Guide sur les prestations en santé mentale

Date d'entrée en vigueur : 29 juin 2020

À compter du 29 juin 2020, Express Scripts Canada fournit les services de traitement des réclamations pour les services de santé mentale. Les fournisseurs sont encouragés à s'inscrire et à envoyer leurs réclamations directement à Express Scripts Canada afin que les clients n'aient pas à payer de frais au point de service. Veuillez consulter la page sur la santé mentale sur le site Web d'Express Scripts Canada pour connaître les grilles tarifaires régionales en santé mentale.

Table des matières

1.0 Introduction

1.1 Objet du présent guide

Le présent guide vise à définir les conditions, les critères, les lignes directrices et les politiques pour les prestations de counseling en santé mentale du programme des SSNA, incluant :

  • l'admissibilité des clients;
  • la couverture offerte;
  • le processus d'autorisation préalable;
  • le processus de demande de remboursement.

Des renseignements administratifs sur la façon dont les fournisseurs peuvent soumettre une demande d'autorisation préalable et faire une réclamation se trouvent dans la Trousse de soumission des demandes de paiement en santé mentale, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada.

Pour plus d'informations, les clients et les fournisseurs peuvent contacter le bureau régional du programme des SSNA.

1.2 Aperçu du programme des SSNA

Le programme des services de santé non assurés de Services aux Autochtones Canada est un programme national qui offre aux clients admissibles des Premières Nations et des collectivités inuites une couverture pour une gamme de services de santé qui sont nécessaires sur le plan médical, mais qui ne sont pas couverts par les régimes d'assurance‑maladie ou programmes sociaux privés, provinciaux ou territoriaux.

Le programme des SSNA couvre les médicaments d'ordonnance et les médicaments en vente libre, les soins dentaires et les soins de la vue, les fournitures et les équipements médicaux, les services de counseling en santé mentale, ainsi que le transport requis pour obtenir des services de santé médicalement nécessaires qui ne sont pas offerts au sein de la réserve ou de la communauté où réside le client.

1.3 Services de counseling en santé mentale du programme des SSNA

Les services de counseling en santé mentale font partie d'un continuum de programmes de mieux-être mental offerts par Services aux Autochtones Canada, qui sont liés aux services de bien-être mental fournis par les communautés, les provinces et les territoires. La section 6.2 du présent guide fournit un aperçu des autres programmes de Services aux Autochtones Canada en matière de santé mentale.

Les prestations de counseling en santé mentale du programme des SSNA visent à assurer la couverture des services professionnels de counseling en santé mentale pour compléter les autres services de mieux-être mental qui peuvent être offerts aux clients ou dans les communautés. Les fournisseurs doivent s'informer des services de mieux-être mental actuellement offerts dans leurs communautés et à l'échelle régionale par leur province ou territoire, et songer à aiguiller le client vers de tels services.

La prestation de ce service fait partie de l'engagement de Services aux Autochtones Canada à travailler au développement d'une approche coordonnée et globale en matière de programmes de santé mentale et de traitement des toxicomanies. Le counseling en santé mentale est offert de sorte :

  • qu'il reconnaît la prestation de services du programme des SSNA en tant que composante du continuum du mieux-être mental qui englobe d'autres programmes et services communautaires, provinciaux ou territoriaux en santé mentale offerts par Services aux Autochtones du Canada;
  • qu'il appuie la prestation de services de counseling en santé mentale adapté à la culture.

Les fournisseurs doivent savoir que, pour certains clients, le counseling en santé mentale peut être administré et offert par leur communauté. Si tel est le cas, le bureau régional redirigera le client ou le fournisseur vers sa communauté.

Certains clients sont couverts en vertu d'un régime de soins de santé selon d'autres modalités, comme dans le cadre d'une entente sur l'autonomie gouvernementale, ou un régime offert par une autorité sanitaire des Premières Nations ou des Inuits. Dans de tels cas, le présent guide peut ne pas s'appliquer, car ces organismes établissent leurs propres politiques concernant la couverture en vertu d'un régime de soins de santé.

2.0 Inscription des fournisseurs et paiements

Le traitement des paiements, y compris les réclamations des fournisseurs et les remboursements des clients pour les services de counseling en santé mentale du programme des SSNA, est effectué par Express Scripts Canada.

À compter du 29 juin 2020, les fournisseurs de services de counseling en santé mentale doivent être inscrits auprès d'Express Scripts Canada afin de facturer le programme des SSNA pour les services fournis aux clients des Premières Nations et des collectivités inuites admissibles. Veuillez prendre note que les fournisseurs qui ne sont pas inscrits auprès d'Express Scripts Canada ne pourront plus soumettre de réclamation pour le programme des SSNA.

Les fournisseurs sont encouragés à s'inscrire et à envoyer leurs réclamations directement à Express Scripts Canada pour paiement afin que les clients n'aient pas à payer de frais au point de service. Pour de nombreux clients, la facturation équilibrée et à l'avance sont des obstacles à l'accès aux services.

Les réclamations pour paiement, y compris les réclamations des fournisseurs et les remboursements des clients, doivent être reçues par Express Scripts Canada dans un délai d'un an à compter de la date du service pour être admissibles au paiement. Pour que la réclamation soit payée, le service ou l'article doit être une prestation admissible et le client doit avoir été admissible à la date à laquelle cette prestation a été reçue.

2.1 Exigences d'admissibilité que doit satisfaire le fournisseur

Pour être inscrits, les fournisseurs doivent être en règle et enregistrés auprès d'un organisme de réglementation professionnelle constitué en vertu d'une loi et doivent être admissibles à exercer leur profession de façon indépendante dans la province ou le territoire où les services sont fournis. Selon la législation en vigueur, ceux-ci peuvent inclure :

  • les psychologues agréés;
  • les travailleurs sociaux autorisés spécialisés en counseling clinique;
  • les infirmières et infirmiers psychiatriques autorisés;
  • les psychothérapeutes autorisés;
  • tous les autres fournisseurs de soins de santé mentale réglementés et autorisés à exercer par la loi.

Le fournisseur doit demeurer en règle en tout temps pour que son inscription continue d'être valide. Le programme confirmera régulièrement le statut du fournisseur auprès de l'organisme de réglementation.

Les fournisseurs peuvent être autorisés à fournir des services dans une province ou un territoire à l'extérieur de la province ou du territoire où ils sont enregistrés auprès de leur organisme de réglementation constitué en vertu d'une loi si :

  • leur organisme de réglementation régit par la loi a la capacité d'accomplir ses fonctions dans la province ou le territoire où le service est fourni;
  • il n'existe aucun organisme de réglementation régi par la loi similaire dans la province ou le territoire où le service sera fourni.

Dans des circonstances exceptionnelles, d'autres fournisseurs enregistrés auprès d'organismes non régis par la loi, et agissants comme des organismes d'autoréglementation peuvent être admissibles à une inscription. Dans de tels cas, un conseiller certifié par un organisme d'autoréglementation non régi par la loi peut s'inscrire, sous réserve qu'aucun autre fournisseur autorisé par la loi ne soit inscrit au programme des SSNA dans les environs et que l'accès aux services soit donc limité.

2.2 Processus d'inscription des fournisseurs

Processus d'inscription

Les fournisseurs qui souhaitent offrir des services remboursés par le programme des SSNA doivent remplir l'Entente de facturation pour le counseling en santé mentale retrouvé dans la trousse d'Entente de facturation pour professionnels de counseling en santé mentale et le soumettre à Express Scripts Canada. Une liste complète des documents exigés pour l'inscription est disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada.

Les fournisseurs doivent divulguer tout travail qu'ils effectuent auprès d'autres programmes ou organismes de santé mentale offrant des services à des membres des communautés des Premières Nations ou des Inuits.

2.3 Rôles et responsabilités du fournisseur

Avant d'entreprendre le counseling, les fournisseurs doivent confirmer que le client et les services qu'ils proposent d'offrir au client sont admissibles à une couverture, car les services non admissibles ne seront pas remboursés. En présentant une demande de remboursement à Express Scripts Canada, le fournisseur confirme comprendre et accepter les modalités liées à la rémunération pour services rendus.

Les fournisseurs doivent :

  • être au courant de l'éventail des services de mieux-être mental actuellement offerts aux clients dans leur communauté et localement à l'échelle de la province ou du territoire;
  • confirmer que le client est admissible dans le cadre du programme des SSNA;
  • obtenir une autorisation préalable avant d'entreprendre le counseling (autre que les 2 premières heures);
  • s'assurer que le client comprenne la couverture qui est disponible;
  • réaliser une évaluation du client et discuter du nombre d'heures de counseling recommandées avec ce dernier;
  • élaborer un plan de traitement qui sera inscrit dans le dossier du client;
  • dans le cadre du plan de traitement, le fournisseur est encouragé à établir un lien entre le client et les services de santé mentale communautaires ou d'autres services adaptés à la culture, si disponible;
  • conserver tous les dossiers des clients (notamment la date, l'endroit et l'heure de début et de fin);
  • veiller à ne pas présenter sciemment une demande de paiement pour des services qui sont financés ou seront payés par un autre régime ou programme;
  • se conformer aux exigences des organismes de réglementation professionnelle en matière de sécurité, de vérification de casiers judiciaires et de gestion des dossiers de clients.

Dans le cadre de leur perfectionnement professionnel continu, les fournisseurs sont encouragés à continuer de parfaire leurs connaissances des cultures des Premières Nations et des Inuits. Cela peut comprendre des possibilités de perfectionnement offertes par leurs associations professionnelles, par les communautés ou organismes des Premières Nations ou des Inuits, ou toute autre possibilité de formation connexe.

Le formulaire Renseignements sur les services de counseling en santé mentale retrouvé dans la trousse d'Entente de facturation pour professionnels de counseling en santé mentale sur le site Web d'Express Canada offre l'occasion aux fournisseurs d'indiquer leurs domaines d'expertise ou de spécialisation ainsi que leur expérience dans le soutien des Premières Nations et des Inuits (compétence culturelle). Les fournisseurs sont encouragés à mettre à jour leurs dossiers sur leurs domaines d'expertise ou de spécialisation. Les clients peuvent aussi communiquer avec le programme pour demander les noms et les coordonnées des fournisseurs dotés d'une expertise ou d'une spécialisation dans des domaines particuliers.

Les fournisseurs de services de counseling en santé mentale doivent respecter la réglementation et les dispositions législatives sur la protection des renseignements personnels ainsi que les exigences des organismes de réglementation professionnelle portant sur la tenue des dossiers. Les dossiers des clients sont gérés par le fournisseur et non par Services aux Autochtones Canada.

Counseling de groupe

Toutes les heures de counseling en groupe seront comptabilisées dans le cadre de la couverture du client.

Le recours au counseling de groupe est laissé à la discrétion du fournisseur, dont le rôle est de planifier le traitement avec le client, incluant d'identifier les situations où un client pourrait bénéficier d'un partage d'expériences communes ou d'interactions avec des individus aux prises avec des problèmes similaires. Les exemples ci-après sont fournis aux fins d'illustration seulement :

  • adaptation à un événement ou une transition de grande envergure (par exemple, diagnostic de maladie grave ou décès d'un être cher);
  • gestion d'un enjeu nécessitant un soutien psychosocial pour retrouver et maintenir un équilibre (par exemple, stress vécu par un aidant);
  • autres enjeux (par exemple, gestion de la colère).

Lorsqu'il offre des services de counseling de groupe, le fournisseur doit le faire selon un nombre de participants et en conformité avec les normes établies par son organisme de réglementation.

Les fournisseurs doivent facturer chaque client individuel admissible le tarif de groupe indiqué sur le Formulaire d'autorisation préalable (c'est-à-dire, qu'il n'y a pas de paiement pour gérer le groupe dans son ensemble) disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada ainsi que les grilles tarifaires. Cette couverture ne vise pas à subventionner d'autres programmes de counseling de groupe nouveaux ou existants qui sont déjà subventionnés par d'autres programmes.

Counseling familial

Le counseling offert à un individu et prévoyant la participation des membres de la famille sera facturé dans le cadre de la réclamation relative au client admissible au taux horaire individuel habituel.

Couverture de la télésanté dans le counseling en santé mentale

Une couverture peut être disponible pour les services de santé mentale fournis par la télésanté (par exemple, l'utilisation de la vidéoconférence ou du téléphone pour offrir des services de santé mentale). Veuillez noter que l'utilisation de la messagerie instantanée et des courriels n'est pas admissible à un remboursement.

La couverture de la télésanté n'est offerte que si le client consent à son utilisation. Le fournisseur doit être prêt à revenir à un counseling en face à face si tel est le souhait du client.

Lorsque la télésanté est utilisée, les fournisseurs doivent s'assurer que cette utilisation :

  • respecte les normes et le code d'éthique de leur organisme de réglementation respectif ainsi que les lois et règlements provinciaux ou territoriaux dans la prestation des services de santé mentale par le truchement de la télésanté, y compris la protection de la vie privée et de la confidentialité du client;
  • suit le Modèle de normes pour la prestation de services de télépsychologie qui a été adopté par l'Association des organisations canadiennes de réglementation en psychologie dans les provinces ou territoires où l'organisme de réglementation d'un fournisseur ne dispose pas de directives concernant la prestation de services par le truchement de la télésanté.

Les fournisseurs doivent :

  • s'assurer de leur compétence continue avec les technologies qui servent à la prestation des services de santé mentale, et atténuer les répercussions négatives potentielles de ces technologies sur le client;
  • déterminer la pertinence de la télésanté pour la prestation des services de santé mentale à un client. Cette détermination doit être fondée sur le jugement professionnel du fournisseur qui prend en considération des facteurs tels que la sécurité du client et la réalisation des objectifs thérapeutiques;

Et :

  • la technologie (par exemple, vidéoconférence ou téléphone) et les locaux (par exemple, poste de soins infirmiers, centre de santé communautaire ou autre) qui serviront à la prestation des services de counseling seront déterminés par le fournisseur, selon les besoins du client et les règles applicables qui régissent la prestation de services au moyen de la télésanté;
  • le fournisseur doit pouvoir confirmer la présence du client au moyen d'un registre téléphonique, d'une fiche de présence ou de courriels de confirmation, selon la modalité;
  • les fournisseurs ne recevront pas de rémunération supplémentaire pour les coûts associés à l'utilisation de la télésanté (le coût de l'équipement, de la ligne, etc., est la responsabilité du fournisseur).

Les évaluations initiales doivent normalement se faire en personne. Dans des circonstances exceptionnelles, la couverture pour une évaluation par l'intermédiaire de la télésanté peut être approuvée.

Se reporter également aux modalités énoncées dans le formulaire Entente de facturation de counseling en santé mentale retrouvé dans la trousse d'Entente de facturation pour professionnels de counseling en santé mentale sur le site Web d'Express Scripts Canada.

2.4 Programme de vérifications des réclamations

Des vérifications sont menées afin de s'assurer que le programme des SSNA respecte son obligation de rendre compte de l'utilisation des fonds publics et veille à ce que les fournisseurs se conforment aux conditions du programme, telles que décrites dans le présent guide du fournisseur, la Trousse de présentation des demandes de règlement, la trousse d'Entente de facturation pour professionnels de counseling en santé mentale et d'autres documents pertinents. Le programme se réserve le droit de retenir des paiements dus aux fournisseurs dans l'attente de la réception de sommes versées par erreur.

2.5 Énoncé de confidentialité

Le programme des SSNA de Services aux Autochtones Canada doit protéger les renseignements qu'il détient en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels ainsi que de la politique et des directives connexes du Conseil du Trésor et doit veiller à ce que l'utilisation des renseignements personnels recueillis se limite aux fins nécessaires pour administrer le programme.

Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec le coordonnateur de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels (AIPRP) de Services aux Autochtones Canada au 819‑997‑8277 ou aadnc.atiprequest-aiprpdemande.aandc@canada.ca. Vous avez également le droit de déposer une plainte auprès du Commissariat à la protection de la vie privée du Canada si vous croyez que vos renseignements personnels ont été traités de façon inadéquate.

3.0 Counseling en santé mentale

3.1 Admissibilité des clients

Pour être admissible aux prestations des services du programme des SSNA, un client doit résider au Canada et détenir l'un des statuts suivants :

  • être une personne des Premières Nations qui est inscrite conformément à la Loi sur les Indiens (plus communément appelé « statut d'Indien »);

OU

  • être un Inuit, reconnu par l'une des organisations de revendication territoriale des Inuits suivantes : Nunavut Tunngavik Incorporated, Société régionale inuvialuit, Société Makivik. Pour un Inuk résidant à l'extérieur de sa zone de règlement des revendications territoriales, une lettre de reconnaissance d'un des organismes inuits de revendication territoriale et un certificat de naissance sont requis;

OU

  • être un enfant de moins de 18 mois, dont le parent est un client admissible;

ET

  • être inscrit ou admissible à une inscription à un régime d'assurance‑maladie provincial ou territorial;
  • ne pas être couvert par une entente distincte avec les gouvernements fédéral, provinciaux ou territoriaux.

Les renseignements sur l'identification du client figurent à la section 3.4.

3.2 Rôles et responsabilités des clients

Les clients doivent d'abord se tourner vers tout autre régime d'assurance‑maladie qui leur est accessible. Ils doivent aussi communiquer avec les organismes de leur communauté locale (centre de santé, centre d'amitié ou fournisseur de soins de santé primaires) ou avec le bureau régional du programme des SSNA afin de déterminer si des programmes communautaires de santé mentale sont offerts.

Les clients doivent être conscients que seuls les services offerts par un fournisseur admissible (voir la section 2.1) peuvent être remboursés. Les fournisseurs admissibles peuvent s'inscrire afin de facturer les services directement au programme.

Les clients peuvent communiquer avec le bureau régional du programme des SSNA afin d'obtenir la liste des fournisseurs inscrits. Certains fournisseurs ont également indiqué leurs domaines d'expertise ou de spécialisation ainsi que leur expérience auprès des Premières Nations et des Inuits (compétence culturelle). Notez qu'il s'agit de renseignements autodéclarés par les fournisseurs. Les clients peuvent demander une liste des fournisseurs inscrits dont l'expérience les rapproche le plus d'eux.

Les clients ne sont pas limités qu'aux fournisseurs inscrits : si un client souhaite travailler avec un conseiller admissible (voir la section 2.1) qui n'est pas encore inscrit, le conseiller doit présenter une demande d'inscription avant que le counseling puisse débuter (s'ils ne s'inscrivent pas, les conseillers ne pourront pas facturer les services directement au programme).

Les clients doivent tenir leurs renseignements à jour afin d'éviter tout délai dans la prestation des services par le programme des SSNA. Pour toute modification du nom et des renseignements personnels du client :

  • les clients des Premières Nations doivent communiquer avec leur Bureau de conseil de bande local ou le Service des inscriptions de Services aux Autochtones Canada au 1‑800‑567-9604, afin de mettre à jour leurs cartes de statut;
  • les clients inuits doivent communiquer avec leur organisme de revendication territoriale afin de mettre à jour leurs renseignements personnels. Les Inuits vivant hors des Territoires du Nord-Ouest ou du Nunavut doivent également envoyer un courriel à l'adresse HC.FNIHB_NIHB_SVSHICPS_DGSPNI_SSNA.SC@canada.ca.

Si des clients ont des préoccupations relativement au counseling qu'ils reçoivent ou à la conduite professionnelle d'un conseiller, les clients sont encouragés à communiquer avec l'organisme de réglementation du fournisseur. Veuillez prendre note que les conseillers en santé mentale sont des professionnels de la santé réglementés et indépendants qui ne sont pas employés de Services aux Autochtones Canada.

3.3 Lignes directrices en matière de couverture et de fréquence

Tous les 12 mois, une couverture allant jusqu'à 22 heures de counseling par un fournisseur inscrit et rémunéré à l'acte (par exemple, counseling individuel, familial ou de groupe), comprenant :

  • l'évaluation initiale (maximum de 2 heures). Ne requiert pas d'autorisation, afin de faciliter l'accès en temps opportun aux services;
  • jusqu'à 20 heures de counseling, sans compter l'évaluation initiale. Une autorisation préalable est requise (voir la section 3.4).

Des heures supplémentaires au cours de la même période de 12 mois peuvent être accordées à titre exceptionnel.

Les fournisseurs doivent vérifier l'admissibilité des clients (voir la section 3.4). Seuls les services fournis à des clients admissibles sont remboursables.

Les services soumis pour fin de paiement ne doivent pas déjà être admissibles à un remboursement en vertu d'un autre programme ou régime provincial, territorial, fédéral ou privé, sauf dans les cas de coordination des prestations (voir la section 3.5).

Exceptions

Les demandes de services de counseling au-delà de cette fréquence ou les demandes additionnelles faites durant toute période de 12 mois peuvent être considérées à titre exceptionnel.

Exclusions

Certains services NE seront PAS fournis sous aucun prétexte et ne peuvent faire l'objet de la procédure d'appel, notamment les suivants :

  • frais d'hébergement et de traitement pour des séjours dans des établissements de traitement des dépendances (un traitement des dépendances financé par l'État est offert aux clients admissibles à travers le programme de mieux-être mental de Services aux Autochtones Canada ou de programmes financés par les gouvernements provinciaux ou territoriaux. Veuillez contacter le bureau régional du programme des SSNA pour plus d'information sur l'accès à ces programmes);
  • services payés par le Programme de soutien en santé : résolution des questions des pensionnats indiens. Les réclamations doivent être faites au programme des SSNA ou au Programme de soutien en santé : résolution des questions des pensionnats indiens, mais pas les deux. Voir le site Web de Services aux Autochtones Canada pour plus d'informations sur le Programme de soutien en santé : résolution des questions des pensionnats indiens;
  • services financés par un autre programme ou organisme (comme le counseling offert aux clients incarcérés), services fournis par un médecin psychiatre ou un médecin de famille qui sont couverts par un régime provincial ou territorial de soins de santé;
  • services pour les besoins d'une tierce partie (par exemple, demande d'inscription dans un établissement scolaire, évaluation d'emploi, appui d'une action en justice, garde d'enfant, etc.);
  • tout service par un fournisseur non admissible, peu importe son objectif (voir la section 2.1 à propos des fournisseurs admissibles);
  • services à des fins autres que le counseling en santé mentale (par exemple, évaluations psychopédagogiques, counseling scolaire et professionnel, formation en compétences de vie, mentorat en situation réelle, programmes d'intervention précoce ou d'enrichissement, thérapie sexuelle);
  • services de télésanté offerts par messagerie instantanée ou par courriel.

3.4 Processus d'autorisation préalable

À l'exception des 2 premières heures de counseling, une autorisation préalable est requise pour tous les services, et à titre exceptionnel, les réclamations peuvent être approuvées postérieurement. Le Formulaire d'autorisation préalable établit le nombre total d'heures approuvées et la manière dont ces services seront fournis (individuel, groupe, télésanté). L'autorisation préalable vise à confirmer :

  • si le client est admissible à une couverture;
  • si le fournisseur est inscrit ou admissible à une inscription;
  • la couverture qui est disponible.

Le Formulaire d'autorisation préalable est disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada.

Il peut être envisagé d'offrir les services au-delà de la limite annuelle à titre exceptionnel, ainsi que de rembourser des services déjà fournis, mais pour lesquels une autorisation préalable n'avait pas été obtenue à l'avance. Toute demande de ce type doit être accompagnée d'un Formulaire d'autorisation préalable dûment rempli.

Les demandes d'autorisation préalables seront évaluées dans les 5 jours ouvrables suivant leur présentation. Le fournisseur sera informé du résultat du processus d'autorisation préalable.

Identification du client

Afin de faciliter la vérification, les fournisseurs doivent fournir tous les renseignements d'identification du client suivants :

  • nom de famille (sous lequel le client est inscrit);
  • prénoms (sous lesquels le client est inscrit);
  • date de naissance;
  • numéro d'identification du client.

Numéros d'identification des clients des Premières Nations

Un des identificateurs suivants est exigé pour les bénéficiaires inscrits des Premières Nations :

  • numéro d'inscription aux termes de la Loi sur les Indiens (peut aussi être connu comme « carte de statut ou carte de bénéficiaire d'un traité » ou lettre officielle portant l'inscription « Certificat de statut d'Indien »); (si le numéro complet du client est inconnu, le bureau régional du programme des SSNA peut apporter son aide avec le nom du client, sa date de naissance et sa communauté), ou;
  • dans certaines situations spécifiques, certains clients des Premières Nations pourraient avoir un numéro d'identification du programme des SSNA (numéro B).

Numéro d'identification des clients inuits reconnus

Un des identificateurs suivants est exigé pour les clients inuits reconnus :

  • numéro de régime de soins de santé du gouvernement des Territoires du Nord-Ouest (T.N.-O.);
  • numéro de régime de soins de santé du gouvernement du Nunavut (Nt);
  • numéro d'identification du client du programme des SSNA (numéro N);
  • lettre du programme des SSNA (sur du papier avec l'en-tête du gouvernement du Canada) identifiant le client et accompagnée d'une carte d'identité avec photo.

Dans les cas où il y a une divergence entre les renseignements et les documents utilisés pour valider l'admissibilité d'un client au programme des SSNA ainsi que le nom présenté par le client, le fournisseur est invité à demander, en plus de la carte de statut ou des documents de l'admissibilité des Inuits, une autre carte d'identité provinciale ou fédérale avec photo (il incombe aux fournisseurs d'inscrire dans un registre que cette vérification a été faite).

3.5 Demande de remboursement

Coordination des prestations

Les clients sont tenus d'accéder à tout régime de soins de santé public (fédéral, provincial ou territorial) ou privé auquel ils sont admissibles avant de recourir au programme des SSNA. Si le client a accès à un autre régime, la demande de remboursement doit être soumise à cet autre payeur en premier, avant de la soumettre à Express Scripts Canada.

Lorsque le client est assuré en vertu d'un autre régime, une explication des prestations ou une confirmation écrite sera exigée avant que la demande au programme des SSNA puisse être traitée. Si la couverture de cet autre régime n'est plus en vigueur, les clients doivent en informer le bureau régional du programme des SSNA.

Remboursement du fournisseur

Veuillez prendre note que les réclamations seront payées lorsque tous les critères suivants seront remplis :

  • la demande concerne un client admissible;
  • la demande a été soumise à d'autres régimes de santé (publics ou privés) auxquels le client est admissible avant d'avoir été soumise au programme des SSNA;
  • la demande n'a pas été soumise pour tout montant ou service déjà remboursé par un autre programme ou pour lequel le fournisseur a obtenu un autre paiement au moyen d'honoraires ou d'un contrat;
  • les exigences d'autorisation préalable sont remplies;
  • les frais facturés sont identiques à ce qui a été approuvé dans le Formulaire d'autorisation préalable disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada;
  • une copie signée et dûment remplie du Formulaire d'autorisation préalable a été envoyée à Express Scripts Canada.

Aucun remboursement ne sera accordé pour les rendez-vous manqués et le paiement peut être retenu si la présence du client ne peut être confirmée.

Les fournisseurs sont encouragés à soumettre régulièrement des demandes de règlement plutôt que d'attendre jusqu'à la fin. Les formulaires de réclamation soumis plus d'un an après la date de prestation du service ne seront pas acceptés et ne pourront être traités pour paiement.

Les frais facturés incluent tous les travaux administratifs associés. Il n'y a pas de remboursement distinct pour la production de tout rapport associé au dossier du client.

Lignes directrices à propos de la signature du client

Un ou des Formulaires d'autorisation préalable, signés par le client ou au nom de ce dernier, sont nécessaires au traitement de la demande de remboursement.

Veuillez prendre note que ces formulaires administratifs ne constituent pas le moyen par lequel un client donne son consentement au fournisseur pour un traitement, et ce n'est pas le rôle du programme de recueillir les consentements au traitement. Ils indiquent seulement que le client comprend la couverture du programme des SSNA à laquelle il a accès et que ce dernier a reçu le service réclamé. Les signatures de clients suivantes seront acceptées à cet effet :

  • la signature des clients âgés de 18 ans ou plus, à moins que d'autres arrangements aient été pris concernant le consentement (par exemple, procuration pour soins personnels, ordonnance de tutelle);
  • pour les clients âgés de 14 à 18 ans, lorsque le fournisseur estime que le client :
    • a la capacité de comprendre ce qu'il signe : le client peut signer;
    • n'a pas la capacité de comprendre ce qu'il signe : un parent ou tuteur légal peut signer;
  • pour ce qui est des clients âgés de moins de 14 ans, un parent ou tuteur légal doit signer les documents. Dans des circonstances exceptionnelles, lorsqu'un client de moins de 14 ans n'est pas accompagné d'un parent ou tuteur légal ou que le fournisseur estime que le client a la capacité de comprendre ce qu'il signe, la signature de l'enfant peut être acceptée.

Remboursement des clients

Bien que les fournisseurs soient encouragés à soumettre leurs réclamations directement à Express Scripts Canada afin que les clients n'aient pas à payer au point de service, dans certains cas, les clients peuvent payer directement et faire une demande de remboursement.

Les demandes de remboursement direct pour le counseling en santé mentale doivent être soumises dans un délai d'un (1) an après la prestation du service. Voir les instructions et les liens vers le Formulaire de remboursement des frais aux clients du programme des SSNA disponible sur le site Web Express Scripts Canada.

Le client doit démontrer qu'il répond à l'ensemble des critères d'admissibilité du programme, notamment que le service est admissible et qu'il a été offert par un fournisseur admissible à une inscription (voir la section 2.2).

Toutes les demandes de remboursement doivent être accompagnées d'un Formulaire de demande de remboursement du client du programme des SSNA dûment rempli, d'une feuille de confirmation de présence signée, ainsi que des factures originales.

4.0 Procédures d'appel

Les personnes admissibles au programme des SSNA ont le droit de faire appel du refus d'une prestation, à l'exception des articles et services identifiés comme exclusions. Plus de renseignements sur le processus d'appel sont disponibles sur la page Web Appel d'une décision dans le cadre du programme des SSNA ou par l'intermédiaire du bureau régional du programme des SSNA approprié.

5.0 Transport pour raison médicale

Une couverture pour les prestations de transport pour raison médicale peut être fournie aux clients pour accéder au fournisseur approprié le plus près ou une aide peut aussi être disponible pour les fournisseurs capables de voyager dans les communautés pour offrir des services lorsqu'il est estimé que cette mesure est plus efficiente. Tout voyage doit être préapprouvé. Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez consulter le Cadre de travail sur le transport pour raison médicale du programme des SSNA.

Bien que les clients doivent normalement accéder au fournisseur approprié le plus proche, des exceptions peuvent être envisagées pour offrir une couverture afin de voyager pour accéder à un fournisseur ayant un domaine d'expertise spécifique, y compris lorsque le fournisseur peut avoir une expérience ou une formation spécifique en matière de compétences culturelles.

6.0 Ressources : Services de counseling en santé mentale

6.1 Coordonnées

Contactez le programme des services de santé non assurés pour les coordonnées complètes.

6.2 Programmes en santé mentale

De nombreuses municipalités, administrations locales ou autres gouvernements provinciaux ou territoriaux offrent des programmes en santé mentale, notamment par l'entremise d'organismes sans but lucratif, comme l'Association canadienne pour la santé mentale ou les centres locaux d'amitié autochtones.

Par l'entremise de sa programmation en bien-être mental, Services aux Autochtones Canada administre des accords de contribution et des dépenses ministérielles directes afin de soutenir des programmes, des stratégies, des initiatives et des services communautaires adaptés à la culture en ce qui concerne le bien-être mental des clients des Premières Nations et des Inuits. La prévention, l'intervention précoce, le traitement et le suivi font partie des différents services offerts. Les services clés soutenant la mise en œuvre de ce programme comprennent : prévention et traitement de la toxicomanie (dans le cadre de la Stratégie canadienne sur les drogues et autres substances), promotion de la santé mentale et prévention du suicide. L'objectif du programme de bien-être mental est de s'attaquer aux risques les plus grands et aux résultats inférieurs en matière de santé associés au bien-être mental des personnes, des familles et des communautés des Premières Nations et des Inuits.

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