiquer avec le bureau régional du programme des SSNA pour obtenir de plus amples renseignements.

Vous trouverez plus de renseignements sur Identification et l'admissibilité des clients dans la section 4 de la Trousse de soumission des demandes de paiement pour EMFM sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

1.4 Fournisseurs avec spécialités en EMFM

• Les fournisseurs qui sont en mesure de distribuer des articles d'EMFM spécialisés doivent indiquer les articles spécialisés qu'ils souhaitent distribuer sur le formulaire d'entente de facturation du fournisseur. Les qualifications requises afin de distribuer ces articles spécialisés doivent être soumises à Express Scripts Canada, sur demande, dans le cadre du processus d'inscription. Cela comprend les permis d'exercice, les certificats et les diplômes qui appuient les critères requis pour ces articles spécialisés;
• Toutes les informations relatives aux articles spécialisés, y compris les informations justificatives pour les articles/services spécialisés, doivent être conservées dans le dossier du client. Cela peut être demandé à tout moment, y compris pendant le processus d'autorisation préalable.

1.5 Modalités et conditions des services

1.6 Types d'articles d'EMFM

1.7 Exigences en matière d'ordonnance d'articles d'EMFM

Les ordonnances et les recommandations écrites des prescripteurs approuvés du programme des SSNA :

• doivent être rédigées pour un client en particulier;
• doivent avoir été rédigées et datées avant la délivrance des articles;
• ne doivent pas avoir été rédigées par le fournisseur des articles ou à son initiative, puis remises au prescripteur, qui ne ferait que les signer;
• doivent être fournies pour l'article d'origine et l'article de remplacement (sauf indication contraire dans les listes de prestations);
• doivent comprendre tous les renseignements suivants :
  • la date (valide pour une durée de 12 mois, à moins d'indication contraire);
  • le numéro de permis du professionnel de la santé;
  • la signature manuscrite unique du professionnel de la santé;
  • le nom complet du client (le ou les prénoms et le nom de famille);
  • la quantité et le type d'article ou de service prescrit ou recommandé.

Les ordonnances ou recommandations transmises par télécopieur doivent être envoyées directement du professionnel de la santé au fournisseur et doivent comprendre un en-tête indiquant la date d'envoi et les coordonnées de l'expéditeur.

Les ordonnances qui ne respectent pas toutes les exigences seront jugées non valides.

1.8 Exigences en matière de prescripteur

Les prescripteurs doivent répondre aux critères suivants :

• être un membre enregistré d'un organisme de réglementation;
• être un prescripteur approuvé du programme des SSNA;
• exercer physiquement au Canada au moment de la rédaction de la prescription/recommandation.

1.9 Exigences en matière d'autorisation préalable

Afin que les clients reçoivent l'équipement et les fournitures appropriés, qui répondent à leurs besoins médicaux, certains articles d'EMFM nécessitent, pour être remboursés, une autorisation préalable. Les articles destinés aux clients admissibles pour lesquels une autorisation préalable est nécessaire ne doivent être délivrés qu'une fois l'autorisation accordée par le bureau régional du programme des SSNA.

Pour obtenir une autorisation préalable, le fournisseur doit faire ce qui suit :

• télécharger le formulaire d'autorisation préalable propre aux prestations pertinentes à partir du site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA;
• remplir tout le formulaire d'autorisation préalable;
• présenter le formulaire d'autorisation préalable dûment rempli au bureau régional du programme des SSNA de sa région accompagné des documents suivants :
  • l'ordonnance écrite ou le formulaire de recommandation ou de référence qu'a reçue le client d'un médecin, d'une infirmière praticienne ou d'un professionnel de la santé reconnu par le programme des SSNA pour l'article demandé;
  • un relevé détaillé des prestations de toute tierce partie pour lequel le client serait admissible (par exemple : assurance automobile, Commission des accidents du travail, assurance privée, etc.);
  • une copie de tous les examens et rapports pertinents demandés, conformément à ce qui est énoncé dans les listes de prestations ou dans le formulaire d'autorisation préalable;
  • toute pièce justificative supplémentaire à l'appui du fait que le client a besoin de l'article d'EMFM.

Toute omission dans un formulaire d'autorisation préalable retardera l'autorisation.

Nous nous réservons le droit d'exiger des renseignements additionnels au besoin afin de réviser la demande d'autorisation préalable.

Aucuns frais ne seront remboursés pour avoir rempli des formulaires d'autorisation préalable ou des documents à l'appui de l'autorisation préalable.

1.10 Autorisation spéciale

Une autorisation spéciale (AS) est un type d'autorisation préalable qui peut être fournie à l'égard d'articles qui sont requis à long terme et qui font l'objet d'un prix déterminé et de lignes directrices concernant le remplacement.

Les demandes de paiement liées à une autorisation spéciale sont soumises directement à Express Scripts Canada pour la durée autorisée, sans qu'une autorisation préalable supplémentaire soit requise. Si une autorisation spéciale est attribué, le numéro d'autorisation préalable ne doit pas être inclus dans la demande de paiement, car cela entraînera des erreurs de facturation.

1.11 Couverture des fournitures, de l'entretien et des réparations de l'équipement médical financé par un autre régime de prestations ou acheté par le client

Si l'équipement médical est financé par un autre régime de prestations ou acheté par le client, le programme des SSNA peuvent couvrir les fournitures, l'entretien et/ou les réparations connexes lorsque :

• les fournitures, l'entretien ou les réparations de l'équipement médical ne sont pas financés par un autre régime de prestations;
• l'équipement médical est une prestation admissible du programme;
• le client est éligible à l'équipement médical selon les critères du guide et des listes de prestations du programme et les exigences suivantes sont satisfaites :
  • une ordonnance/recommandation pour l'équipement médical a été obtenue auprès d'un prescripteur reconnu par le programme;
  • l'équipement médical a été dispensé par un fournisseur reconnu par le programme des SSNA pour fournir l'article. Ce fournisseur n'a pas besoin d'être inscrit au programme des SSNA;
  • les exigences d'autorisation préalable et les informations nécessaires doivent être soumises (par exemple, informations sur les tests/évaluations, diagnostic, marque et modèle de l'appareil, justification médicale, etc.).
• les informations supplémentaires à l'appui de la demande (par exemple, preuve d'achat de l'équipement);
• la couverture des fournitures, de l'entretien et des réparations respecte les politiques énoncées dans le guide et les listes de prestations.

1.12 Lignes directrices suggérées pour le remplacement

Les lignes directrices suggérées pour le remplacement indiquent la quantité et la fréquence auxquelles un article de prestation sera éligible à la couverture. Les lignes directrices suggérées pour le remplacement sont basées sur les besoins médicaux habituels du client et sur la durée de vie typique de l'appareil. Ces directives sont énumérées dans chaque liste de prestations.

1.12.1 Exigences en matière de remplacement précoce

Les demandes de couverture pour tout remplacement précoce d'articles nécessitent une autorisation préalable et peuvent être envisagées dans l'un des cas suivants :

• il y a un changement important dans l'état de santé du client (par exemple, un changement significatif de poids et/ou de croissance, un changement d'audition, etc.) et l'article ne répond plus aux besoins du client;
• l'article ne fonctionne plus correctement ou s'est détérioré au cours de son utilisation habituelle;
  • Dans l'un ou l'autre de ces cas, un remplacement précoce peut être envisagé si l'article n'est plus sous garantie et si le coût de la réparation est supérieur au coût d'un nouvel article.
• la couverture du coût des articles volés ou endommagés par un événement imprévu (par exemple, un incendie, une inondation, etc.) peut être envisagée moyennant une justification et des documents à l'appui de l'incident ayant entraîné le besoin de remplacement (tels qu'un rapport d'incident, d'assurance, médical ou de police mentionnant l'incident). S'il n'est pas possible de produire un rapport d'incident ou de police, la région doit en être informée et une demande d'approbation préalable doit être soumise pour la couverture du coût de remplacement de l'article.

La couverture du remplacement précoce ne sera pas envisagé pour les articles qui ont été endommagés à la suite d'une mauvaise utilisation ou d'une négligence.

1.13 Location

Les locations sont utilisées pour soutenir des conditions à court terme ou aiguës. Lorsqu'un article d'EMFM est loué, le contrat de location :

• ne doit pas excéder trois mois;
• inclue la durée de la location demandée;
• indiquer que les frais de location sont inclus et comprennent :
  • les accessoires, les fournitures (sauf si indication contraire dans les listes de prestations), l'entretien de tout l'équipement, l'installation, la formation, le nettoyage, les réglages, les pièces de rechange, les réparations et la main-d'œuvre;
• fournir le coût mensuel de la location;
• doit prévoir que si l'achat de l'article devenait une option, les sommes payées pour la location seraient déduites du prix d'achat.

Veuillez noter que le remboursement du matériel de location ne dépassera pas le prix d'achat total du matériel équivalent.

1.14 Réparations

Il ne peut y avoir paiement d'une réparation que lorsque les critères suivants sont satisfaits :

• la garantie de l'article est expiré;
• l'article en réparation n'a pas déjà été remplacé par un nouvel article;
• la réparation est plus économique que le remplacement de l'article;
• la réparation permet de redonner à l'article son état d'origine, compte tenu de l'usure normale, et comprend une garantie conforme à la norme ayant cours dans l'industrie;
• une autorisation préalable a été obtenue.

Une ordonnance ou une recommandation écrite n'est pas requise pour procéder à une réparation.

Remarque : Les réparations ne sont pas couvertes si les articles sont endommagés en raison d'un mauvais usage ou de négligence.

1.15 Garanties

À titre de fournisseur, vous êtes tenu d'exiger au nom du client que le fabricant ou son centre de service honore la garantie dont est assorti l'article.

Les fournisseurs doivent convenir du fait que, durant la période de la garantie :

• les réparations et les autres services devront être entièrement payés par le fournisseur, le fabricant ou la personne désignée et non par le programme;
• en cas de défaut technique récurrent, l'article, l'équipement ou la composante seront remplacés par le fournisseur, sans frais pour le programme des SSNA.

1.16 Présentation des demandes de paiement

Le programme des SSNA a établi une grille tarifaire pour certains articles. Les prix sont indiqués dans les grilles tarifaires, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA. Veuillez noter que ces prix ne s'appliquent pas aux groupes de fournisseurs avec qui le programme des SSNA a établi des ententes particulières.

Veuillez également noter ce qui suit :

• dans le cas d'un prix établi par le programme, il s'agit d'un prix tout compris. Il faut dans ce cas laisser vide le champ de majoration du formulaire de demande de paiement;
• la majoration ne s'applique pas aux frais de livraison, aux taxes ni à aux frais de main-d'œuvre.

1.17 Coupons et rabais

Les clients admissibles ne peuvent en aucun cas, de façon directe ou indirecte, profiter de promotions ou d'incitatifs offerts par les fournisseurs.

Jusqu'à concurrence des limites établies par ces promotions et les lois applicables en vigueur, le programme des SSNA doit bénéficier de la totalité de ces avantages. Par conséquent, le montant demandé est le montant résiduel établi après l'application de la promotion.

1.18 Coordination des prestations

Les clients qui sont couverts par un régime d'assurance-maladie, public ou privé, doivent d'abord présenter une demande de prestations à ce régime.

Le programme des SSNA :

• aura besoin d'une copie du formulaire d'explication des prestations fournies par la tierce partie responsable de l'autre régime, qui confirmera que le client a touché toutes les prestations auxquelles il avait droit;
• se conformera aux exigences de prescription de l'autre régime ou programme;
• continuera d'appliquer ses propres critères en ce qui concerne la couverture;
• coordonnera le paiement d'une somme pouvant atteindre la pleine couverture de l'article;
• aura besoin d'une copie du message du régime de soins de santé indiquant le refus de la coordination des demandes si l'autre régime refusait la coordination avec le programme des SSNA;
• coordonnera le paiement avec l'autre payeur concernant les articles admissibles, de façon manuelle ou électronique.

Les demandes de paiement conjoint pour un article de qualité supérieure ne seront pas acceptées.

Si le client ne bénéficie plus d'une autre couverture, le client ou le fournisseur doit communiquer avec le bureau régional du programme des SSNA pour que le dossier du client soit mis à jour.

1.19 Facturation du solde

Les articles qui satisfont aux critères d'admissibilité seront entièrement couverts selon les grilles tarifaires du programme des SSNA ou selon les directives de prix dans le cadre du programme. La couverture n'est pas fournie pour obtenir le surclassement d'un article.

Pour un article couvert par le programme des SSNA, les fournisseurs ne doivent pas :

• facturer un co-paiement ou des frais supplémentaires au client;
• recueillir un dépôt;
• exiger une rémunération d'un client;
• assujettir la prestation des services à un paiement de la part d'un client;
• avoir de recours contre un client ou une personne agissant au nom du client.

Les fournisseurs peuvent facturer un client uniquement lorsqu'il y a coordination des prestations ou que le programme des SSNA ne couvre pas un article. Le client doit être informé que si un article n'est pas couvert par le programme des SSNA, le client devra le payer sans que le programme ne le rembourse.

1.20 Articles d'EMFM non réclamés

Dans les cas où le client ne récupère pas un article, le fournisseur doit faire tous les efforts nécessaires pour le contacter. Les tentatives de contacter le client doivent être documentées dans le dossier du client. Lorsqu'un article autorisé n'est pas récupéré après 30 jours, celui-ci doit être retourné à l'inventaire du fournisseur. Le fournisseur peut soumettre une demande de remboursement seulement lorsque l'équipement ou la fourniture est livré au client.

Un remboursement partiel peut être demandé pour des articles faits sur mesure ou issus d'une commande spéciale si l'une des situations suivantes se produit :

• le client ne réclame pas l'article;
• le client ne peut pas utiliser l'article en raison d'une détérioration ou d'une amélioration de sa condition;
• le client est décédé après que la commande a été passée, mais avant que l'article soit livré.

Dans de tels cas, l'article fait sur mesure :

• est démonté, et une facture est présentée pour les pièces faites sur mesure qui ne peuvent être réutilisées et les honoraires associés à la fabrication de l'article, selon l'autorisation préalable.

Dans le cas d'un article issu d'une commande spéciale :

• une facture est présentée pour tous les frais de réintégration dans les stocks et d'expédition associés au renvoi de l'article au fabricant;
• l'article doit être retourné au fabricant/distributeur si le client ne peut pas être contacté avant la fin de la période prévue par la politique de retour du fabricant/distributeur.

Chaque demande sera examinée au cas par cas. Veuillez communiquer avec le bureau régional du programme des SSNA pour soumettre une demande de remboursement des frais de remise en stock (code 99401097).

1.21 Énoncé de confidentialité

Le programme des SSNA de Services aux Autochtones Canada est responsable de protéger les renseignements qu'il détient en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et la politique et les directives connexes du Conseil du Trésor et est responsable de veiller à ce que l'utilisation des renseignements personnels recueillis se limite aux fins nécessaires pour administrer le programme.

Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec le coordonnateur de l'Accès à l'information et protection des renseignements personnels de Services aux Autochtones Canada au (819) 997-8277 ou aadnc.atiprequest-aiprpdemande.aandc@canada.ca. Vous avez le droit de déposer une plainte auprès du Commissariat à la protection de la vie privée du Canada si vous jugez que des renseignements personnels vous concernant ont été traités de façon inappropriée.

1.22 Processus d'appel

Les clients admissibles au programme des SSNA peuvent faire appel au refus d'une prestation dans la mesure où elle correspond au mandat du programme et/ou ne porte pas sur un article exclu ou un service assuré. De plus amples informations sont disponibles sur la page Web Appel d'une décision dans le cadre du programme des SSNA.

1.23 Programme de vérification des fournisseurs (PVF)

Dans le cadre des activités de gestion des risques du programme des SSNA, Services aux Autochtones Canada a mandaté le responsable du traitement des demandes de paiement pour maintenir un ensemble de processus de prépaiement et post-paiement, y compris des activités de vérification des demandes de paiement.

Cette fonction comprend l'examen des demandes de paiement par rapport aux dossiers des clients afin d'assurer la conformité aux modalités du programme des SSNA. Si, en toutes circonstances, il s'avère qu'un fournisseur a facturé le programme de manière inappropriée, les paiements seront recouvrés; soit par paiement direct du fournisseur, soit retenu des relevés de demandes de paiement futures du fournisseur.

Des informations détaillées sur le Programme de vérification des fournisseurs et les procédures peuvent être trouvées dans la section 6 de la Trousse de soumission des demandes de paiement pour EMFM, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

1.24 Coordonnées

Pour obtenir des renseignements sur la facturation, communiquez avec le Centre d'appels d'Express Scripts Canada pour le programme des SSNA.

Numéro de téléphone pour les fournisseurs :
1-888-511-4666

Numéro de téléphone pour les clients :
1-888-441-4777

Pour obtenir de plus amples renseignements, contactez le bureau régional du programme des SSNA.